Quantifizierung der. gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Messverfahren, Anwendung und Gütekriterien

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1 PIEPER, D. und E. A. M. NEUGEBAUER: Quantifizierung der gesundheitsbe zo - genen Lebensqualität. Messverfahren, Anwendung und Gütekriterien Arzneimittel-, Therapie-Kritik & Medizin und Umwelt (2014/Folge 4) Hans Marseille Verlag GmbH München Quantifizierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Messverfahren, Anwendung und Gütekriterien D. PIEPER und E. A. M. NEUGEBAUER Abteilung für evidenzbasierte Versorgungsforschung, Institut für Forschung und operative Medizin (Leiter: Prof. Dr. E. A. M. NEUGEBAUER), Fakultät für Gesundheit, Department für Humanmedizin der Universität Witten/Herdecke, Köln Einleitung Arzneimittel, Operationen oder jede andere Art von Interventionen sollen möglichst positive Effekte erzielen. Die Frage, welche Effekte im Rahmen einer Intervention von größerer oder geringerer Bedeutung sind, ist dabei jedoch keineswegs eindeutig zu beantworten. Bei einer simplen Betrachtung könnte der Erfolg einer Intervention an der Dauer des Überlebens der Patienten festgemacht werden. Nicht selten werden Daten zur Lebenserwartung der Bevölkerung dazu verwendet, eine Aussage über die Qualität eines Gesundheitssystems zu treffen. Die Lebenserwartung als quantitative Größe ist jedoch kein Gradmesser für die Lebensqualität. Eine lebensverlängernde Maßnahme könnte demnach sogar als nicht erfolgreich beurteilt werden, wenn einem Patienten, der dauerhaft unter sehr starken Schmerzen leidet, eine Behandlung zur Schmerzlinderung versagt wird, mit der Begründung diese hätte keine direkte Auswirkung auf die Lebenserwartung (1). Folglich kann die Lebensdauer bzw. Lebensverlängerung nicht Ziel der Versorgung und somit des Gesundheitssystems sein. Definitionen Für den Begriff der»gesundheit«liegen vielfältige Definitionen vor, ohne dass sich eine davon hätte durchsetzen können. Eine der bekanntesten Definitionen ist von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (2):»Gesundheit ist der Zustand umfassenden körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen«. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang die Tatsache, dass das Sozialgesetzbuch V (Gesetzliche Krankenversicherung) keine Definition des Begriffs Gesundheit kennt, sondern diesen als Abwesenheit von Krankheit versteht (3). Lebensqualität Psychometrie Selbst - einschätzung patientenrelevanter Endpunkt Die Definition der WHO, an der viel Kritik geübt worden ist, geht mit der Einbezie- 1

2 hung der psychischen und sozialen Dimension bewusst über das auf somatische Aspekte beschränkte Verständnis hinaus (4). Ein solches Konstrukt kann nicht mit den häufig in der klinischen Forschung verwendeten»objektiven«parametern, wie z.b. Komplikationsraten oder Laborwerten, erfasst werden. Das Konzept der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (health-related quality of life [HRQoL]) in der Medizin basiert auf der WHO-Definition und umfasst ebenso die körperlichen, psychischen und sozialen Dimensionen des Wohlbefindens. Die gesundheitsbezogene L e b e n s q u a l i t ä t ist daher wie folgt definiert worden:»die persönliche Wahrnehmung des eigenen körperlichen und psychischen Befindens und der sozialen Integration einer Person nach Einbeziehung von Krankheit und Gesundheit«(5). Das Ziel, gesundheitsbezogene Lebensqualität zu messen, ist die Quantifizierung des Grades des Gesundheitszustands eines Individuums (6). Messung Verglichen mit»objektiven«klinischen Parametern, erscheint die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zunächst ungleich schwerer, da es sich bei dieser um ein multidimensionales Konstrukt handelt, welches nicht direkt beobachtbar ist. Obwohl bei der Messung von Lebensqualität immer die subjektive Sicht des Patienten erfasst wird, bedeutet das nicht, dass sie nicht objektiv gemessen werden kann. Daher kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass sie»schlechter«bzw.»unterlegener«als andere Variablen ist (7). Das Problem der Messgenauigkeit stellt sich ebenso bei allen anderen Vorgängen, in denen etwas gemessen wird (z. B. Blutdruck). Zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität kommen mehrere Methoden infrage, die in die beiden Kategorien»Selbstauskunft«und»Fremdeinschätzung«unterteilt werden können. Eine F r e m d e i n s c h ä t z u n g weicht streng genommen von der Idee der subjektiven Sicht ab, ist jedoch für bestimmte Teilpopulationen mit kognitiven Einschränkungen (z. B. Menschen mit geistiger Behinderung, Demenzerkrankte) häufig die einzige Möglichkeit, die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu messen. Fremdeinschätzungen werden am häufigsten vom medizinischen Personal oder Freunden und Verwandten vorgenommen. Diese Form der Erfassung ist vergleichsweise grob, was bei einer Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden muss. Verglichen mit anderen Methoden, z. B. Interviews, wird für die S e l b s t a u s k u n f t am häufigsten der kosten- und zeitsparende Fragebogen verwendet. Da Lebensqualität nicht direkt messbar ist, werden damit relevante Dimensionen (körperliche, psychische und soziale Gesundheit) abgefragt. In ihrer Gesamtheit sollen diese Determinanten das Konstrukt der Lebensqualität wiedergeben (abhängig von der Beurteilung unter Zuhilfenahme der Qualitätskriterien). In Wirklichkeit wird jedoch nicht jeder Fragebogen zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zwingend jede Dimension enthalten. Ferner kann zwischen Profil- und Index - instrumenten unterschieden werden. P r o- f i l i n s t r u m e n t e messen den Zustand jeder einzelnen Dimension. Die I n d e x - i n s t r u m e n t e aggregieren das Ergebnis der einzelnen Dimensionen in einem Gesamtkennwert (Index). Den Profil- und den Indexinstrumenten können Vor- und auch Nachteile zugeschrieben werden. Ein Indexwert ist leicht zu handhaben und erleichtert Vergleiche, aber es bedarf einer Gewichtung der einzelnen Dimensionen, die keineswegs offensichtlich ist. Dieses Problem existiert bei Profilinstrumenten nicht, jedoch ist das Mehr an Informationen in der Praxis schwieriger zu interpretieren. Noch einen Schritt weiter als die Indexinstrumente gehen die sog. n u t z e n t h e o - r e t i s c h e n und p r ä f e r e n z b a s i e r t e n I n s t r u m e n t e. Diese gehen über das Konzept der Indexinstrumente hinaus und 2

3 berechnen für die Lebensqualität einen einzelnen Wert. Die Bedeutung solcher Verfahren hat durch die Gesundheitsökonomie enorm zugenommen. Bei der Bewertung von Maßnahmen aus gesundheitsökonomischer Perspektive sollen die Kosten den Behandlungseffekten gegenüber gestellt werden. Auf diese Weise lassen sich 2 Therapien leicht miteinander vergleichen. Als einer der wichtigsten Behandlungseffekte wird mittlerweile die Lebensqualität angesehen. Für die Gesundheitsökonomie muss sie jedoch als ein einzelner Indexwert ausgedrückt werden. Dies erfordert aber zwingend eine Gewichtung und Aggregierung, was Schwierigkeiten hervorrufen kann. Eine weitere Möglichkeit zur Klassifikation ergibt sich aus deren Fokus. So lassen sich generische (allgemeine), krankheitsspezifische (z. B. Diabetes) und regionenspezifische (z. B. Schulter) Instrumente zur Messung der Lebensqualität unterscheiden. Physische Gesundheit Abb. 1 Aufbau des SF-36 Körperliche Funktionsfähigkeit Körperliche Rollenfunktion Körperliche Schmerzen Allgemeine Gesundheitswahrnehmung Psychische Gesundheit Vitalität Soziale Funktionsfähigkeit Emotionale Rollenfunktion Psychisches Wohlbefinden G e n e r i s c h e Messinstrumente können unabhängig jeglicher Gebrechen eingesetzt werden. Ihr Vorteil liegt in ihrer breiten Anwendungs- und Vergleichsmöglichkeit. Krankheits- oder regionenspezifische Merkmale können damit aber u. U. nicht adäquat dokumentiert werden. K r a n k h e i t s s p e z i f i s c h e Instrumente erfassen die Lebensqualität unter besonderer Berücksichtigung einer Erkrankung. Krankheitsspezifika können somit besser abgebildet werden. Der Nachteil ist, dass mit diesem Messinstrument weniger Personen befragt werden können. R e g i o n e n s p e z i f i s c h e Instrumente sind von ihrer Zielsetzung her vergleichbar mit krankheitsspezifischen Instrumenten, sie sind jedoch auf bestimmte Körperregionen (z.b. Knie) ausgerichtet. Beispielhafte Fragebögen Ein häufig verwendeter Fragebogen ist der 36-Item Short-Form-Health Survery (SF-36) (8). Hierbei handelt es sich um ein gene - risches Instrument, das indikationsunabhängig, aber auch an gesunden Personen ab 14 Jahren eingesetzt werden kann. Es ist sowohl eine Selbstauskunft als auch eine Fremdeinschätzung möglich. Die Befragten sollen sich bei ihren Antworten jeweils auf die 4 zurückliegenden Wochen beziehen. Der Fragebogen erfasst 8 Dimensionen und 2 Summenskalen, die sich in die Bereiche»physische Gesundheit«und»psychische Gesundheit«einteilen lassen. In der Folge sind viele kürzere Versionen entwickelt worden, ohne etwas an der grundlegenden Struktur des Fragebogens zu verändern. Abb. 1 zeigt die grundlegende Struktur des SF-36. Dieser Fragebogen erhebt auf Basis der 8 Dimensionen ein Profil des Patienten. Es ist jedoch auch möglich, für 3

4 beide Summenskalen der physischen und der psychischen Gesundheit jeweils einen separaten Wert zu berechnen, obwohl das Verfahren hierfür kompliziert ist und die Sinnhaftigkeit der Berechnung der Summenskalen hinterfragt wird (9). Jede der beiden Summenskalen besteht dabei aus 4 Dimensionen. Den einzelnen Dimension liegen jeweils Items (Fragen) zugrunde, die der Befragte beantworten muss. Die Anzahl der Items pro Dimen - sion variiert von 2 8. Eine beispielhafte Frage lautet:»inwieweit haben Sie Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?«für die Antwort sind auf einer 5-stufigen Skala die Abstufungen»überhaupt nicht, etwas, mäßig, ziemlich und sehr«angeführt. Die Antwortkategorien sind jedoch nicht immer gleich. Für eine Reihe von Items gibt es beispielsweise Ja/Nein-Fragen. Für die Auswertung sollte zur Vereinfachung ein Computerprogramm verwendet werden, sodass nur noch die Antworten der Befragten eingegeben werden müssen. Das N o t t i n g h a m H e a l t h P r o f i l e (NHP) Instrument wurde bereits Ende der 1970er-Jahre in Großbritannien entwickelt und später ins Deutsche übersetzt (10). Es handelt sich dabei um ein generisches Profilinstrument, das aus 6 Dimensionen und insgesamt 38 Items besteht (Tab. 1). Abgefragt wird jeweils der momentane Zustand des Patienten. Das Ausfüllen des Fragebogens dauert nur etwa 10 Minuten. Ähnlich dem SF-36 ist jedes Item spezifisch gewichtet, was bei der Berechnung der Gesamtpunktzahl entsprechend berücksichtigt wird. Die Gesamtpunktzahl, der Score der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, kann Werte zwischen 0 und 100 erreichen, wobei ein kleinerer Wert für eine höhere Lebensqualität steht. Der EQ-5D ist ein generisches Instrument, das in der Gesundheitsökonomie sehr präferiert wird (11). Das Instrument besteht aus nur 5 Items (Mobilität, Selbstversorgung, allgemeine Tätigkeiten, Schmerzen und Angst/Niedergeschlagenheit), die auf einer 3-stufigen Antwortskala beantwortet werden. Dadurch ergeben sich insgesamt 243 (3 5 ) verschiedene Gesundheitszustände, denen jeweils ein Indexwert zugewiesen wird. Zusätzlich zu den 5 Items kann der Befragte seine empfundene Lebensqualität auf einer visuellen Analogskala mit Werten zwischen 0 und 100 ein- Dimension Items Antwort- (n) möglichkeit Schmerz 8 Ja/Nein Physische Mobilität 8 Ja/Nein Emotionale Reaktion 9 Ja/Nein Energieverlust 3 Ja/Nein Soziale Isolierung 5 Ja/Nein Schlaf 5 Ja/Nein Tab. 1 Das Nottingham Health Profile 4

5 tragen. Mit dieser Einschätzung kann der Befragte weitere relevante Einflüsse auf seine Lebensqualität in die Bewertung mit einbringen, die mit den 5 Items nicht adäquat ausgedrückt werden (11). Eine gute Übersicht zu Fragebögen, ihren Anwendungsgebieten und Eigenschaften, die allesamt in deutscher Sprache vorliegen, bietet z. B. das Institut für Qualitätssicherung in Prävention und Rehabilitation unter de/assessment/seiten/datenbank/gesamtliste/ge samtliste-de.asp, wobei die Zusammenstellung nicht nur Fragebögen zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität enthält. Eine weitere hervorragende Darstellung mit zusätzlichen Suchmöglichkeiten (z. B. nach Krankheiten) von der englischsprachigen Datenbank PROQOLID (patient reported outcome and quality of life database) ist unter org zu finden. Anwendung Welches Instrument angewendet wird, hängt primär von der zu untersuchenden Fragestellung ab. Die Wahl kann mitunter sehr schwierig sein, da mittlerweile eine Fülle an Methoden existiert. Bevor Forscher ein eigenes Verfahren entwickeln was unter Einhaltung etablierter wissenschaftlicher Methoden mehrere Jahre dauern kann sollte vorher die Literatur nach einem möglicherweise brauchbaren Instrument durchsucht werden. Nicht alle Instrumente sind für alle Patientengruppen gleichermaßen geeignet. So kann das NHP beispielsweise wegen seiner einfachen Ja/Nein-Antwortstruktur für bestimmte Patienten einfacher zu beantworten sein als der SF-36 mit seinen unterschiedlichen Antwortformaten, bei denen sich die Befragten häufiger umstellen müssen. Objektivität Liefert der Fragebogen die gleichen Ergebnisse unabhängig von der durchführenden Person? Reliabilität Misst der Fragebogen genau? Validität Misst der Fragebogen das, was er messen soll? Änderungssensitivität Kann der Fragebogen Änderungen im Zustand des Patienten erfassen? Interpretierbarkeit Sind die Ergebnisse des Fragebogens interpretierbar? Zumutbarkeit Kann der Fragebogen dem Patienten zugemutet werden? Praktikabilität Ist der Fragebogen praktikabel hinsichtlich seiner Anwendung? Tab. 2 Gütekriterien; modifiziert nach (17) Eine wichtige Frage ist, ob ein P r o f i l - oder ein I n d e x i n s t r u m e n t verwendet werden sollte. Bei der Einführung einer neuen Behandlungsmöglichkeit, die im Rahmen einer klinischen Studie erprobt wird, hat die Anwendung eines Profilinstruments den Vorteil, dass die danach verbesserten Bereiche der Lebensqualität, leichter isoliert werden können. Dadurch kann dann versucht werden die Bereiche, wo keine oder eine weniger starke Veränderung gemessen wurde, nachträglich zu verbessern. Eine weitere Frage ist, ob ein g e n e r i - s c h e s oder ein k r a n k h e i t s s p e z i f i - s c h e s Instrument verglichen werden sollte. Änderungen der Lebensqualität bei einem Patientenkollektiv mit einer bestimmten Erkrankung sind in der Regel leichter mit einer krankheitsspezifischen Methode zu entdecken. Da dies jedoch mit einem Verlust an Vergleichbarkeit einhergeht, wird in klinischen Studien häufig sowohl 5

6 ein krankheitsspezifisches als auch gleichzeitig ein generisches Instrument eingesetzt. Für einige häufig verwendet Instrumente, wie z. B. den SF-36 oder den EQ-5D, existieren zudem sog. Normstichproben (12, 13). Dies sind Werte zur Lebensqualität, die anhand einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Normalbevölkerung erhoben worden sind. Somit kann eine Patientengruppe mit einer externen Kontrollgruppe verglichen werden, ohne dafür eigens Daten ermitteln zu müssen. Ferner kann der Vergleich mit der externen Kontrollgruppe auch zur Einschätzung der Krankheitslast der Betroffenen verwendet werden. Der Begriff»Gesundheit«ist im SGB V nicht definiert, wohl aber findet sich dort der Begriff»Lebensqualität«. So heißt es in Bezug auf die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln in 35b SGB V:»Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität, bei der wirtschaftlichen Bewertung auch die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt werden«. Generell lässt sich festhalten, dass in der Forschung wie auch in der Politik patientenrelevanten Endpunkten mittlerweile ein höheres Gewicht als z. B. Blut- oder Harnwerten zugewiesen wird. Die Besserung eines Blutwerts mag zwar ein Indiz für eine erfolgreiche Therapie sein, jedoch darf stark bezweifelt werden, ob der Patient die Änderung des Blutwerts ebenfalls wahrnimmt. Aus seiner Sicht spielen andere Faktoren, wie z. B. Erkrankungskomplikationen, die Lebensdauer und natürlich die Lebensqualität, eine wichtigere Rolle. Da die Lebensqualität ein zentraler Punkt für den Menschen ist, wird sie inzwischen nicht nur in Studien als ein patientenrelevanter Endpunkt erhoben, sondern es gibt auch erste Untersuchungen, in denen ausgehend von der Lebensqualität Patienten hinsichtlich ihrer Therapiebedürftigkeit eingeschätzt werden (14). Dies ist mit einem diagnostischen Test zu vergleichen. Zu Beginn wird die Lebensqualität der Patienten gemessen, liegt diese unter einem a priori definierten Wert, wird eine Behandlung eingeleitet und ansonsten nicht. Gütekriterien Jede Art der Messung (nicht nur jene der gesundheitsbezogenen Lebensqualität) unterliegt wissenschaftlichen Gütekriterien. Die Erfüllung bzw. Nichterfüllung dieser Kriterien und Standards erlaubt eine Bewertung darüber, inwiefern eine Messung möglichst exakte und fehlerfreie Messwerte liefert. Zu den Messgütekriterien zählen (7): Objektivität; Reliabilität; Validität; Änderungssensitivität. Die O b j e k t i v i t ä t gibt an, inwieweit eine Messung das gleiche Ergebnis liefert, unabhängig davon, wer die Messung durchführt. Dieses Kriterium spielt bei Fremdeinschätzungen eine große Rolle, während es irrelevant ist, wenn Patienten ihren Fragebogen selbst ausfüllen. Die R e l i a b i l i t ä t gibt an, inwieweit die Messung frei von Messfehlern ist (15). Wird eine Messung unter gleichen Bedingungen mehrfach durchgeführt, sollte sie immer das gleiche Ergebnis liefern. Beispiel: Von einem Radiologen ist zu erwarten, dass er dieselben radiologischen Befunde immer gleich bewertet. Wünschenswert ist auch, dass mehrere Radiologen bei einem Bild a l l e zum gleichen Ergebnis kommen. Die Va l i d i t ä t gibt an, inwieweit wirklich das Konstrukt (z. B. gesundheitsbezogene Lebensqualität) gemessen wird, das tat- 6

7 sächlich gemessen werden soll (15). Ein Fragebogen zur Lebensqualität ist demnach dann valide, wenn er Lebensqualität und nicht etwa die Patientenzufriedenheit mit der Behandlung misst. Beispiel: Von einem neuen Harntest, der preisgünstiger als seine Vorgänger ist, würde erwartet werden, dass die Ergebnisse des neuen Tests mit denen etablierter Harntests übereinstimmen. Bei nicht direkt beobachtbaren Konstrukten, wie der Lebensqualität, ist der Vergleich zumeist schwieriger zu führen. Die Ä n d e r u n g s s e n s i t i v i t ä t gibt an, inwieweit ein Messverfahren in der Lage ist, Änderungen in dem Konstrukt, das gemessen wird, im zeitlichen Verlauf zu erkennen (15). Diese Fähigkeit hängt stark mit der Art der Messung zusammen. Beispiel: Wird ein Patient gefragt, ob er Schmerzen hat (»ja«oder»nein«), wird eine Änderung (und somit z. B. der Effekt einer Behandlung) schwerer nachzuweisen sein, als wenn er den Schmerz auf einer Skala von 0 (»kein Schmerz«) bis 10 (»extremer Schmerz«) eintragen kann. Weitere wichtige Konzepte in diesem Zusammenhang sind die Interpretierbarkeit, die Zumutbarkeit und die Machbarkeit, die jedoch nicht unmittelbar den Messgütekriterien zugerechnet werden können. Die I n t e r p r e t i e r b a r k e i t gibt an, inwieweit die Ergebnisse der Messung z. B. hinsichtlich eines Gesamtpunktwerts zu beurteilen sind. Beispiel: Ein gemessener Blutdruckwert ist für einen Arzt ohne weiteres einzuschätzen, während die Interpretierbarkeit der Größe eines Gesamtpunktwerts eines Fragebogens zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität schwierig sein kann. Aus Patientensicht sollte die Z u m u t - b a r k e i t bedacht werden, d.h. eine Erhebung sollte an Physis, Psyche und zeitliche Aspekte der Befragten angepasst werden. Die P r a k t i k a b i l i t ä t zielt hingegen auf den Anwender. Beispiel: Bei einer Anwendung in der Klinik ist zu berücksichtigen, inwiefern der Stationsablauf durch die Erhebung beeinträchtigt wird. Tab. 2 listet alle genannten Kategorien mit ihrer Zielsetzung/Bedeutung auf. Abschließend muss darauf hingewiesen werden, dass für gewöhnlich ein Fragebogen zunächst nur in einer Sprache erstellt wird. Soll er später auch in einer anderen Sprache angewendet werden, müssen bei der Übersetzung weitere Kriterien berücksichtigt werden. Dabei sollen auch kulturelle Unterschiede Berücksichtigung finden (16). Fazit und Ausblick Gesundheitsbezogene Lebensqualität ist in der Gesundheitsforschung und den angrenzenden Gebieten ein sehr wichtiges und häufig verwendetes Konzept. Die Möglichkeiten zur Messung sind vielfältig. Obwohl es mittlerweile eine Reihe etablierter Instrumente gibt, ist die Messung und Bewertung von Lebensqualität mit methodischen Herausforderungen verbunden. Zur Bewertung eines Messinstruments liegen Gütekriterien vor, die eine Beurteilung dessen erleichtern. Für die Zukunft ist ein verstärkter routinemäßiger Einsatz von Instrumenten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität in der Routineversorgung zu erwarten. Zusammenfassung Patientenrelevante Aspekte wie die Lebenserwartung oder Lebensverlängerung konzentrieren sich ausschließlich auf eine quantitative Betrachtungsweise. In welcher Qualität das Leben verbracht wird, wird hierbei nicht berücksichtigt. Das somit beschriebene Konzept der Lebensqualität beruht auf der WHO-Gesundheitsdefinition, welche die physische, psychische und soziale Komponente umfasst. Obwohl die gesundheitsbezogene Lebensqualität subjektiv ist, kann sie mit objektiven Methoden gemessen werden. 7

8 Hierfür stehen unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung, die jeweils alle ihre Vor- und Nachteile haben. So kann auf einer Ebene zwischen Profil-, Indexinstrumenten und präferenzbasierten Instrumenten unterschieden werden. Ferner können die Instrumente dahingehend unterschieden werden, ob sie krankheitsabhängig oder krankheitsunabhängig eingesetzt werden können. Mit dem SF-36, dem Nottingham Health Profile und dem EQ-5D werden 3 häufig verwendete Instrumente exemplarisch genauer vorgestellt. Anwendungsgebiete für Instrumente zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind vielfältig; häufig werden sie auch in klinischen Studien eingesetzt, um Therapieeffekte direkt aus Patientensicht beurteilen zu können. Für die Einschätzung der Eignung eines Instruments zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität kann auf die Gütekriterien Objektivität, Reliabilität, Validität, aber auch Änderungssensitivität verwiesen werden. Weitere relevante Aspekte sind die Interpretierbarkeit, die Zumutbarkeit und die Praktikabilität. PIEPER, D. and E. A. M. NEUGEBAUER: Quantification of health-related quality of life (HRQoL). Measurement, application and psychometrics S u m m a r y : Patient-relevant outcomes such as life expectancy, prolonged life are quantitative oriented measures. These outcomes do not pay attention to the quality of life. The concept of quality of life is based on the health definition of the world health organization. It combines the physical, psychical and social dimensions. Although health-related quality of life is a subjective outcome, it can be measured objectively. Furthermore, health-related quality of life can be measured in different ways, all of them having their advantages as well as disadvantages. It can be differentiated between instruments reporting health-related quality of life either as a profile or as an index. In addition, there are also preferencebased instruments that are often applied in health economics. Furthermore, instruments can be divided into generic and disease-specific instruments. Three often used instruments (SF-36, Nottingham Health Profile, and EQ-5D) are illustrated more in detail. There is a wide range of applications for healthrelated quality of life instruments. They are often applied in clinical studies to reveal effects from a patients view. Psychometric properties (objectivity, reliability and validity) exist for the evaluation of measurement instruments. Moreover, the interpretability, the acceptability and the feasibility are also of interest. K e y w o r d s : Quality of life self report treatment outcome psychometrics Literatur 1. Konerding U. Gesundheitsbezogene Lebensqualität. In: Lauterbach KW, Schrappe M, Hrsg. Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence-based medicine. Stuttgart: Schattauer; S WHO, editor. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, June Kolip P, Hrsg. Gesundheitswissenschaften: Eine Einführung. Weinheim: Juventa; Bitzer EM. Die Perspektiven der Patienten Lebensqualität und Patientenzufriedenheit. In: Schwartz FW, et al., Hrsg. Public Health: Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Elsevier; S Neugebauer E, Troidl H, Wood-Dauphinée S. Meran consensus conference on quality-of-life assessment in surgery. Part I. Theor Surg 1991; 6: Osoba D, King M. Meaningful differences. In: Fayers P, Hays R, editors. Assessing quality of life in clinical trials. New York: Oxford Press; p de Vet HC, et al., editors. Measurement in medicine: a practical guide (practical guides to biostatistics and epidemiology). Cambridge: Cambridge University Press; Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: Ellert U, Kurth BM. Methodische Betrachtungen zu den Summenscores des SF-36 anhand der erwachse- 8

9 nen bundesdeutschen Bevölkerung. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2004; 47: Kohlmann T, Bullinger M, Kirchberger-Blumstein I. [German version of the Nottingham Health Profile (NHP): translation and psychometric validation]. Soz Praventivmed 1997; 42: Greiner W, Claes C. Der EQ-5D der EuroQoL-Gruppe. In: Schöffski O, Graf v. d. Schulenburg JM, Hrsg. Gesundheitsökonomische Evaluation. Berlin: Springer; S Greiner W, et al. Validating the EQ-5D with time trade off for the German population. Eur J Health Econ 2005; 6: Ellert U, Bellach BM. Der SF-36 im Bundes-Gesundheitssurvey Beschreibung einer aktuellen Normstichprobe. Gesundheitswesen 1999; 61: S184-S Klinkhammer-Schalke M, et al. Direct improvement of quality of life using a tailored quality of life diagnosis and therapy pathway: randomised trial in 200 women with breast cancer. Br J Cancer 2012; 106: Mokkink LB, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol 2010; 63: Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46: Tecic T, Walgenbach M, Neugebauer E. Messung und Bewertung von Lebensqualität. In: Lauterbach KW, Lüngen M, Schrappe M, Hrsg. Gesundheitsökonomie, Management und Evidence based medicine. Stuttgart: Schattauer; S I n t e r e s s e n k o n f l i k t : Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. DAWID PIEPER, MPH Institut für Forschung in der Operativen Medizin Fakultät für Gesundheit Universität Witten/Herdecke Ostmerheimer Straße 200, Haus Köln dawid.pieper@uni-wh.de 9