Differenzialdiagnostik des neurodegenerativen Parkinson-Syndroms mit nuklearmedizinischen Verfahren

Transkript

1 Neurodegenerative rkrankungen 109 ifferenzialdiagnostik des neurodegenerativen Parkinson-Syndroms mit nuklearmedizinischen Verfahren ifferential iagnostics of Neurodegenerative Parkinsonian Syndromes with Nuclear Medicine Procedures P. T. Meyer 1, S. Hellwig 2, F. mtage 3 1 bteilung Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Freiburg 2 bteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg 3 bteilung Neurologie, Universitätsklinikum Freiburg Schlüsselwörter Parkinson-Syndrom SPT PT opaminrezeptor opamintransporter zerebraler Glukosemetabolismus Key words Parkinsonian syndrome SPT PT dopamine receptor dopamine transporter cerebral glucose metabolism VNR ibliografie OI /s er Nuklearmediziner 2012; 35: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Prof. r. r. Philipp T. Meyer bteilung Nuklearmedizin Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße Freiburg Tel.: +49/761/ Fax: +49/761/ philipp.meyer@uniklinikfreiburg.de Zusammenfassung ie korrekte ifferenzierung der atypischen Parkinson-Syndrome (PS; Multisystematrophie, MS; progressive supranukleäre lickparese, PSP; kortikobasale egeneration, ) vom idiopathischen Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson, P) ist von herausragender therapeutischer und prognostischer edeutung. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die typischen efunde, ihre neuropathologischen Korrelate und die diagnostische Wertigkeit der in der klinischen Routine eingesetzten nuklearmedizinischen Verfahren erörtert und kritisch bewertet. Nach aktuellem Kenntnisstand erlaubt die [ 18 F] FG-PT eine sehr genaue Trennung zwischen P und PS und ist hierbei der [ 123 I]FP-IT- und [ 123 I]IZM-SPT sowie [ 123 I]MIG-Szintigrafie deutlich überlegen. Zudem ermöglicht die [ 18 F] FG-PT als einziges der vorgenannten Verfahren eine zuverlässige ifferenzierung zwischen den PS-Subgruppen. ktuelle Studien untersuchen zudem den möglichen Nutzen der [ 18 F] FG-PT für die Risikostratifizierung hinsichtlich emenz bei P-Patienten. Ist die [ 18 F]FG- PT nicht verfügbar, bietet sich nach Meinung der utoren vorrangig die [ 123 I]IZM-SPT oder die SPT der regionalen zerebralen Perfusion an, wobei der diagnostische Nutzen der letzteren bisher nur unzureichend untersucht wurde. bstract orrect differentiation between atypical parkinsonian syndromes (PS; multiple system atrophy, MS; progressive supranuclear palsy, PSP; corticobasal degeneration, ) from idiopathic Parkinson s disease (P) is of paramount therapeutic and prognostic importance. In the present review article typical imaging findings, their neuropathological correlates and the diagnostic values of routinely used nuclear medicine procedures are discussed and critically evaluated. ccording to current knowledge, [ 18 F]FG-PT provides a very high diagnostic accuracy in differentiating P and PS, which is clearly superior to the accuracy of [ 123 I]FP-IT- or [ 123 I]IZM- SPT and [ 123 I]MIG szintigraphy. Furthermore, [ 18 F]FG-PT is the only of the aforementioned techniques that allows for a reliable differentiation also between PS sub-groups. urrent studies investigate the possible value of [ 18 F]FG- PT for risk stratification for dementia in P. If [ 18 F]FG-PT is not available, in the authors opinion [ 123 I]IZM-SPT or SPT imaging of regional cerebral perfusion should be preferred instead, although the diagnostic value of perfusion SPT has not been properly validated so far. Hintergrund ie iagnose und differenzialdiagnostisch eines Parkinson-Syndroms (PS) wird in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle klinisch-neurologisch gestellt (siehe hierzu auch die Übersichtsarbeit von F. mtage et al., S in dieser usgabe). Insbesondere in den Frühstadien der rkrankungen kann die klinische ingrenzung jedoch erheblich erschwert sein, sodass nuklearmedizinische Untersuchungen vor allem bei 2 Fragestellungen eingesetzt werden: 1. Sicherung der neurodegenerativen Genese eines PS in bgrenzung gegenüber nicht-neurodegenerativen PS oder Tremor-rkrankungen (siehe hierzu auch die Übersichtsarbeit von K. Tatsch et al., S in dieser usgabe). 2. ifferenzialdiagnostisch des neurodegenerativen PS: ie betrifft vorrangig die Trennung des idiopathischen PS (Morbus Parkinson; engl. P * ) von den sog. atypischen Parkinson-Syndro- *Um das uffinden in der vornehmlich englischsprachigen Literatur bzw. in online-atenbanken zu erleichtern und um Missverständnisse zu vermeiden, verwenden die utoren die üblichen englischsprachigen bkürzungen der jeweiligen rkrankungen.

2 110 Neurodegenerative rkrankungen Neurodegeneratives Parkinson-Syndrom typisches Parkinson-Syndrom (PS) emenz Idiopathisches vom Lewy- Parkinson- Körper-Typ Syndrom (L) (M. Parkinson) (P) Parkinson- Krankheit mit emenz Lewy-Körper- (P) rkrankungen Multisystematrophie (MS) α-synukleinopathien Progressive supranukleäre lickparese (PSP) Tauopathien orticobasale egeneration () bb. 1 inteilung der neurodegenerativen Parkinson-Syndrome. Oval umfasste Gruppen stellen klinische iagnosegruppen dar, rechteckig umfasste Gruppen hingegen neuropathologisch definierte ntitäten. P, P und L zeigen sowohl klinisch als auch neuropathologisch deutliche Überlappungen (Spektrum der Lewy-Körper-rkrankungen). men (PS), aber auch die ifferenzierung der PS untereinander. ls klinisch relevante PS- Formen sind hier die Multisystematrophie (MS), die progressive supranukleäre lickparese (PSP) und die kortikobasale egeneration () zu nennen ( bb. 1 ). In der vorliegenden Übersichtsarbeit wird der insatz und Nutzen nuklearmedizinischer Verfahren für die zweite o.g. Fragestellung vorgestellt und kritisch diskutiert. ezüglich anderer bildgebender Verfahren (z.. Sonografie und Magnetresonanztomografie) verweisen wir auf weiterführende Übersichtsarbeiten [9, 79 ]. ie korrekte Trennung zwischen P und den PS ist von herausragender therapeutischer und prog nostischer edeutung: während sich bei P in der Regel ein deutliches und nachhaltiges nsprechen auf L-opa findet, ist dies nur bei einer Minderheit der PS-Patienten im frühen Krankheitsverlauf und dann auch meist nur vorübergehend der Fall (bei rund 30 % der Fälle mit MS und PSP, bei MS etwas häufiger) [60 ]. Letzteres zeigt zudem, dass ein positives medikamentöses nsprechen im frühen rkrankungsverlauf nur bedingt eine differenzialdiagnostische ussage erlaubt. PS sind bei in etwa vergleichbarem rkrankungsbeginn (5. 7. ekade) durch einen deutlich rascheren Krankheitsverlauf mit früherer Pflegebedürftigkeit und einem mittleren Überleben von nur 7 8 Jahren [ 60 ] charakterisiert, während sich bei P eine Pflegebedürftigkeit bei rund doppelt so langem Krankheitsverlauf [31 ] erst spät ergibt. Mehrere Studien mit post mortem Verifikation zeigen, dass % der Patienten mit der klinischen iagnose P letztendlich an einer anderen rkrankung litten, wobei die o.g. PS die am häufigsten verkannten korrekten iagnosen darstellen (Übersicht in [ 79 ] ). Passend hierzu wurde in einer großen klinisch-pathologischen Studie die klinische iagnose P selbst im späten rkrankungsstadium bei nur 83 % der Fälle bestätigt (Sensitivität 86 %; Spezifität 93 %) [41 ]. ie Sensitivität der klinischen iagnose für PS war hingegen teils erheblich geringer (70 % bzw. 73 % für MS und PSP, nur 26 % für ) bei hoher Spezifität ( > 95 %) [41 ]. Zudem ist in Rechnung zu stellen, dass sich typische rkrankungsmerkmale erst im Verlauf entwickeln, sodass die Sensitivität der initialen iagnose noch geringer ist (ca. 73 % für P, 60 % für MS und < 50 % für PSP) [43, 44, 58, 59 ]. Vor dem Hintergrund dieser teils erheblichen diagnostischen Ungenauigkeit sollte die nuklearmedizinische iagnostik nicht nur die zweifelsohne wertvolle Rolle eines estätigungstestes erfüllen (insbes. bei prognostisch ungünstiger iagnose eines PS), sondern auch einen relevanten diagnostischen Zugewinn bringen. Von der Pathologie zum ild Zur nuklearmedizinischen ildgebung des PS werden vorrangig die single-phonton emission computed tomography (SPT bzw. SPT/T) und Positronenemissionstomografie (PT bzw. PT/T) eingesetzt. Teils findet auch die planare Szintigrafie des Herzens mit [ 123 I]Meta-Iodobenzylguanidin ([ 123 I]MIG) zur arstellung der sympathischen myokardialen Innervation eine nwendung. In der vorliegenden Übersicht gehen wir in erster Linie auf allgemein verfügbare Radiopharmaka ein: Zur Messung des regionalen Glukosemetabolismus bzw. Perfusion (F) als Marker der neuronalen ktivität und somit Neurodegeneration im ereich des Kortex und der subkortikalen Strukturen kommen [ 18 F]Fluordeoxyglukose ([ 18F] FG) für die PT bzw. [ 99m Tc]Hexamethylpropylenaminooxim ([ 99m Tc]HMPO) oder [ 99m Tc] thylcysteinat-imer ([ 99m Tc]) für die SPT infrage. Zur rfassung der Integrität von Projek-

3 Neurodegenerative rkrankungen 111 tionen der Substantia nigra pars compacta (SNpc) zum Striatum werden opamintransporter (T)-Liganden wie [ 123 I]N-(3-fluoropropyl)-2βcarbomethoxy-3β-(4-iodophenyl)nortropane ([ 123 I]FP-IT) eingesetzt (präsynaptische Seite), zum Nachweis einer egeneration striataler Neurone hingegen Liganden des opamin-2/ 3-Rezeptors (2R) wie [ 123 I]Iodobenzamid ([ 123 I]IZM) (postsynaptische Seite). ezüglich der hierfür geltenden methodischen nforderungen verweisen wir auf die jeweils aktuellen Leitlinien der eutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (GN) und der uropean ssociation of Nuclear Medicine (NM). Für den gezielten insatzes und das bessere Verständnis der Limitation nuklearmedizinischer Verfahren ist die Kenntnis der betreffenden Pathologien essentiell: Sowohl P als auch MS gehören zu den sog. Synukleinopathien, die durch das uftreten von immunhistochemisch α-synuklein-positiven blagerungen gekennzeichnet sind ( bb. 1 ). ei P finden sich entsprechende blagerungen u. a. in Form von sog. Lewy-Körpern vor allem in den dopaminergen Nervenzellen des ventrolateralen nteils der SNpc (neben anderen Hirnstammkernen) [10, 79 ], deren progredienter Untergang zu einem von kaudal (Putamen) nach rostral (Ncl. caudatus) fortschreitenden Verlust der dopaminergen Innervation des Striatums und damit zur typischen Klinik führt. ieser Prozess lässt sich bei P und den PS (s.u.) mittels der [ 123 I] FP-IT-SPT erfassen. ie sog. Lewy-Pathologie ist aber nicht auf die SNpc beschränkt und findet sich im fortgeschrittenen Stadium über das gesamte ZNS verteilt (diffuse Lewy-Körper-rkrankung) mit eteiligung von u. a. Ncl. basalis Meynert, mygdala, Hippocampus, limbischem Kortex und ssoziationskortizes [10 ]. ie aus diesem Stadium der rkrankung häufig resultierende emenz wird klinisch entweder als Parkinson-Krankheit und emenz (engl. P) oder emenz vom Lewy-Körper-Typ (engl. L) bezeichnet, je nachdem ob die emenz vor oder innerhalb eines Jahres nach uftreten des PS eintritt (L) oder später (P) ( bb. 1 ). ie Trennung anhand dieser (willkürlichen) one-year rule ist durchaus umstritten, wird aber aktuell u. a. wegen der unterschiedlichen Häufigkeit der begleitenden lzheimer-pathologie (häufiger bei der L als bei der P) aufrechterhalten [10, 42, 48, 79 ]. ie kortikale und subkortikale eteiligung (sowohl im Sinne einer Neurodegeneration als auch sekundäre, funktionelle Veränderungen) lässt sich bei P und den PS (s.u.) durch Untersuchungen der regionalen neuronalen ktivität nachweisen (F-SPT und [ 18 F]FG-PT). Zudem kommt es zu einer eteiligung des peripheren autonomen Nervensystems [10 ] und hierbei u. a. zu einem Untergang der postganglionären sympathischen Innvervation des Herzmuskels, die mit der [ 123 I]MIG-Szintigrafie erfasst wird. ei der MS findet sich ebenfalls eine α- Synuclein-Pathologie, anders als bei P aber nicht in Form neuronaler, sondern oligodendroglialer inschlüsse [ 87 ]. iese führt zu einer egeneration der SNpc, des Striatums (betont im kaudalen und dorsolateralen Putamen; nachweisbar bei der MS und den anderen PS [s.u.] mit der [ 123 I]IZM-SPT) und des olivopontozerebellären Systems [87 ]. ie eindrücklichen autonomen Symptome der MS resultieren aus einer eteiligung verschiedener autonomer Zentren im Hirnstamm (u. a. dorsaler Vaguskern) aber auch der parasympathischen Kerne und der sympathischen Neurone des Rückenmarkes [87 ]. ufgrund der vorrangig präganglionären eteiligung des sympathischen Nervensystems ergibt die [ 123 I] MIG-Szintigrafie bei der MS in der Regel einen Normalbefund. ei der PSP und hingegen handelt es sich um sog. Tauopathien ( bb. 1 ), bei denen es zu blagerungen des abnorm phosphorylierten Proteins Tau in Neuronen und Gliazellen kommt. ei der PSP treten blagerungen und nachfolgend Neurodegeneration und Gliose vor allem in der Substantia nigra (Pars compacta et reticularis), im Ncl. subthalamicus und Globus pallidus sowie weiteren Kerngebieten des Mittelhirnes (u. a. des N. oculomotorius, Nucleus ruber, olliculus superior) auf (auflösungsbedingt eher mit [ 18 F] FG-PT als mit F-SPT nachweisbar) [88 ]. Zudem findet sich eine wechselnd starke und ausgedehnte eteiligung des Striatums (insbes. Ncl. caudatus), des Pons, des Kleinhirns (Ncl. dentatus) und vor allem des limbischen und frontalen, aber auch sensomotorischen bis parietalen Kortex [88 ]. Schließlich ist die (als weitere Tauopathie) durch eine in der Regel asymmetrische frontoparietale egeneration charakterisiert, deren Schwerpunkt typischerweise im ereich des superior frontalen, sensomotorischen bis superior parietalen Kortex liegt. Neben weiteren betroffenen Regionen findet sich vor allem eine egeneration der Substantia nigra sowie eine eteiligung des Striatums [36, 41, 86 ]. Sowohl bei der PSP als auch bei der ist primär keine eteiligung des peripheren autonomen Nervensystems beschrieben ([ 123 I]MIG-Szintigrafie normal). opamintransporter-ildgebung Während die [ 123 I]FP-IT-SPT eine exzellente Methode zur Sicherung der nigrostriatalen egeneration beim PS darstellt (o.g. 1. Fragestellung), ist ihr Nutzen bei der Trennung zwischen P und PS (als Gesamtgruppe) sowie bei der ifferenzierung der PS untereinander (o.g. 2. Fragestellung) begrenzt. ie rgebnisse zahlreicher Studien spiegeln die o.g. klinischen und pathologischen efunde wider: bei allen PS kommt es zu einer nigrostriatalen egeneration und damit pathologischem efund in der

4 112 Neurodegenerative rkrankungen Tab. 1 Typische nuklearmedizinische efundmuster bei Parkinson-Syndromen. rkrankung striatale opamintransporter-indung [ 123 I]FP-IT-SPT striatale opamin 2/3-Rezeptor- indung [ 123 I]IZM- SPT Regionaler Glukosemetabolismus [ 18 F] FG-PT* Kardiale sympathische Innervation [ 123 I]MIG-Szintigrafie P MS PSP ssentieller Tremor, medikamentöses Parkinsonoid ** Vaskuläres Parkinson- Syndrom ** reduziert im Putamen und (geringer) Ncl. caudatus, meist deutlich asymmetrisch (kontralateral zur Klinik betont) deutlich reduziert (bei MS-P, geringer bei MS-), i.d.r. symmetrischer efund deutlich reduziert im Putamen und Ncl. caudatus, oft symmetrischer efund (bei PSP-P und PSP-S ggf. asymmetrisch) deutlich reduziert im Putamen und Ncl. caudatus, deutlich asymmetrisch (kontralateral zur Klinik betont) normal, im Frühstadium (weniger Jahre) teils erhöht (insbes. wenn unbehandelt) reduziert (insbes. bei MS-P, geringer bei MS-) meist reduziert meist reduziert (kontralateral zur Klinik betont) normal normal ( cave : pharmakologische Interferenz durch Neuroleptika) meist normal, teils reduziert (diffus bis fokal, abhängig von vaskulären Läsionen im Hirnstamm und Striatum) meist normal, teils reduziert (abhängig von vaskulären Läsionen im Striatum) erhöht im Putamen, Motorkortex, Pons und Zerebellum, teils reduziert temporoparietookzipital (insbes. bei P mit MI und P) reduziert im Striatum (insbes. MS-P), Pons und Zerebellum (insbes. MS-), im Spätstadium auch kortikal reduziert im prä-/ motorischen und präfrontalen Kortex und mesio-frontal (ggf. asymmetrisch), im Mittelhirn, Thalamus und Striatum (Ncl. caudatus) reduziert hoch frontoparietal (oft mit Schwerpunkt parietal), im Motorkortex und Striatum, deutlich asymmetrisch (kontralateral zur Klinik betont) im Wesentlichen normal uneinheitlich, teils diffus reduziert, teils fokale efekte infolge Infarkte/Lakunen reduziert, im frühen Stadium teils noch normal normal, im späten Stadium teils reduziert normal normal normal ( cave : pharmakologische Interferenz durch Neuroleptika) normal ( cave : ggf. reduziert infolge Komorbiditäten wie KHK, iabetes, usw.) Für bkürzungen und rläuterungen siehe bb. 1 und Text; *ohne absolute Quantifizierung, d. h. efunde (insbes. Hypermetabolismus) entsprechen relativen Metabolismusänderungen; ähnliche efunde ergeben sich auch für die F-SPT; **der Vollständigkeit halber erwähnt (siehe auch Übersichtsarbeit von K. Tatsch, S in dieser usgabe) [ 123 I]FP-IT-SPT, wobei die PS aufgrund ihres rascheren Verlaufs bei vergleichbarer rkrankungsdauer häufig einen ausgeprägteren efund zeigen z.. [ 2, 17, 30, 34, 76 ] ( bb. 2 und Tab. 1 ). ine relative usnahme scheint hier die sog. MS- mit im Vordergrund stehender zerebellärer Symptomatik (überwiegend olivopontozerebelläre egeneration) im Gegensatz zur MS-P mit prominenterem PS (überwiegend striatonigrale egeneration) zu sein, da sich bei der MS- meist weniger ausgeprägt pathologische T- SPT-efunde im Vergleich zu den anderen PS ergeben [45, 81 ]. ufgrund des relativ homogenen efalls der Substantia nigra bei der PSP und auch findet sich bei diesen häufig eine homogene rniedrigung der T-indung im Putamen und Ncl. caudatus (mit entsprechend niedrigerem Ncl. caudatus zu Putamen [/P]-Quotienten), während sich bei P eine klare putaminale etonung (hoher /P-Quotient) und bei der MS ein eher gemischtes ild (MS- eher homogen/niedriger /P-Quotient, hingegen MS-P eher putaminal betont/hoher /P-Quotient) zeigt [2, 49, 66, 81 ] ( bb. 2 ). ls rkrankungen mit in der Regel einseitiger etonung der Neuropathologie und konsekutiver Symptomatik kontralateral finden sich bei P und typischerweise deutlich asymmetrische efunde in der T-SPT, während PSP- und MS- Patienten meist weitgehend symmetrische efunde (symmetrie-index < 15 %) zeigen [16, 34, 66 ] ( bb. 2 ). In mehreren größeren Patientenserien wurden die o.g. Parameter zur ifferenzierung zwischen P und PS untersucht, doch fanden diese letztendlich entweder keine signifikanten Gruppenunterschiede (z.. für symmetrie und /P-Quotient) oder die diagnostische Genauigkeit

5 Neurodegenerative rkrankungen VR bb. 2 Typische [ I]FP-IT-SPT-efunde bei P und PSP. [ 123 I]FP-IT-SPT-Untersuchungen bei einem Patienten mit P (links) und PSP (rechts) bei vergleichbarer rkrankungsdauer (P ca. 3 Jahre, PSP ca. 2,5 Jahre). ei P deutlich erniedrigte opamintransporter (T)-indung in beiden Putamina sowie geringe rniedrigung der T-indung im rechten Ncl. caudatus bei noch normaler T-indung im linken Ncl. caudatus. ei der PSP ist der efund hingegen weitgehend symmetrisch und bei vergleichbarer rkrankungsdauer ausgeprägter mit deutlicher eteiligung der Ncl. caudati bds. ie bbildungen zeigen parametrische ilder der sog. distribution volume ratio (VR) als quantitatives Maß der T-Verfügbarkeit [ 51 ]. 2.0 Uptake-Ratio bb. 3 Typische [ I]IZM-SPT-efunde bei P und MS. [ 123 I]IZM-SPT-Untersuchungen bei einem Patienten mit P (links) und MS (rechts). Unauffällige, kräftige striatale opamin 2/3-Rezeptor-indung bei P sowie deutlich verminderte 2/3-Rezeptor-indung bei MS. der Parameter war recht gering (d. h. < 75 % für P vs. PS als Gesamt gruppe) [ 30, 35, 66, 67, 76, 84 ]. opaminrezeptor-ildgebung nders als die [123 I]FP-IT-SPT wird die [ 123 I] IZM-SPT zur ifferenzierung zwischen P und PS (als Gesamtgruppe) von aktuellen Leitlinien der GN, NM und der eutschen Gesellschaft für Neurologie (S2-Leitlinie Parkinson- Syndrome) empfohlen. ies ist begründet in diversen, überwiegend frühen rbeiten, die eine diagnostische Genauigkeit der [ 123 I]IZM-SPT für diese Fragestellung von > 85 % beschrieben [23, 71, 72, 78 ]. Hierbei zeigen P-Patienten in der Regel eine normale bis erhöhte (s.u.) striatale 2R-indung, während sich bei PS-Patienten typischerweise eine indungsabnahme zeigt ( bb. 3 und Tab. 1 ). a ein unauffälliger 2R-Status ein PS aber nicht ausschließt (analog zum nsprechen auf L-opa-Gabe) und eine pathologisch verminderte 2R-Verfügbarkeit hingegen kaum bei P beobachtet wurde, ergab sich meist eine sehr hohe Spezifität ( > 90 %) bei moderater Sensitivität. In mehreren, teils prospektiven und relativ großen Studien jüngeren atums wurden hingegen eine niedrigere Testgenauigkeit (75 80 %) bzw. teils fehlende signifikante Gruppenunterschiede der 2R-Verfügbarkeit zwischen P- und PS-Patienten beschrieben [22, 35, 53, 67, 76, 84 ]. ementsprechend

6 114 Neurodegenerative rkrankungen kommt eine jüngere Metaanalyse zu dem Schluss, dass die diagnostische Genauigkeit der 2R- SPT zur Trennung zwischen P und PS (MS und PSP) relativ niedrig ist [ 85 ]. ie gepoolte odds ratio betrug lediglich 21 (zum Vergleich: die odds ratio für die Trennung zwischen P und essenziellem Tremor mittels T-SPT betrug 210) [ 85 ]. Mögliche Ursachen für diese iskrepanz sind vielfältig: beispielsweise erfolgen initiale Studien zu neuen Methoden oft an gut charakterisierten, klinisch eindeutigen Patientenkollektiven, die kaum zur klinisch indizierten ildgebung kommen würden (idealisiertes Szenario). em gegenüber stehen Studien an tatsächlichen klinischen Patientenkollektiven, die bei klinischer Unklarheit untersucht wurden und bei denen erst im Follow-up eine finale klinische iagnose gestellt wurde (real life Szenario). ie jeweilige Zusammensetzung der PS-Gruppe dürfte ebenfalls relevant sein ( Tab. 1 ): so legen die o.g. neuropathologischen efunde sowie mehrere SPT-Studien nahe, dass der 2R-Verlust bei und PSP eher geringer (häufiger Normalbefunde im SPT) als bei der MS ist [32, 33 ] ( bb. 3 ). uch können rkrankungssubtypen eine Rolle spielen. So ergab die [ 123 I]IZM-SPT bei Patienten einen signifikanten 2R-Verlust, die an der klassischen PSP-Präsentation leiden (sog. Richardson-Syndrom; PSP-RS), nicht aber bei sog. PSP-P Patienten [ 40 ]. Letztere zeigen ein sehr P-ähnliches Parkinson-Syndrom (z.. asymmetrische Klinik, keine lickparese), welches initial meist gut auf L-opa anspricht und dem eine geringere Tau-Pathologie als der PSP- RS zugrunde liegt [ 88 ]. uch ist es entsprechend der egenerationsschwerpunkte plausibel, dass bei MS-P häufiger pathologische 2R-efunde zu beobachten sind als bei MS- [ 67 ]. ine 2R- SPT-Studie mit [ 123 I]pideprid ergab hingegen überraschend auch bei MS-P eine unauffällige 2R-ichte [34 ]. ezüglich der sog. Lewy-Körper-rkrankungen (Gesamtgruppe P, P und L; bb. 1 ) legt zumindest eine aktuelle Studie nahe, dass sich Patienten ohne (P) und mit emenz (P und L) nicht in ihrer 2R-Verfügbarkeit unterscheiden [22 ]. ls weiterer möglicher influssfaktor auf die Genauigkeit der [ 123 I] IZM-SPT ist die rkrankungsdauer zu nennen. So betrug die diagnostische Genauigkeit (bzw. Fläche unter der receiver operating characteristics [RO]-Kurve) in einer jüngsten prospektiven [ 123 I]IZM-SPT-Studie 0,74 für die Gesamtgruppen der PS- und P-Patienten. Nach Trennung der Patientengruppe entsprechend der rkrankungsdauer, zeigte sich für Patienten mit kürzer bestehender rkrankung ( 3 Jahre; d. h. in der Phase mit größeren klinischer Unsicherheit) eine deutlich bessere Trennschärfe (0,85) als für solche mit längerer rkrankungsdauer ( > 3 Jahre, 0,66) [22 ]. ls mögliche Ursache kommt eine bei P-Patienten im frühen rkrankungsstadium zu beobachtende 2R-Hochregulation infrage, welche den Kontrast zu den PS vorübergehend verstärkt. Im weiteren Verlauf nimmt die 2R-Hochregulation möglicherweise infolge von daptationsprozessen und/oder chronischer medikamentöser ehandlung wieder ab [4, 22, 83 ], teils wurde sogar eine 2R-rniedrigung bei P- Patienten mit langjährigem Verlauf beschrieben [8 ]. Nicht zuletzt sind neben technischen Faktoren (z.. exaktes inhalten der Untersuchungszeit [ 50 ] ) auch mögliche inflüsse durch nicht oder nicht ausreichend lange genug (d. h. > 5 Plasma-Halbwertszeiten) pausierte dopaminerge Medikamente zu nennen, die die rgebnisse retrospektiver und möglicherweise nicht streng genug kontrollierter Studien verfälscht haben können. Insgesamt bleibt somit festzuhalten, dass die ignung der 2R-SPT zur Trennung zwischen P und PS kritisch zu bewerten ist. a es das PS nicht gibt, ist wahrscheinlich ein differenzierter insatz der Methode erforderlich, der die o.g. potentiellen influssfaktoren berücksichtigt. Weitere detaillierte Studien sind zur Klärung und als Grundlage fundierter mpfehlungen erforderlich. ies umso mehr, als dass sich diese konzeptionelle Problematik auch auf den insatz der technisch überlegenen 2R-PT (höhere uflösung und Sensitivität, optimale Quantifizierbarkeit) bezieht, welche durch die zunehmende Verbreitung von PT-Systemen und den insatz von 18 F-markierter und damit ggf. allgemein verfügbarer 2R-Liganden in den Fokus rückt. Während manche Studie eine höhere diagnostische Genauigkeit der PT gegenüber der SPT für diese Fragestellung nahe legen [3, 39 ], ist dies bei anderen Studien weniger eindeutig [8, 57, 70 ]. ildgebung des zerebralen Glukosemetabolismus Infolge der teils erkrankungsspezifischen egenerationsmuster, aber auch aufgrund funktioneller und ggf. kompensatorischer Vorgänge sind beim P und den PS charakteristische Stoffwechsel- bzw. Perfusionsmuster in der PT bzw. SPT nachzuweisen. Im Folgenden wird vorrangig auf efunde der [ 18 F]FG-PT eingegangen, da sie bei mittlerweile guter Verfügbarkeit und technischer Überlegenheit die F-SPT zunehmend ablöst und ihre diagnostische ignung für diese Fragestellung umfassend untersucht wurde. Im Vergleich zur [ 18 F]FG-PT ergaben F- SPT-rbeiten im Wesentlichen sehr ähnliche regionale efundmuster [6, 16, 81 ], auch wenn die diagnostische Genauigkeit in der Trennung zwischen P und PS (überwiegend MS) nach Literaturlage geringer sein dürfte (ca %) [6, 12, 81 ]. ereits auf den ersten lick zeigt die [ 18 F]FG- PT bei P häufig einen relativ kräftigen Metabo-

7 Neurodegenerative rkrankungen 115 P rechts lateral superior links lateral max 7 6 MS 5 [ 18 F]FG uptake rechts lateral inferior links lateral Z-Score PSP 1 min superior links lateral links mesial 0 rechts links rechts lateral superior links lateral 18 bb. 4 Typische [ F]FG-PT-efunde bei P, MS, PSP und. Zu sehen sind transaxiale Schnittbilder des (relativen) regionalen zerebralen Glukosemetabolismus auf der linken Seite sowie sog. 3-dimensionale stereotaktische Oberflächenprojektionen (3-SSP; Orientierung wie angegeben) der statistischen bweichung (bnahme) der individuellen regionalen [ 18 F]FG-ufnahme von einem altersgematchten Normalkollektiv (farbkodiert als Z-Score). s sind die typischen regionalen efundmuster zu sehen: beim P-Patienten findet sich ein relativer Hypermetabolismus des bilateralen Putamens bei zudem geringem kortikalem Hypometabolismus temporoparietookzipital, obschon der Patient keine kognitive inschränkung zeigte. ei der MS zeigt sich ein charakteristischer Hypometabolism des Putamens (linksbetont), des Pons und des Zerebellums. Im Fall der PSP ist ein deutlicher Hypometabolismus bds. mesiofrontal und linksbetont im prämotorischen, motorischen und präfrontalen Kortex sowie geringer im linken Ncl. caudatus und Thalamus sowie im Mittelhirn nachzuweisen. er -Patient zeigt einen deutlichen hoch frontoparietalen Hypometabolismus links (geringer auch rechts parietal) sowie eine Minderspeicherung im linken Thalamus und Striatum (kontralateral zur klinisch führenden rechten Körperseite). lismus im Putamen ( bb. 4 ). ei genauerer Inspektion und vor allem in voxel-basierten statistischen uswertungen finden sich weitere reale mit relativem Hypermetabolismus im Globus pallidus, Thalamus, Pons, Zerebellum und sensomotorischen Kortex [11, 14, 22, 28, 77 ] ( Tab. 1 ). uch beim individuellen, nicht-dementen P-Patienten fassbare reale mit relativem kortikalem Hypometabolismus zeigen sich hingegen vornehmlich temporoparietal, okzipital und im posterioren Gyrus cingulus/precuneus [5, 11, 22, 27, 77 ]. ie o.g. Veränderungen wurden in Studien ohne absolute Quantifizierung des Glukosestoffwechsels festgestellt (z.. nach Normierung anhand der globalen Zählrate für inter-individuelle Vergleiche). Sie entsprechen daher relativen Änderungen und gehen nicht notwendigerweise mit entsprechenden Veränderungen des absoluten Stoffwechsels einher. In der Tat berichteten Studien mit absoluter Quantifizierung über eine globale bnahme des Stoffwechsels der grauen Substanz bei Patienten mit P im Vergleich zu Kontrollen [25, 37, 63 ]. ieser absolute Hypometabolismus ist stärker ausgeprägt bei P- Patienten mit emenz (d. h. P, bb. 1 ) und zeigt bei diesen eine etonung temporoparietookzipital [37, 63, 82 ], wobei der Hypometabolismus mit der emenzschwere korrelierte [65 ]. in absoluter Hypometabolismus temporoparietal und im posterioren Gyrus cinguli/precuneus wurde aber auch bei nicht-dementen P-Patienten beschrieben [25 ] ( bb. 4 ). a letztendlich 75 % der P-Patienten, die länger als 10 Jahre überleben, eine emenz entwickeln [ 1 ], stellt sich die Frage, inwieweit der o.g. kortikale Hypometabolismus (relativ wie absolut) neben seiner ignung zur Trennung zwischen P und den PS auch ein Risikomerkmal für eine zukünftige dementielle ntwicklung darstellt. Unterstützend für die nnahme lassen sich beispielsweise bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen Morbus lzheimer bereits Jahre vor der ntwicklung einer kognitiven Störung lzheimer-typische

8 116 Neurodegenerative rkrankungen efunde in der [ 18 F]FG-PT nachweisen [69 ]. Jüngere Studien legen nahe, dass der vorgenannte temporoparietookzipitale Hypometabolismus bei P mit eine Leichten kognitiven Störung (sog. Mild ognitive Impairment, MI) und nachfolgender ntwicklung einer emenz (d. h. P; bb. 1 ) assoziiert ist (insbes. der Hypometabolismus im visuellen ssoziationskortex und posterioren Gyrus cinguli/precuneus), während ein Hypometabolismus des primären visuellen Kortex auch bei kognitiv stabilen P-Patienten auftreten kann [5, 27, 46 ]. ie ntwicklung der emenz geht dabei mit einer Zunahme und deutlichen usbreitung des Hypometabolismus mit eteiligung auch frontaler reale (mesial wie lateral), des Ncl. caudatus und Thalamus einher [5, 27, 89 ]. ei der dritten in bb. 1 genannten Lewy-Körper-rkrankung, der emenz mit Lewy-Körpern (L), findet sich ein quasi identisches [ 18 F]FG-PT-efundmuster wie bei der P [ 89 ]. Im individuellen Fall sind so unter Umständen nicht-demente P-Patienten mit ausgeprägtem kortikalem efund, P- und L-Patienten mittels [ 18 F]FG-PT nicht voneinander zu trennen, was die nnahme unterstützt, dass diese rkrankungen lediglich verschiedene klinische Manifestationen ein und desselben rkrankungsspektrums darstellen [48 ]. ezüglich der weiteren iagnostik und ifferenzialdiagnostik von demenziellen rkrankungen sei an dieser Stelle auf die Übersichtsarbeiten von S. Förster und. rzezga (S ) sowie M. Hüll (S ) in dieser usgabe verwiesen. ei der MS findet sich typischerweise ein reduzierter Glukosemetabolismus im Striatum (im posterioren Putamen betont), Pons und Zerebellum [3, 11, 15, 22, 28, 61, 77 ] ) ( bb. 4 und Tab. 1 ), wobei Patienten mit MS- eine etonung des ponto-zerebellären und solche mit MS-P eine etonung des striatalen Hypometabolismus zeigen [64 ]. Zusätzlich wurde in Gruppenanalysen eine eher diffuse bnahme des frontalen Metabolismus beschrieben, die sich im Verlauf der rkrankung parallel zum Nachweis kognitiver inschränkungen nach temporal und parietal ausdehnt [28, 47, 61 ]. ieser efund entzieht sich aber in der Regel der üblichen klinischen iagnostik. ei der PSP hingegen wird eine Metabolismusabnahme am konsistentesten für den mesialen and dorsalen frontalen Kortex (insbes. im anterioren Gyrus cinguli und supplementärmotorischen real, präzentralen Kortex, in dorso- und ventrolateralen prämotorischen und präfrontalen realen), den Ncl. caudatus, das Putamen, den Thalamus sowie Mittelhirn und Pons beschrieben [11, 18, 19, 22, 24, 28, 29, 77 ] ( bb. 4 und Tab. 1 ). Wie bereits erwähnt, werden für die PSP weitere Subtypen propagiert: ein Vergleich von Patienten mit typischer PSP-Präsentation (PSP-RS) und denen mit P-artiger Symptomatik (PSP-P) zeigte einen deutlicheren thalamischen Hypometabolismus bei der PSP-RS bzw. einen ausgeprägteren putaminalen Hypometabolismus bei der PSP-P [75 ]. Weitere Studien sind aber sicherlich erforderlich, da dieser efund nur bedingt mit der o.g. SPT-Studie (höhere 2R-Verfügbarkeit bei PSP-P), dem guten nsprechen der PSP-P auf L- opa-gabe sowie der geringeren striatalen Pathologie bei PSP-P im Vergleich zur PSP-RS [ 88 ] zu vereinbaren ist. ine weitere PSP-Variante ist die sog. pure akinesia with gait freezing (PSP- PGF). ei dieser scheint der Hypometabolismus vorrangig das Mittelhirn zu betreffen [62 ], was der rein visuellen Routinebefundung leicht entgehen kann. Schließlich ist der kennzeichnende [ 18 F]FG- PT-efund der klinisch diagnostizierten ein in der Regel hochgradig asymmetrischer Hypometabolismus des frontoparietalen Kortex, Striatums und Thalamus kontralateral zur klinisch führenden Körperseite. er frontoparietale Hypometabolismus ist häufig parietal betont (teils inferior parietal bis temporal) und erstreckt sich über den sensomotorischen Kortex nach frontal (insbes. in den Gyrus cinguli sowie prämotorische und präfrontale reale) [11, 13, 20, 22, 24, 29, 54 ] ) ( bb. 4 und Tab. 1 ). Im klinischen lltag können sich [ 18 F]FG-PT-efunde bei klinisch diagnostizierten PSP- und -Patienten sehr ähnlich sehen, wobei die symmetrie des efundes in der Regel bei der besonders imponiert, auch wenn PSP-efunde ebenfalls recht asymmetrisch sein können ( bb. 4 ). Im direkten Vergleich fand sich ein stärkerer Hypometabolismus im Mittelhirn, Thalamus und Gyrus cinguli bei der PSP, während der asymmetrische Hypometabolismus des parietalen (bis temporalen) und sensomotorischen Kortex sowie die striatale eteiligung bei der im Vordergrund stand [20, 24, 29, 54 ]. iese Übersicht verdeutlicht, dass sich mittels [ 18 F]FG-PT bei P und PS deutlich unterschiedliche efunde ergeben, die anders als bei der [ 123 I]IZM- oder [ 123 I]FP-IT-SPT sowie der [ 123 I]MIG-Szintigrafie (s.u.) auch eine ifferenzialdiagnostik der PS untereinander erlauben ( Tab. 1 ). Mehrere Studien haben die ignung der [ 18 F]FG-PT für diese Fragestellungen an größeren Patientenkollektiven untersucht, welche neben P (und teils P/L) als PS-Gruppen MS und PSP [28, 77 ] oder MS, PSP und [11, 22 ] umfassten. iese rbeiten ergaben übereinstimmend eine sehr hohe diagnostische Genauigkeit für die Trennung von P und PS von > 90 %. In der Studien von Hellwig et al. [ 22 ] war die diagnostische Trennschärfe zudem unabhängig vom Vorliegen einer begleitenden emenz und der Symptomdauer. Zum anderen betrug die Spezifität der iagnose der einzelnen PS-Subtypen stets > 90 % (bei einem estätigungstest vorrangig erwünscht), während die Sensitivität für MS mit %, für PSP mit

9 Neurodegenerative rkrankungen % und für mit % angegeben wurde [11, 22, 28, 77 ]. Zur ifferenzialdiagnostik der PS untereinander ist anzumerken, dass als Goldstandard bisheriger Studien die klinische iagnose nach einem längeren Follow-up diente, welche die einleitend genannte Unsicherheit besitzt. Hierbei ist insbesondere die klinische Trennung zwischen PSP und kritisch zu sehen: die exakte Lokalisation der kortikalen -Pathologie determiniert die klinisch im Vordergrund stehende Symptomatik, welche sehr vielfältig ist und neben dem namensgebenden kortikobasalen Syndrom (S) vor allem auch als PSP-artige Symptomatik (Richardson-Syndrom), frontotemporale emenz (FT) oder primär progressive phasie manifest werden kann [ 36 ]. ie PSP ist daher eine häufige klinische Fehldiagnose der post mortem verifizierten, andererseits aber auch eine häufig zugrundeliegende Pathologie der klinisch vermuteten (auch PSP-S genannt) [41, 86 ]. ei fehlender Post-mortem -Verifikation betrachteten Hellwig et al. [ 22 ] daher auch eine gemeinsame Gruppe der Tauopathien PSP und und erhielten für die iagnose dieser Gruppe mittels [ 18 F]FG-PT eine sehr hohe Sensitivität (87 %) und Spezifität (100 %). Nicht zuletzt unterstreicht dies auch die dringende Notwendigkeit von Studien mit post mortem Verifikation, die aktuell bis auf inzelfallberichte fehlen. bschließend ist bezüglich der verwendeten Methodik darauf hinzuweisen, dass Tang et al. [ 77 ] ein automatisches statistisches ildklassifikationssystem verwendeten, welches sicherlich weit von der allgemein verfügbaren Routine entfernt ist. Zwei rbeitsgruppen verwendeten Statistical Parametric Mapping (SPM) um regionale ifferenzen des Glukosemetabolismus im statistischen Vergleich mit einem hausinternen Normkollektiv zu ermitteln, was in erster Linie nur an größeren Kliniken umzusetzen ist [11, 28 ]. ie Studie von Hellwig et al. [ 22 ] hingegen basiert auf der klinisch üblichen visuellen efundung mit lediglich unterstützender 3-SSP/Neurostat-nalyse [52 ]. Für die statistische nalyse wurde hierbei das in der Software enthaltene externe Normalkollektiv verwendet, welches unter in etwa vergleichbaren edingungen akquiriert wurde. ieser sehr einfache, aber dafür allgemein umsetzbare, methodische nsatz sowie das im Gegensatz zu den anderen vorgenannten rbeiten prospektive Studiendesign erklären möglicherweise, dass diese Studie im Vergleich zu den anderen eine etwas niedrigere, aber immer noch sehr gute diagnostische Genauigkeit erbrachte. ildgebung der kardialen sympathischen Innervation ie MS wird in den meisten Fällen von ausgeprägten autonomen Störungen begleitet, sodass die Harninkontinenz und die orthostatische Hypotonie auch als diagnostisches Kriterium dienen [87 ]. Letztere findet sich aber auch bei einem relevanten nteil von P-Patienten [79 ], was die klinische ifferenzialdiagnose erheblich erschweren kann. a sich bei MS-Patienten, wie oben beschrieben, eine präganglionäre, bei P-Patienten hingegen eine postganglionäre egeneration sympathischer Neurone des Herzens findet, lassen sich diese Patientengruppen mit der [ 123 I] MIG-Szintigrafie trennen. ei der MS findet sich i.d.r. ein Normalbefund, während P- Patienten eine deutlich verminderte bis fehlende kardiale [ 123 I]MIG-nreicherung zeigen ( Tab. 1 ), letzteres vor allem auch schon bei der Mehrzahl der P-Patienten ohne bzw. vor ntwicklung einer autonomen ysregulation [7, 21 ]. In einer frühen Metaanalyse wurde die Sensitivität und Spezifität zur ifferenzierung der P (positiver efund) von der MS mit rund 90 bzw. 95 % berechnet [7 ]. Mit zunehmender rfahrung stellt sich jedoch heraus, dass offenbar ein relevanter nteil von P-Patienten im frühen rkrankungsstadium keine postganglionäre sympathische egeneration aufweist [26, 38, 74 ]. So fand sich in einer großen Studie ein pathologischer [ 123 I]MIG-efund nur bei 40 % bzw. 85 % der Patienten im Hoehn & Yahr-Stadien I bzw. II (100 % in höheren Stadien) [55 ]. ndererseits zeigt sich eine postganglionäre egeneration auch bei einem relevanten nteil der MS-Patienten (20 30 %) [55, 56 ], wobei die [123I]MIG- ufnahme bei MS-P niedriger als bei MS- zu sein scheint [56 ]. ls mögliche Ursache wurde eine begleitende neuronale α-synuclein- und Lewy-Körper-Pathologie (ganglionär, aber auch zerebral) diskutiert, welche offenbar bei rund 40 % der MS-Patienten vor allem im späten rkrankungsstadium vorkommt [73 ]. In einer neuen Metaanalyse wird die Sensitivität und Spezifität der Methode zur Trennung von P und MS so nur noch mit 89 % bzw. 77 % angegeben [ 80 ]. ei i.d.r fehlender autonomer Störung wurden Patienten mit PSP und seltener mittels [ 123 I] MIG-Szintigrafie untersucht. Während manche Untersucher im Wesentlichen unauffällige efunde für PSP und dokumentierten [ 38 ], fanden andere einen moderaten pathologischen efund (intermediär zwischen MS und P) [ 55 ]. Passend hierzu ermittelten Südmeyer et al. [ 76 ] für eine gemischte PS-Population (MS & PSP) eine diagnostische Genauigkeit der [ 123 I]MIG- Szintigrafie zur Trennung von P von nur 73 % (PS als positiv definiert). ine PT-Studie zur sympathischen kardialen Innervation stützt die vorgenannten szintigrafischen efunde (5/9 P- Patienten im frühen Stadium zeigten einen unauffälligen efund, hingegen 4/10 MS- und 2/8 PSP-Patienten einen pathologischen) [68 ]. bschließend sei zur [123I]MIG-Szintigrafie kritisch angemerkt, dass sie gerade in Relation zu den anderen Methoden eine relativ hohe Fehler-

10 118 Neurodegenerative rkrankungen anfälligkeit besitzt. Hier sind neben zahlreichen Medikamenteninteraktionen (z.. diverse Sympathomimetika, Reserpin, Metoprolol, Kalziumantagonisten, -Hemmer, Opioide, diverse Neuroleptika, trizyklische ntidepressiva) vor allem auch andere rkrankungen zu nennen, die ebenfalls im höheren Lebensalter auftreten und zu einer Störung der kardialen sympathischen Innervation bzw. erniedrigter [ 123 I]MIG-ufnahme führen (z.. iabetes mellitus, koronare Herzerkrankung, Kardiomyopathien, Herzinsuffizienz, usw.). ntsprechende Patienten wurden von den vorgenannten Studien in der Regel ausgeschlossen, sodass diese Faktoren sicherlich nicht vorrangig für die insgesamt suboptimalen rgebnisse der Methode verantwortlich sind. Kombination und Vergleich von Methoden ngesichts der insgesamt geringen Testgenauigkeit der [ 123 I]IZM- und [ 123 I]FP-IT-SPT und ihrer komplementären Information ist es nahe liegend, beide Verfahren mit dem Ziel einer optimierten iagnostik zur kombinieren. In einer größeren Studie fanden Koch et al. [ 35 ] für die [ 123 I]IZM- und [ 123 I]FP-IT-SPT eine Testgenauigkeit von max. 82 % (Fläche unter der RO- Kurve: 0,87) bzw. 72 % (0,74). urch Kombination beider Verfahren ließ sich die Testgenauigkeit aber nur marginal steigern (82 % [0,89]). In einer kürzlich erschienen Populations-basierten Studie [53 ] fand sich weder mit der [123I]IZM- noch mit der [ 123 I]FP-IT-SPT ein signifikanter Unterschied zwischen P- und PS-Patienten. urch Kombination der Verfahren wurde jedoch eine Trennungsgenauigkeit von 85 % erreicht, allerdings bei sehr geringer Sensitivität (50 %; Spezifität 89 %). Südmeyer et al. [ 76 ] gingen noch einen Schritt weiter und ergänzten die [ 123 I]MIG- Szintigrafie. n identischen Patienten erreichten die [ 123 I]IZM-, [123 I]FP-IT- und [ 123 I]MIG-Untersuchungen eine Genauigkeit von 79 % (0,78), 73 % (0,77) und 73 % (0,76). urch Kombination der Verfahren ließ sich eine maximale Testgenauigkeit von 94 % erreichen, wenn mindestens 2 von 3 Untersuchungen einen Hinweis auf PS ergaben. Interessant an dieser und an den vorgenannten Studien ist vor allem auch, dass sich die diagnostische Genauigkeit der [ 123 I]IZM- und [ 123 I] FP-IT-SPT im intra-individuellen Vergleich offenbar nur gering zu Gunsten der [ 123 I]IZM- SPT unterscheidet (passend zur o.g. Literatur). uch die [ 123 I]MIG-Szintigrafie scheint keinen relevanten diagnostischen Vorteil zu bringen. inen relevanten Fortschritt bietet hingegen die [ 18 F]FG-PT: Hellwig et al. [22 ] verglichen diese intra-individuell mit der [ 123 I]IZM-SPT. Übereinstimmend mit anderen jüngeren Studien betrug die Genauigkeit der [ 123 I]IZM-SPT nur rund 0,74 (Fläche unter der RO-Kurve), während für die [ 18 F]FG-PT ein Wert von 0,94 ermittelt wurde (p < 0,001). Zwar erreichte die o.g. reier-kombination von Südmeyer et al. [76 ] eine vergleichbare Testgenauigkeit, doch nur unter Inkaufnahme erheblich höherer Untersuchungskosten sowie elastung für den Patienten im Hinblick auf Strahlenexposition und Untersuchungsdauer. Fazit s ist somit zusammenzufassen, dass die [ 18 F] FG-PT nach aktuellem Kenntnisstand eine sehr genaue Trennung zwischen P und PS erlaubt und hierbei allen anderen nuklearmedizinischen Verfahren deutlich überlegen ist. ls weiteren Vorteil erlaubt die [ 18 F]FG-PT als einziges der diskutierten Verfahren eine reliable ifferenzierung zwischen den PS-Subtypen und ggf. die korrekte rkennung weiterer, gelegentlich bei dieser Fragestellung anzutreffender ntitäten (z.. lzheimer-emenz, Morbus Huntington, Kleinhirndegenerationen). ktuelle Studien untersuchen zudem den möglichen Nutzen der [ 18 F]FG-PT für die Risikostratifizierung hinsichtlich emenz (P) bei P-Patienten. Ist die [18 F]FG-PT nicht verfügbar, bietet sich unseres rachtens vorrangig die [ 123 I]IZM- SPT (insbes. im frühen rkrankungsverlauf bei V.a. MS-P) oder die F-SPT an, wobei der diagnostische Nutzen der F-SPT, wenn auch sehr nahe liegend, bisher nur unzureichend untersucht wurde. Literatur 1 arsland, Kurz MW. The epidemiology of dementia associated with Parkinson s disease. rain Pathol 2010 ; 20 : ntonini, enti R, e Notaris R et al. 123I-Ioflupane/SPT binding to striatal dopamine transporter (T) uptake in patients with Parkinson s disease, multiple system atrophy, and progressive supranuclear palsy. Neurol Sci 2003 ; 24 : ntonini, Leenders KL, Vontobel P et al. omplementary PT studies of striatal neuronal function in the differential diagnosis between multiple system atrophy and Parkinson s disease. rain 1997 ; 120 : ntonini, Schwarz J, Oertel WH et al. L ong-te r m changes of striatal dopamine 2 receptors in patients with Parkinson s disease: a study with positron emission tomography and [11]raclopride. Mov isord 1997 ; 12 : ohnen N I, Koeppe R, Minoshima S et al. erebral glucose metabolic features of Parkinson disease and incident dementia: longitudinal study. J Nucl Med 2011 ; 52 : osman T, Van Laere K, Santens P. natomically standardised 99mTc- brain perfusion SPT allows accurate differentiation between healthy volunteers, multiple system atrophy and idiopathic Parkinson s disease. ur J Nucl Med Mol Imaging 2003 ; 30 : raune S. The role of cardiac metaiodobenzylguanidine uptake in the differential diagnosis of parkinsonian syndromes. lin uton Res 2001 ; 11 :

11 Neurodegenerative rkrankungen rooks J, Ibanez V, Sawle GV et al. Striatal 2 receptor status in patients with Parkinson s disease, striatonigral degeneration, and progressive supranuclear palsy, measured with 11-raclopride and positron emission tomography. nn Neurol 1992 ; 31 : rooks J. Imaging approaches to Parkinson disease. J Nucl Med 2010 ; 51 : ickson W, raak H, uda J et al. Neuropathological assessment of Parkinson s disease: refining the diagnostic criteria. Lancet Neurol 2009 ; 8 : ckert T, arnes, hawan V et al. FG PT in the differential diagnosis of parkinsonian disorders. Neuroimage 2005 ; 26 : ckert T, Van Laere K, Tang et al. Quantification of Parkinson s disease-related network expression with SPT. ur J Nucl Med Mol Imaging 2007 ; 34 : idelberg, hawan V, Moeller JR et al. The metabolic landscape of cortico-basal ganglionic degeneration: regional asymmetries studied with positron emission tomography. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991 ; 54 : idelberg, Moeller JR, hawan V et al. The metabolic topography of parkinsonism. J ereb lood Flow Metab 1994 ; 14 : idelberg, Takikawa S, Moeller JR et al. St r iat al hypometabolism distinguishes striatonigral degeneration from Parkinson s disease. nn Neurol 1993 ; 33 : l Fakhri G, Habert MO, Maksud P et al. Quantitative simultaneous (99m)Tc-/123I-FP-IT SPT in Parkinson s disease and multiple system atrophy. ur J Nucl Med Mol Imaging 2006 ; 33 : Filippi L, Manni, Pierantozzi M et al. 123I-FP-IT in progressive supranuclear palsy and in Parkinson s disease: a SPT semiquantitative study. Nucl Med ommun 2006 ; 27 : Foster N L, Gilman S, erent S et al. erebral hypometabolism in progressive supranuclear palsy studied with positron emission tomography. nn Neurol 1988 ; 24 : Garraux G, Salmon, egueldre et al. omparison of impaired subcortico-frontal metabolic networks in normal aging, subcortico-frontal dementia, and cortical frontal dementia. Neuroimage 1999 ; 10 : Garraux G, Salmon, Peigneux P et al. Voxel-based distribution of metabolic impairment in corticobasal degeneration. Mov isord 2000 ; 15 : Goldstein S. Functional neuroimaging of sympathetic innervation of the heart. nn N Y cad Sci 2004 ; 1018 : Hellwig S, mtage F, Kreft et al. [18F]FG-PT is superior to [123I]IZM-SPT for the differential diagnosis of parkinsonism. Neurology (in press) 23 Hierholzer J, ordes M, Venz S et al. Loss of dopamine- 2 receptor binding sites in Parkinsonian plus syndromes. J Nucl Med 1998 ; 39 : Hosaka K, Ishii K, Sakamoto S et al. Voxel-based comparison of regional cerebral glucose metabolism between PSP and corticobasal degeneration. J Neurol Sci 2002 ; 199 : Hu M T, Taylor-Robinson S, haudhuri K R et al. ortical dysfunction in non-demented Parkinson s disease patients: a combined (31)P-MRS and (18) FG-PT study. rain 2000 ; 123 : Ishibashi K, Saito Y, Murayama S et al. Validation of cardiac (123)I-MIG scintigraphy in patients with Parkinson s disease who were diagnosed with dopamine PT. ur J Nucl Med Mol Imaging 2010 ; 37 : Jokinen P, Scheinin N, alto S et al. [(11)]PI-, [(18)F]FG-PT and MRI imaging in patients with Parkinson s disease with and without dementia. Parkinsonism Relat isord 2010 ; 16 : Juh R, Kim J, Moon et al. ifferent metabolic patterns analysis of Parkinsonism on the 18F-FG PT. ur J Radiol 2004 ; 51 : Juh R, Pae U, Kim TS et al. erebral glucose metabolism in corticobasal degeneration comparison with progressive supranuclear palsy using statistical mapping analysis. Neurosci Lett 2005 ; 383 : Kahraman, ggers, Schicha H. Visual assessment of dopaminergic degeneration pattern in 123I- FP-IT SPT differentiates patients with atypical parkinsonian syndromes and idiopathic Parkinson s disease. J Neurol 2012 ; 259 : Kempster P, Williams R, Selikhova M et al. Patterns of levodopa response in Parkinson s disease: a clinico-pathological study. rain 2007 ; 130 : Kim Y J, Ichise M, allinger JR et al. ombination of dopamine transporter and 2 receptor SPT in the diagnostic evaluation of P, MS, and PSP. Mov isord 2002 ; 17 : Klaffke S, Kuhn, Plotkin M et al. opamine transporters, 2 receptors, and glucose metabolism in corticobasal degeneration. Mov isord 2006 ; 21 : Knudsen G M, Karlsborg M, Thomsen G. Imaging of dopamine transporters and 2 receptors in patients with Parkinson s disease and multiple system atrophy. ur J Nucl Med Mol Imaging 2004 ; 31 : Koch W, Hamann, Radau P et al. oes combined imaging of the pre- and postsynaptic dopaminergic system increase the diagnostic accuracy in the differential diagnosis of parkinsonism? ur J Nucl Med Mol Imaging 2007 ; 34 : Kouri N, Whitwell JL, Josephs K et al. orticobasal degeneration: a pathologically distinct 4R tauopathy. Nat Rev Neurol 2011 ; 7 : Kuhl, Metter J, Riege WH et al. Patterns of cerebral glucose utilization in Parkinson s disease and Huntington s disease. nn Neurol 1984 ; (15 Suppl ): S119 S Kurata T, Kametaka S, Ohta Y et al. PSP as distinguished from, MS-P and P by clinical and imaging differences at an early stage. Intern Med 2011 ; 50 : la Fougère, Pöpperl G, Levin J et al. The value of the dopamine 2/3 receptor ligand 18F-desmethoxyfallypride for the differentiation of idiopathic and nonidiopathic parkinsonian syndromes. J Nucl Med 2010 ; 51 : Lin W Y, Lin K J, Weng YH et al. Preliminary studies of differential impairments of the dopaminergic system in subtypes of progressive supranuclear palsy. Nucl Med ommun 2010 ; 31 : Ling H, O Sullivan SS, Holton JL et al. o es co r t ico - basal degeneration exist? clinicopathological reevaluation. rain 2010 ; 133 : Lippa F, uda J, Grossman M et al. L/P Working Group. L and P boundary issues: diagnosis, treatment, molecular pathology, and biomarkers. Neurology 2007 ; 68 : Litvan I, Goetz G, Jankovic J et al. What is the accuracy of the clinical diagnosis of multiple system atrophy? clinicopathologic study. rch Neurol 1997 ; 54 : Litvan I, MacIntyre, Goetz G et al. ccuracy of the clinical diagnoses of Lewy body disease, Parkinson disease, and dementia with Lewy bodies: a clinicopathologic study. rch Neurol 1998 ; 55 : Lu S, Weng YH, hen M et al. 99mTc-TROT-1 imaging of multiple system atrophy. J Nucl Med 2004 ; 45 : Lyoo H, Jeong Y, Ryu YH et al. erebral glucose metabolism of Parkinson s disease patients with mild cognitive impairment. ur Neurol 2010 ; 64 : Lyoo H, Jeong Y, Ryu YH et al. ffects of disease duration on the clinical features and brain glucose metabolism in patients with mixed type multiple system atrophy. rain 2008 ; 131 : McKeith I. ementia with Lewy bodies and Parkinson s disease with dementia: where two worlds collide. Pract Neurol 2007 ; 7 :