Projektleitung: Prof. Dr. med. Elmar Gräßel & PD Dr. Katharina Luttenberger

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1 Nicht-medikamentöse Aktivierungsmaßnahme für Menschen mit Demenz in der Tagespflege mit telefonischer Angehörigen-Kurzintervention zur Stärkung der Vereinbarkeit von Pflege und Beruf (DeTaMAKS) Projektleitung: Prof. Dr. med. Elmar Gräßel & PD Dr. Katharina Luttenberger Zentrum für Medizinische Versorgungsforschung Psychiatrische Universitätsklinik Erlangen Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

2 Gliederung 1. Ausgangspunkt 2. MAKS-Therapie 3. DeTaMAKS-Studie 4. Zusammenfassung, Diskussion und Ausblick 2

3 Ausgangspunkt (1) Medikamentöse Therapie der Alzheimer Demenz Nutzenbewertung des IQWiG Achetylcholinesterase-Hemmer: Vorteil gegenüber Placebo ist nur für 6 Monate verlässlich nachgewiesen. IQWiG (2007): Cholinesterasehemmer bei Alzheimer Demenz, Abschlussbericht A05-19A. Köln: IQWiG. Memantin: Fragliche Relevanz der Effekte auf Kognition und Alltagspraxis IQWiG (2009): Memantin bei Alzheimer Demenz, Abschlussbericht A05-19C. Köln: IQWiG. IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

4 Ausgangspunkt (2) Medikamentöse Therapie der Alzheimer Demenz (AD) Außerdem: Nur etwa ¼ aller AD-Patienten spricht überhaupt auf die Therapie mit Achetylcholinesterase-Hemmer an Unerwünschte Wirkungen nicht selten 4

5 Ausgangspunkt (3) Fazit des IQWiG (2009) zur nichtmedikamentösen Therapie der Alzheimer Demenz: Um eine letztlich belastbarere Aussage zum Nutzen bzw. Zusatznutzen nichtmedikamentöser Verfahren zur Behandlung der Alzheimer Demenz treffen zu können, wären zusätzliche randomisierte Studien angemessener Qualität wünschenswert.

6 Gliederung 1. Ausgangspunkt 2. MAKS-Therapie 3. DeTaMAKS-Studie 4. Zusammenfassung, Diskussion und Ausblick 6

7 Die vier Module der MAKS-Therapie - Motorische Aktivierung - Aalltagspraktische Aktivierung - Kognitive Aktivierung - Soziale Einstimmung (mehr Informationen: 7

8 Therapiemanual: Schema des Tagesablaufs Zeit ca. 10 Minuten ca. 30 Minuten ca. 10 Minuten ca. 30 Minuten ca. 40 Minuten MAKS-Tagesplan Soziale Einstimmung (Senso)-motorische Aktivierung Pause: Trinken und Toilettengang Kognitive Aktivierung Alltagspraktische Aktivierung

9 Prinzipien von MAKS Multimodalität: Motorische, Alltagspraktische und Kognitive Aktivierung sowie eine Einstimmung, die die Sozialen/Spirituellen Bedürfnisse des Menschen anspricht Abwechslung: manualisierte Vielfalt Regelmäßigkeit und Tagesstruktur bildend: (werk-)tägliches Angebot, 2 Stunden pro Tag, vormittags Angepasst an das Niveau der individuellen Ressourcen: Übungen in unterschiedlichen Schwierigkeitsgraden; durchgeführt von 1-2 TherapeutInnen in Gruppen von je 10 Personen 9

10 Gliederung 1. Ausgangspunkt 2. MAKS-Therapie 3. DeTaMAKS-Studie 4. Zusammenfassung, Diskussion und Ausblick 10

11 DeTaMAKS-Studie: Studiendesign Cluster-randomisierte, kontrollierte, prospektive Verlaufsstudie mit einer 6 Monate dauernden kontrollierten Interventionsphase

12 DeTaMAKS: Ein- und Ausschlusskriterien positiv untersucht auf Demenz (MMST: 10-23) oder leichte kognitive Beeinträchtigung (MMST: & MoCa < 23) keine Psychose, keine Suchterkrankung sowie keine andere psychiatrisch-neurologische Erkrankung, die die kognitiven Leistungseinbußen erklären könnte Gruppenfähigkeit (Basale Seh-/Hörfähigkeit vorhanden) mind. 1x die Woche in der Tagesstätte kein Übertritt in ein Pflegeheim konkret geplant Einverständnis (nach Aufklärung) Vorhandensein & Projektteilnahme eines pflegenden Angehörigen 12

13 DeTaMAKS: Stichprobe zu Studienbeginn 453 Besucher/innen in 34 Tagespflege-Einrichtungen waren für das Projekt geeignet und teilnahmebereit. Die 34 Tagespflege-Einrichtungen wurden zu Studienbeginn nach dem Zufallsprinzip auf Therapie- und Kontrollgruppe verteilt. 13

14 DeTaMAKS: Auswertungsstichprobe nach 6 Monaten Nach 6 Monaten konnten 362 verbliebene Personen in die primäre Auswertung einbezogen werden ( per protocol -Analyse). 14

15 DeTaMAKS: Forschungshypothese I Die MAKS-Therapie führt in Tagespflege-Einrichtungen zu einem signifikant besseren Verlauf der alltagspraktischen und kognitiven Fähigkeiten der Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen (MCI) oder leichter bzw. mittelschwerer Demenz im Vergleich zur üblichen Versorgung ( care as usual ) in der Kontrollgruppe.

16 DeTaMAKS: Primäre Zielgrößen Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen: - kognitive Fähigkeiten(MMST) - alltagspraktische Fähigkeiten(ETAM) Pflegende Angehörige: - subjektive Belastung durch die Pflege (HPS-k) - Depressivität(WHO-5)

17 Ergebnis bezogen auf die Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen: Wirkung auf die kognitiven Fähigkeiten * Erhalt der Fähigkeiten über den Therapiezeitraum von 6 Monaten Abbildung: Verlauf der MMST-Werte zu t0 und t1 im Vergleich Kontroll- vs. Interventionsgruppe. Anmerkung: Der mit * markierte Unterschied ist signifikant (T=-2,28, df=360, p=0,024). 17

18 Ergebnis bezogen auf die Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen: Wirkung auf die alltagspraktischen Fähigkeiten * Erhalt der Fähigkeiten über den Therapiezeitraum von 6 Monaten Abbildung: Verlauf der ETAM-Werte zu t0 und t1 im Vergleich Kontroll- vs. Interventionsgruppe. Anmerkung: Der mit * markierte Unterschied ist signifikant (T=-2,03, df=297, p=0,043). 18

19 Ergebnis bezogen auf die Personen mit kognitiven Beeinträchtigungen: Neuropsychiatrische Symptome Die Interventionsgruppe zeigte nach 6 Monaten weniger neuropsychiatrische Symptome (wie z.b. Unruhezustände, Halluzinationen, Schlafstörungen) (p=0,055; Effektstärke: d = 0,23). Dieser Effekt zeigte sich sogar, obwohl nur die dichotom zu beantworteten Leitfragen des NPI (vorhanden/nicht vorhanden) gestellt wurden und nicht der Schweregrad vorhandener Symptome. 19

20 Profitieren bereits Menschen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung von der MAKS-Therapie? Bei leichter kognitiver Beeinträchtigung zeigte sich im Durchschnitt ein ähnlicher Verlauf wie bei den von Demenz betroffenen Personen. MAKS wirkt also bereits bei leichter kognitiver Beeinträchtigung! 20

21 Kombination von MAKS in der Tagespflege mit telefonischer Angehörigen-Kurzintervention Aufsuchende telefongestützte Angehörigen- Kurzintervention (3 Anrufe): Umgang mit herausfordernden Verhaltensweisen Stressreduktion in der häuslichen Pflege Selbstmanagement-Strategien stärken

22 DeTaMAKS: Forschungshypothese II Die telefonische Angehörigen-Kurzintervention führt bei den pflegenden Angehörigen zu einem signifikant günstigerem Verlauf bezüglich subjektiver Belastung und Depressivität im Vergleich zur Kontrollgruppe.

23 Subjektive Belastung und Depressivität bei pflegenden Angehörigen Bei pflegenden Angehörigen ohne besondere Ereignisse während des 6-monatigen Interventionszeitraumes (n = 271) nahm sowohl die subjektive Belastung als auch die Depressivität in der Interventionsgruppe im Durchschnitt ab, während beide Parameter in der Kontrollgruppe im Durchschnitt zunahmen. Die Unterschiede waren statistisch signifikant.

24 Gliederung 1. Ausgangspunkt 2. MAKS-Therapie 3. DeTaMAKS-Studie 4. Zusammenfassung, Diskussion und Ausblick 24

25 Zusammenfassung: MAKS erhält Fähigkeiten (kognitive und alltagspraktische Ressourcen) während des Interventionszeitraumes. bewirkt einen Rückgang der neuropsychiatrischen Symptome. reduziert Depressivität und subjektive Belastung der pflegenden Angehörige in Kombination mit einer telefonischen Angehörigen-Kurzintervention (bei pflegenden Angehörigen, die während des Interventionszeitraumes kein besonderes Ereignis erlebten). 25

26 Wie plausibel ist der Korridor für den beobachteten Effekt? Lit. 90er Jahre: Abnahme von 3,0 MMST-Punkten/Jahr* * Verlauf unbehandelter Demenz in MMST-Punkten pro Jahr 2,8 wahrscheinliche Demenz vom Alzheimer-Typ (Salmon et al. 1990) 3,2 bei allen (einschließlich vaskulärer-) Demenzformen (Cohen-Mansfield et al. 1996)

27 Mögliche Wirkmechanismen der MAKS- Therapie: Psychsoziales Erklärungsmodell Ein Teufelskreis wird unterbrochen: - Fähigkeiten - Anregung Scham Rückzug 27

28 Mögliche Wirkmechanismen der MAKS- Therapie: Biologisches Erklärungsmodell Aktivierung der neuronalen Reserve und/oder Verlangsamung der Diskonnektion ( neuronale Plastizität ist lebenslang vorhanden, jedoch in unterschiedlicher Intensität) 28

29 Ausblick Ziel: bundesweite Implementierung Einheitliches digitalisiertes MAKS-m-Manual (bis 03/2018) Weiterentwicklung des Konzepts für die Schulung von MAKS-Therapeuten (bis 12/2017) Systematische Schulung von Personal in Tagespflege- Einrichtungen, Pflegeheimen, etc. (ab 01/2018) Schulung von weiteren Ausbildern ( train the trainer ) (ab 10/2017) Implementierungsstudie

30 MAKS-Therapie und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff MAKSals präventives Angebot im Sinne des Präventionsgesetzes: Erhalt kognitiver und alltagspraktischer Fähigkeiten sowie der psychosozialen Gesundheit auch bei MCI Konzentration auf die Fähigkeiten und Ressourcen der Betroffenen Training in 4 von 5 relevanten Bereichen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs 30

31 Literatur Behrndt EM*, Straubmeier M*, Seidl H, Book S, Graessel E, Luttenberger K (* geteilte Erstautorenschaft) (2017). The German day-care study: multicomponent non-drug therapy for people with cognitive impairment in day-care centres supplemented with caregiver counselling (DeTaMAKS) study protocol of a cluster-randomised controlled trial. BMC Health Services Research 17:492. Straubmeier M, Behrndt E-M, Seidl H, Özbe D, Luttenberger K, Graessel E (2017, angenommen). Nichtpharmakologische Therapie in der Tagespflege bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen. Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten German-Day-Care-Studie. Deutsches Ärzteblatt. 31

32 Literatur Cohen-Mansfield J, Gruber-Baldini AL, Culpepper WJ, Werner P (1996). Longitudinal changes in cognitive functioning in adult day care participants. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 9: IQWiG (2009). Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimer-Demenz. Abschlussbericht A05-19D, Seite , Köln: IQWiG Salmon DP, Thal LJ, Butters N, Heindel WC (1990). Longitudinal evaluation of dementia of the Alzheimer type: a comparison of 3 standardized mental status examinations. Neurology 40:

33 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Elmar Gräßel Leiter des Zentrums für Medizinische Versorgungsforschung Leiter des Bereichs Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie (Aufgabenbereich Lehre) Psychiatrische Universitätsklinik Erlangen Schwabachanlage Erlangen elmar.graessel@uk-erlangen.de 33