Persönliche PDF-Datei für T. Beckmeier, M. Neupert, A. Bohn

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1 Persönliche PDF-Datei für T. Beckmeier, M. Neupert, A. Bohn Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Ambulante Behandlung im Rettungsdienst Chancen und Risiken der notärztlichen Versorgung vor Ort DOI /s Notfallmedizin up2date 2015; 10: Dieser elektronische Sonderdruck ist nur für die Nutzung zu nicht kommerziellen, persönlichen Zwecken bestimmt (z. B. im Rahmen des fachlichen Austauschs mit einzelnen Kollegen und zur Verwendung auf der privaten Homepage des Autors). Diese PDF Datei ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen, dies gilt auch für soziale und wissenschaftliche Netzwerke und Plattformen. Verlag und Copyright: 2015 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 337 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst Chancen und Risiken der notärztlichen Versorgung vor Ort Tim Beckmeier, Michael Neupert, Andreas Bohn Zur Entscheidungsfindung, ob ein Notfallpatient ambulant versorgt werden kann, sind profunde Kenntnisse über das vorliegende Krankheitsbild und die Rechtsgrundlagen sowie handfeste klinische Parameter nötig. Das anzustrebende Ziel des Notarztes ist eine sichere ambulante Vor- Ort-Versorgung des Patienten. Einleitung Deutschland ist Wachstumsland das gilt nicht nur für die Wirtschaft, sondern im Speziellen auch für die Einsatzfrequenz des Notarztes und die Zahlen der behandelten Patienten in der Notaufnahme. Bei explodierenden Kosten im Gesundheitssystem (Jahresausgaben 1998: 159 Mrd. und 2013: 315 Mrd. das ist eine Steigerung von 198% [1]) sowie ebenfalls stetig steigenden Patientenzahlen im Rettungsdienst sollte man sich die Frage stellen, ob jede Einweisung notwendig ist oder der Notarzteinsatz als Chance gesehen werden kann, die Einweisung zu umgehen. Bei steigender Patientenzahl und immer höheren Kosten im Rettungswesen bekommt die ambulante Behandlung des Notfallpatienten eine zunehmende Priorität. Dem immer häufiger von Patienten geäußerten Wunsch auf eine ambulante Therapie und möglichst den Verzicht einer Behandlung im Krankenhaus sollte mit Empathie und medizinischer Expertise begegnet werden. Nicht zuletzt stellt sich die Frage, ob eigentlich der Arzt oder der Patient die Aufnahme präferiert, und warum sich der Patient an den Rettungsdienst wendet. Im Vordergrund steht der Wunsch des Patienten nach Hilfe und nicht zwingend der durch das Gesetz eigentlich vorgesehene Transport. Zur Entscheidungsfindung sind profunde Kenntnisse über das vorliegende Krankheitsbild, in den Bereichen der Rechtsgrundlagen und handfeste klinische Parameter nötig, die in diesem Artikel diskutiert werden sollen. Verglichen mit den diagnostischen Möglichkeiten des Krankenhauses (Labor, radiologische Diagnostik etc.) gilt es, sich einer neuen Herausforderung zu stellen, um dieser Entwicklung im Rettungsdienst zu begegnen. Abkürzungen ALS amyotrophe Lateralsklerose BGB Bürgerliches Gesetzbuch BZ Blutzucker DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft DGK Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e. V. ESC European Society of Cardiology GCS Glasgow Coma Scale GOÄ Gebührenordnung für Ärzte KTW Krankentransportwagen NEF Notarzteinsatzfahrzeug Nu-DESC Nursing Delirium Screening Scale pvk periphere Verweilkanüle RettG Rettungsgesetz RTW Rettungswagen SGB V Sozialgesetzbuch V TIA transitorische ischämische Attacke WPW Wolff-Parkinson-White-Syndrom Notfallmedizin up2date DOI: /s VNR

3 338 Rettungsdienst Eine Einweisung jedes Rettungsdienstpatienten per se belastet nicht nur die Kostenträger und somit die gesamte Bevölkerung, sondern stellt auch die Denkautonomie des Arztes infrage. Im Gegensatz zum angloamerikanischen System bietet sich im notärztlich unterstützten System die Möglichkeit der ambulant geführten Therapie, auf deren Möglichkeiten, Grenzen und Chancen im weiteren Verlauf eingegangen wird. Der Notfallpatient im Wandel Notfallpatienten werden älter Statistisch war in einer Querschnittsstudie aus dem Raum Bensheim (2853 Patienten) bereits im Jahr 2002 jeder zweite behandelte Notfallpatient 65 Jahre oder älter, und das Durchschnittsalter der Stichprobe betrug 56 Jahre. Wiederum jeder 4. dieses älteren Teils der Bevölkerung befand sich in einem Zustand der Multimorbidität ( 2 pathologischen Entitäten gleichzeitig) [2]. Weiterhin wurden 2009 von ca. 2 Millionen Pflegebedürftigen bereits Patienten in Pflegeheimen versorgt, während die anderen 1,3 Millionen zu Hause verblieben 43% dieser Patienten lebten allein [3]. Eine alternde Gesellschaft mit zunehmender Pflegebedürftigkeit bedarf neuer Strategien der Versorgung bei gleichzeitiger Neustrukturierung bestehender Ressourcen. Aussichten Diese Zahlen belegen bei einer weiterhin zu erwartenden Alterung der Gesellschaft, dass ein Peak der Einsatzfrequenz sicher noch nicht erreicht ist. Laut einer Pressemitteilung der deutschen Gesellschaft für Geriatrie e.v. von 2014 rechnen die Experten in den kommenden 10 Jahren mit einer Zunahme der über 80-jährigen Menschen um etwa 25%. In mehreren Studien aus verschiedenen Ländern zeigt sich, dass immer mehr ältere, komplex kranke, immobile, sozial unterversorgte Patienten mit einem hohen Betreuungsbedarf in den Notaufnahmen zu finden sind [4]. Um den Notarzt seinen Kernkompetenzen zuzuführen, wäre es wünschenswert, eine engere Verzahnung der präklinischen und klinischen Notfallmedizin zu erreichen. Eine Einbindung der bestehenden Netzwerke aus Palliativ- und Allgemeinmedizin könnte hier ebenfalls entlastend wirken. Darüber hinaus sollte die Transportfrequenz reduziert werden, um insbesondere älteren Patienten mit ambulant zu behandelnden Erkrankungen einen Ortswechsel zu ersparen. Sozioökonomischer Status Es zeigen sich interessante Fakten bezüglich des sozioökonomischen Status. Für das Jahr 2006 wurde in Münster die Einsatzfrequenz für ein Patientenkollektiv in Hinsicht auf den Schweregrad der Erkrankung/ Verletzung beurteilt. Hier zeigte sich eine signifikant höhere Einsatzinzidenz in sozial schwachen Wohngebieten bei annähernder Gleichverteilung des relativen Anteils an nicht vital bedrohten Patienten [5]. Für den Notarzt bedeutet dies einerseits, dass er sich immer mehr mit sozial geprägten Problemstellungen beschäftigen muss, dass andererseits aber auch aufgrund einer krankenden Gesellschaft durch Armut und Arbeitslosigkeit mit einem sich erhöhenden Einsatzpensum zu rechnen ist. Ein niedriger sozioökonomischer Status bedeutet eine Steigerung des Einsatzpensums bei gleichzeitiger Veränderung des zu behandelnden Patientenkollektivs. Chronisch Kranke Laut der GEDA Studie Gesundheit in Deutschland aktuell 2012 [6] geben deutschlandweit 43% der Frauen und 38% der Männer an, von mindestens einer chronischen Krankheit betroffen zu sein. In Bezug auf den o.g. Faktor des sozioökonomischen Status zeigt sich auch hier ein Zusammenhang zwischen chronischer Krankheit und niedrigem Bildungsstand. Darüber hinaus nimmt die Anzahl der Erkrankten mit steigendem Lebensalter zu in der Altersgruppe von Jahren sind 17,5 20,8% und in der Gruppe ab 65 Jahre 55,3 58,3% von einer chronischen Erkrankung betroffen. In Zusammenschau dieser Ergebnisse mit den o.g. demografischen Daten und dem zu erwartenden weiteren Anstieg des Anteils chronisch Kranker begegnen wir in Zukunft komplex kranken, immer älteren Patienten, mit denen es einen für sie gut tragbaren Behandlungsplan zu entwickeln gilt. Dies sollte bei bestehendem Wunsch die ambulante Therapie mit einschließen.

4 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 339 Die Zahl der chronisch Kranken wird im Verlauf zunehmen und erfordert komplexe Betreuungsstrategien im Umgang. Quantensprünge in der medizinischen Versorgung und den heute zur Verfügung stehenden therapeutischen Optionen haben eine Grauzone geschaffen, mit der vor 30 Jahren niemand gerechnet hätte. Zentrale Fragen stellen sich in der Intensivmedizin heute oftmals nicht mehr nach dem Machbaren, sondern den Verzicht betreffend. Wo früher eine Therapie nicht existierte, entsteht nunmehr der Konflikt einer Beendigung mit einem ethisch hochkomplexen Hintergrund, der Sterbehilfe, Sterbebegleitung und eben auch die Betreuung chronisch kranker Patienten, die sich natürlich nicht zwingend im Sterbeprozess befinden müssen, mit einschließt. Der erschwerte Alltag zeigt sich gehäuft in biopsychosozialen Problemen, die als Krankheitsmodell in Entscheidungen einbezogen werden sollten. Ausgewählte Krankheitsbilder Ziele Im Folgenden werden einzelne, häufig mit der Frage nach den Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung einhergehende Krankheitsbilder dargestellt. Das Ziel dieses Artikels ist es wie bereits in der Einleitung angedeutet, eine sichere ambulante Vor-Ort-Versorgung des Patienten zu gewährleisten. Es wurde darauf geachtet, aktuelle Leitlinien mit einzubeziehen, jedoch obliegt die definitive Entscheidung, ob eine ambulante Therapie möglich ist, natürlich immer dem in der Situation befindlichen Kollegen unter Beachtung möglicher Kontraindikationen und hier eventuell nicht berücksichtigter, sonstiger Umstände. Hypoglykämie Ätiologie und Definition der Hypoglykämie Die Ursachen für eine Hypoglykämie sind bei beiden Typen unterschiedlich. Typ-1-Diabetiker haben stets eine absolute oder relative Insulinüberdosierung, die durch verschiedene Mechanismen verursacht werden kann. Hier sind u.a. zu nennen: Insulininjektion zur falschen Zeit Verwechslung langwirksames/kurzwirksames Insulin vergessene Mahlzeiten Definition Diabetes mellitus Als Diabetes mellitus wird eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen bezeichnet, die alle durch Hyperglykämie infolge von Störungen der Insulinsekretion und/oder der Insulinwirkung gekennzeichnet sind. Man unterscheidet einen Typ-1-Diabetes, der von einer progredienten Zerstörung der insulinproduzierenden B Zellen der Langerhans-Inseln des Pankreas ausgeht, von einem Typ-2-Diabetes, der eher durch eine Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bei metabolischem Syndrom gekennzeichnet ist. Während der Typ 1 bevorzugt in jüngeren Lebensjahren auftritt, zeigt der Typ 2 eine Korrelation mit höherem Lebensalter und familiärer Belastung sowie begünstigenden Lebensstilfaktoren [7,8]. Definition Hypoglykämie Hypoglykämien liegen vor bei einem Blutzuckerwert (BZ) von < 65 mg/dl + 15% Toleranz (< 75 mg/dl). Unterschieden werden die Formen milde Hypoglykämie und schwere Hypoglykämie, die sich durch Notwendigkeit der Fremdhilfe definiert. Eine Hypoglykämie wird von der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) [9] wie folgt definiert: 1 oder mehrere Episoden mit Symptomen und gemessenen Blutzuckerwerten < 75 mg/dl (4,2 mmol/l). Bei Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen bei einem Blutzucker < 90 mg/dl (5 mmol/l). Bei nach oben verschobener Hypoglykämiewahrnehmungsschwelle muss eine Hypoglykämie auch bei höheren Blutzuckerwerten diagnostiziert werden. erhöhter Verbrauch (Sport) erniedrigte endogene Glukoseproduktion (Alkohol, Niereninsuffizienz) Im Rahmen der Hypoglykämie des Typ-2-Diabetikers zeigen sich verantwortlich: Einnahme von oralen Antidiabetika (z.b. Sulfonylharnstoffe oder Glinide) Insulintherapie mit inadäquater Messung Alkohol und Niereninsuffizienz ausgelassene Mahlzeiten mangelndes Therapieverständnis fehlende Schulung des Patienten

5 340 Rettungsdienst Symptomatik. Die Symptomatik ist sehr unterschiedlich ausgeprägt und reicht von Schwitzen, Unwohlsein, Übelkeit und Persönlichkeitsveränderungen bis hin zu komatösen Formen. Unterschieden werden eine milde und eine schwere Hypoglykämie. Das Risiko für Hypoglykämien ist ungleich verteilt, im Mittel geht man bei Typ 1 von 0,1 0,4 Episoden pro Jahr aus [7, 8]. Notfallsituation Eine schwere Hypoglykämie kann für den Patienten lebensbedrohlich werden, da hier häufig die Eigentherapie nicht mehr oder nur deutlich eingeschränkt möglich ist. Für Laien oder eben auch den Notfallmediziner, dem die betroffene Person unbekannt ist, kann es schwierig sein, aufgrund der variablen Symptomatik eine Hypoglykämie zu erkennen und rasch zu behandeln. Eine konsequent und sofort durchgeführte Blutzuckerkontrolle bei unklaren Bewusstseinszuständen bringt hier schnelle Klarheit und ermöglicht die zielgerichtete Behandlung. Patienten, die im Rahmen einer stattgehabten Hypoglykämie durch den Rettungsdienst Glukose erhalten, lehnen in 34 69% der Fälle den Transport ins Krankenhaus ab und machen damit insgesamt im Kollektiv der Verweigerungen einen Prozentsatz von 2,2 7% aus [10]. Eine ambulante Behandlung scheint im Vergleich zur Hospitalisierung sicher zu sein, da es in der Häufigkeit eines erneuten hypoglykämen Ereignisses keinen Unterschied zwischen Kollektiv und Kontrollgruppe gab [10]. Somit ergibt sich das Bild der potenziell gut behandelbaren Komplikation einer häufig auftretenden Grunderkrankung. Vorgehensweise Vor-Ort-Versorgung. Folgende Faktoren, die durch o. g. BZ Werte ergänzt wurden, müssen vorliegen, um einen Patienten zu Hause belassen zu können [11]: bekannter Typ-1- oder Typ-2-Diabetes BZ vor Behandlung < 65 mg/dl + 15% (original 4,4 mmol) BZ nach Behandlung > 65 mg/dl + 15% (original 4,4 mmol) 10 Minuten nach der Behandlung ein GCS Wert von 15 Punkten Keine Begleitfaktoren wie u.a.: Dialyse Brustschmerz Alkohol Dyspnoe Wenn diese Bedingungen vorliegen, erscheint es sicher zu sein, dass der Patient zu Hause verbleibt. Nur 5% der zu Hause belassenen Patienten erleiden innerhalb von 72 Stunden eine erneute Hypoglykämie, und sogar nur < 1% der Patienten mussten im weiteren Verlauf einer Behandlung im Krankenhaus zugeführt werden [12]. Kontraindikation zur Vor-Ort-Versorgung. Kontraindikationen bzw. Ausschlusskriterien für die weitere häusliche Versorgung sind [11]: älterer Patient (ohne konkrete Angabe) orale antidiabetische Medikation (z.b. Sulfonylharnstoffe) Komorbiditäten kein Diabetes mellitus bekannt (Differenzialdiagnose: z.b. Insulinom) BZ nach Behandlung < 65 mg/dl + 15% (original 4,4 mmol) Glucagon-Behandlung Hinweis auf Apoplex, (Schädel-)Trauma, Epilepsie und GCS < 15 fehlende Betreuung (allein lebender Patient) Behandlungswunsch des Patienten Weiteres Vorgehen. Es sollten eine Kontaktierung des Hausarztes und eine rasche orale Nahrungsaufnahme erfolgen und die Abklärung der weiteren Therapieschritte mit dem Patienten und den Angehörigen besprochen werden. Eine schriftliche Transportverweigerung soll unterschrieben werden (s.u.: Abb. 4). Die Transportverweigerung sollte unbedingt auf dem Notarztprotokoll inklusive anwesender Zeugen samt Unterschrift vermerkt werden hier eignen sich besonders unabhängige Zeugen. Ansonsten zeichnet das anwesende Rettungsdienstpersonal gegen. Handlungsanweisung Management der Hypoglykämie Essenziell im Management der Hypoglykämie: dem Patientenwunsch entsprechen zu können Klärung der weiteren Therapie BZ Kontrollen mit den Angehörigen besprechen Information des Hausarztes

6 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 341 Anfallsleiden Ein epileptischer Anfall kann diverse Ursachen und Ätiologien haben. Gerade bei diesem komplexen neurologischen Krankheitsbild sind eine differenzierte Anamnese und Untersuchung des Patienten unumgänglich. Epidemiologische Studien geben das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines (einzigen) Krampfanfalls mit 10%, für die Entwicklung einer Epilepsie mit 3% an [13]. Die höchste Inzidenz wird bei Kindern < 2 Jahren und bei Erwachsenen > 65 Jahren festgestellt. Gleichzeitig sind hier auch die finanziellen Kosten aufgrund von Diagnostik, Neueinstellung der Therapie und einer meist nötigen Hospitalisierung am höchsten. Ein akuter (Krampf-)Anfall ist nicht immer gleichbedeutend mit einer bestehenden Epilepsie, sondern kann diverse Ursachen haben, die es abzuklären gilt u.a. sind hier als Sonderform bei Kindern der Fieberkrampf oder eine bestehende akute Hypoglykämie (s.o.) zu nennen. Einteilung Die Unterscheidung der epileptischen Anfälle wird wie in Tab. 1 dargestellt vorgenommen. Definition Epileptischer Anfall und Epilepsie Epileptische Anfälle sind in der Regel vorübergehende, plötzliche Dysfunktionen des zentralen Nervensystems, deren Phänomenologie auf abnormen neuronalen Entladungen der Hirnrinde basiert. Es kommt zu pathologischen Entladungsfolgen variabler und unterschiedlich großer Gruppen von Nervenzellen und reicht von Absencen bis zu tonisch-klonischen Anfällen. Sie dauern in der Regel nicht länger als 2 Minuten und es folgt die postiktale Phase nach dem Krampf, die den Übergang zum Ausgangszustand darstellt. Epilepsie ist ein Zustand des Gehirns, der gekennzeichnet ist durch eine andauernde Prädisposition, epileptische Anfälle zu entwickeln [14]. Sonderform. Eine Sonderform besteht mit der Gruppe der akuten symptomatischen Anfälle, die auf eine akute ZNS Schädigung zurückgeführt werden können. Dies können Entzündungen, Traumata, Schlaganfälle, postoperative Ursachen etc. sein [14]. Der Differenzierung von der Epilepsie zum akuten symptomatischen Anfall kommt für den behandelnden Notarzt eine hohe Wichtigkeit zu. Hierdurch entscheidet sich oftmals schon, ob eine Einweisung des Patienten nötig wird. Ebenfalls geben die Erscheinungsform und die Dauer des Anfalls wichtige Hinweise auf Schwere und Dringlichkeit einer weiteren Behandlung im Krankenhaus (Abb. 1). Tabelle 1 Einteilung epileptischer Anfälle. Anfallsform generalisierte Anfälle lokalisationsbezogene Anfälle nicht klassifizierbar Risiko für neuronale Schäden sich wiederholende, nicht provozierte Krampfanfälle isolierte, kurze Krampfanfälle Beispiele tonisch-klonisch Absencen einfach-fokal komplex-fokal epileptische Spasmen prolongierte Krampfanfälle Dauer des Krampfanfalls Status epilepticus akuter, sich wiederholender Krampfanfall Abb. 1 Risiko neuronaler Schäden im Zusammenhang mit der Dauer eines Krampfanfalls (nach [13]).

7 342 Rettungsdienst Vorgehensweise Sonderstellung des Fieberkrampfs Die zur Entscheidungsfindung wichtigste Frage ist, ob bei dem Patienten bereits epileptische Anfälle bekannt geworden sind oder ob es sich um ein Erstereignis handelt. Im Rahmen eines ersten Anfalls ist sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen immer eine Einweisung notwendig, da die benötigten diagnostischen Gerätschaften auf dem RTW nicht vorhanden sind (EEG, MRT etc.). Vor-Ort-Versorgung. Im Rahmen eines bereits bekannten Krampfleidens kann bei Bestehen folgender Kriterien auf eine Einweisung verzichtet werden ([15]): bereits mehrere Krampfanfälle in der Vorgeschichte kardiopulmonal stabiler, normoglykämer Patient (Vitalzeichen o. B.) neurologischer Status sicher wie vor dem Krampfanfall Entäußerungen während des Anfalls gleichartig wie bei vorherigen Anfällen mit der Erkrankung vertraute Pflegekräfte/Angehörige vor Ort Einverständnis des mündigen, geschäftsfähigen und orientierten (GCS15) Patienten mit diesem Vorgehen oder Bestehen einer schriftlichen Dokumentation des Patienten, die eine Einweisung ins Krankenhaus untersagt Kontraindikation einer Vor-Ort-Versorgung. Ausschlusskriterien, die eine sofortige Einweisung nötig machen, sind: erstmaliger Krampfanfall und akuter symptomatischer Anfall GCS < 15 nach dem Anfall ohne adäquates Aufklaren Status epilepticus oder prolongierter Krampf keine gesicherte Betreuung neue Krampfform pathologische Vitalzeichen/metabolische Entgleisung Trauma/Kopfverletzung schwere Infekte Patienten mit erstmaligem Krampfanfall und/oder mit akuten Komorbiditäten sollen im Krankenhaus therapiert werden. Ein GCS Wert von 15 Punkten mit gesicherter Betreuung unter Ausschluss der Kontraindikationen bei bekanntem Krankheitsbild ergibt einen Handlungsspielraum zur ambulanten Therapie. Der Fieberkrampf steht hier aufgrund der Häufigkeit in einer Sonderstellung. Die Leitlinie zur Therapie der Fieberkrämpfe soll im April 2016 erscheinen, sodass hier der aus Studien gefilterte Wissensstand wiedergegeben wird. Ungefähr 1 von 30 Kindern erleidet bis zum 5. Geburtstag einen Fieberkrampf, das Risiko für nachfolgende Geschwister wird mit 10% angegeben. Einteilung. Derzeit wird die in Tab. 2 dargestellte Unterteilung vorgenommen [16]. Tabelle 2 Einteilung der der Fieberkrämpfe. Form Vorgehen. Bei Kindern, die bereits den zweiten Anfall erleiden und deren Eltern hinreichend aufgeklärt sind, eventuell sogar bereits eine Bedarfsmedikation gegeben haben (z.b. eine Diazepam-Rektiole und/oder Paracetamol-Suppositorien) und die trotzdem die o.g. Kriterien erfüllen, kann die ambulante Behandlung erwogen werden. Eine manifeste Epilepsie muss aber zwingend vorher schon ausgeschlossen gewesen sein, und die Eltern sollten darauf hingewiesen werden, dass ein erneuter Krampf, der eine Konsultation des Notarztes nach sich zieht, jederzeit auftreten kann. Unter Erfüllung dieser Voraussetzungen ist eine ambulante Behandlung des Kindes realistisch möglich. Synkope Kennzeichen einfacher Fieberkrampf vollständige Erholung innerhalb von 1 Stunde komplizierter Fieberkrampf > 15 Minuten Dauer Herdsymptomatik sich wiederholend Die Wahrscheinlichkeit, im Leben einmal eine Synkope zu erleiden, liegt bei 6 30%, die Rezidivrate nach stattgehabter Synkope bei 30 35% innerhalb von 3 Jahren [17].

8 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 343 Definition Synkope Eine Synkope bezeichnet einen plötzlich oder rasch einsetzenden, spontan reversiblen, sekunden- bis minutenlang anhaltenden Bewusstseins- und Tonusverlust infolge einer transienten, globalen zerebralen Minderdurchblutung und somit bestehenden zerebralen Minderversorgung mit Sauerstoff und Glukose [17]. Tabelle 3 Einteilung der Synkopen nach den Leitlinien Einteilung der European Society of Cardiology (ESC). Synkope Kennzeichen Reflexsynkope (nerval vermittelt) vasovagal, situativ Karotissinussynkope atypische Formen Synkope infolge orthostatischer Hypotonie primäre autonome Dysfunktion Nach einer Synkope wird der Notarzt regelmäßig mit einem Patienten konfrontiert, der subjektiv beschwerdefrei ist. Oftmals gibt diese Situation nur dann Anlass zur Alarmierung, wenn sie in der Öffentlichkeit stattfindet. Der Patient ist oftmals peinlich berührt von der Anwesenheit des Notarztes, da er sich an den Hergang nicht erinnern kann. Aufgrund der zu berücksichtigenden Fülle an Differenzialdiagnosen und der Vielfältigkeit der Symptomatik ist die Synkope eine komplexe Entität. Gerade deshalb kommt dem ersteintreffenden Notarzt mit Anamnese, initialer Befunderhebung und körperlicher Untersuchung eine wichtige Funktion in der Entscheidung zur weiteren Therapie und Diagnostik zu. Wichtig ist die Differenzierung einer nicht kardialen von einer kardialen Synkope, da bei Letzterer die 1-Jahres-Mortalität mit 18 33% weit über der einer nicht kardialen (0 12%) oder der ungeklärten Synkope (5 6%) liegt [17]. Einteilung Die Unterteilung der Synkope erfolgt in den Fachgesellschaften der Kardiologie und der Neurologie nach unterschiedlichen Gesichtspunkten. Vorgestellt wird hier die Einteilung der Synkopen nach den ESC-Leitlinien, die nach den in Tab. 3 zugrunde liegenden Kausalitäten vorgenommen wird [18]. Der Notarzt soll den Grundpfeiler für eine rasche Zuordnung setzen bzw. im besten Fall schon die notwendige endgültige Differenzierung vornehmen. Dies geschieht durch vor Ort durchzuführende diagnostische Maßnahmen. Diagnostik Zur Basisdiagnostik einer Synkope zählen die in der Infobox Zielgerichtete Diagnostik genannten Maßnahmen [17 19]. sekundäre autonome Dysfunktion medikamentös induzierte orthostatische Hypotonie Volumenmangel kardiogene Synkope (kardiovaskulär) Arrhythmie als primäre Ursache strukturelle Erkrankung Zielgerichtete Diagnostik Diagnostische Prinzipien Die initiale, sorgfältige Diagnostik legt den Grundstein für die Differenzierung der Synkope und ihre weitere Behandlung. Bei Hinweisen auf eine kardiogene oder orthostatische Synkope sind weitere Untersuchungen nötig. Basisdiagnostik Anamnese und Fremdanamnese körperliche Untersuchung 12-Kanal-EKG Schellong-Test (Liegend-Stehend-RR über mindestens 3 Minuten) Weiterhin sind anzuraten: Pulsoxymetrie BZ Messung Erhebung von Eigen- und Fremdanamnese Anmerkung Die Differenzialdiagnose Synkope versus Z.n. Krampfanfall ist klinisch dadurch gekennzeichnet, dass bei einer Synkope die Patienten sofort wieder völlig klar sind. Bei Z.n. Krampfanfall sind die Patienten regelhaft getrübt, d. h. nur eingeschränkt örtlich, zeitlich oder zur Person orientiert. Auf Basis der hieraus erhobenen Befunde kann normalerweise eine sichere Differenzierung der Synkope erfolgen. Abgegrenzt werden müssen zusätzlich nichtsynkopale Genesen wie z.b. Hypoglykämie, Epilepsie, transitorische ischämische Attacke (TIA), dissoziative Anfälle, Trauma oder Intoxikation [17,19].

9 344 Rettungsdienst Da die kardiale Synkope die bereits erwähnte hohe Mortalität hat, kommt der Identifikation eine hohe Wichtigkeit zu. Das 12-Kanal-EKG inklusive Rhythmusstreifen muss mit größter Sorgfalt untersucht werden hierbei sollte besondere Aufmerksamkeit den Pathologien wie Long-QT-, WPW (Wolff-Parkinson- White)- oder Brugada-Syndrom gelten. Im weiteren Verlauf können im Klinikalltag noch weitere Untersuchungen wie Echokardiografie, Karotissinusmassage, Implantation eines Eventrecorders etc. nötig werden. Ambulante Therapie versus Behandlung im Krankenhaus Im Sinne des in Abb. 2 dargestellten Flussdiagramms muss der Verdacht auf eine vasovagale bzw. Reflexsynkope nicht weiter abgeklärt werden, wenn Synkopen selten auftreten und ohne ernsthafte Verletzungen ablaufen [19]. diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit vermutetem transientem Bewusstseinsverlust transienter Bewusstseinsverlust vermutete Synkope sichere Diagnose Behandlung hohes Risiko** frühzeitige Abklärung und Behandlung Synkope initiale Abklärung unsichere Diagnose Risikostratifizierung* niedriges Risiko,rezidivierende Synkopen kardiale oder Reflex- Tests wie angemessen verzögerte Therapie gemäß EKG-Dokumentation nichtsynkopaler Bewusstseinsverlust Bestätigung durch spezifische Tests oder Konsil Therapie niedriges Risiko, einmalig oder selten keine weitere Evaluation * evtl. Laboruntersuchung erforderlich; ** Risiko kurzfristiger ernsthafter Ereignisse Synkopen bei Kindern sollen grundsätzlich durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin abgeklärt werden und müssen somit durch den Notarzt begleitet der Klinik zugeführt werden [20]. Die Synkope stellt sich als sehr komplexes und vielschichtiges Krankheitsbild dar, dass aufgrund der vielen Differenzialdiagnosen einen guten klinischen Überblick verlangt. Die rasch notwendige Interpretation der zusammengefassten Befunde kann den Kollegen vor schwierige Überlegungen stellen. Bestehen seitens des Notarztes Zweifel an der eigenen Diagnose, insbesondere bei einem Erstereignis, erscheint es sicherer, den Patienten zunächst in eine Notaufnahme zu transportieren. Eine nichtsynkopale Genese oder der Verdacht hierauf erfordert auf jeden Fall entsprechende weiterführende Untersuchungen bzw. die Ausschlussdiagnostik [19]. Eine ambulante Versorgung ist bei niedrigem Risiko und einmaliger oder seltener (Reflex-)Synkope möglich. Zweifel an der Diagnose sowie grundsätzlich jede Synkope eines Kindes führen zur Einweisung. Bewusstseinsstörungen beim älteren Patienten Bewusstseinsstörung im Altenheim ist eine häufig anzutreffende Meldung im Rettungsdienst. Der Notarzt trifft auf einen verlangsamten, älteren Patienten, der sich laut Aussage des Betreuenden irgendwie verändert hat, ohne dass hierzu ursächlich nähere Angaben gemacht werden können. Eine qualitativ oder quantitativ sich verändernde Bewusstseinslage eines hochbetagten Patienten stellt den behandelnden Notarzt immer wieder vor eine nicht zu unterschätzende Aufgabe. Oftmals fehlt ein klares Leitsymptom eher werden diffuse Veränderungen beschrieben, die nicht eindeutig in einem konkreten Verdachtsmoment zu bündeln sind. Die oben erwähnte demografische Entwicklung ist im Hinblick auf die Diagnose Demenz und die zu erwartende Zunahme der Inzidenz dieses Zustandes ein wichtiger Faktor. Insbesondere abzugrenzen ist hiervon das Delir als eigene Symptomatik, die lebensbedrohliche Krankheiten verschleiern kann. Abb. 2 Diagnostischer Algorithmus bei Patienten mit vermutetem transientem Bewusstseinsverlust (nach European Society of Cardiology ESC Pocket Guidelines; DGK 2009 [18].

10 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 345 Cave. Das Delir kann erstes Anzeichen einer lebensbedrohlichen Erkrankung sein, und die Ursache muss schnell behandelt werden. Eine Möglichkeit zur Erkennung eines Delirs bietet die Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC). Die notfallmedizinische Versorgung des geriatrischen Patienten stellt den Notarzt insofern vor eine Herausforderung, als dass die Anamneseerhebung teilweise unmöglich und die körperliche Untersuchung deutlich erschwert ist. Zwingend ergänzt werden sollte die klinische Untersuchung jedoch durch eine Temperaturmessung und das Auszählen der Atemfrequenz. Oftmals hilft nur noch das Befragen von Angehörigen, der zuständigen Pflegeperson oder nahestehenden Freunden, auch, was die Medikamentenanamnese betrifft. Tabelle 4 Klinische Abgrenzung zwischen Delir und Demenz (nach [22]). Beginn der Bewusstseinseinschränkung Delir akut (Stunden bis Tage) Demenz schleichend somatische Trigger oft vorhanden selten vorhanden Verlauf fluktuierend wenig Dynamik Reversibilität gegeben nicht gegeben Psychomotorik gesteigert oder vermindert meist ungestört Halluzinationen möglich: optisch, akustisch selten Die gesammelten Angaben müssen nicht zwingend mit der selbsterlebten Realität kongruent sein; es gilt, sich ein Bild der Gesamtsituation aus möglichst vielen Einzelinformationen zu bilden. Unterscheidung zwischen Demenz und Delir Wichtig ist die Unterscheidung zwischen der Demenz und einem Delir aus verschiedenen Überlegungen heraus. Es darf keinesfalls davon ausgegangen werden, dass jeder ältere delirante Patient an einer Demenz erkrankt ist. Ein Delir ist häufig das erste und einzige Anzeichen einer ernsthaften, lebensbedrohlichen Krankheit [21]. Es gilt also, diese beiden Formen voneinander abzugrenzen (Tab. 4) und anschließend über die ggf. mögliche ambulante Therapie nachzudenken oder den Patienten einer Diagnostik und Behandlung im Krankenhaus zuzuführen. Auslöser für ein Delir können die in der Übersicht zusammengefassten Faktoren sein [21]. Cave. Schwer zu diagnostizieren ist ein hypoaktives Delir, welches die höchste Prävalenz aufweist [22]. Mischereignisse im Sinne eines akuten Delirs bei bekannter Demenz können allerdings ebenfalls vorkommen, ebenso ist eine Depression als Auslöser eine wichtige Differenzialdiagnose im Alter. Sollte sich aus Fremdanamnese, klinischer Untersuchung und erster Diagnostik ergeben, dass der Patient dement ist und sich die Verschlechterung auf das Grundleiden zurückzuführen lässt, kann auf eine Einweisung verzichtet werden. Gleiches gilt für eine Exsikkose bei großer Hitze und reduzierter Trinkmenge Übersicht Mögliche Auslöser für ein Delir Infekte kardiale Dekompensationen Myokardischämien zerebrovaskuläre Ereignisse Schmerzen Dehydratation metabolische Entgleisungen Malignome etc. (nach [21]) hier kann auch eine intravenöse Flüssigkeitsgabe erwogen und die pvk durch die betreuende Pflegekraft entfernt werden. In Absprache mit Hausarzt, Pflegedienst und Angehörigen wird somit ein Therapiekonzept erarbeitet, das praktikabel und medizinisch richtig für den Patienten ist. Palliativpatienten Die palliative Versorgung eines Schwerstkranken ist der letzte Dienst des Arztes, mit dem er seinen Patienten unterstützen kann. Aufgrund der bereits oben angesprochenen, exponentiell gestiegenen Therapieoptionen, die in den letzten Jahrzehnten erforscht wurden, steht der behandelnde Kollege immer öfter vor der Situation, nach diversen Therapieversuchen eine Limitierung der Behandlung auf Wunsch des

11 346 Rettungsdienst Patienten oder aufgrund der infausten Prognose vorzunehmen. Weitere Behandlungsschritte werden im Rahmen der Symptomlinderung und der Beherrschung von Schmerzen, anderen Krankheitsbeschwerden, psychischen, sozialen und spirituellen Problemen (vgl. Definition: Palliativmedizin der WHO von 2002 [23]) angesetzt. Oftmals haben ambulant betreute Palliativpatienten die Anbindung an ein Netzwerk, das sowohl einen Bereitschaftsdienst als auch genormte Anordnungsbögen ausgearbeitet hat. Gerade diese sehr gute und übersichtliche Dokumentation beinhaltet ausführliche Informationen über Patientenverfügungen, Kontaktmöglichkeiten und Wünsche des zu Behandelnden. Anzahl ambulanter Hospiz-/Palliativdienste Palliativpatienten muss auch durch den Notarzt ein würdevoller Umgang mit ihrer Erkrankung und dem Sterben ermöglicht werden. Dies beinhaltet Symptomlinderung, aber u.a. auch das Belassen des Patienten im häuslichen Umfeld. Die Palliativmedizin leistet somit einen enorm wichtigen Beitrag, um das Sterben zu entmystifizieren, und vor allen Dingen erhält das würdevolle Sterben im häuslichen Rahmen somit ein Forum, das der Notarzt mit allen Kräften im Sinne des Patienten unterstützen soll. Dies ist nicht nur für den Patienten, sondern auch für die Familienangehörigen, die Freunde bzw. das ganze soziale Umfeld von höchster Priorität. Der Deutsche Hospiz- und Palliativverband e.v. hat die in Abb. 3 dargestellte Statistik veröffentlicht und dokumentiert so die steigende Versorgungsqualität und quantität im Sinne einer Optimierung der Betreuung und der Möglichkeit einer differenzierten Behandlung. Die Zahl der ambulanten Betreuungseinrichtungen stieg von ca. 400 im Jahr 1996 auf über 1400 im Jahr 2014 und die stationäre Versorgung von unter 100 Einrichtungen auf über 400 im Jahr Entwicklung der ambulanten Hospiz- und Palliativdienste Jahr Abb. 3 Entwicklung der ambulanten Hospiz- und Palliativdienste (nach Angaben des Deutschen Hospiz- und Palliativverbandes [24]). Symptomatik und Therapie Nach erfolgreichem Kontakt mit dem palliativmedizinischen Kollegen kann dem häufig vorherrschenden Wunsch nach ambulanter Therapie Rechnung getragen und ein Konzept zur weiteren Betreuung erarbeitet werden. Eine initiale anxiolytische oder analgetische Therapie zur Minderung kräftezehrender Kardinalsymptome wie Schmerz, Dyspnoe, Phobie oder psychovegetativer Erregungszustände erübrigt oftmals eine weitere Behandlung im Krankenhaus, und der bereits in die Behandlung integrierte Palliativmediziner übernimmt die Versorgung im Verlauf. Im Laufe ihrer Erkrankung leiden 10 70% der Patienten mit Tumorerkrankungen, 60 95% der Patienten mit kardiorespiratorischen Erkrankungen und nahezu alle ALS Patienten unter Atemnot [19]. In der terminalen Phase nehmen diese Symptome oftmals zu und bedeuten einen quälenden Einschnitt in die Lebensqualität. Benzodiazepine wie z.b. Lorazepam in sublingualer Darreichung und Opioide empfehlen sich hier als Therapie zur Linderung. Dyspnoe, Schmerzen und Ängste sind Kardinalsymptome von Palliativpatienten, die rasch einer adäquaten Behandlung bedürfen. Unterschieden werden muss zwischen Palliativstationen und Hospizen, wobei Erstere der kurzstationären Behandlung und Symptomkontrolle dienen mit dem Ziel, eine zeitnahe Entlassung herbeizuführen. Hospize hingegen sind eine Einrichtung, die Patienten ein würdevolles Sterben ermöglichen sollen und in der diese bis zum Tode betreut werden. Wenn rational und in Absprache mit den Patienten behandelt wird, kann man gerade im Palliativbereich häufig einen für alle Seiten befriedigenden Konsens finden. Dies sollte in Hinblick auf die Schwere der Erkrankung den höchsten Stellenwert haben und ermöglicht die Beibehaltung der dem Patienten bekannten Strukturen und das Verbleiben im häuslichen Umfeld.

12 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 347 Anmerkung Palliativstation versus Hospiz Es sollte genau erklärt werden, wann ein Patient in eine Palliativstation verbracht werden sollte. Der Sinn einer Palliativstation ist die kurzstationäre Symptombehandlung und die möglichst zeitnahe Entlassung des Patienten nach Hause. Hier unterscheiden sich die Hospize. Da dies immer wieder verwechselt wird, erscheint eine Erläuterung sinnvoll. Die Notfallrettung hat die Aufgabe, bei Notfallpatienten lebensrettende Maßnahmen am Notfallort durchzuführen, deren Transportfähigkeit herzustellen und sie unter Aufrechterhaltung der Transportfähigkeit und Vermeidung weiterer Schäden mit Notarzt- oder Rettungswagen oder Luftfahrzeugen in ein für die weitere Versorgung geeignetes Krankenhaus zu befördern. Notfallpatient Notfallpatienten sind Personen, die sich infolge Verletzung, Krankheit oder sonstiger Umstände entweder in Lebensgefahr befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht unverzüglich medizinische Hilfe erhalten [26]. Im Rahmen des Palliativnetzwerkes gibt es weiterhin eine Hotline, unter der man telefonisch mit einer zuständigen Pflegekraft oder einem ärztlichen Kollegen Rücksprache zum weiteren Prozedere halten kann. Rechtliche Grundlagen Im Folgenden soll die rechtliche Situation des Notarztes im Umgang mit der ambulanten Behandlung eines Patienten beleuchtet werden. Möglichen Fallstricken, der Definition des Rettungsdienstes und der Sicherstellung der Aufklärungsfähigkeit kommen hier zentrale Aufmerksamkeit zu. Rechtliche Aspekte der ambulanten Behandlung Eine ambulante Behandlung im Rettungsdienst ist nicht immer unproblematisch, da es einige Dinge zu beachten gilt. Das SGB V versteht den Rettungsdienst im Grunde als eine reine Transportleistung. Die landesrechtlichen Rettungsgesetze übertragen dem Rettungsdienst hingegen weiterreichend auch Behandlungsaufgaben. Es soll hier ein kurzer Überblick der bestehenden Möglichkeiten und Grenzen geschaffen werden. Begriffsbestimmung Rettungsdienst Nordrhein-Westfalen (als Beispiel) Kosten Es handelt sich bei der Fahrt durch RTW oder KTW aus Sicht des Sozialversicherungsrechts primär um eine Transportleistung, die nach SGB V 60 Abs. 1 über die Krankenkassen abgerechnet werden kann. Nichtsdestotrotz entsteht nach den jeweiligen Gebührenordnungen in vielen Fällen ein Anspruch des Rettungsdienstträgers gegen die Patienten, wenn ein Transport ausbleibt und deshalb eine Abrechnung mit der Krankenkasse nicht möglich ist (hinsichtlich einer ambulanten ärztlichen Behandlung steht darüber hinaus die Möglichkeit im Raum, nach der GOÄ abzurechnen; auch insoweit kommt es auf die jeweilige Situation vor Ort an). In vielen Gemeinden werden den Patienten weiterhin die durch den Einsatz entstehenden Kosten in Rechnung gestellt, da die Kosten des RTW ohne Transport nicht gedeckt sind (s.o.). Laut 2 Urteilen des Bundessozialgerichtes ist dies eine rechtlich zulässige Praxis [27,28], sodass man den Patienten, je nach Handhabung des rettungsdienstlichen Trägers, hierauf hinweisen sollte, um nachfolgenden Rechtsstreitigkeiten und dem Einwand vorzubeugen, der Patient hätte eine (nur) ambulante Versorgung abgelehnt, wenn man ihm die finanziellen Konsequenzen aufgezeigt hätte. Beförderungspflicht Primär besteht per Gesetz (z.b. 2 Abs. 2, 3 und 23 RettG Nordrhein-Westfalen, ähnlich in anderen Landesgesetzen) eine Beförderungspflicht durch den Rettungsdienst. Dementsprechend muss jeder Patient, der einen Behandlungswunsch gegenüber dem entsprechenden Fachpersonal äußert, auch befördert werden. Eine Ablehnung der Fahrt, die darauf beruht, dass der beurteilende ärztliche Kollege eine Einweisung ent-

13 348 Rettungsdienst gegen dem Patientenwunsch für überflüssig erachtet, ist somit prima vista aus rechtlicher Sicht problematisch. Die Entscheidung für eine ambulante Behandlung sollte also nach eingehender Beratung im Arzt-Patienten-Konsens beschlossen werden. medizinisch-fachlich begründete Evaluation des individuellen Zustandes. Vorgehen Übersicht Grundsätzlich besteht eine Beförderungspflicht eine reine Ablehnung der Fahrt trotz gegenteiligem Patientenwunsch ist nicht zulässig. Ablehnung von Transport und/oder Behandlung durch den Patienten Es häufen sich Einsätze, in denen der RTW und/oder das NEF durch den Notruf zum Patienten beordert werden und dieser sich nach der Behandlung nicht transportieren lassen möchte teilweise wird der behandelnde Arzt auch schon vor Beginn der Therapie mit einer entsprechenden Formulierung konfrontiert. Gerade chronisch Kranke, wie die oben erwähnten Epilepsie- oder Diabetespatienten, treten häufig mit einem reinen Behandlungswunsch an den Notarzt heran, der initial schon den Transport ausschließt. Aufgrund des oben bereits besprochenen, sich verändernden Patientenkollektivs in Hinblick auf Chronifizierung, Alter und Einsatzhäufigkeit muss die ambulante Therapie weiter in den Vordergrund gerückt werden und sollte nach Möglichkeit in Betracht gezogen werden. Hier gilt es, einige Fallstricke zu beachten, denn um jene Verweigerung juristisch zu untermauern, müssen die in der Übersicht zusammengefassten Punkte bedacht werden. Jeder Patient, der eine Mitnahme verweigert, muss vom behandelnden Arzt über sämtliche Risiken und hieraus ggf. entstehende Gefahren mündlich und schriftlich aufgeklärt werden. Wesentliche Grundlage hierfür ist genau wie für die Entscheidung, ob ein Patient überhaupt zu Hause belassen werden kann die Nicht aufklärungsfähiger Patient Eigengefährdung/Suizidversuch Fremdgefährdung Intoxikation Minderjährigkeit (eingeschränkt) fehlende Geschäftsfähigkeit Vorhandensein einer Betreuung (vorübergehende) Störung der Geistestätigkeit/Bewusstseinseintrübung Die Ablehnung von bzw. der Verzicht auf einen Transport und/oder eine Behandlung sollte zwingend eine Übersicht möglicher Konsequenzen der Nichtbehandlung, mögliche (Spät-)Folgen und die Unterschriften von Zeugen sowie von Notarzt und Patient enthalten (Abb. 4). Dies gilt aus Gründen der Vorsorge auch dann, wenn Patient und Notarzt sich über einen Verbleib zu Hause einig sind falls es später zum Streit kommt, wird von einer guten Stimmung wenig übrig sein. Unter Beachtung der oben genannten Punkte muss sich der behandelnde Notarzt zwingend von der z.b. nach Krampfanfall wieder vollständig hergestellten Aufklärungsfähigkeit überzeugen und dies detailliert dokumentieren. Sollten hieran Zweifel bestehen, ist die Aufklärung unwirksam die ausführliche Anamnese und Diagnostik unterliegen somit, wie immer im Rahmen einer sorgfältigen Behandlung, einer enormen Wichtigkeit. Sicherungsaufklärung Nach 630c Abs. 2 BGB (Informationspflichten) ist der Behandelnde verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf, sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie, die möglichen Komplikationen der genannten therapeutischen Alternativen, die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen. Der Sache nach gilt dies auch außerhalb eines Behandlungsvertrages (was je nach Organisation des Rettungswesens der Fall sein kann). Eine ordnungsgemäße und dokumentierte Aufklärung auch über Risiken ist bei einem eventuellen späteren Vorwurf die wesentliche Grundlage für die Verteidigung des Behandlungsteams. Für den Notarzt bedeutet dies eine lückenlose Dokumentation bei einer gemeinsamen Verständigung auf den Verbleib des Patienten im häuslichen Umfeld (Abb. 4). Die Zeugen (möglichst nicht das am Einsatz

14 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 349 Hiermit bestätige ich,, geb. am, wohnhaft in, dass ich am heutigen Tag vom Rettungsdienst, Frau/Herrn und Frau/Herrn über meine Erkrankung bzw. Verletzung und deren mögliche Folgen aufgeklärt worden bin. Eine Behandlung und/oder einen Transport in ein Krankenhaus lehne ich entgegen der Belehrung über mögliche Konsequenzen ab. Ich wurde ebenso darauf hingewiesen, dass ich, um einer Verschlechterung meines Zustands entgegenzuwirken, wenigstens meinen Hausarzt oder einen anderen niedergelassenen Arzt auf dem schnellsten Wege aufsuchen muss. Erkrankung/Verletzung (auch Vorerkrankungen) mögliche Konsequenzen bei Nichtbehandlung Abb. 4 Zeugen: Name, Vorname Haftungsausschluss: Mir ist bekannt, dass ich im Falle eines mir entstehenden Schadens keinerlei Ansprüche gegen den Träger des Rettungsdiensts erheben kann. Münster, den Unterschrift Patient Transportführer Fahrer des Rettungsmittels Beispiel einer Transportverweigerung (Feuerwehr Münster). beteiligte Rettungsfachpersonal, gegen das im Zweifel der Vorwurf der Parteilichkeit und des Eigeninteresses erhoben würde) werden mit Namen und Geburtsdatum vermerkt, und sowohl Notarzt als auch der Patient und die Zeugen unterschreiben das Dokument. Weiterhin sollte geklärt werden, ob es dem Patienten möglich ist, seinen behandelnden Arzt im Laufe der nächsten Stunden zu konsultieren, und wie die weitere Betreuung gesichert ist. Hierzu gehören außerdem ein Verhaltenskodex, durchzuführende Maßnahmen und die Möglichkeit einer jederzeit möglichen erneuten Wahl des Notrufes. Geburtsdatum Anschrift Unterschrift Unter praktischen Gesichtspunkten dürfte es sehr sinnvoll sein, entsprechende Texte nicht erst in der Einsatzsituation zu entwerfen, sondern den Notärzten im Vorfeld zur Verfügung zu stellen. Die Sicherungsaufklärung dient dem Krankheitsund Therapieverständnis des Patienten eine sorgfältige und patientengerecht formulierte Ausführung und Handlungsanweisung ist unabdingbar.

15 350 Rettungsdienst Trotz der nicht immer eindeutigen Gesetzeslage sollte es das Ziel eines jeden Arztes sein, unnötige Behandlungen zu vermeiden und dem Patienten nicht zusätzlich zu schaden (Prinzip: primum nihil nocere). Hierunter fallen nicht nur eine vermeidbare Hospitalisierung, sondern auch die zurückhaltende Medikation und eine Invasivitätsreduktion der vorgenommenen Maßnahmen. Den Patienten im Rahmen einer ambu- Kernaussagen Straftat lanten Behandlung zu Hause zu belassen, erhält somit eine neue Wertigkeit im Sinne des gelebten Arzt- Eine Straftat begeht, wer sich nach 221 StGB einer Patienten-Konsenses. Aussetzung schuldig macht. Dies bedeutet, eine Person in eine hilflose Lage zu versetzen oder eine hilflose Das Ziel der ambulanten Behandlung im Rettungsdiensteinsatz ist eine Neubewertung des Einsatzes Person im Stich zu lassen und sie dadurch der Gefahr des Todes oder einer schweren Gesundheitsschädigung im Sinne gelebter, patientenorientierter Medizin. auszusetzen [29]. Im Einklang mit der Möglichkeit einer gerechtfertigten Nota bene: Das kann auch dann der Fall sein, wenn ein ambulanten Behandlung sollte man sich zwar trotzdem Patient am Ende keinen Schaden erleidet. eine Ablehnung von Transport und/oder Behandlung unterschreiben lassen, aber wenn die Notwendigkeit Mit anderen Worten gilt es zwingend sicherzustellen, im offenen Gespräch erläutert wird, gibt das der Situation eine Neubewertung im Sinne gelebter, patienten- dass keine der o.g. Voraussetzungen eines unmündigen Patienten vorliegen und immer eine schriftliche Dokumentation des Einsatzes angefertigt wird. Um die ähnlich wie in anderen medizinischen Bereichen als orientierter Medizin. Die formale Absicherung kann Bedeutung dieses Paragrafen noch einmal zu unterstreichen: Das zugrunde liegende Strafmaß sieht Frei- den im rettungsdienstlichen Umfeld immer noch häu- zwar ernstzunehmender Aspekt behandelt, aber von heitsstrafen von 6 Monaten bis zu 10 Jahren vor und fig anzutreffenden, mehr oder weniger vorwürflichen kann zusätzlich in einem berufsrechtlichen Verfahren Bedrohungsszenarien ( Wenn Sie nicht mitfahren wollen ) zur Grundlage des Patienteninteresses weiter- den Verlust der Approbation bedeuten. entwickelt werden ( Wir können Sie nach dieser Behandlung erst einmal zu Hause lassen, brauchen dann Arzt-Patienten-Konsens aber für uns eine Absicherung, dass wir Ihnen alles erklärt haben ). Dies ist das ärztliche Handeln, das gefordert ist, um dem zunehmenden Patientenstrom Herr zu werden und die Krankenhäuser langfristig zu entlasten. Eine engere Verzahnung von hausärztlicher, palliativer und notärztlicher Versorgung als gut vernetzte Kompetenzeinheit muss weiterhin dringend angestrebt werden, um sowohl die medizinische Sicherheit zu verbessern als auch einen Ansprechpartner benennen zu können. Fazit Um dem häufig geäußerten Wunsch des Patienten nach einer ambulanten Behandlung gerecht zu werden, wird vom Notarzt eine hohe Kompetenz in den Bereichen der ärztlichen Basisfertigkeiten sowie differenzialdiagnostischer Überlegungen erwartet. erfolgreichen Absolvierung des Einsatzes. Unter Beachtung der Grundsätze einer aufklärungsfähigen Person und somit dem Verständnis, die aktuelle Lage und Symptomatik einzuordnen, sollte die komplexe rechtliche Situation den Notarzt nicht davon abhalten, einen Patienten in der häuslichen Umgebung Versorgung und den Transport ablehnt, dann ist die Dokumentation im Sinne einer Sicherungsaufklärung von größter Wichtigkeit. Der erfolgreiche, ambulant motivierte Notarzt-Patienten-Konsens hilft einerseits, dem Kranken bei der Ermöglichung der von ihm gewünschten Therapie wie auch andererseits zu belassen. In Kombination mit einer lückenlosen Dokumentation kann somit in Zuheitssystems gerechter zu werden. einer generellen Entlastung des Gesund- Im Zuge einer gründlichen Anamnese und Untersuchung des Patienten kann mit dem kunft häufiger dem Wunsch entsprochen bewusstseinsklaren, orientierten Patienten Diesem Ziel sollte durch zukünftige Studien werden, eine Klinikeinweisung zu vermeiden. oder bei Vorliegen einer Patientenverfügung und ggf. eine Änderung des Gesetzes weg diesem Anliegen entsprochen werden. Empathie und das Gespräch mit dem Patienten bilden das Fundament der Ein Konsens ist immer der beste Weg für beide Parteien. Wenn allerdings ein Dissens vorliegt und der Patient gegen ärztlichen Rat die von einem reinen Transportauftrag und hin zu ärztlicher Versorgung Rechnung getragen werden.

16 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 351 Über die Autoren Andreas Bohn Tim Beckmeier Michael Neupert Dr. med., Assistenzarzt der Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie des Herz-Jesu- Krankenhauses in Münster-Hiltrup. Weiterhin ist Dr. Beckmeier als Notarzt an diversen Standorten und als ALS- Tutor tätig. Dr. iur., als Rechtsanwalt in Essen tätig und Lehrbeauftragter der Ruhr-Universität Bochum. Zu seinen Interessengebieten gehört auch der Rettungsdienst. Dr. Neupert ist Vorstandsmitglied der Arbeitsgemeinschaft Rettungsdienst-Recht. Priv.-Doz. Dr. med., Facharzt für Anästhesie und Notfallmedizin. Facharztausbildung in Osnabrück und an der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie des Universitätsklinikums Münster. Bis 2010 Tätigkeit am Universitätsklinikum Münster, zuletzt als Oberarzt mit dem Schwerpunkt Notfallmedizin. Habilitation an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Ärztlicher Leiter des Rettungsdienstes der Stadt Münster. Mitglied des Organisationskomitees des Deutschen Reanimationsregisters der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und Stellvertretender Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen (AGNNW). Interessenkonflikt: Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenskonflikt vorliegt. Korrespondenzadresse Dr. med. Tim Beckmeier Herz-Jesu-Krankenhaus Hiltrup GmbH Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Westfalenstraße Münster

17 352 Rettungsdienst Quellenangaben 1 Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Im Internet: Stand: Tümmler C. Senioren verändern das Einsatzspektrum. Dtsch Ärztebl 2003; 100: A Luiz T, Madler C. Notfälle in Altenheimen. Notfallmedizin Up2date 2009; 4: Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG). Mehr als 30 Prozent der Notfallpatienten sind älter als 80 Jahre Strukturwandel in der Notaufnahme (Pressemeldung ) 5 Engel P, Wilp T, Lukas RP et al. Beeinflussen soziodemografische Faktoren Notarzteinsätze? Anästhesist 2011; 60: Robert Koch-Institut RKI, Hrsg. Chronisches Kranksein. Faktenblatt zu GEDA 2012: Ergebnisse der Studie Gesundheit in Deutschland aktuell Berlin: RKI; Im Internet: www. rki.de/geda; Stand: Böhm BO, Dreyer M, Fritsche A et al. Therapie des Typ-1-Diabetes. S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes (2011). Version 1.0. Matthaei S, Kellerer M, Hrsg. Im Internet: _TL.pdf; Stand: BÄK, KBV, AWMF. Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes (2013). Langfassung. 1. Aufl., Version 1. Im Internet: S3_Typ-2-Diabetes-Therapie_ pdf; Stand: Nauck M, Fritsche A, Siegel E. Stellungnahme der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur ICD Kodierung bei Hypoglykämie, Diabetesentgleisungen, multikausalen Bedingungen von Diabetesmanifestationen/-komplikationen ( ): 1 8. Im Internet: Redakteur/Stellungnahmen/ICD-Kodierung_010312_ Positionspapiere_DDG_DRG.pdf; Stand: Carter AJE, Keane PS, Dreyer JF. Transport refusal by hypoglycemic patients after on-scene intravenous dextrose. Acad Emerg Med 2002; 9: Roberts K, Smith A. Outcome of diabetic patients treated in the prehospital arena after a hypoglycaemic episode, and an exploration of treat and release protocols: a review of the literature (2002). Emerg Med J 2003; 20: Anderson S, Høgskilde PD, Wetterslev J et al. Appropriateness of leaving emergency medical service treated hypoglycemic patients at home: a retrospective study. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Pellock JM. Overview: definitions and classifications of seizure emergencies. J Child Neurol 2007; 22 (5 Suppl.): 9S 13S 14 Elger C. S1 Leitlinie: Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter (2012). AWMF Registernummer: 030/ Abarbanell NR. Prehospital seizure management: triage criteria fort the advanced life support rescue team (1993). Am J Emerg Med 1993; 11: Anonymous. Vorbeugung und Behandlung von Fieberkrämpfen. Arznei-Telegramm a t 2000; 31: Im Internet: Stand: Sorges E, Carlsson J, Härtel D et al. Synkope in der präklinischen Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed 2002; 5: European Society of Cardiology ESC. ESC pocket guidelines. Diagnostik und Therapie von Synkopen. Auszug aus: Moya et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: Diehl R; Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hrsg. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Synkopen. Im Internet: 072l_S1_ Synkopen_2012_1.pdf; Stand: September Dittrich S, Laser KT, Deisenhofer I et al. Synkopen im Kindes- und Jugendalter. Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie am S2 k Leitlinie (AWMF Leitlinien-Nr. 023/004, aktueller Stand 06/2014). Im Internet: S2k_Synkopen_im_Kindes-_und_Jugendalter_ pdf; Stand: Singler K, Heppner HJ. Besonderheiten des älteren Notfallpatienten. Notfall Rettungsmed 2012; 15: Delport K, Lüthy M, Bingisser R et al. Geriatrische Notfälle. Notarzt 2012; 28: World Health Organization. Definition of palliative care. WHO; Im Internet: deutsche Übersetzung unter Care_englisch-deutsch.pdf; Stand: Deutscher Hospiz- und Palliativverband e.v. Entwicklung der ambulanten Hospiz- und Palliativdienste. Im Internet: dhpv.de/tl_files/public/service/statistik/zahlen_ambulant.jpg; Stand: Bausewein C, Simon ST. Shortness of breath and cough in patients in palliative care. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110: Gesetz über den Rettungsdienst sowie die Notfallrettung und den Krankentransport durch Unternehmer (Rettungsgesetz Nordrhein-Westfalen RettG Nordrhein-Westfalen) vom 24. November 1992 mit Stand vom Bundessozialgericht, Urteil vom 06. November 2008 Az. B1 KR 38/07 R 28 Bundessozialgericht, Urteil vom 02. November 2007 Az. B1 KR 4/07 R 29 Strafgesetzbuch. 16. Abschnitt Straftaten gegen das Leben [ ]

18 Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 353 CME Fragen 1 Wie hoch wird laut der deutschen Gesellschaft für Geriatrie (2014) die Zunahme an über 80-jährigen Patienten in den kommenden 10 Jahren sein? 2 Ein niedriger Bildungsstand der Patienten 3 Wie ist die Hypoglykämie definiert? 4 Wie hoch ist das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines Krampfanfalls? 5 Ein Patient mit einem Krampfanfall kann ambulant behandelt werden, wenn A 10% B 15% C 20% D 25% E 30% A bedeutet eine signifikant niedrigere Einsatzfrequenz. B bedeutet eine massive Umverteilung der Erkrankungshäufigkeit von Frauen und Männern. C bedeutet eine deutlich geringere Bedrohung durch Armut. D bedeutet eine Prädisposition für einen höheren Anteil an chronisch Kranken. E geht mit einer niedrigeren Rate an Übergewichtigen einher. A % mg/dl B % mg/dl C % mg/dl D % mg/dl E % mg/dl A 0,3% B 5% C 10% D 29% E 50% A er einen erstmaligen, unkomplizierten Krampfanfall erleidet. B er einen veränderten neurologischen Status nach dem Krampf hat. C er korrespondierende Kopfverletzungen nach Sturz hat. D er kardiopulmonal stabil und normoglykäm bei einer GCS von 15 ist. E eine Pflegekraft nach dem Ereignis noch 10 Minuten vor Ort bleibt und erst dann weiterfährt. CME

19 354 Rettungsdienst CME Fragen Ambulante Behandlung im Rettungsdienst 6 Wodurch ist der Fieberkrampf gekennzeichnet? A B C D E Fieberkrämpfe erleiden 7 von 100 Kindern bis zum 5. Geburtstag. 19% der nachfolgenden Geschwister erleiden ebenfalls Fieberkrämpfe. Fieberkrämpfe werden unterteilt in den einfachen und den komplizierten Fieberkrampf. Ein Fieberkrampf muss mit Diazepam behandelt werden. Der Fieberkrampf limitiert sich von selbst und tritt nicht mehrfach auf. 7 Eine der folgenden Untersuchungen gehört nicht zur Basisdiagnostik einer Synkope. Welche? 8 Wie verläuft in der Regel die Symptomatik des Delirs? 9 Nur in einer der im Folgenden geschilderten Situationen liegen die Voraussetzungen vor, dass ein Patient als aufklärungsfähig eingestuft werden kann. In welcher? 10 Welcher der im Folgenden genannten Punkte ist nicht Inhalt einer Patientenaufklärung? A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Anamnese/Fremdanamnese körperliche Untersuchung 12-Kanal-EKG Echokardiografie Schellong-Test schleichend fluktuierend mit ungestörter Psychomotorik ohne Halluzinationen irreversibel Es liegt eine stabile Situation nach missglücktem Sprung vom Balkon in suizidaler Absicht vor. Alkoholintoxikation mit weniger als 1,8 Promille bei chronischem Abusus. Es besteht eine anhaltende Fremdaggression im Rahmen einer schizophrenen Psychose. Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert. Volljährigkeit des Patienten. Diagnose die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung (Dringlichkeit) ungesicherte Befunde Therapie im Rahmen der Therapie sowie anschließend zu ergreifende Maßnahmen CME