Referenzbericht Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg

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1 2015 Referenzbericht Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 137 Abs. 3 SGB V über das Jahr 2015 Übermittelt am: Automatisch erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 31 B-1 Pädiatrie B-2 Kardiologie B-3 Allgemeine Chirurgie B-4 Herzchirurgie B-5 Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie B-6 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-7 Innere Medizin C Qualitätssicherung 91 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Koordinatorin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Daniela Zacharias Telefon: 03338/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Andreas Linke Telefon: 03338/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Homepage der Immanuel Diakonie YouTube-Kanal der Immanuel Diakonie Blog der Immanuel Diakonie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Ladeburger Straße Bernau Postanschrift: Ladeburger Straße 17 null Bernau Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Titel, Vorname, Name: Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg Chefarzt Kardiologie Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Position: Titel, Vorname, Name: Univ.-Professor Dr. med. Christian Butter Chefarzt Chirurgie Dr. med. Christof Schulz Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Position: Titel, Vorname, Name: Chefarzt Herzchirurgie Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Pflegedienstleitung Position: Titel, Vorname, Name: Univ.-Professor Dr. med. Johannes Albes Pflegedirektorin Dipl. KS Birgit Pilz Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Andreas Linke Telefon: 03338/ Fax: 03338/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Krankenhaus Bernau GmbH, eine Gesellschaft der Immanuel Diakonie freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Universität: Ja Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP51 Wundmanagement fachabteilungsübergreifend tätiges Wundteam (Ärzte und Pflegefachkräfte), geprüfte Wundberater (AWM und TÜV-zertifiziert) MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Deutscher Diabetikerbund, Deutsche Herzstiftung, Rheumaliga MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Wärmetherapie in Form von Heißer Rolle und Paraffin- Packungen MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik durch Physiotherapeuten MP63 Sozialdienst Bestandteil des Patientenmanagements, die Mitarbeiterinnen der Sozialen Beratung organisieren in Vorbereitung auf die Entlassung die Rehabilitationsmaßnahmen und vermitteln an Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Dienste sowie ambulante Kontakt- und Beratungsstellen in Wohnortnähe. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Zellenbad, Stangerbad, Unterwasserdruckstrahlmass age, Pelosebäder MP22 MP68 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege im Rahmen des Entlassungsmanagements MP25 Massage klassische Massage, Bindegewebs-, Segment-, Colonmassagen, Vibrationsmassagen mittels Gerät MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Kreißsaalbesichtigungen, diverse öffentliche Veranstaltungen zu medizinischen Themen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen u.a. Sturzprophylaxe, Wundmanagement, Diabetesmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP37 Schmerztherapie/-management fachabteilungsübergreifend, 25 Algesiologische Fachassistenten/Pain Nurses MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik durch Kooperationspartner im Rahmen des Entlassungsmanagements MP43 Stillberatung 2 Still- und Laktationsberaterinnen (IBCLC) und 6 Stillberaterinnen MP45 MP41 Stomatherapie/-beratung Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Beleghebammen mit eigener Praxis in Bernau (Vorsorgeuntersuchungen, Geburtsvorbereitungskurse, Nachsorge, Akupunktur, Infoabende, Rückbildungsgymanstik, Babymassage) MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, Pflegeexperten MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diabetologe und Diabetesberaterin DDG, Diabetikerschulungen- und beratungen für stationäre Patienten MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Familienzimmer in der Kinderabteilung, Kinderspeisepläne, Informationsabend für werdende Eltern, ElternZeitCafé in Zusammenarbeit mit dem Netzwerk Gesunde Kinder Barnim Süd MP03 MP53 MP04 MP06 MP09 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Palliativpflege, Trauerbegleitung, Abschiedsraum MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) für Erwachsene Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP14 Diät- und Ernährungsberatung im Rahmen des Ernährungsmanagements und der Diabetikerschulungen MP15 MP17 MP32 MP34 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Casemanagement, Bezugspflege MP26 Medizinische Fußpflege auf Anfrage durch externen Dienstleister möglich MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Manualtherapeutische Behandlungen bei Funktionsstörungen MP24 Manuelle Lymphdrainage für Patienten mit Lymphödemen und postoperative Nachbehandlung MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik durch die Beleghebammen in eigener Praxis MP21 Kinästhetik 101 geschulte Pflegefachkräfte in den Abteilungen unseres Hauses Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM65 Hotelleistungen In allen Fachabteilungen stehen ihnen unsere Serviceassistentin nen für ihre Wünsche rund um die Speisenversorgun g und für kleine persönliche Erledigungen zur Verfügung. NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 kostenfrei NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 kostenfrei NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 W-LAN NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle in den Überwachungsber eichen der Kardiologie, Herzchirurgie und Inneren Medizin NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Mutter-Kind-Zimmer Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM40 NM66 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Anhand unserer Speisekarte können Sie aus verschiedenen zusammenstellbar en Komponenten wählen, dadurch können wir jederzeit flexibel und zeitnah auf besondere Wünsche und Essgewohnheiten eingehen. NM67 Andachtsraum Im Raum der Stille findet jeden Sonntag um Uhr ein Gottesdienst statt. NM07 Rooming-in NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen diverse öffentliche Veranstaltungen zu medizinischen Themen NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0 Kosten pro Tag maximal: Parkplätze in unmittelbarer Nähe zum Klinikum in ausreichender Zahl vorhanden 0 NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum auf jeder Ebene NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM42 Seelsorge Unsere Klinikseelsorger stehen den Patientinnen und Patienten in allen Glaubens- und Lebensfragen zur Verfügung. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF05 BF04 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Patientenbegleitdienst BF11 Besondere personelle Unterstützung Patientenbegleitdienst BF09 BF08 BF10 BF07 BF06 BF16 BF17 BF21 BF22 BF18 BF19 BF20 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Ehrenamtlicher Besuchsdienst "Grüne Damen" Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst In Zusammenarbeit mit dem Bundesverband der Dolmetscher und Übersetzer e.v. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin In Zusammenarbeit mit dem Landesverband der Dolmetscher und Übersetzer e.v. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar Medizinische Hochschule Brandenburg, Friedrich- Schiller-Universität Jena, Medizinische Fakultät der Charité Berlin FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Hochschule für Wirtschaft und Recht, Berlin FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien REMEDE-PIVOTAL, ABSORB IIII, TIM-HF FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher The Thoracic and Cardiovascular Surgeon (Editorial Board); Herz- Thorax-Gefäßchirurgie (Editorial Board), Herzschrittmacher- und Elektrophysiologie (Editorial Board) FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien VEST-Studie, TICAP-Studie FL09 Doktorandenbetreuung FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Universitätsklinikum der Medizinischen Hochschule Brandenburg FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Hämodynamiklabor in Kooperation mit der Charité Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB01 HB03 HB07 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 260 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 126,7 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 108,2 1,5 5,7 Personal in der stationären Versorgung 104 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 60 1,4 3,2 Personal in der stationären Versorgung 58,2 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 240,3 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 240,3 0 15,1 Personal in der stationären Versorgung 225,2 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 13,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 13,1 0 0,1 Personal in der stationären Versorgung 13 Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,9 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,9 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 38,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 38,3 0 0 Personal in der stationären Versorgung 38,3 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 11,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 11,4 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 6,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,6 6,6 0 Personal in der stationären Versorgung 6,6 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 9,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 9,7 0,9 Personal in der stationären Versorgung 8,8 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,75 Im Rahmen des Patientenmanagements (Reha/Soziale Beratung) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,75 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 7,8 Kardiotechniker Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7,8 0 0 Personal in der stationären Versorgung 7,8 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 1,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,0 0 0 Personal in der stationären Versorgung 1,0 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 1 insgesamt 6 Mitarbeiter (Diabetologe/DDG, Diabetesassistentinnen, Diabetesberaterin DDG, fachabteilungsübergreifend im Diabetesteam tätig, fachdiabetischer Konsilardienst für die gesamte Einrichtung) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 1 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 1,75 fachabteilungsübergreifend tätig, geprüfte Wundberater (AWM und TÜVzertifiziert) Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,75 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 1,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 1,0 0,3 Personal in der stationären Versorgung 0,7 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 1,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,12 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 1,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 1,0 0,3 Personal in der stationären Versorgung 0,7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 Position: Koordinatorin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Daniela Zacharias Telefon: 03338/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Krankenhausleitung mit Geschäftsführern, Pflegedirektorin und Chefärzten, Qualitätsmanagementbeauftragte/Qualitätsmanager der Klinken der Immanuel Diakonie, Chefärzte, Pflegerische Bereichsleitungen monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Andreas Linke Telefon: 03338/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Krankenhausleitung mit Geschäftsführern, Pflegedirektorin und Chefärzten, Qualitätsmanagementbeauftragte/Qualitätsmanager der Klinken der Immanuel Diakonie, Chefärzte, Pflegerische Bereichsleitungen monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen QualitätszirkelTumorkonfere nzenmortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenpalliati vbesprechungen RM05 Schmerzmanagement Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM06 Sturzprophylaxe Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM13 RM14 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM18 Entlassungsmanagement Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM15 RM01 RM02 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM09 RM03 RM16 RM12 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Mitarbeiterbefragungen Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Erstellung einer Verfahrensanweisung für den Akutschmerzdienst Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Leiter der Hygienekommission, Chefarzt der Abteilung Chirurgie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Christof Schulz Telefon: 03338/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 Hygienefachkräfte (HFK) 2 zusätzlich 1 Hygienefachkraft in Ausbildung (Abschluss 2016) Hygienebeauftragte in der Pflege 10 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt nicht vor. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 147 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 29 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja A Weitere Informationen zur Hygiene (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Koordinatorin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Daniela Zacharias Telefon: 03338/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung Ja zur intraabdominellen Druckmessung (Intraabdominelles Kompartmentsyndrom) AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja Mit Herzuntersuchung, in Kooperation mit der am Krankenhaus ansässigen Röntgenpraxis. AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja ECMO und ECLA AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja In Kooperation mit der am Krankenhaus ansässigen Röntgenpraxis. AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja (vgl. Hinweis auf Seite 2) In Kooperation mit der am Krankenhaus ansässigen Röntgenpraxis. AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Pädiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Pädiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 1000 Art: Pädiatrie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt bis Titel, Vorname, Name: Dr. med. Micha Botsch Telefon: 03338/ bernau@immanuel.de Position: Komm. Chefarzt seit Titel, Vorname, Name: Dr. med. Oliver Bartelt Telefon: 03338/ o.bartelt@immanuel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Ladeburger Straße Bernau URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VK18 VK17 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/neurodegenerativen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen Diagnostik Diagnostik VK23 Versorgung von Mehrlingen ab 32. Schwangerschaftswoche VK01 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Echokardiografie, Langzeit- EKG, EKG, Ergometrie, Langzeit-Blutdruck VK36 Neonatologie entsprechend den Festlegungen des G-BA zur Betreuung von Frühgeborenen ab SSW. 32 (Level III) VK27 Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes organische Abklärung VK32 Kindertraumatologie in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Chirurgie, altersabhängig VK21 Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien Diagnostik VK03 VK26 VK20 VK22 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Diagnostik entsprechend den Festlegungen des GBA zur Betreuung von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen(Level III) entsprechend den Festlegungen des GBA zur Betreuung von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen(Level III) VK25 Neugeborenenscreening erweitertes Screening sowie weitere Vorsorgeleistungen VK16 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen im Rahmen der Grundversorgung der Regelabteilung inklusive kindgerechter CT- und MRT- Bildgebung in Sedierung Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VK11 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen im Rahmen der Grundversorgung der Regelabteilung VK13 Diagnostik und Therapie von Allergien Im Rahmen der Grundversorgung der Regelabteilung. VK15 VK09 VK06 VK07 VK08 VK05 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) im Rahmen der Grundversorgung der Regelabteilung Im Rahmen der Grundversorgung der Regelabteilung Die Funktionsdiagnostik (Spiegelung des Magen- Darm-Kanals, ph-metrie etc.) erfolgt in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Innere Medizin; inklusive Schweißtest kindgerechte Lungenfunktionsdiagnostik sowie Spiroergometrie vorhanden im Rahmen der Grundversorgung der Regelabteilung VK00 ( Sonstiges ) Diagnostik und Therapie von cerebralen Anfallsleiden VK04 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen Im Rahmen der Grundversorgung der Regelabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 718 Teilstationäre Fallzahl: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten interdisziplinäre Rettungsstelle im Krankenhaus (Kinderarzt rund um die Uhr vor Ort) Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Angebotene Leistung: ( Sonstiges ) (null) Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 6,8 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40,00 6,0 0,8 1,4 Personal in der stationären Versorgung 5,4 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,5 0,8 0,6 Personal in der stationären Versorgung 1,7 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar AQ32 Kinder- und Jugendmedizin Weiterbildungsbefugnis für 36 Monate Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 0 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 40, Personal in der stationären Versorgung 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 9,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 9,9 0 0 Personal in der stationären Versorgung 9,9 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,4 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,4 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Hebammen und Entbindungspfleger Anzahl (gesamt) 0,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,1 0 0 Personal in der stationären Versorgung 0,1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP19 ZP16 ZP17 ZP06 ZP05 ZP08 ZP12 ZP14 ZP18 ZP03 B Sturzmanagement Wundmanagement Case Management Ernährungsmanagement Entlassungsmanagement Kinästhetik Praxisanleitung Schmerzmanagement Dekubitusmanagement Diabetes Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-2 Kardiologie B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Kardiologie" Fachabteilungsschlüssel: 0300 Art: Kardiologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt und Mitglied der Krankenhausleitung Titel, Vorname, Name: Univ.-Professor Dr. med. Christian Butter Telefon: 03338/ c.butter@immanuel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Ladeburger Straße Bernau URL: (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI00 ( Sonstiges ) ( Sonstiges ) VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Nierenarterienablation, Barorezeptorstimulation VI34 Elektrophysiologie u.a. Ablation aller Arten von Rhythmusstörungen VI31 VI04 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie peripherer Gefäßverengungen (inklusive Carotisstent) VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten komplette nicht invasive und invasive das Herz/die Blutgefäße betreffende Diagnostik (kardiologische/angiologisch e Diagnostik), Behandlung der Erkrankungen der Herzkranzgefäße (koronare Herzkrankheit), akute Herzinfarkte mit intensivmedizinischer Überwachung, PTCA, Stents, Rotablationsangioplastie VI00 ( Sonstiges ) Schrittmachereingriffe, Defibrillatoreneingiffe, Herzklappenersatz undrekonstruktion mittels Katheter VI03 VI02 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Behandlung von Verschlüssen der Lungenarterie (Lungenarterienembolien) durch intravenöse Gabe eines Medikaments (Lysetherapie), Diagnostik unklarer Luftnot durch Blutgasanalyse unter körperlicher Belastung (Spiroergometrie) und Belastungs- Rechtsherzkatheter, ASD, PFO Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4405 Teilstationäre Fallzahl: 2 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Elektrophysiologie (VI34) ( Sonstiges ) (null) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Ambulanzart: Kommentar: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Terminvergabe für geplante ambulante und stationäre Aufenthalte im Patienteninformationszentrum unter der Telefonnummer 03338/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40