LIENFRAGEBOGEN FAMI Gastmutter Nachname Dienstl.: Gastmutter Gastvater Nachname Dienstl.: Gastvater Anschrift Straße Ort Kindergarten-/Schulzeit:

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1 ve]ehrul Inlernllnle lugendüelt ' ArbeitsgemeinschaftChristlicherFrauen Fachverbanddes DiaknischenWerkesder EKD W}$ffi Vereinfür internatinalejugendarbeit Mathildenplatz Darmstadt rdarmstadt-vij.de FAMI LIENFRAGEBOGEN Bittein Druckbuchstaben ausfüllen gewünschterbeginn: Gastmutter Nachname Land Beruf Knfessin Staatsangehörigkeit Berufl.Abwesenheit: Dienstl.: Gastmutter Mbil Gastvater Nachname Land Knfessin Staatsangehörigkeit ^\ CD g Beruf Berufl.Abwesenheit Dienstl.: Gastvater a Mbil U) u) Anschrift Straße Telefn Ort PLZ Fax -Adresse Kind(erl vn vn vn vn td q

2 - 2 - Haben Sie schn Erfahrung mit Au-pairs? ja nein Würden Sie einen Au-pair-Jungen aufnehmen? ja nein Gibt es Familienmitglieder mit Behinderungen? ja nein wenn ja, wer und Art der Behinderung Kind Erwachsener... Beschäftigen Sie eine Haushaltshilfe? nein ja / wie ft? Haben Sie Haustiere? nein ja / welche? Besndere Ernährungsweise der Familie keine andere Wird in der Familie geraucht? ja nein Darf Ihr Au-pair Raucher/in sein? ja nein Hbbies der Familie... Sllte Ihr Au-pair: den Führerschein haben Rad fahren können schwimmen können Die Familie whnt: auf dem Land in der Kleinstadt in der Grßstadt im Vrrt Haus Garten m 2 Whnung: m 2 Nächste Stadt/Zentrum Entfernung Verkehrsanbindung: Bus Bahn S-/U-Bahn PKW Werktags : Wchenende : Wie ist Ihr Au-pair untergebracht? (genaue Beschreibung)... W kann Ihr Au-pair einen Sprachkurs besuchen? Ort Verkehrsanbindung zum Sprachkurs: Bus Bahn S-/U-Bahn PKW Werktags : Wchenende :

3 - 3 - Welche Mithilfe erwarten Sie vn Ihrem Au-pair? Stunden pr Wche entfallen auf Kinderbetreuung Stunden entfallen auf leichte Haushalttätigkeiten an welchen Wchentagen? - zu welchen Zeiten? (vraussichtlich) (Bitte beachten Sie die Regelbeschäftigungszeit) M vrmittags vn M nachmittags vn M abends vn Di vrmittags vn Di nachmittags vn Di abends vn Mi vrmittags vn Mi nachmittags vn Mi abends vn D vrmittags vn D nachmittags vn D abends vn Fr vrmittags vn Fr nachmittags vn Fr abends vn Sa vrmittags vn Sa nachmittags vn Sa abends vn S vrmittags vn S nachmittags vn S abends vn Freier Tag Ihres Au-pairs

4 - 4 - Zusätzliche Angaben, Wünsche, Vrstellungen (z.b. Erziehungsstil, Wertvrstellungen, besndere familiäre Situatin, usw.) Zuständiges Ausländeramt (Anschrift und Telefnnummer) Wie sind Sie auf uns aufmerksam gewrden? Presse Empfehlung Internet Gütegemeinschaft Au pair e. V. Snstiges Datenschutz Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass Adresse und/der Telefnnummer zur Kntaktaufnahme mit anderen Gastfamilien und/der Au-pairs weitergegeben werden darf/dürfen. ja nein Ich bin / Wir sind mit der Weitergabe der persönlichen Daten an die Gütegemeinschaft Au pair zur Qualitätssicherung einverstanden. ja nein

5 - 5 - Ich bin/wir sind darüber infrmiert wrden, dass... alle ntwendigen Behördengänge unverzüglich vrzunehmen sind ein Telefnat der ein Gespräch über Skype mit dem Bewerber/in im Heimatland wichtig ist ich/wir eine private Kranken-, Unfall- und Haftpflichtversicherung für das Au-pair abschließen müssen alle durch die Anmeldung und der Visumverlängerung entstehenden Ksten vn der Gastfamilie übernmmen werden müssen die Aufnahme der Au-pair-Tätigkeit erst nach Erteilung der Arbeitserlaubnis erflgen darf der vij keine Haftung für das Gelingen des Au-pair-Verhältnisses übernehmen kann der Anspruch auf die Vergütung auch bei vrzeitiger Beendigung des Au-pair-Verhältnisses besteht die Umgangssprache in der Familie Deutsch sein muss die Daten ausschließlich zur Durchführung der Vermittlung erhben und elektrnisch gespeichert werden Ich bestätige/wir bestätigen... dass wir flgende Merkblätter auf der Internetseite des VIJ gelesen haben - Merkblatt zur Aufnahme eines ausländischen Au-pairs, - Einreise- und Aufenthaltsbestimmungen für Au-pairs, - Allgemeine Vermittlungsbedingungen und Flyer der Gütegemeinschaft Au pair Aufwandsentschädigung: Für eine Erstberatung: 25 Eur, fällig bei dem Besuch in der Vermittlungsstelle der nach dem Telefnat, unabhängig davn, b es zu einer Vermittlung der einem Vermittlungsversuch kmmt. Beratungsaufwand zur Vrbereitung und Durchführung einer Vermittlung der Umvermittlung: 50 Eur, fällig bei Erstellung der Vermittlungsunterlagen Betreuungsaufwand: 275 Eur fällig nach Einreise des Au pairs Betreuungsaufwand einer Umvermittlung: 25 Eur pr angefangener Mnat, fällig nach Erteilung der Arbeitserlaubnis für das Au pairs Ich verpflichte mich/wir verpflichten uns... das Taschengeld i.h.v. aktuell 260 Eur zu zahlen eine Mnatsfahrkarte für die öffentlichen Verkehrsmittel, (z.b. für die Fahrt zur Sprachschule, zum Au-pair- Club, zur Teilnahme an Veranstaltungen, u.ä.) der eine Beteiligung an den Fahrtksten vn mindestens 60.- im Mnat hne Nachweis vn Einzelbelegen zu zahlen. den Zuschuss vn 50 mnatlich für einen Sprachkurs zu übernehmen, den die Bundesagentur für Arbeit ab Juli 2013 gesetzlich vrschreibt und bei der Beantragung der Arbeitsgenehmigung abfragt. die Kntführungsgebühren zu übernehmen, wenn zum Zwecke der Taschengeldzahlung ein Knt eingerichtet wird bei Änderung der vrgenannten Angaben die vij-vermittlungsstelle zu infrmieren die vij-vermittlungsstelle zu infrmieren, sbald die Einreise des Au-Pairs feststeht die Ksten der Visaverlängerung zu übernehmen die ben genannten Vergütungen zu den ben genannten Zeitpunkten auf das Knt der vij- Vermittlungsstelle (Sparkasse Darmstadt BLZ Knt ) zu zahlen Durch meine/unsere Unterschrift bestätige(n) ich/wir alle vrgenannten Angaben und verpflichte(n) mich/uns die Bestimmungen zur Aufnahme eines Au pairs einzuhalten. Sllte trtz aller Bemühungen keine Vermittlung zustande kmmen, können daraus keine Schadenersatzansprüche geltend gemacht werden. Ort und Datum Unterschrift Gastmutter und/der Gastvater Unterschrift Unterschrift & Stempel Der Verein für internatinale Jugendarbeit (vij) wünscht Ihrer Familie und Ihrem Au-pair eine erflgreiche und schöne Zeit