STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT

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1 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT Berichtsjahr 215

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Krankenhaus Barmherzige Brüder München Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 9:14 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

3 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...9 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...9 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 1 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 1 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 1 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 1 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 3 B-[1] Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie... 3 B-[1].1 Name [Allgemein- und Viszeralchirurgie]... 3 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 3 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemein- und Viszeralchirurgie]... 3 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[1].5 Fallzahlen [Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Innere Medizin I - Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie und Allgemeine Innere Medizin B-[2].1 Name [Innere Medizin I - Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie und Allgemeine Innere Medizin] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin I - Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie und Allgemeine Innere Medizin] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin I - Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie und Allgemeine Innere Medizin] B-[2].5 Fallzahlen [Innere Medizin I - Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie und Allgemeine Innere Medizin] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung... 5 B-[3] Fachabteilung Innere Medizin II - Kardiologie, Pneumologie und Notaufnahme B-[3].1 Name [Innere Medizin II - Kardiologie, Pneumologie und Notaufnahme] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin II - Kardiologie, Pneumologie und Notaufnahme] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin II - Kardiologie, Pneumologie und Notaufnahme] B-[3].5 Fallzahlen [Innere Medizin II - Kardiologie, Pneumologie und Notaufnahme] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 6 B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 6 B-[3].11 Personelle Ausstattung... 6 B-[4] Fachabteilung Orthopädie und Unfallchirurgie B-[4].1 Name [Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[4].5 Fallzahlen [Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 68

4 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Urologie B-[5].1 Name [Urologie ] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Urologie ] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Urologie ] B-[5].5 Fallzahlen [Urologie ] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Palliativmedizin B-[6].1 Name [Palliativmedizin ] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Palliativmedizin ] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Palliativmedizin ] B-[6].5 Fallzahlen [Palliativmedizin ] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Anästhesie B-[7].1 Name [Anästhesie] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Anästhesie] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Anästhesie] B-[7].5 Fallzahlen [Anästhesie] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Intensivmedizin... 1 B-[8].1 Name [Intensivmedizin ]... 1 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 1 B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Intensivmedizin ] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Intensivmedizin ] B-[8].5 Fallzahlen [Intensivmedizin ] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Diagnostische und Interventionelle Radiologie B-[9].1 Name [Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[9].5 Fallzahlen [Diagnostische und Interventionelle Radiologie] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[1] Fachabteilung Frauenheilkunde

5 B-[1].1 Name [Frauenheilkunde] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenheilkunde] B-[1].5 Fallzahlen [Frauenheilkunde] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[11] Fachabteilung Belegabteilung für korrigierende und rekonstruktive Extremitätenchirurgie B-[11].1 Name [Belegabteilung für korrigierende und rekonstruktive Extremitätenchirurgie] B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Belegabteilung für korrigierende und rekonstruktive Extremitätenchirurgie] B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Belegabteilung für korrigierende und rekonstruktive Extremitätenchirurgie] B-[11].5 Fallzahlen [Belegabteilung für korrigierende und rekonstruktive Extremitätenchirurgie] B-[11].6 Diagnosen nach ICD B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

6 Einleitung Abbildung: Krankenhaus Barmherzige Brüder München Akademisches Lehrkrankenhaus der TU München Lehrklinik der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin Lebensqualität in der Krankheit Wir kümmern uns

7 Einleitung Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, der Hospitalorden des Heiligen Johannes von Gott - Barmherzige Brüder - betreibt seit 1916 das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in München. Zum erfolgte ein Rechtsformwechsel zur gemeinnützigen GmbH. Das Krankenhaus ist Teil des Krankenhausverbundes der Barmherzigen Brüder in Bayern, die zur Zeit an den Standorten München, Regensburg, Straubing und Schwandorf in sechs Krankenhäusern mit rund 6.5 Mitarbeitern jährlich etwa 11. Patienten stationär und ca. 2. Patienten ambulant behandeln. Mit 365 akutstationären Betten betreut unser Krankenhaus jährlich rund 49. Patientinnen und Patienten ambulant und stationär. Dafür sorgen rund 1. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Das Krankenhaus Barmherzige Brüder München hat wesentlichen Anteil an der Gesundheitsversorgung im Münchner Westen, in den angrenzenden Stadtgebieten und bis wie ins Umland. Die stationäre Versorgung wird im Rahmen unseres Versorgungsauftrages in folgenden Kliniken angeboten: Innere Medizin I - Gastroenterologie, Hepatologie, Onkologie und Allgemeine Innere Medizin Department Akutgeriatrie Zentrum für Ernährungsmedizin und Prävention (ZEP) Innere Medizin II - Kardiologie, Pneumologie und Notaufnahme Chest-Pain-Unit (CPU) Allgemein- und Viszeralchirurgie Department Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Sektion Unfallchirurgie Department Wirbelsäule Department Fußorthopädie Department Sportorthopädie Department Schulterorthopädie Urologie Palliativmedizin Intensivmedizin Anästhesie Radiologie Gynäkologie (Belegabteilung) Beinverlängerung (Belegabteilung)

8 In den letzten Jahren wurde das medizinische Spektrum kontinuierlich vergrößert und die einzelnen Kliniken und Departments haben ihre Spezialangebote weiter entwickelt. Neben der Etablierung neuer Kliniken, Sektionen und Departments wurden auch neue hochspezialisierte Verfahren angeboten. Unser Krankenhaus zeichnet sich außerdem durch eine hervorragende interdisziplinäre Zusammenarbeit über alle Kliniken und Berufsgruppen hinweg aus. Die hohe Qualität wird durch zahlreiche Zertifizierungen bestätigt. Unsere Patientinnen und Patienten dürfen die Verbindung modernster Medizin nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft und ein hohes Maß an menschlicher Zuwendung erwarten. Als katholisches Ordenskrankenhaus sind uns Zuwendung und Hilfsbereitschaft besonders wichtig und runden unser Profil ab. Zentrales Element stellt dabei das Leitmotiv des Ordens, die Hospitalität dar. Dabei geht es unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern darum, unsere Patienten auch mit all ihren Sorgen, Nöten und Ängsten, die sich mit einer Erkrankung einstellen können, zu begleiten. Insbesondere stellen wir uns dem Anspruch einer bestmöglichen Versorgung unserer Patienten unter besonderer Berücksichtigung auch der altersbedingten Erkrankungen. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht für das Jahr 215 stellen wir Ihnen unsere oben genannten Kliniken mit ihren umfassenden Leistungen und Angeboten vor. Damit erhalten Sie einen Überblick über die medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten in unserem Haus sowie über die Ausstattung unserer Kliniken. Qualität in der Gesundheitsversorgung entsteht erst, wenn Menschen tätig werden. Daher sind es neben einer baulichapparativen Ausstattung auf dem neuesten Stand der Technik vor allem die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die das Bild unseres Krankenhauses prägen und ihm ein menschliches Gesicht geben. Erst die fachübergreifende Zusammenarbeit innerhalb unserer Dienstgemeinschaft und mit unseren externen Partnern gibt uns die Möglichkeit, unserem Anspruch einer bestmöglichen Patientenversorgung gerecht zu werden. Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Christian Kuhl, Geschäftsführer, und Frau Dr. med. Nadine Schmid-Pogarell, Geschäftsführerin, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Petra Bollmann Qualitätsmanagerin - Abteilung Organisationsentwicklung und Patientensicherheit petra.bollmann@barmherzigemuenchen.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. med. Nadine Schmid-Pogarell Geschäftsführerin gf@barmherzige-muenchen.de Link zur Homepage des Krankenhauses:

9 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Krankenhaus Barmherzige Brüder München Romanstraße München Internet: Postanschrift: Romanstraße München Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Franz Brettner Ärztlicher Direktor - Chefarzt Intensivmedizin 89 / franz.brettner@barmherzigemuenchen.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Siglinde Haunfelder Pflegedirektorin 89 / / pflegedirektion@barmherzig e-muenchen.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Michael Pflaum Verwaltungsdirektor 89 / / michael.pflaum@barmherzig e-muenchen.de

10 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Barmherzige Brüder gemeinnützige Krankenhaus GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Technische Universität München A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP2 Akupunktur MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare z.b. Trauercafé für Hinterbliebene MP4 MP6 MP9 Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie z.b. Gymnastikgruppen im ZEP (Zentrum für Ernährungsmedizin und Prävention) MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Fachklinik für Ernährung MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP21 Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Dieser Service wird von der urologischen Abteilung angeboten MP24 MP25 Manuelle Lymphdrainage Massage MP26 Medizinische Fußpflege externer Anbieter MP29 MP31 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie

11 MP32 MP35 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management Postoperative Schmerztherapie mit peripheren Nervenblockaden, Periduralanästhesie, intravenöser patientenkontrollierter Analgesie mit tägl. Visite durch Arzt für Anästhesie bzw. Pain Nurse, Konsile bei komplexer Schmerzsituation bzw. bei chron. Schmerzpatienten. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen z.b. Stomaschulungen MP42 MP44 MP45 MP46 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Traditionelle Chinesische Medizin MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Kooperationsvertrag mit externem Anbieter MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Intraoperatives Wärmemanagement zur Aufrechterhaltung der physiologischen Körpertemperatur MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen z.b. Deutsche Ilco, Selbsthilfegruppe Prostatakarzinom München, MP53 MP57 MP59 Aromapflege/-therapie Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vortragsreihe ZEP (Zentrum für Ernährungsmedizin und Prävention), Interaktive Schmerzkonferenz, Arzt- Patientenseminare zu verschiedenen Themen wie z.b. Hepatitis oder Tumorerkrankungen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Kooperationsvertrag mit diversen Anbietern: z.b. Fa Henoch (Pflege Zuhause), Sanitätshaus Samberger

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 NM9 NM11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) Alle Wahlleistungszimmer sind damit ausgestattet. Hier ist der Fernsehempfang nur mit Kopfhörer möglich. Dieser kann für 2 erworben werden. Ansonsten ist diese Leistung auf Bestellung möglich NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 1 EUR pro Tag (max) Internetzugang über Stick. Patienten ohne Wahlleistungsvereinbarung zahlen pauschal 1. Es muss eine Kaution von 1 für den Stick hinterlegt werden. NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon 1 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,1 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen 1 Euro täglich sind die Bereitstellungskosten. Bei Patienten mit Wahlleistungen entfällt diese Gebühr. Es muss ein Pfand von 1 Euro hinterlegt werden. Bei Rückgabe der Telefonkarte wird das Pfand zurückerstattet. NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Dieser Service ist in den Wahlleistungszimmern und im Neubaubereich vorhanden NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 1,2 EUR pro Stunde Die ersten 3 Minuten sind kostenlos, danach pro Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 9 EUR pro Tag angefangene Stunde 1,2 Euro NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Ehrenamtliche Helfer im Akuthaus und in der Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Palliativabteilung. Es werden Kurse für ehrenamtliche durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Helfer angeboten. NM42 Seelsorge Wir besuchen Sie - unabhängig von Ihrer religiösen Einstellung. Wir haben Zeit für Gespräche. Wir feiern Gottesdienste. Wir bieten Krankenkommunion und Abendmahl, Beichte, Krankensalbung und Krankensegnung auch am Krankenbett. Wir begleiten unsere Patienten bis zuletzt. NM49 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen Arzt-Patienten-Seminare zu verschiedenen Themen. Informationsabende im Zentrum für Ernährungsmedizin NM6 NM65 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Hotelleistungen

13 NM66 Berücksichtigung von besonderen Gesunde Vollkost DGE (Deutsche zertifizierte Fachklinik für Ernährungsmedizin Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Gesellschaft für Ernährungsmedizin) Kultursensibilität) Vollkost/Hausmannskost Leichte Vollkost Vegetarisch Menüs für Patienten mit Wahlleistungsvereinbarung Muslimische Menüs NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 BF4 BF6 BF7 BF8 BF9 BF1 BF11 BF14 BF16 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Arbeit mit Piktogrammen Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische OP Tisch bis 35 kg BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF23 Allergenarme Zimmer BF24 Diätetische Angebote zertifizierte Fachklinik für Ernährungsmedizin

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Das Krankenhaus Barmherzige Brüder München ist akademisches Lehrkrankenhaus der Technischen Universität München FL4 FL5 FL8 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher FL9 Doktorandenbetreuung Medizinische Doktoranden werden durch die Professoren betreut A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Ausbildung in Kooperation mit der Krankenpflegeschule des Krankenhauses Dritter Orden München. Zusätzlich wird in Kooperation mit der Krankenpflegeschule des Krankenhauses Dritter Orden eine staatlich anerkannte Weiterbildung für Anästhesie- und Intensivpflege angeboten. HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Ausbildung in Kooperation mit externem Anbieter HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Ausbildung in Kooperation mit externem Anbieter A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 365 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 31559

15 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 145,79 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 145,79 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 6,47 Stationäre Versorgung: 139,34 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 77,67 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 78,67 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 6,38 Stationäre Versorgung: 72,28 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 3 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 328,14 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 317,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

16 1,2 Ambulante Versorgung: 14,17 Stationäre Versorgung: 314,12 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 74,67 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 66,57 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 8,1 Ambulante Versorgung: 11,12 Stationäre Versorgung: 63,65 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 3,98 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,98 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,98 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:

17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 39,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 39,46 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,72 Stationäre Versorgung: 38,74 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte:,72 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,72 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,72 Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 65,84 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 65,84 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 65,84

18 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 32,92 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 32,92 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 32,92 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 8,44 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 8,42 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 8,44 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 4,22 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4,22 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4,22 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5

19 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 1 Es steht ein Diplom Psychologen zur Verfügung der keiner Fachabteilung zugeordnet ist. Zusätzlich ist ein Diplom Psychologe, der in unserem Zentrum für Ernährungsmedizin tätig. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2,25 Unsere Ergotherapeuten gehören zu einem interdisziplinären Therapie Team welches keiner Fachabteilung zugeordnet ist. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,25 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,25 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 13,79 Unsere Physiotherapeuten gehören zu einem interdisziplinären Therapie Team welches keiner Fachabteilung zugeordnet ist. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13,79 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 13,79

20 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 3,42 Unsere Sozialpädagogen gehören zu der Abteilung Case Management/Sozialdienst, welche keiner Fachabteilung zugeordnet ist. in dieser Abteilung sind 4,96 Sozialarbeiter und 3,42 Sozialpädagogen tätig. Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,42 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,42 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis : : SP4 Diätassistent und Diätassistentin 4,13 4,13 4,13 Für die ambulante Versorgung sorgt das Zentrum für Ernährungsmedizin und Prävention - ZEP. SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,25 2,25 2,25 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) 1,65 1,65 1,65 Für die ambulante Betreuung sorgt das Zentrum für Ernährungsmedizin und Prävention - ZEP SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 13,79 13,79 13,79 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 1 1 1

21 SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) 8,48 8,48 8,48 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinischtechnische Radiologieassistentin (MTRA) 1,24 1,24 1,24 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Petra Bollmann Qualitätsmanagerin petra.bollmann@barmherzigemuenchen.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Das interprofessionelle und interdisziplinäre Entwicklungsteam des Krankenhauses integriert Mitarbeiter aus verschiedenen Berufsgruppen und Abteilungen: Medizin, Pflege, Verwaltung, Technik. Tagungen in zweimonatlichem Abstand andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Patientensicherheitsteam Patientensicherheitsteam - ärztliche Mitarbeiter verschiedener Fachrichtungen, Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagement. bei Bedarf

22 A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Konzept Risikomanagement RM2 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor RM3 Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement Konzept Risikomanagement RM5 Schmerzmanagement Konzept Risikomanagement RM6 Sturzprophylaxe Konzept Risikomanagement RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Konzept Risikomanagement RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Konzept Risikomanagement RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Konzept Risikomanagement RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Konzept Risikomanagement RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten

23 RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs - und Patientenverwechselungen Standard "Ablauf und Aufruf von OP-Patienten, Patientenidentifikation Checkliste "OP Vorbereitung" Arbeitsanweisung " Patientenidentifikationsband" RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Konzept Risikomanagement RM18 Entlassungsmanagement Konzept Risikomanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Fehlermeldesystem? regelmäßig bewertet? Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Schulungen in den verschiedensten Bereichen Risikoanalyse "Patientenidentifikation" Aufstockung "Sitzwachenpool" Umsetzung von Maßnahmen aus dem Patientensicherheitsteam Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem quartalsweise A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Ja bei Bedarf Nummer: EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: CIRSmedical A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 2 externe Fachkraft Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen:

24 8 Hygienefachkräfte (HFK): 1 ein weiterer Mitarbeiter befindet sich in Ausbildung Hygienebeauftragte in der Pflege: 2 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Franz Brettner Chefarzt der Intensivmedizin und ärztlicher Direktor franz.brettner@barmherzigemuenchen.de A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?

25 ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu

26 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja

27 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 46,65 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 354,97 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA- Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen ITS-KISS bei Bedarf HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten jährlich HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen jährlich A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Anregungen, Vorschläge, Wünsche und Hinweise Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Für eine schnelle Hilfe ist ein "Hotline" Telefon eingerichtet. ( ) Sprechzeiten sind Montag-Donnerstag 9: - 1:3 Uhr und 14:- 15:3 Uhr oder nach Vereinbarung.

28 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Schriftliche Beschwerden werden zur weiteren Bearbeitung an die Beschwerdemanager weiter geleitet. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Ja Eine Informationsbroschüre zum Beschwerdemanagement liegt aus und ist auch Bestandteil unserer Patienteninformationsmappe. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Unser Patientenfürsprecher arbeitet ehrenamtlich, unabhängig und nicht weisungsgebunden. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Jeder Patient hat die Möglichkeit sich anonym zu äußern. Zu Beginn eines stationären Aufenthaltes wird unseren Patienten eine Patienteninformationsmappe ausgehändigt. In dieser befinden sich neben vielerlei Informationen auch ein Fragebogen zu kontinuierlichen Patientenbefragung mit der Möglichkeit für Freitextmeldungen. Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Wir führen eine kontinuierliche Patientenbefragung durch. Die Fragebögen werden regelmäßig ausgewertet. Die Ergebnisse fließen in die Arbeit unseres Qualitätsmanagements ein. Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Alle drei Jahre lassen wir durch eine externe Firma eine Einweiserbefragung durchführen. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Petra Bollmann Qualitätsmanagerin bm@barmherzigemuenchen.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Manfred Gigler Patientenfürsprecher - Arzt i.r patientenfuersprecher@bar mherzige-muenchen.de

29 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Ja AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Ja AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer Messplatz Harnflussmessung AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA68 offener Ganzkörper-Magnetresonanztomograph offener Ganzkörper-Magnetresonanztomograph Ja

30 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[1].1 Name [Allgemein- und Viszeralchirurgie] Anzahl Betten: 33 Fachabteilungsschlüssel: 15 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Romanstraße 93, 8639 München Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. PD Dr. med Johann Spatz Chefarzt der Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie 89 / / chi@barmherzige-muenchen.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Unsere Zielvereinbarungen sind unabhängig von Leistungsmengen. B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemein- und Viszeralchirurgie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemein- und Viszeralchirurgie Kommentar / Erläuterung VC11 VC13 VC14 VC15 VC16 VC17 Lungenchirurgie Operationen wegen Thoraxtrauma Speiseröhrenchirurgie Thorakoskopische Eingriffe Aortenaneurysmachirurgie Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen VC18 VC19 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen

31 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemein- und Viszeralchirurgie Kommentar / Erläuterung VC21 VC22 VC23 VC24 VC29 VC34 Endokrine Chirurgie Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC42 VC55 VC58 VC6 VC61 VC62 VC68 VD3 VD4 VD9 VD2 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Spezialsprechstunde Adipositaschirurgie Dialyseshuntchirurgie Portimplantation Mammachirurgie Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Wundheilungsstörungen VC Proktologische Eingriffe Hämorrhoidenchirurgie Sinus Pilonidalis-Chirurgie ("Pit Picking") VX VX VX VS Operationen bei Abszessen VS Leisten-, Bauchwand,- und Narbenbrüche VS Operationene der Schilddrüse und Nebenschilddrüse B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeinund Viszeralchirurgie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal B-[1].5 Fallzahlen [Allgemein- und Viszeralchirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 161 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I7 15 Atherosklerose K4 128 Hernia inguinalis

32 ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: K8 12 Cholelithiasis I83 75 Varizen der unteren Extremitäten C18 65 Bösartige Neubildung des Kolons T82 64 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen K35 59 Akute Appendizitis K57 56 Divertikulose des Darmes K56 53 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie N18 47 Chronische Nierenkrankheit K43 46 Hernia ventralis I65 38 Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt K81 37 Cholezystitis C2 33 Bösartige Neubildung des Rektums C78 31 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane C16 27 Bösartige Neubildung des Magens E11 23 Diabetes mellitus, Typ 2 T81 23 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert K42 2 Hernia umbilicalis K36 19 Sonstige Appendizitis K61 19 Abszess in der Anal- und Rektalregion E4 18 Sonstige nichttoxische Struma R1 16 Bauch- und Beckenschmerzen C22 13 Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge I71 12 Aortenaneurysma und -dissektion K66 12 Sonstige Krankheiten des Peritoneums K63 11 Sonstige Krankheiten des Darmes I72 1 Sonstiges Aneurysma und sonstige Dissektion L2 1 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel C25 9 Bösartige Neubildung des Pankreas K85 9 Akute Pankreatitis D12 8 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus K91 8 Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert D17 7 Gutartige Neubildung des Fettgewebes K55 7 Gefäßkrankheiten des Darmes A41 6 Sonstige Sepsis K62 6 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums K75 6 Sonstige entzündliche Leberkrankheiten L5 6 Pilonidalzyste L89 6 Dekubitalgeschwür und Druckzone I77 5 Sonstige Krankheiten der Arterien und Arteriolen

33 ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I8 5 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis K52 5 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K86 5 Sonstige Krankheiten des Pankreas A46 4 Erysipel [Wundrose] I74 4 Arterielle Embolie und Thrombose K25 4 Ulcus ventriculi K29 4 Gastritis und Duodenitis K76 4 Sonstige Krankheiten der Leber T84 4 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate T85 4 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate T87 4 Komplikationen, die für Replantation und Amputation bezeichnend sind A9 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs C17 < 4 Bösartige Neubildung des Dünndarmes C19 < 4 Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang C24 < 4 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege C67 < 4 Bösartige Neubildung der Harnblase C73 < 4 Bösartige Neubildung der Schilddrüse C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen C82 < 4 Follikuläres Lymphom C83 < 4 Nicht follikuläres Lymphom D13 < 4 Gutartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Teile des Verdauungssystems D18 < 4 Hämangiom und Lymphangiom D37 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane D62 < 4 Akute Blutungsanämie E86 < 4 Volumenmangel F1 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol G45 < 4 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome H81 < 4 Störungen der Vestibularfunktion I48 < 4 Vorhofflimmern und Vorhofflattern I89 < 4 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten J18 < 4 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J86 < 4 Pyothorax J93 < 4 Pneumothorax J95 < 4 Krankheiten der Atemwege nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert K21 < 4 Gastroösophageale Refluxkrankheit K22 < 4 Sonstige Krankheiten des Ösophagus K41 < 4 Hernia femoralis K44 < 4 Hernia diaphragmatica K5 < 4 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn]