Patienten-Information: Aktueller Stand der Makulachirurgie Indikationen und operative Möglichkeiten

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1 Universitäts-Krankenhaus Eppendorf Universitäts-Augenklinik und -Polyklinik Martinistraße Hamburg Tel. (040) Patienten-Information: Aktueller Stand der Makulachirurgie Indikationen und operative Möglichkeiten Prof. Dr. med. Gisbert Richard und NN Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung 2 2 Einführung 2 3 Membrane Peeling bei epiretinaler Gliose Ergebnisse Komplikationen Membrane Peeling bei Makulaforamen Operationstechnik Ergebnisse Komplikationen Chirurgische Behandlung von subretinalen Neovaskularisationen Operationstechniken Exzision einer subretinalen Neovaskularisationsmembran Makulatranslokation Transplantation von retinalem Pigmentepithel (RPE) Ätiologie von Erkrankungen mit RPE-Schädigung Operationstechnik Ergebnisse der RPE-Transplantation Komplikationen bei RPE-Transplantation Fazit 7 1

2 1 Zusammenfassung Durch die Weiterentwicklung von Operationstechnik und -instrumentarium haben sich in den letzten Jahren neue Möglichkeiten zur Behandlung von Makulaerkrankungen ergeben. Die Indikationen zur Operation sind die epiretinale Gliose, das Makulaloch, die subretinale Neovaskularisation und die altersbedingte Makuladegeneration. Bei allen diesen Operationen handelt es sich um Operationen im Glaskörperraum. Dementsprechend werden auch ähnliche Komplikationen beobachtet, die durch eine Zunahme der Linsentrübung, die Entwicklung von Netzhautlöchern oder eine Netzhautablösung und eine phototoxische Schädigung der Makula charakterisiert sind. Während die Vitrektomie mit Membrane Peeling zur Behandlung der epiretinalen Gliose und beim Makulaloch mittlerweile ein etabliertes Verfahren darstellt, haben andere Methoden wie die Entfernung von subretinalen Neovaskularisationen, die Makularotation und die Transplantation von retinalem Pigmentepithel (RPE) eher einen experimentellen Charakter. Die Ergebnisse der Operationen scheinen am günstigsten zu sein, wenn die Sehverschlechterung erst kürzlich eingetreten ist. In jedem Einzelfall muß die Indikation sorgfältig geprüft werden und der Patient über die Risiken und Sehprognose ausführlich aufgeklärt werden. 2 Einführung Durch die Entwicklung von neuen Operationsverfahren ist es möglich geworden, Erkrankungen der Makula operativ zu behandeln, die früher einer Therapie nicht zugänglich waren. Man sollte etablierte von experimentell eingesetzten Verfahren unterscheiden. Als etablierte Verfahren können das Membrane Peeling bei epiretinaler Gliose und die Operation von Makulaforamen angesehen werden. Die Exzision einer subretinalen Neovaskularisationsmembran, die Makularotation und die Transplantation von retinalem Pigmentepithel (RPE) haben nach wie vor eher experimentellen Charakter. Dementsprechend muß eine besonders sorgfältige Aufklärung und zurückhaltende Empfehlung dieser Operationen erfolgen. Bei allen diesen operativen Eingriffen wird zunächst eine Vitrektomie, d.h. eine Glaskörperausschneidung, durchgeführt. Zum Ende der Operation erfolgt meist ein Flüssigkeits-Gas-Austausch, wobei z.b. langeinwirkende Perfluorkohlenwasserstoffe in den Glaskörperraum eingebracht werden. Postoperativ sollte der Patient zielgerichtet gelagert werden, um die Makula vollständig mit Gas zu bedecken. Auf Grund des gemeinsamen operativen Zugangs haben die Operationstechniken zum Teil ähnliche Komplikationen. Die am häufigsten auftretende Komplikation ist die Ausbildung einer Linsentrübung. 3 Membrane Peeling bei epiretinaler Gliose Epiretinale Membranen, d.h. vor der Netzhaut, an der Stelle des schärfsten Sehens liegende Membranen, wurden 1865 erstmals von Iwanoff beschrieben. Sie beeinträchtigen die Sehschärfe unterschiedlich stark. Typischerweise sieht der Patient verzerrt. Der optimale Operationszeitpunkt scheint 6 bis 8 Wochen nach einer raschen Progression der Symptome zu sein. Beim Membrane Peeling wird die Membran von der Netzhautmitte abgezogen. Der Nachweis eines cystoiden Makulaödems beeinflußt die Visusprognose negativ. 2

3 3.1 Ergebnisse Zahlreiche Studien berichten über günstige Ergebnisse nach Vitrektomie mit Entfernung einer epiretinalen Membran. Je nach Studie kommt es zu einem Visusanstieg um mindestens 2 Sehstufen in 60-87% der Fälle. Die Verbesserung der Sehschärfe erfolgt frühestens 1 bis 3 Monate nach der Operation und stabilisiert sich erst nach 6 bis 12 Monaten. Unabhängig von einem Visusanstieg berichten die Patienten postoperativ von einer deutlichen Abnahme des Verzerrtsehens. Diese ist verursacht durch die Glättung der Netzhaut. 3.2 Komplikationen Abgesehen von der Linsentrübung treten intra- und postoperative Komplikationen in ca. 8 bis 13% der Fälle auf. Die häufigste intraoperative Komplikation mit 1 bis 5% der Fälle ist die Entstehung von Netzhautlöchern zentral oder in der Peripherie. Seltene intraoperative Komplikationen sind Netzhautablösung, Glaskörperblutung und eine phototoxische Schädigung der Makula auf Grund zu intensiver Licht-Exposition. Die häufigste postoperative Komplikation ist eine Netzhautablösung bei 4 bis 6% der Fälle. Eine erneute Membranbildung tritt bei 2,5 bis 7,3% der Fälle auf. Eine Infektion des Augeninneren ist sehr selten. 4 Membrane Peeling bei Makulaforamen Ein Makulaloch wurde erstmals 1869 von Knapp beschrieben. Es handelt sich um einen Defekt der sensorischen Netzhaut. Man unterscheidet das primäre oder idiopathische Makulaloch vom sekundären, das zum Beispiel durch Traumata verursacht wird. Das idiopathische Makulaloch tritt gehäuft bei Frauen mittleren Alters auf. Für die Pathogenese von Makulalöchern gibt es unterschiedliche Hypothesen. Möglicherweise kommen sie durch Zug auf die Netzhaut zustande. Die Indikation zur Operation wird ab einem Visus von unter 0,5 gestellt, wobei die Sehverschlechterung in der Regel nicht länger als 6 Monate bestehen sollte. 4.1 Operationstechnik Zunächst wird eine Vitrektomie durchgeführt. Ist der hintere Glaskörper vollständig abgelöst, wird er entfernt. Anschließend wird versucht, mit einer gebogenen Nadel eine eventuell vorhandene Membran vor der Netzhaut zu entfernen. Um eine bessere Verklebung des Makulaloches zu erzielen, werden in den meisten Zentren Serum oder Thrombozytenkonzentrate appliziert. 4.2 Ergebnisse Die Prognose nach Operation ist in erster Linie abhängig von der Dauer der Symptome. Werden die Patienten innerhalb der ersten 6 Monate nach Auftreten einer Visusminderung operiert, so kann in 80% der Fälle ein anatomischer Erfolg erreicht werden, innerhalb von 6 Monaten bis 2 Jahren noch in 74% und bei länger als 2 Jahren bestehenden Symptomen nur noch in 61% der Fälle. Ahnliches gilt für den Verlauf der Sehschärfe. Bei Operation innerhalb der ersten 6 Monate nach Symptombeginn wird eine Verbesserung der Sehschärfe um 2 Sehstufen bei 68%, zwischen 3

4 6 Monaten und 2 Jahren bei 61% und bei über 2 Jahren bestehenden Symptomen nur noch bei 26% der Fälle beobachtet. 4.3 Komplikationen In der Fachliteratur wurde über eine Komplikationsrate im hinteren Augensegment von 41% berichtet. Die häufigste visusbedrohende Komplikation ist eine Schädigung des RPE, deren Häufigkeit von einigen Autoren mit 33% angegeben wird, von anderen sogar mit 75%. Die Schädigung des RPE beruht zum Teil auf der Phototoxizität durch zu lange Lichtexposition mit der Kaltlichtquelle und wohl zum Teil auf direkter oder indirekter mechanischer Schädigung. Ein Auftreten dieser Veränderung verschlechtert die Prognose für die Sehschärfe deutlich. Da eine hintere Glaskörperabhebung bei der Operation chirurgisch induziert werden muß, kann es zu peripheren Lochbildungen kommen. In bis zu 14% der operierten Fälle wird über eine postoperative Netzhautablösung berichtet. 5 Chirurgische Behandlung von subretinalen Neovaskularisationen Subretinale Neovaskularisationen (SNV) können sich bei verschiedenen Krankheitsbildern entwickeln: altersbedingte Makuladegeneration, hohe Myopie, okuläres Histoplasmose Syndrom, Trauma etc. Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist in der Altersgruppe über 40 Jahren eine der häufigsten Erblindungsursachen, wobei bei 20% der Fälle eine subretinale Neovaskularisation für die Sehverschlechterung ursächlich ist. Entwickelt sich bei der AMD eine Neovaskularisationsmembran unter der Stelle des schärfsten Sehens, so wird die Sehschärfe unbehandelt nach 2 Jahren gravierend schlechter sein. Laser-Therapie, medikamentöse und Strahlentherapie zeigen nur in bestimmten Situationen Erfolg. Vor diesem Hintergrund war es naheliegend, daß der Versuch unternommen wurde, diese subretinalen Neovaskularisationsmembranen operativ zu entfernen. 5.1 Operationstechniken Zur Zeit gibt es bei dieser Erkrankung zwei verschiedene Operationstechniken, die Exzision der subretinalen Neovaskularisationsmembran und die Makulatranslokation, wobei für das letztere Verfahren erst wenige Erfahrungen vorliegen. Beide Operationsverfahren werden im Folgenden einzeln näher erläutert: Exzision einer subretinalen Neovaskularisationsmembran Die Vitrektomie beginnt in üblicher Weise. Es wird eine Retinotomie, d.h. ein kleines Loch in der Netzhaut, außerhalb der Neovaskularisationsmembran angelegt. Die neurosensorische Retina wird mit einer gebogenen Injektionsnadel penetriert. Anschließend wird Flüssigkeit unter die Netzhaut gegeben, um Raum für den Einsatz von Instrumenten zu schaffen. Die Membran wird mit einer abgewinkelten Pinzette subretinal gefaßt und entfernt. Nachfolgend wird der subretinale Raum gespült und die Retinotomie wird ggfs. unter Verwendung eines Endolaser umstellt. Darauf wird 4

5 im Glaskörperraum ein Flüssigkeits-Gas-Austausch durchgeführt und ggfs. ein Gas eingefüllt. Postoperativ lagert der Patient in einer Kopf-unten Position oder zur Seite des nicht operierten Auges. Ergebnisse der SNV-Exzision Die Ergebnisse der SNV-Exzision zeigen bei der altersbedingten Makuladegeneration ein unterschiedliches Bild. Erste Ergebnisse 1988 zeigten nur bei 16% der Patienten einen Visusanstieg von mehr als 2 Sehstufen. Eigene Erfahrungen deuten darauf hin, daß eine gute Patientenselektion wichtig ist. Von der Operation profitieren möglicherweise besonders die Patienten, bei denen das retinale Pigmentepithel in der Umgebung der Neovaskularisation weitestgehend intakt war und bei denen die subretinale Membran nur eine relativ kleine Ausdehnung hat. Trotz fehlendem Visusanstieg geben viele Patienten postoperativ eine subjektive Besserung an, da störendes Verzerrtsehen nicht mehr nachweisbar ist. Das subjektive Gefühl der Funktionsbesserung ist dann günstiger als das objektiv erreichte Ergebnis. Scheider und Mitarbeiter berichteten kürzlich über einen Visusanstieg von mindestens 3 Visusstufen bei 31% der AMD Patienten nach SNV-Exzision bei einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten. Allerdings sind die Fallzahlen noch zu gering, um hier endgültige Aussagen machen zu können. Die Ergebnisse der SNV-Exzision bei entzündlichen Veränderungen oder der Toxoplasmose hingegen sind günstig. Es wird bei über 40% der Patienten mit okulärem Histoplasmose Syndrom, das in Europa selten, in den USA jedoch häufig ist, eine Visusverbesserung um 3 Sehstufen erreicht. Auch bei Entfernung von Neovaskularisationsmembranen nach traumatischer Aderhautruptur sind die Ergebnisse eher günstig. Komplikationen der SNV-Exzision Intraoperativ ist eine zentrale Lochbildung möglich, vor allem bei Patienten, die zuvor gelasert wurden. Intraoperative und postoperative Netzhautablösungen wurden beschrieben. Die Rezidivrate scheint bei der gut abgrenzbaren SNV mit fast 30% am höchsten zu sein Makulatranslokation Bei dieser 1993 von Machemer und Mitarbeitern erstmals beschriebenen Operation wird zunächst eine vollständige Vitrektomie des Glaskörpers durchgeführt. Die Retina wird komplett abgelöst. Anschließend wird die Retina umgeklappt und die Neovaskularisationsmembran sorgfältig entfernt. Nun wird die Retina wieder zurückgeklappt und mit dem Sehnervenkopf als Drehpunkt um ca rotiert, so dass die Stelle des schärfsten Sehens über einer morphologisch gesund erscheinenden RPE-Aderhaut-Region zu liegen kommt. Am Ende der Operation wird der Glaskörperraum mit Silikonöl tamponiert. Kürzlich wurde von de Juan ein modifiziertes Verfahren vorgestellt, das er limitierte makuläre Translokation nennt. Der Eingriff ist weniger traumatisierend und erfordert wegen seiner kurzen Dauer in der Regel nur eine örtliche Betäubung. Die Netzhaut wird gelöst, rotiert und anschließend durch Gasendotamponade wieder angelegt. Ergebnisse der Makulatranslokation Die Ergebnisse der Operation scheinen am besten zu sein, wenn der Visusverlust erst kürzlich vor der Operation eingetreten ist. So konnte in Einzelfällen ein Visusanstieg von Fingerzählen auf 20/80 und von 20/700 auf 20/70 erreicht werden. De Juan berichtet über einen Visusanstieg auf 20/100 oder besser bei 31% der Patienten. Insge- 5

6 samt liegen derzeit aber noch keine ausreichenden publizierten Ergebnisse vor, um das Verfahren endgültig bewerten zu können. Komplikationen bei Makulatranslokation Neben den üblichen Komplikationen, wie Linsentrübung, kommt es bei Anlegen einer großen Retinotomie zu Netzhautablösungen, insbesondere nach Entfernung des Silikonöls. Auf Grund der Verlagerung der Fovea mit Cyclorotation können erhebliche Schielprobleme auftreten, die ggfs. eine Schieloperation erfordern. 6 Transplantation von retinalem Pigmentepithel (RPE) 6.1 Ätiologie von Erkrankungen mit RPE-Schädigung Bei einer Vielzahl von Erkrankungen besteht eine primäre Fehlfunktion oder Degeneration des retinalen Pigmentepithels wie bei der vitelliformen Makuladegeneration oder der Atrophia gyrata, oder eine sekundäre wie bei Usher-Syndrom, Sorsby s Fundus Dystrophie etc. Auch bei der altersbedingen Makuladegeneration ist bereits frühzeitig eine Alterung des retinalen Pigmentepithels nachweisbar, die durch Zelluntergang bedingt sein kann. Die lokale Atrophie des retinalen Pigmentepithels, in Nachbarschaft zur lädierten Bruch schen Membran, führt zu einem fokalen Untergang der darübergelegenen Photorezeptoren. Der Verlust von RPE-Zellen führt auch zu einem sekundären Untergang der Choriokapillaris. Dies kann gelegentlich nach operativer Entfernung einer subretinalen Neovaskularisationsmembran beobachtet werden. Dabei ist meist ein erheblicher Verlust von retinalem Pigmentepithel nachweisbar, das, wie histologische Untersuchungen zeigen, häufig in die entfernte Membran integriert ist. Das Interesse an dem Potential einer Transplantation von retinalen Pigmentepithelzellen wurde in jüngster Zeit durch Erfolge tierexperimenteller Untersuchungen geweckt. Der erfolgreiche Ausgang wurde vor allem dadurch begünstigt, dass offensichtlich Vorderkammer und Glaskörper eine immunologisch privilegierte Situation repräsentieren, die eine Abstoßung tendenziell unterbinden. Verschiedene Tiermodelle wurden eingesetzt; so die RCS-Ratte, bei der bedingt durch einen Gendefekt eine Degeneration zunächst des RPE und dann der Netzhaut beobachtet werden. Es konnte gezeigt werden, daß diese erblich bedingte Netzhautdegeneration durch Transplantation von RPE-Zellen aufgehalten werden kann. Die Morphologie der geretteten Photorezeptoren entspricht der von gesunden. Nach Transplantation verhält sich das retinale Pigmentepithel in Hinblick auf die Stoffwechseleigenschaften normal, d.h. es baut Außensegmente von Photorezeptoren ab. Auf Grund dieser und zahlreicher anderer tierexperimenteller Untersuchungen kann wahrscheinlich davon ausgegangen werden, dass eine RPE-bedingte Schädigung der Netzhaut durch rechtzeitige Transplantation gesunder RPE-Zellen aufgehalten werden kann. Dies ist die Basis für experimentelle Versuche, auch am Menschen retinales Pigmentepithel zu transplantieren. 6.2 Operationstechnik Nach Durchführung einer Vitrektomie wird gegebenenfalls eine subretinale Neovaskularisationsmembran entfernt. Mit einer Mikropipette wird nach Anlegen einer Retinotomie ein Patch-Transplantat oder eine Zellsuspension in den subretinalen Raum gespült. Anschließend wird eine Endotamponade mit Perfluorkohlenstoff-Gasen durchgeführt, und der Patient entsprechend der Lokalisation der Retinotomie gelagert. Teilweise wurde zur Endotamponade auch Silikonöl verwandt. 6

7 6.3 Ergebnisse der RPE-Transplantation Bis heute liegen keine ausreichenden Fallzahlen und Langzeitergebnisse vor, um den Erfolg der Operation beurteilen zu können. Es scheint jedoch so zu sein, daß die transplantierten Zellen subretinal proliferieren und Außensegmente der Photorezeptoren phagozytieren können. Eigene Untersuchungen zeigen, dass die in der Optischen Kohärenztomographie nachweisbare postoperative Schichtung der Netzhaut normal ist. Algvere et al. berichten jedoch nach Transplantation von embryonalen RPE-Zellen einen weiteren Visusverlust, sofern eine subretinale Neovaskularisationsmembran mit entfernt wurde. Bei trockener altersbedingter Makuladegeneration scheint es möglich zu sein, die Sehschärfe zu stabilisieren. Möglicherweise können mit der RPE-Transplantation bessere Ergebnisse erzielt werden, wenn der Zeitpunkt der Operation so gewählt wird, dass ein weitgehender Untergang von Photorezeptoren nicht eingetreten ist. 6.4 Komplikationen bei RPE-Transplantation Neben den auch bei den anderen Operationen auftretenden Komplikationen, wie Linsentrübung, Netzhautablösung, etc. kann das transplantierte Gewebe vom Wirt abgestoßen werden. Es wird versucht, durch Verwendung autologer RPE- bzw. Irispigmentepithelzellen und Typisierung der allogenen Zellen die Abstoßungsreaktionen zu minimieren. 7 Fazit Zusammenfassend läßt sich sagen, daß bei den etablierten Operationstechniken prinzipiell eine wesentliche Sehverbesserung erreicht werden kann, die mit anderen Methoden zur Zeit nicht erzielt wird. Während die Wirksamkeit des Membrane Peeling bei epiretinaler Gliose und Makulaforamina bereits in großen Studien gezeigt wurde, haben die SNV-Exzision, Makulatranslokation und RPE-Transplantation das experimentelle Stadium noch nicht verlassen. Bei allen Operationsverfahren muß die Operationsindikation, insbesondere bei den zur Zeit noch experimentellen Verfahren, im Einzelfall kritisch hinterfragt und bezüglich ihrer Komplikationen sorgfältig analysiert werden. Es sollte stets bedacht werden, dass das Risiko der Entwicklung einer Linsentrübung besteht. Gerade bei Patienten, bei denen postoperativ eine Endotamponade (Gas/Silikonöl) notwendig ist, kommt ein Thromboserisiko hinzu, sofern eine postoperative Lagerung erforderlich ist. Da es bislang zu wenig kontrollierte Therapiestudien gibt, ist es gelegentlich schwierig, die für den jeweiligen Patienten richtige Indikation zu stellen. Deshalb ist es auch wichtig, den Patienten über die bisher gut dokumentierten Vorzüge, aber auch die Risiken aufzuklären und experimentelle Behandlungen nur im Rahmen von prospektiven Studien durchzuführen. Derzeit sehen wir die Indikation zur einer Pars plana Vitrektomie mit Membrane Peeling bei einer epiretinalen Gliose, wenn der Visus unter 0,5 absinkt. Die Operationsindikation zur Vitrektomie bei einem Makulaforamen stellen wir, wenn das Foramen jünger als 6 Monate ist. Bei der Indikationstellung zu anderen Verfahren sind wir sehr zurückhaltend. In Einzelfällen ist die Durchführung der Exzision einer subfovealen Neovaskularisationsmembran sinnvoll, wenn der Visusverlust nicht länger als 8 Wochen besteht und insbesondere wenn eine klassische, im Fluoreszenzangiogramm gut abgrenzbare SNV vorliegt. 7