auf Gewährung eines Zuschusses zur Unterstützung der 24-Stunden-Betreuung gemäß 21b des Bundespflegegeldgesetzes (unselbständige Beschäftigung)

Transkript

1 A das Sozialmiisteriumservice Ladesstelle Eigagsstempel ANSUCHEN auf Gewährug eies Zuschusses zur Uterstützug der 24-Stude-Betreuug gemäß 21b des Budespflegegeldgesetzes (uselbstädige Beschäftigug) Date der pflegebedürftige Perso Bitte i BLOCKBUCHSTABEN ausfülle Familieame/Nachame: Vorame: VSNR (Geburtsdatum): Aschrift: Telefoummer: Kotaktperso: Telefoummer: Date des Zuschusswerbers/der Zuschusswerberi Nur auszufülle we der Zuschusswerber/die Zuschusswerberi icht die pflegebedürftige Perso ist. Familieame/Nachame: Vorame: VSNR (Geburtsdatum): Aschrift: Telefoummer: Verwadtschaftsverhältis zur pflegebedürftige Perso gesetzliche/r Vertreter/i oder Sachwalter/i: Vertretugsbevollmächtigte/r seit sozialmiisteriumservice.at

2 Die pflegebedürftige Perso bezieht ei Pflegegeld ach dem Budespflegegeldgesetz i Höhe der Stufe Wurde im Falle der Iaspruchahme vo zwei Betreuugskräfte für de Zuwedugszeitraum eie begüstigte sozialversicherugsrechtliche Absicherug pflegeder Agehöriger im Sie der 18b bzw. 77 Abs.6 ASVG oder 33 Abs.9 GSVG oder 28 Abs.6 BSVG i Aspruch geomme? ei Nur auszufülle we die vorstehede Frage mit beatwortet wurde Date des pflegede Agehörige/der pflegede Agehörige Familieame/Nachame: Vorame: VSNR (Geburtsdatum): Aschrift: Telefoummer: Eikomme der pflegebedürftige Perso Das moatliche Netto-Eikomme beträgt: (Als Eikomme gilt grudsätzlich jede regelmäßig zufließede Geldleistug. Nicht zum Eikomme zähle Pflegegeld oder vergleichbare Leistuge auf Grud budes- oder ladesgesetzlicher Vorschrifte Soderzahluge Grudrete ach de Sozialetschädigugsgesetze Versehrterete oder vergleichbare Leistuge Familiebeihilfe Studiebeihilfe Wohbeihilfe Kiderbetreuugsgeld Leistuge ach de Sozialhilfegesetze der Läder oder vergleichbare Leistuge Familieförderuge ach ladesgesetzliche Vorschrifte. Eikommesgreze: etto moatlich) DVR: Seite 2 vo 7 12/2015

3 Sorgepflichte der pflegebedürftige Perso für uterhaltsberechtigte Agehörige we Azahl ud Verwadtschaftsverhältis: ei (Die Eikommesgreze etto moatlich für die Bewilligug eier Zuwedug erhöht sich je uterhaltsberechtigtem Agehörige um ud bei eiem behiderte uterhaltsberechtigte Agehörige um 600--). Wurde bei eier adere Stelle (z.b. Lad) eie gleichartige Förderug zur 24-Stude-Betreuug beatragt oder zuerkat? ab/seit vo (Behörde zuerkeede Stelle) ei i Höhe vo mtl. Die Aweisug des Zuschusses möge auf folgedes Koto erfolge: (siehe beiliegede Kotoerklärug) bei (Bakistitut): lauted auf (KotoihaberI): BIC: IBAN: Iformatioe zu BIC ud IBAN fide Sie auf de Belege Ihres Bakistitutes Bitte habe Sie dafür Verstädis dass die Überweisug laufeder Zahluge auf das agegebee Koto erst ach Vorlage eier vo Ihrem Kreditistitut uterfertigte Kotoerklärug erfolge ka. Ich verfüge über kei Koto ud ersuche um Baraweisug des Zuschusses DVR: Seite 3 vo 7 12/2015

4 Voraussetzuge ud Erkläruge 1) Ich ehme außerdem zur Ketis dass a) eie Zuwedug aus dem Uterstützugsfods ur uter de vorstehed geate Bediguge gewährt wird; b) auf Zuweduge aus dem Uterstützugsfods kei Rechtsaspruch besteht; c) Persoe die eie Pflegekarez oder eie Pflegeteilzeit vereibart habe für die vereibarte Dauer keie Förderug eier 24-Stude-Betreuug beziehe köe. 2) Ich verpflichte mich die Zuwedug zurückzuzahle we a) ich wesetliche Umstäde verschwiege oder uwahre Agabe gemacht habe b) die Zuwedug widmugswidrig verwedet wurde oder c) die Überprüfug der widmugsgemäße Verwedug vereitelt wird. 3) Ich verpflichte mich jederzeit die Überprüfug der widmugsgemäße Verwedug zu ermögliche ud alle Umstäde die Auswirkuge auf die Zuwedug habe köte uverzüglich zu melde. 4) Ich erkläre hiermit verbidlich dass meie Agabe wahr ud vollstädig sid ud erkläre weiters dass a) eie Betreuug im Sie des 1 Abs. 1 Hausbetreuugsgesetz vorliegt b) die vereibarte Arbeitszeit midestes 48 Stude pro Woche ud höchstes 128 Stude i zwei aufeiader folgede Woche beträgt c) eie Vereibarug besteht woach die Betreuugsperso allefalls darüber hiaus gehede Zeite der Arbeitsbereitschaft i ihrem Wohraum oder i der ähere häusliche Umgebug verbrigt 5) Sofer kei Ausbildugsachweis oder eie fachspezifische Ermächtigug zu pflegerische oder ärztliche Tätigkeite der Betreuugskraft / der Betreuugskräfte vorliegt ersuche ich um Gewährug der Förderug als Vorschuss. Ich erkläre mich bereit eie Hausbesuch durch eie diplomierte Fachkraft ierhalb der ächste Moate durchführe zu lasse. 6) Ich ermächtige das Sozialmisteriumservice die für die Erledigug des Asuches uerlässliche Date eizuhole bzw. zu überprüfe. Uterschrift der pflegebedürftige Perso bzw. der gesetzliche Vertretug Ist der Zuschusswerber / die Zuschusswerberi icht die pflegebedürftige Perso Uterschrift des Zuschusswerbers/der Zuschusswerberi DVR: Seite 4 vo 7 12/2015

5 7) Ich bi damit eiverstade dass das Sozialmiisteriumservice de Träger der Sozialhilfe die ubedigt otwedige Date (Name Adresse Versicherugsummer Telefoummer) zum Zweck eier möglichst ökoomische Verwaltugsabwicklug sowie im Hiblick auf die fiazielle Abrechug übermittelt. Uterschrift der pflegebedürftige Perso bzw. der gesetzliche Vertretug Ist der Zuschusswerber / die Zuschusswerberi icht die pflegebedürftige Perso Uterschrift des Zuschusswerbers/der Zuschusswerberi Folgede Uterlage sid dem Asuche i Kopie azuschließe bzw. achzureiche: letzter rechtskräftiger Bescheid / letztes Urteil über de Pflegegeldbezug Nachweis über das Eikomme der pflegebedürftige Perso bei Bezug eies Pflegegeldes der Stufe 3 ud 4: Das zuletzt erstellte Pflegegeldgutachte (we möglich) Nachweise über allfällige Uterhaltsverpflichtuge der pflegebedürftige Perso österreichischer Meldezettel der Betreuugsperso(e) Bestätigug der Ameldug der Betreuugsperso(e) beim Sozialversicherugsträger zutreffedefalls Ausbildugsachweis oder fachspezifische Ermächtigug der Betreuugsperso(e) durch eie Arzt / eie Ärzti oder diplomiertes Pflegepersoal zutreffedefalls Nachweis über die Bestellug zum Sachwalter / zur Sachwalteri für die pflegebedürftige Perso zutreffedefalls Vertretugsvollmacht (= Vertretugsbefugis vom Notar oder Vorsorgevollmacht) zutreffedefalls Kotoerklärug DVR: Seite 5 vo 7 12/2015

6 Date der Betreuugskraft 1: Familieame/Nachame: Vorame: österreichische VSNR (Geburtsdatum): Staatsagehörigkeit: Begi des Betreuugsverhältisses: Qualifikatio: (Nachweise i Kopie aschließe) Eie theoretische Ausbildug die im Wesetliche der Ausbildug eies Heimhelfers / eier Heimhelferi etspricht liegt vor: ei Die Befugis zu pflegerische bzw. ärztliche Tätigkeite wurde durch eie Arzt / eie Ärzti oder diplomiertes Pflegepersoal erteilt: ei Date der Betreuugskraft 2: Familieame/Nachame: Vorame: österreichische VSNR (Geburtsdatum): Staatsagehörigkeit: Begi des Betreuugsverhältisses: Qualifikatio: (Nachweise i Kopie aschließe) Eie theoretische Ausbildug die im Wesetliche der Ausbildug eies Heimhelfers / eier Heimhelferi etspricht liegt vor: ei Die Befugis zu pflegerische bzw. ärztliche Tätigkeite wurde durch eie Arzt / eie Ärzti oder diplomiertes Pflegepersoal erteilt: ei Bezieht die pflegebedürftige Perso ei Pflegegeld der Stufe 3 oder 4 ist die Notwedigkeit eier 24-Stude-Betreuug durch das Sozialmiisteriumservice gesodert festzustelle. Die Etscheidug erfolgt auf Basis des zuletzt erstellte Pflegegeldgutachtes. Sie köe zu eiem raschere Verfahresablauf beitrage idem Sie dem Asuche das zuletzt erstellte Gutachte über de Pflegegeldaspruch aschließe. DVR: Seite 6 vo 7 12/2015

7 Atragstellug Asuche auf Gewährug eies Zuschusses sid ach Möglichkeit vor Begi des Betreuugsverhältisses bzw. i zeitlicher Nähe zur Begrüdug desselbe eizubrige. Ei Asuche ist da och i zeitlicher Nähe zum Begi des Betreuugsverhältisses eigebracht we es spätestes i dem Moat eilagt das auf de Begi des Betreuugsverhältisses folgt. Bei später eilagede Asuche ist eie Förderug frühestes mit Begi des Moates vor der Atragstellug möglich. Bitte übermittel Sie Ihr Asuche a die i Ihrem Budeslad eigerichtete Ladesstelle des Sozialmiisteriumservice: Ladesstelle Burgelad Neusiedler Straße Eisestadt Tel / Ladesstelle Kärte Kumpfgasse Klagefurt am Wörthersee Tel / Ladesstelle Niederösterreich Stadort Wie Babebergerstraße Wie Tel. 01 / Ladesstelle Oberösterreich Gruberstraße Liz Tel / Ladesstelle Salzburg Auerspergstraße 67a 5020 Salzburg Tel / Ladesstelle Steiermark Babebergerstraße Graz Tel / Ladesstelle Tirol Herzog Friedrichstraße Isbruck Tel / Ladesstelle Vorarlberg Rheistraße 32/ Bregez Tel / Ladesstelle Wie Babebergerstraße Wie Tel. 01 / Telefo österreichweit DVR: Seite 7 vo 7 12/2015