Tool 2: Morphologie, Topologie

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1 schwarz, S. 41 cyan,s.41 gelb,s.41 magenta, S. 41 Kapitel 10 Tool 2: Morphologie, Topologie 10 DEED-Step Indikation ) Die MRT bietet exzellente Möglichkeiten der Morphologie- und Topologiedarstellung bei Primäruntersuchung und Verlaufsbeobachtung von PatientenmitangeborenenHerzfehlern, Basisdiagnostik bei komplexen Vitien zur exakten nichtinvasiven Planung vor Herzkatheteruntersuchung. ) DieMRTschließtdiediagnostischeLückebeinichtkonklusiver Echokardiographie bei echokardiographisch erschwert beurteilbaren komplexen Vitien, bei echokardiographisch erschwert beurteilbaren postoperativen Situationen, bei echokardiographisch oft erschwert beurteilbaren rechtsventrikulären Strukturen und Pulmonalgefäßen Untersuchungsprinzip Zur exakten Untersuchungsplanung ist eine spezifische klinische Fragestellung Voraussetzung. ) DieuneingeschränkteStärkenderMRTinderMorphologie- und Topologiediagnostik sind: die Möglichkeit der multiplanaren Schichtwahl in allen Raumebenen und organachsenadaptierten Ebenen, die ultraschnelle Bildgebung in artefaktfreier hoher Bildqualität. ) Primäre Untersuchungsebenen sind zunächst streng koronare, transversale und sagittale Schichtführungen. ) Hierauf folgen organachsenadaptierte und befundorientierte Schichtführungen. ) Standardsequenzen sind: -Spinechosequenzen (TSE, HASTE), Bright--Gradientenechosequenzen (FLASH, TrueFISP), -Gradientenechosequenzen (TrueFISP). ) Ergänzende Sequenzen für Zusatzinformationen: Cine-Sequenzen zur Funktionsanalyse, Shuntanalyse, MR-Angiographie zur Darstellung der Gefäßanatomie. Algorithmus: Kardiovaskuläre Anatomie s. Schema Erwartete Information Von der Untersuchung erwartet wird die Möglichkeit, folgende Strukturen zu beurteilen. ) Anatomische Varianten: komplexe angeborene Vitien, Situsanomalien der Herzvorhöfe und Herzkammern, Septumanomalien, Abgangs- und Verlaufsanomalien der großen herznahen Gefäße; ) Myokard: Myokarddicke einschließlich Papillarmuskeln und Trabekeln, Gewebscharakteristisierung; ) Herzhöhlen: Kammer- und Vorhofdiameter, intrakavitäre Zusatzstrukturen (Tumoren, Thromben); ) herznahe Gefäße: Gefäßwand (Dicke, Fettgehalt), Gefäßlumina, Beurteilung intraluminärer Zusatzstrukturen; ) mediastinale Kompartimente: mediastinale Raumforderungen; ) postoperative Veränderungen. DEED-Step Untersuchungsvorbereitung ) Allgemeine Untersuchungsvorbereitung: entsprechend Basisvorbereitung, s. 5.1 Grundkonzept der Kardio-MR-Untersuchung. ) Spezielle Untersuchungsvorbereitung: Kontrastmittel: entsprechend klinischer Fragestellung (z. B. Raumforderung, Kardiomyopathie).

2 schwarz, S. 42 cyan,s.42 gelb,s.42 magenta, S Tool2: Morphologie, Topologie Schema Kardiovaskuläre Anatomie Kardiovaskuläre Anatomie? klinische Fragestellung klinische Vorinformationen Vorbefunde Kardio-MR sinnvoll durchführbar Kardio-MR nicht sinnvoll durchführbar Tool 1: Scout Alternative bildgebende Verfahren: Echokardiographie Multislice-CT Herzkatheter Frage nach morphologischen Veränderungen der kardiovaskulären Anatomie Tool 2: Morphologie, Topologie Frage nach Beeinträchtigung der kardialen Funktion Frage nach Shunt-Vitium Frage nach Anomalie der großen herznahen Gefäße Tool 3: Myokardfunktion Tool 9: Shuntdiagnostik Tool 17: MR-Angiographie Untersuchungsparameter Sequenztypen Messparameter Spulen Schichtlage Untersuchungsvolumen Spinechosequenzen: T1-gewichtete Sequenzen: T1-TSE- und T1- -Fatsat (Fettsaturation) T2-TSE- und T2- -Fatsat T2-gewichtete Sequenzen: T2-TIRM- und -Fatsat Gradientenechosequenzen: FLASH und FLASH-Fatsat TrueFISP und TrueFISP-, TrueFISP--Fatsat Oberflächenempfangsspule: Körperspule, Wirbelsäulenspule 1. raumachsenorientiert 2. herzachsenadaptiert 3. Gesamtes Herz inkl. herznaher Gefäße und Mediastinum Schichtdicke e 8mm Schichtlücke e 20% Zeitliche Auflösung Datenakquisition enddiastolisch Matrix & Pixel FOV e 380 mm Pixelgröße (min./max.) e 1,5 2,1 mm Kontrastgewichtung T1 und T 2 Atemtriggerung Atemanhaltetechnik EKG-Triggerung Obligat Kontrastmittel Obligat z. B. bei Raumforderungen, Kardiomyopathien Qualitätskriterien, darzustellende Bildelemente Enddiastolische Akquisition ohne kardiale Bewegungsartefakte Keine Atemartefakte -Präparation nur im Kavum

3 schwarz, S. 43 cyan,s.43 gelb,s.43 magenta, S Standarduntersuchungsstrategie 43 DEED-Step Standarduntersuchungsstrategie Die Sequenzplanung erfolgt anhand der in Tool 1 angefertigten Localizer-Schichten. ) Schritt 1: Primär sind Aufnahmen in allen 3 Standardraumebenen obligat Sequenztyp erster Wahl: Mehrschicht ) Schritt 2: Anschließend sind organachsenadaptierte und e Aufnahmen anzufertigen: Sequenztyp erster Wahl: T1- und T2-TSE- ) Schritt 3: Falls befundbezogen eine Kontrastmittelapplikation erfolgt: Sequenztyp erster Wahl: T1-SE- -Fatsat Praxistipp Schritt 1 ist bei jeder Kardio-MR-Untersuchung zur Darstellung der Globalanatomie obligat. Sequenz ist zu bevorzugen, da diese in Single-Shot-Technik die geringste Empfindlichkeit in Bezug auf Arrhythmien oder Atemartefakte aufweist. DieSchritte 2 und 3 sindnurfakultativ der Fragestellung sowie den erhobenen Befunden entsprechend durchzuführen. Morphologie/Topologie Tool 1: Scout Resultierende Einzelaufnahmen/Cine-Messungen Pulssequenz Schichtposition Beurteilungskriterien TrueFISP 1. 3 senkrechte Raumebenen 2. Linksventrikuläre lange Achse 3. 4-Kammer-Blick (einfach anguliert) 4. Kurze Herzachse (2fach anguliert) Korrekte Spulenpositionierung Korrekte Spulenanwahl Korrekte Herzposition im Isozentrum Korrekte Raumachsenorientierung Korrekte Herzachsenorientierung Resultierende Einzelaufnahmen/ Cine-Messungen Bezeichnung 1.Schritt obligat, befundunabhängig Standardebenen orthogonale Raumachsen Pulssequenz erster Wahl ) Planungsebene ) Orthogonal ) Herz und Mediastinum Schichtorientierung, Orientierungspunkte Raumachsenorientiert: ) Transversal ) Koronar ) Sagittal Allgemeine Beurteilungskriterien Kardiale Anatomie Mediastinale Anatomie Vaskuläre Anatomie

4 schwarz, S. 44 cyan,s.44 gelb,s.44 magenta, S Tool2: Morphologie, Topologie 4.Schritt Resultierende Einzelaufnahmen/ Cine-Messungen Bezeichnung 4-Kammer- Blick (horizontale linksventrikuläre lange Achse, doppelt anguliert) 3.Schritt 2-Kammer- Blick (vertikale linksventrikuläre lange Achse doppelt anguliert) LVOT sagittaloblique Pulssequenz erster Wahl ) ) ) 2.Schritt Planungsebene Localizer 1 Schichtorientierung, Orientierungspunkte ) Durch die laterale Spitze des rechten Ventrikels ) Durch das linksventrikuläre Kavum oberhalb des posteromedialen Papillarmuskels Planung an basalem ) Schichtkorrektur, um einen Anschnitt der linksventrikulären als Partialvolumen zu vermeiden Planung an 2-Kammer-Localizer: ) Schichtkorrektur zur korrekten Erfassung der Mitte der Mitralklappe sowie des linksventrikulären Apex als Orientierungsschnittpunkten Kurzachsenschnitt: ) Senkrechte Ausrichtung, mittventrikulär verlaufend parallel zum Sulcus interventricularis ) Schichtkorrektur unter Berücksichtigung des Mitralklappenschließungsrandes und des Ventrikelapex als Orientierungspunkten Planung an basalem ) Orientierungsschnittpunkte sind die Aorta ascendens, die Mitte der linksventrikulären sowie die Mitte des basalen linksventrikulären Kavums ) Schichtkorrektur, um einen Anschnitt des Ventrikelseptums im Partialvolumen zu vermeiden Planung am 4-Kammer-Localizer: ) Schichtkorrektur bzw. Korrektur der Aufnahmeparameter, des Fieldof-View Allgemeine Beurteilungskriterien einer horizontalen linksventrikulären langen Achse durch die Mitte der Mitralklappe einer vertikalen linksventrikulären langen Achse durch die Mitte der Mitralklappe der linksventrikulären durchdiemitteder Aortenklappe

5 schwarz, S. 45 cyan,s.45 gelb,s.45 magenta, S Standarduntersuchungsstrategie 45 8.Schritt Resultierende Einzelaufnahmen/ Cine-Messungen Bezeichnung LVOT coronaroblique 6.Schritt Rechtsventrikuläre vertikale lange Achse 7.Schritt Rechtsventrikuläre sagittal-oblique Kurze Herzachsen (basal, mittventrikulär, apikal Pulssequenz erster Wahl 9.Schritt Befundadaptiert T1-SE-Fatsat- 5.Schritt Planungsebene ) LVOT sagittaloblique (aus Schritt 4) Localizer 1 Localizer 1 Schichtorientierung, Orientierungspunkte Planung am LVOT sagittaloblique: ) Senkrechte Ausrichtung unter Berücksichtigung der Aorta ascendens, der Mitte der linksventrikulären als Orientierungsschnittpunkten ) Schichtkorrektur bzw. Korrektur der Aufnahmeparameter, des Fieldof-View Kurzachsenschnitt: ) Primär senkrechte, angepasst parallel zur linksventrikulärenlangenachse ) Schichtkorrektur orientiert an der Mitte des rechtsventrikulären Kavums Planung an basalem Kurzachsenschnitt: ) Primär senkrechte Ausrichtung mit rechtsventrikulärer als Orientierungsschnittpunkt Kurzachsenschnitt: ) Schichtkorrektur zur Vermeidung der Darstellung des Ventrikelseptums im Partialvolumen ) Senkrechte Ausrichtung zum 4-Kammer-Blick parallel zur Mitralklappenebene sowie angepasst senkrecht zum Ventrikelseptum. FernerKorrektur der Aufnahmeparameter, insbesondere Größe des Field-of- View Planung an linksventrikulärer langer Achse: ) Schichtkorrektur zur Parallelität entlang der Mitralklappenebene Befundadaptiert Allgemeine Beurteilungskriterien der linksventrikulären durchdiemitteder Aortenklappe ) Korrekte Einstellung einer vertikalen rechtsventrikulären langen Achse durch die Mitte der Trikuspidalklappe ) Korrektur der Aufnahmeparameter, der rechtsventrikulären durchdiemitteder Pulmonalklappe de kurzen Herzachse mit zirkulär symmetrischer Myokardabbildung Suffiziente Fettsättigung Fokale Kontrastmittelanreicherung

6 schwarz, S. 46 cyan,s.46 gelb,s.46 magenta, S Tool2: Morphologie, Topologie Ergänzende Untersuchungstrategie ) Funktionsuntersuchung: Cine-FLASH, Cine-TrueFISP (Tool 3), ) Shuntanalyse (Tool 9), ) MR-Angiographie (Tool 17). DEED-Step Allgemeine Beurteilungskriterien Diagnostische Checkliste morphologischer Strukturen V. cava inferior und superior Atrialer Situs Rechter Vorhof Atrioventrikuläre Verbindung Subpulmonaler Ventrikel Ventrikelseptum Ventrikuloarterielle Verbindung EinstromindenrechtenVorhof? Persistenz der linken V. cava superior? Thorakoabdominelle venöse Anlageanomalie? Alterationen des V.-azygos-, V.-hemiazygos- Systems? SolitäreratrialerSitus? invertierter atrialer Situs? gemischter atrialer Situs? Septumformation? Atrioventrikuläre Klappenposition? Atrioventrikuläre Klappenmorphologie? Konkordant? Diskordant? Gemischt? Morphologie? Zuordnung Wanddicke? Art der ventrikuloarteriellen Klappe? Myokardiale Kontraktilität? Ejektionsfraktion? Dicke? Defekt? Beweglichkeit? Konkordant? Diskordant? Gemischt? Pulmonalarterie Pulmonalvenen Linker Vorhof Subaortaler Ventrikel Aorta Aortopulmonales Fenster Morphologie der Pulmonalarterienanlage (Vorhandensein, zentrale Konfluenz)? Position der pulmonalarteriellen Gefäße? Kaliber? Segmentarterienaufzweigung? Pulmonalarterielle Veränderungen infolge von Vitien mit rechtsseitiger Obstruktion? Pulmonalvenenanomalien: Anzahl? Gefäßkaliber? Gefäßverlauf? Pulmonalvenenverbindungen: Korrekte Verbindung zum linken Vorhof? Position? Morphologie der atrioventrikulären Klappe? Morphologie Wanddicke? Ventrikuloarterielle Klappe? Aortenbogenposition? Durchmesser? Abgehende Gefäße? Ductus Botalli? Aortopulmonale Shunts? Verlauf von Aorta und Pulmonalarterie? Aortopulmonale Shuntverbindung? Praxistipp Nicht ausreichende -Präparation: ) Fall 1: Statt des Kavums wird Myokard supprimiert. Lösung: Die -Präparation muss durch Anpassung des Akquistionsfensters in die kardiale Ruhephase der Mitte der Diastole gelegt werden. ) Fall 2: Unzulängliche intrakavitäre -Präparation. Lösung:DasHerzdarfsichwährenddernichtselektiven Inversions- und während der selektiven Reinversionsphase nicht bewegen. So lassen sich Signalvariationen aufgrund unzureichender Reinversion vermeiden.

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