Vertiefungsübung VL 3: Effekte/ Outcomes in ökonomischen Evaluationen

Transkript

1 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien Vertiefungsübung VL 3: Effekte/ Outcomes in ökonomischen Evaluationen Julia Röttger FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in VL I: Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation Busse Vertiefungsübung zu VL I Blümel VL II: Kosten Busse Vertiefungsübung zu VL II Quentin VL III: Effekte Busse Vertiefungsübung zu VL III Röttger Vertiefung/Vorstellung Aufgabe Seminararbeit Quentin/Röttger /Blümel VL IV: Modellierung und Umgang mit Unsicherheiten Busse 18. November Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien

3 Vertiefungsübung zu VL IV Blümel VL V: Entscheidungsfindung Busse VL VI: Klausurvorbereitung Busse Vertiefung zu VL VI Quentin Klausur Quentin/Blümel Praxisübung I: Ideen Seminararbeit Blümel Praxisübung II: wiss. Arbeiten u. Literaturrecherche Blümel Praxisübung III: Zwischenstand Seminararbeiten Röttger Praxisübung IV: Markov-Modelle Quentin/Röttger Präsentation der Seminararbeiten Busse/Blümel/ Quentin/Röttger November 2014 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien

4 Input / Kosten (eingesetzte Ressourcen) Prozess (Behandlung) Effekt / Outcome - Verbesserung klinischer Parameter (z. B. Blutdruck) - Verlängerung der Lebensdauer - Nutzenwerte, die Lebenszeit und gesundheitsbezogene Lebensqualität berücksichtigen - in Geldeinheiten bewertete gesundheitliche Effekte Bewertungsmaß = Kosten / Outcome (Typ der Analyse wird durch Maßeinheit des Outcomes bestimmt) 4

5 Alte Klausuraufgabe Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Aufgabe 3.1. Nennen Sie verschiedene mögliche Effektmaße für ökonomische Evaluationen, sowie die Vor- und Nachteile, die mit Ihnen verbunden sind. 5

6 Outcomes / Effektmaße Klinische Parameter Lebensqualität Nutzwerte Zahlungsbereitschaft ( Nutzen ) 6

7 Klinische Parameter, z.b. mmhg - Harte Parameter, die nicht auf Annahmen beruhen - Leicht zu erheben - Keine Abbildung der Gesamteffekte einer Maßnahme Gesundheitsbezogene Lebensqualität, z.b. SF36-Werte - Gesamteffekte erfassbar - Einzelne Dimensionen im Aggregat nicht mehr vergleichbar Nutzwerte, z.b. QALYS - Gesamter Effekt auf Gesundheit messbar - Unterliegt einer Vielzahl von Annahmen Nutzen, monetarisierte Effekte - Gesamter Effekt messbar ODER absolute Vorteilhaftigkeit einer Maßnahme ermittelbar - Probleme/hoher Aufwand zum Messen nötig 7

8 Aufgabe 3.2. a) Welche Gütekriterien sollten Instrumente zur Messung von Lebensqualität haben? b) Wie lassen sich Instrumente zur Messung von Lebensqualität klassifizieren? c) Alte Klausuraufgabe Nennen Sie zwei gängige Instrumente zur Messung der Lebensqualität und vergleichen Sie diese hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile. 8

9 Aufgabe 3.2. a) a) Welche Gütekriterien sollten Instrumente zur Messung von Lebensqualität haben? 9

10 Aufgabe 3.2. a) Validität: Güte der Operationalisierung: Eignung des Messverfahrens bzgl. der Zielsetzung Reliabilität: Zuverlässigkeit einer Messung: wiederholte Messung führt zu gleichen Ergebnissen Objektivität: Messwerte sind unabhängig vom Interviewer (gilt für Durchführung, Auswertung und Interpretation) Weitere Kriterien: Änderungssensitivität, Praktikabilität, Zumutbarkeit 10

11 Aufgabe 3.2. b) b) Wie lassen sich Instrumente zur Messung von Lebensqualität klassifizieren? 11

12 Aufgabe 3.2. b) Krankheitsspezifische Instrumente: Vorteil: ermöglicht die Erfassung krankheitsspezifischer Ausprägungen Nachteil: Vergleichbarkeit nicht möglich Generische Instrumente: Vorteil: ermöglicht Vergleichbarkeit Nachteil: Erfassung krankheitsspezifischer Ausprägungen nicht möglich 12

13 Aufgabe 3.2. b) Profil-Instrumente: Vorteil: höhere Genauigkeit durch Wiedergabe der Ergebnisvielfalt Nachteil: schlechte Vergleichbarkeit aufgrund möglicher fehlender Trennschärfe, nur Vergleich einzelner Komponenten möglich Index-Instrumente: Vorteil: Aggregation von Teilergebnissen verschiedener Dimensionen Nachteil: Aggregation birgt Informationsverlust, wenig sensitiv für Veränderungen 13

14 c) Alte Klausuraufgabe Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Aufgabe 3.2. c) Nennen Sie zwei gängige Fragebögen zur Messung der Lebensqualität und vergleichen Sie diese hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile. 14

15 Gesundheitsbezogene Lebensqualität (VI) Dimensionen der Lebensqualität SF-36, Kurzform: SF-12 EuroQoL 5D Health Utility Index - Mark III körperliche Funktionsfähigkeit, Rollenfunktion / körperlich, Rollenfunktion / emotional, soziale Funktion, psychisches Wohlbefinden, Schmerz, Vitalität, allgemeine Gesundheitswahrnehmung Beweglichkeit/Mobilität, Selbstversorgung, allgemeine Tätigkeiten, Schmerz und körperliche Beschwerden, Ängstlichkeit und Niedergeschlagenheit Anzahl Items 36; SF-12: Antwortmöglichkeite n per Item Mögliche Gesundheitszustände 2er, 3er, 5er und 6er Skalen; vorgegebene Gewichtung für die Auswertung ,2 Milliarden SF-12: er Skalen Sehfähigkeit, Hörfähigkeit, Sprachfähigkeit, Gehfähigkeit, Handfertigkeit, emotionale Befindlichkeit, kognitive Fähigkeit, Schmerzempfinden 5er und 6er Skalen Zeitbezug der Fragen die letzten 4 Wochen Zeitpunkt der Befragung Zeitpunkt der Befragung Aggregation je Dimension ja, Durchschnittsbildung (nur SF-36) nein, Dimensionen sind nicht unterteilt Befragungsart Schriftlich schriftlich schriftlich ungefähre Abnahmedauer 10 Minuten 2-3 Minuten 5 Minuten deutsche Fassung Ja Ja Testversion nein, Dimensionen sind nicht unterteilt 15

16 Profil Index Krankheits-unspezifisch SF-36, SF-6 NHP (Nottingham Health Profile) WHOQOL-100 EuroQoL/ EQ-5D Health Utility Profile Mark III Krankheits-spezifisch Diverse (z.t. nur eine Dimension) Kaum existierend (da klinische Perspektive im Mittelpunkt) 16

17 SF-36 Items Subskalen Summenskalen 4a nicht so lange wie üblich 4b weniger geschafft 4c nur bestimmte Dinge tun 4d Probleme bei Ausführung 7 Schmerzstärke 8 Behinderung durch Schmerz 9a voller Schwung 9e voller Energie 9g erschöpft 9i müde Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU) Körperliche Rollenfunktion (KÖRO) Schmerz (SCHM) Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES) Vitalität (VITA) Körperliche Summenskale 6 Kontakte beeinträchtigt (Stärke) 10 Kontakte beeinträchtigt (Häufigkeit) 5a nicht so lange tätig 5 b weniger geschafft 5c nicht so sorgfältig Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU) Emotionale Rollenfunktion (EMORO) Psychische Summenskale Psychisches Wohlbefinden (PSYC) Quelle: Lauterbach KW, Schrappe M (2010): Gesundheitsökonomie, Management und Evidence-based Medicine: Handbuch für Praxis, Politik und Studium. 17

18 SF-36 Vorteile: detaillierte Ergebnisse LQ-relevanter Komponenten Vergleich einzelner Komponenten über Erkrankungen hinweg Nachteile: kein Vergleich der LQ als Gesamtkonzept möglich Erfassung krankheitsspezifischer Ausprägungen nicht möglich 18

19 EuroQol 5D 19

20 EuroQol Vorteile: Vergleich des Gesamtkonzepts LQ über Krankheiten hinweg Nachteile: Erfassung krankheitsspezifischer Ausprägungen nicht möglich wenig sensitiv für Veränderungen bei Längsschnittuntersuchungen 20

21 a) Alte Klausuraufgabe Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Aufgabe 3.3. Beschreiben Sie kurz das hinter dem Nutzwert QALY liegende Konzept. Veranschaulichen Sie die Messung der durch eine Intervention hinzugewonnenen QALYs im Vergleich zur Nichtintervention grafisch. b) Beschreiben Sie das DALY-Konzept und vergleichen Sie mit dem QALY-Konzept. c) Welche Methoden zur Nutzenbewertung haben Sie kennengelernt? Erläutern Sie die drei Methoden ausführlich. 21

22 a) Alte Klausuraufgabe Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Aufgabe 3.3. a) Beschreiben Sie kurz das hinter dem Nutzwert QALY liegende Konzept. Veranschaulichen Sie die Messung der durch eine Intervention hinzugewonnenen QALYs im Vergleich zur Nichtintervention grafisch. 22

23 QALY-Konzept Messung der Lebensqualität, z.b. mit EuroQoL Fragebogen Präferenzermittlung: Bestimmung der Nutzengewichte durch Befragung Rating Scale, Time-Trade Off, Standard Gamble Normierung der Gewichte (0=Tod, 1=volle Gesundheit) Multiplikation von Nutzengewicht und Dauer des Gesundheitszustands QALY = Addition der Produkte Gegenüberstellung von Kosten und QALYs in Kosten- Nutzwert-Analyse 23

24 Lebensqualität (Nutzengewichte) 1 Zustand voller Gesundheit / Lebensqualität Mit Therapie A B Ohne Therapie 0 Tod Zugewinn an QALYs : B (gewonnene QALYs) A (verlorene QALYs) Dauer 24

25 Vorteile: erlaubt den Vergleich von Änderungen der Lebensqualität und der Lebensdauer ermöglicht Allokationsentscheidungen im Hinblick auf den Ressourceneinsatz Nachteile: hohe Aggregation Lebensqualitätskurve nur schwierig zu generieren Schwellenproblematik 25

26 Aufgabe 3.3. b) b) Beschreiben Sie das DALY-Konzept und vergleichen Sie mit dem QALY-Konzept. 26

27 DALY DALY: Disability-Adjusted Life Year Maßzahl für die Beeinträchtigung des Lebens durch Krankheit gesellschaftliche Perspektive: Burden of Disease (WHO) Lebenserwartung wird nicht situativ bestimmt, sondern orientiert sich an der höchsten nationalen Lebenserwartung Nutzengewichte entsprechen keinen persönlichen Präferenzen, sondern von Experten festgelegten 27

28 Vorteile: Ermöglicht einen Länder- und kulturübergreifenden Vergleich Einfache Anwendung Nachteile: Annahmen zu global für mikroökonomische Evaluationen Oft als problematisch empfundene unterschiedliche Gewichtung nach Alter 28

29 Aufgabe 3.3. c) c) Welche Methoden zur Nutzenbewertung haben Sie kennengelernt? Erläutern Sie die drei Methoden ausführlich. 29

30 Rating-Scale-Verfahren (RS) Standard-Gamble-Verfahren (SG; Standardlotterie) Time-Trade-Off-Verfahren (TTO) Willingness-to-pay => Wird bei Zahlungsbereitschaftsmessung erläutert 30

31 Rating Scale-Verfahren Linie mit eindeutigen Endpunkten Ausdruck individuellen Empfindens Bewertung nach Finalprinzip d.h. ausschlaggebend ist nur der Zustand, in dem sich eine Person befindet klinische Zustände werden in ein Schema geordnet, d.h. in eine Skala von 0-100, wobei 0 den schlechtesten und 100 den besten denkbaren Gesundheitszustand repräsentiert Einsatz visueller Hilfsmittel bei Befragung z.b. Karten Jeder Gesundheitszustand wird von einer Karte repräsentiert und anhand von verschiedenen Komponenten beschrieben z.b. Mobilität, Schmerz, soziale Kontakte Differenzierung bei Befragung zwischen chronischen und temporären Gesundheitszuständen /auch Differenzierung, ob Tod oder anderer Zustand der am wenigsten gewünschte Zustand ist 31

32 Beispiel für Rating-Scale Verfahren 32

33 Vorteile: einfache Anwendung Nachteile: End-of-Scale Bias Spacing-Out Bias 33

34 Standard-Gamble Probanden müssen zwischen dem sicheren Eintreten eines definierten Gesundheitszustandes x und einer Lotterie zwischen der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des besten der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des schlechtesten (z.b. Tod) Gesundheitszustandes entscheiden. Das optimale Gesundheitsäquivalent ist erreicht, wenn der Patient Schwierigkeiten hat sich zwischen den alternativen zu entscheiden 34

35 Standard-Gamble (III) Wahrscheinlichkeit p Gesund Alternative 1 Wahrscheinlichkeit 1-p Tod Alternative 2 Zustand x Die Wahrscheinlichkeit p wird so lange variiert, bis der Patient die Therapie und den gegenwärtigen Gesundheitszustand als gleichwertig empfindet: EU = p*1 + (1-p)*0 = p Quelle: angelehnt an Schöffski et al. (2007) 35

36 Vorteile: theoretische Fundierung durch Erwartungsnutzenfunktion Nachteile: Schwierigkeiten bei der Abschätzung des Gesundheitszustandes in Wahrscheinlichkeiten 36

37 Time-Trade-off grundsätzlich Gegenüberstellung zweier Gesundheitszustände mit einer festen Dauer Nutzwert ist erreicht, wenn sich der Patient indifferent zeigt Bsp.: Der Patient kann sich nicht entscheiden zwischen einem Leben von 10 Jahren bei voller Gesundheit oder einem Leben von 13 Jahren bei Krankheit. Damit läge der Nutzwert bei 10/13 bzw. 0,77. 37

38 Leben in voller Gesundheit Frage 4 Leben A Frage 3 Frage 2 keine Probleme sich zu bewegen keine Probleme sich selbst zu versorgen keine Probleme den Alltag zu bewältigen keine körperlichen Schmerzen/Beschwerden keine seelischen Probleme Leben in Ihrem jetzigen Gesundheitszustand Anzahl von Jahren Leben B Anzahl von Jahren -> 1:A, 2:B, 3:A, 4: bei Entscheidung für A würde man in Runde 5 den Zeiger auf 3 Jahre setzen/ bei Gleichwertigkeit LQ-Wert = 0.4 (4/10 Jahre) November 2014 Frage 1 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien

39 Vorteile: Intuitiver als Standard Gamble Methode Nachteile: Schwierigkeiten bei der Zeitabwägungen sind ebenfalls möglich 39

40 Aufgabe 3.4. a) Zur Ermittlung der Zahlungsbereitschaft gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten. Erläutern Sie jeweils Methoden zur direkten und indirekten Ermittlung der Zahlungsbereitschaft. Welche impliziten Annahmen werden dabei jeweils getroffen, welche Vor- und Nachteile haben diese beiden Methoden? b) Sie sollen den statistischen Wert eines Lebens an Hand von verschiedenen Löhnen im Bereich von Fensterputzern berechnen. Schildern Sie detailliert ihr Vorgehen sowie potenzielle Verzerrungen 40

41 Aufgabe 3.4. a) a) Zur Ermittlung der Zahlungsbereitschaft gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten. Erläutern Sie jeweils Methoden zur direkten und indirekten Ermittlung der Zahlungsbereitschaft. Welche impliziten Annahmen werden dabei jeweils getroffen, welche Vor- und Nachteile haben diese beiden Methoden? 41

42 Willingsness- To-Pay Stated Preference Studies Revealed Preference Studies Conjoint Analysis Discrete Choice Experiment Contingent Valuation Method Wage-Risk Averting- Behaviour 42

43 Stated Preferences Annahme: Individuen bewegen sich in einem funktionierenden Markt Direkte Messung der Zahlungsbereitschaft durch explizite Bewertung eines hypothetischen Sachverhaltes Prinzipiell auch möglich: Explizites Abfragen einer Zahlungsbereitschaft 43

44 Vorteil: Einfach durchführbar Nachteile: Verzerrungen durch strategisches Verhalten 44

45 Revealed Preferences Annahme: implizite Bewertung von Effekten auf die Lebensqualität wird vorgenommen, ohne dass sich die Individuen dessen bewusst sind Indirekte Messung der Zahlungsbereitschaft durch Beobachtung tatsächlichen Verhaltens Beispiel: Zusatz-Krankenversicherung wird von Individuen nachgefragt -> Ermittlung des Wertes von zusätzlich gewährten Leistungen Wage-Risk-Studien und Averting-Behavior-Studien sind auch auf Lebensqualität anwendbar 45

46 Vorteile: Keine aufwändigen Primärerhebungen nötig Keine Verzerrungen durch falsche Methode o.ä. Nachteile: Möglicherweise verzerrtes Bild Risikoneigungen der Probanden Situationen sind nicht immer einfach zu konstruieren 46

47 Aufgabe 3.4. b) b) Sie sollen den statistischen Wert eines Lebens an Hand von verschiedenen Löhnen im Bereich von Fensterputzern berechnen. Schildern Sie detailliert ihr Vorgehen sowie potenzielle Verzerrungen 47

48 Revealed Preferences Verschiedene Arten von Fensterputzern: Riskante und nichtriskante Unterschiedliche Löhne These: Unterschiedlicher Lohn korreliert mit Risiko Lohn soll vollständig für Risiko zuständig sein Probleme: Unterschied nur auf Risiko zurückzuführen Unterschiedliche Risikoaversion 48

49 Aufgabe 3.5. a) Nach einem Nierenversagen verlängert die mehrmals wöchentliche Durchführung einer Dialyse das Leben eines Patienten um 2 Jahre. Die Lebensqualität des Patienten liegt innerhalb dieses Zeitraums bei 0,75. Berechnen Sie die QALYs bei einer Diskontrate von 0% und stellen Sie das Ergebnis grafisch dar. Wie ändert sich das Ergebnis bei einer Diskontrate von 5%? 49

50 1 Lebensqualität 0,75 Gewonnene Lebensjahre aufgrund der Dialyse 0 2 Jahre Zeit Ohne Diskontierung beträgt der Zuwachs durch eine Dialyse 1,5 QALYs (2 * 0,75) Mit einer Diskontierung von 5% reduziert sich der Zuwachs auf 1,40 QALYS (0,75*1/1,05 1 +(0,75*1/ )). 50

51 Aufgabe 3.5. b) Neben der Dialyse steht dem Patienten auch die Möglichkeit einer Nierentransplantation als alternative Behandlung zur Verfügung. Die Lebensqualität eines Patienten mit Dialyse liegt über den Zeitraum von 5 Jahren konstant bei 0,5. Bei einer Nierentransplantation liegt die Lebensqualität im ersten Jahre nach der OP bei 0,3 und in den darauffolgenden 4 Jahren bei 0,7. Die Lebenserwartung ist bei beiden Behandlungsalternativen gleich. Berechnen Sie die QALYs bei einer Diskontrate von 0% und stellen Sie das Ergebnis grafisch dar. 51

52 1 Lebensqualität 0,7 0,5 0,3 Verlust Zuwachs 0 1 Jahr 5 Jahre Zeit Dialyse: 5 Jahre * 0,5 LQ = 2,5 QALYs Nierentransplantation: 1 Jahr * 0,3 + 4 Jahre * 0,7 LQ = 3,1 QALYs Zuwachs aufgrund der Nierentransplantation im Vergleich zur Dialyse: 3,1 QALYs 2,5 QALYs = 0,6 QALYs 52