Wirkfaktoren einer tagesklinischen Behandlung aus der Sicht alkoholabhängiger Patienten eine qualitative narrative Interviewstudie

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1 102 Wirkfaktoren einer tagesklinischen Behandlung aus der Sicht alkoholabhängiger Patienten eine qualitative narrative Interviewstudie Helpful Factors in Day Treatment for Alcohol Dependent Patients A Qualitative Narrative Interview Approach Autoren Sonja Wahl 1, Bettina Brockhaus 1, Gabriele Lucius-Hoene 2, Jeanette Röhrig 1, Michael Berner 1 Institute 1 Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinik Freiburg 2 Abteilung Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie, Universität Freiburg Schlüsselwörter Alkoholabhängigkeit Tagesklinik qualitative Methodik Stigma Rehabilitation Keywords alcohol dependency day treatment qualitative methods stigma rehabilitation eingereicht 6. April 2011 akzeptiert 17. Januar 2012 Bibliografie DOI /s Online-Publikation: Psychother Psych Med 2012; 62: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dipl.- Psych. Sonja Wahl Universitätsklinik Freiburg Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie Hauptstraße Freiburg sonja.wahl@uniklinik-freiburg.de Zusammenfassung Fragestellung: Tagesklinische bzw. ganztätig ambulante Suchtbehandlung ist in Deutschland nach wie vor kaum verbreitet. Es soll die Frage untersucht werden, wie diese Behandlungsform von Patienten erlebt wird und welche Faktoren sie im Sinne übergeordneter Wirkfaktoren für bedeutsam für ihren Behandlungserfolg halten. Methodik: Mit 7 alkoholabhängigen Patienten, die innerhalb der letzten 2 Jahre eine tagesklinische Rehabilitationsbehandlung absolvierten, wurde ein thematisch fokussiertes, narrationsförderndes Interview geführt. Die Auswertung erfolgte durch ein datenbasiertes computergestütztes Codierungsverfahren mit interpretativer Ausarbeitung der generierten Kategorien. Ergebnisse: Es wurden verschiedene für die Patienten bedeutsame Wirkfaktoren gefunden, dabei erwiesen sich Beziehungsaspekte als besonders relevant, ebenso wie Faktoren, die sich auf das tagesklinische Setting beziehen. Schlussfolgerungen: Die von den Patienten genannten Faktoren lassen den Schluss zu, dass die tagesklinische Behandlung aus Patientensicht als wirksam zur Besserung ihrer Symptomatik wahrgenommen wird. Besonders die autonomiefördernden tagesklinikspezifischen Faktoren sind für die Patienten ausschlaggebend. Einführung Tagesklinische (oder teilstationäre bzw. ganztägig ambulante) Behandlungsformen sind mittlerweile in Deutschland in weiten Teilen der Versorgung psychisch Kranker etabliert. Die weithin akzeptierten Vorzüge einer teilstationären Behandlung liegen in der möglichen Wohnortnähe, im Alltagsbezug, in den besseren Transfermöglichkeiten und in der im Vergleich zu stationären Behandlungen geringeren Tendenz der Patienten, Abstract Background: Day treatment for alcohol dependent patients is still uncommon in Germany. The presented study aims to answer the question how patients experience this kind of treatment and which factors they perceive as important for their treatment success. Methods: 7 interviews with alcohol-dependent patients were conducted. Data were analysed with qualitative methods and the help of a computer-supported coding system. Results: We found several factors that are relevant for patients, especially important are factors concerning the therapeutical relationship as well as factors that are specific for day treatment. Discussion: We can conclude that day treatment is seen as helpful to improve dependency symptoms by the patients. regressives Verhalten zu zeigen. Eine Ausnahme von dieser Praxis bildet nach wie vor das Suchthilfesystem1, innerhalb dessen sich bis heute tagesklinische bzw. ganztägig ambulante Therapiekonzepte nicht umfassend durchsetzen konnten. Obwohl es mittlerweile Wirksamkeitsnachweise 1 Mit dem Suchthilfesystem sind alle spezialisierten Versorgungsstrukturen für Suchtpatienten gemeint, dazu zählen in Deutschland vor allem Suchtberatungsstellen, qualifizierte Entzugsprogramme in Allgemeinkrankenhäusern und akutpsychiatrischen Kliniken sowie rehabilitative Entwöhnungsbehandlungen.

2 103 für teilstationäre suchtspezifische Behandlungen international wie auch national gibt [1 7 ], sind die vollstationären Behandlungsplätze für Abhängigkeitserkrankungen immer noch weit in der Überzahl. Das Jahrbuch Sucht 2011 weist bundesweit ca. 500 tages- oder nachtklinische Behandlungsplätze für Abhängigkeitserkrankungen aus. Im Vergleich hierzu betrug die Anzahl vollstationärer Entwöhnungsplätze in Deutschland zum gleichen Zeitpunkt ca [ 8 ]. Die Situation im angloamerikanischen Raum, in dem tagesklinische und v. a. auch ambulante Suchtbehandlung sehr viel weiter verbreitet ist, ist durch die großen Unterschiede zwischen den Versorgungssystemen kaum mit der hier dargestellten deutschen Situation vergleichbar [ 1 ]. Die Gründe für dieses Missverhältnis zwischen tagesklinischen und stationären Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland wurden oft diskutiert [9, 10 ]. Ein erster wichtiger Grund für die zögerliche Umsetzung von tagesklinischen Behandlungsformen für Suchtpatienten kann im Versorgungssystem selbst liegen: In der klassischen Behandlungskette Trinkphase Entzug Entwöhnung ambulante Nachsorge fällt es zunächst schwer, tagesklinische Behandlung zu integrieren. Dies liegt auch daran, dass die Zuständigkeiten der Kostenträger traditionell klar in Entzug (Zuständigkeit der Krankenkassen) und Entwöhnung (Zuständigkeit der Rentenversicherung) unterteilt sind. Ganztägig ambulante Behandlungskonzepte sind aber zum Teil nicht eindeutig einer dieser beiden Kategorien zuzuordnen. Die bisher existierenden tagesklinischen Behandlungsmodelle finden sich dadurch auch in der gesamten Behandlungskette wieder und werden zum Teil von der Krankenkasse als Akutversorgung, zum Teil von der Rentenversicherung als Rehabilitationsmaßnahme und zum Teil aus einem Mischmodell der beiden Finanzierungsmöglichkeiten gedeckt, wobei die angebotenen Therapiebausteine bei unterschiedlicher Kostenträgerschaft oft sehr ähnlich sind. Ein zweiter Grund für die Unterrepräsentation teilstationärer Behandlungsplätze könnte auch sein, dass bezogen auf den Rehabilitations-Bereich in den letzten Jahren ambulante Entwöhnungsbehandlungen, die zum Beispiel von Suchtberatungsstellen angeboten werden, stark zugenommen haben. Diese ambulanten Rehabilitationen haben den Vorteil, dass sie bei erheblich niedrigerer therapeutischer Intensität deutlich kostengünstiger sind als teilstationäre Behandlungen. Die Überlegung, dass teilstationäre Konzepte wiederum bei möglicherweise vergleichbaren therapeutischen bzw. rehabilitativen Effekten kostengünstiger sein können als vollstationäre Angebote, scheint weniger Beachtung zu finden. Wie die schon existierenden Tageskliniken zeigen, ist die Struktur des Versorgungssystems allein aber noch keine hinreichende Erklärung dafür, dass keine neuen Sucht-Tageskliniken entstehen. Es kommt vermutlich noch ein dritter Grund hinzu: Es scheint bei Entscheidungsträgern zumindest teilweise noch immer die Überzeugung zu herrschen, dass tagesklinische Behandlung nicht für Suchtpatienten geeignet ist. Wie Körkel schon 1993 erläuterte, vollzieht sich in der Suchtbehandlung momentan ein Paradigmenwechsel [ 11 ]. Körkel argumentiert, dass im klassischen Bild des Alkoholismus 2 Aussagen unverbunden nebeneinanderstehen: Zum einen die Auffassung der Alkoholabhängigkeit als klassische Erkrankung, die durch eine Selbststeuerungs un fähigkeit gekennzeichnet ist und zum anderen die moralisch-moralisierende Annahme der Charakter- oder Willensschwäche abhängiger Patienten und damit die Betonung der potentiellen Selbststeuerungsfähigkeit des Patienten. Dieses Paradigma hat für die Behandlung der Alkoholabhängigkeit verschiedene Folgen, unter anderem die von Körkel sogenannte Abstinenzfixierung. Immer noch werden in einem Großteil der Effektivitätsstudien im Suchtbereich die Tage bis zum ersten Rückfall als primäres Outcome-Kriterium verwendet [12, 13 ]. Da aber in einer tagesklinischen Behandlung die rückfallgefährlichen Situationen sehr viel häufiger auftreten können, muss nach dieser Denkart eine stationäre Behandlung vorzuziehen sein. Dagegen plädiert Körkel für ein psychotherapeutisch ausgerichtetes Alkoholismus-Paradigma, in dem Alkoholkonsum als verstehbares und sinnhaftes Verhalten verstanden wird. Oder wie Kielstein (1996) es ausdrückt: Wenn der Traum die via regia zum Unbewussten ist, ist der Rückfall die via regia zur zugrunde liegenden Problematik [ 14 ] wobei hier betont werden muss, dass es selbstverständlich auch ohne aktuellen Rückfall in der Behandlung alkoholabhängiger Patienten möglich und notwendig ist, die zugrunde liegende Problematik therapeutisch auf der Basis einer sorgfältigen Fallkonzep tion zu fokussieren. Das Auftreten von Rückfallsituationen und die Entwicklung von Fähigkeiten zu ihrer Bewältigung sind laut Kunze (2001) ein zentraler Fokus tagesklinischer Behandlung [9 ]. Mit dem Paradigmenwechsel verbunden ist eine andere Sichtweise der Stellung des Patienten in der Suchtbehandlung. Im klassischen Be-Handlungs -Modell ist der Patient der passive Rezipient. In einer psychotherapeutischen Sichtweise der Alkoholabhängigkeit ist der Patient aktiv an seiner Behandlung beteiligt und mitverantwortlich für deren Erfolg. Wie Orford (2008) betont, ist die Sichtweise des Patienten in der Suchttherapie und vor allem auch in der Suchtforschung (möglicherweise aufgrund der angenommenen Steuerungsunfähigkeit) bisher extrem vernachlässigt worden [ 15 ]. Erst nach und nach gibt es Bestrebungen, dies zu ändern und die subjektive Sicht der Patienten auf die wirksamen Faktoren ihrer Behandlung mit zu berücksichtigen [15 17 ]. Auch und gerade in einer tagesklinischen Suchttherapie, die die Mitverantwortlichkeit des Patienten als Basis für den Therapieerfolg voraussetzt, ist die Sicht der Patienten auf ihre Behandlung als ein zentraler Faktor anzusehen. Die Forschungsbemühungen zu Wirkfaktoren der Psychotherapie allgemein sind mittlerweile zahlreich (vgl. die Forschung im deutschsprachigen Bereich um das Konzept von Grawe [ ] sowie für den internationalen Bereich [21, 22 ] ), dennoch zeigt sich die Komplexität der Fragestellung Was wirkt an psychotherapeutischer Behandlung? darin, dass viele Fragen nach wie vor offen sind, wie Johansson & Hoglend (2007) betonen [ 23 ]. In der Suchtforschung gibt es erst in den letzten Jahren erste Bestrebungen, Wirkfaktoren psychotherapeutischer Behandlung zu ergründen [16, 17 ]. Die vorliegende Studie hat aus diesen Gründen und aufgrund der von Neale und Kollegen (2005) aufgestellten Forderungen [ 24 ] einen qualitativen Forschungsansatz gewählt, um aus Sicht der alkoholabhängigen Patienten die Wirkfaktoren innerhalb einer tagesklinischen Rehabilitationsbehandlung zu beleuchten (zur Stellung qualitativer Forschung in der Suchtforschung: Neale, Allen & Coombes, 2005). Die Fragestellungen können wie folgt umrissen werden: Wie schildern alkoholabhängige Patienten ihre Erfahrungen mit einer tagesklinischen Behandlung? Welche Faktoren halten sie für bedeutsam für den Therapieerfolg? Methodik Tagesklinische Behandlung in der Rehaklinik Glotterbad Die Tagesklinik der Rehaklinik Glotterbad bietet seit 2005 teilstationäre Rehabilitation für Patienten mit psychosomatischer

3 104 oder suchtspezifischer Diagnose an. Patienten beider Diagnosegruppen werden gemeinsam behandelt. Die Tagesklinik ist in einem kleinen Haus auf dem Klinikgelände untergebracht, es bestehen 10 Behandlungsplätze, davon wurde in den letzten Jahren jeweils ein kleinerer Teil mit Suchtpatienten belegt. Die Suchtpatienten werden in einer Gruppe mit den psychosomatischen Patienten behandelt, erhalten aber zusätzlich suchtspezifische Interventionen, so zum Beispiel in Form von Einzelgesprächen und einer indikativen Sucht-Fertigkeitengruppe. Die Gruppe und das einzelpsychotherapeutische Konzept für die alkoholabhängigen Patienten basieren auf der Alkoholismusspezifischen Psychotherapie (ASP), einem manualisierten, kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsansatz für Alkoholabhängigkeit [25 ], wobei die Inhalte des Manuals je nach Patient individuell variiert werden. Die beiden Diagnosegruppen werden also in einer Patientengruppe gemeinsam behandelt, haben aber jeweils individuell je nach Diagnose und speziellen Bedürfnissen unterschiedliche Schwerpunktsetzungen innerhalb ihres Therapieprogramms. Für Patienten, die keine Suchtdiagnose erfüllen, bietet die Tageklinik andere indikative Behandlungsbausteine an. Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel 12 Wochen, Therapiezeit ist an den Wochentagen von 9 bis 15 Uhr. Es handelt sich um eine Rehabilitationsbehandlung, das heißt, alkoholabhängige Patienten werden nach abgeschlossenem qualifiziertem Entzug aufgenommen und die Kosten von der Rentenversicherung (bzw. bei Nichtzuständigkeit von der Krankenkasse) übernommen. Stichprobe Insgesamt 18 Patienten mit suchtspezifischer Primärdiagnose wurden in den vergangenen 2 Jahren in der Tagesklinik Glotterbad behandelt. Alle 18 Patienten wurden von einer Mitarbeiterin der Tagesklinik telefonisch kontaktiert und um ihre Mitarbeit an der Befragung gebeten. Davon waren 3 Patienten nicht mehr unter den angegebenen Kontaktdaten zu erreichen, ein Patient ist in der Zwischenzeit verstorben. 14 Patienten wurden telefonisch erreicht. 5 dieser Patienten lehnten die Teilnahme an einer Befragung aus Zeitgründen ab. 9 Patienten stimmten einer Teilnahme zu. Bei Einwilligung wurde der Patient von einer Studienmitarbeiterin ausführlich über die Studie aufgeklärt und es wurde ein Gesprächstermin vereinbart. 2 der 9 Patienten, die zugesagt hatten, erschienen nicht zum vereinbarten Gesprächstermin, und es bestand auch keine Möglichkeit der erneuten Terminabsprache. Schließlich wurden mit 7 Patienten Interviews durchgeführt, deren Daten zur weiteren Auswertung vorliegen. Durchführung Um die persönlichen Erfahrungen der Patienten in ihrer zeitlichen Entfaltung zu erfassen, wurde eine offene, nondirektive und narrationsfördernde Interviewtechnik mit thematisch fokussierenden Vertiefungsfragen gewählt. Nach einem offenen Einstiegsteil wurden die 7 Interviewpartner dazu motiviert, Episoden zu verschiedenen Erlebensaspekten des Aufenthalts in der Tagesklinik zu erzählen. Das Anknüpfen an episodische Erfahrungen sollte damit einer pauschalisierenden Evaluation entgegenwirken und die Perspektive der erlebten Zeit in den Vordergrund rücken. Die interviewtechnisch unterstützte Förderung einer narrativen Erlebnisaufbereitung erwies sich als besonders geeignet, subjektive Sinnstrukturen entlang der von den Befragten gesetzten eigenen Relevanzen zu generieren und so deren Erleben und Sichtweise zu erfassen [26 28 ]. Da keine gesamtbiografische Erzählung angestrebt wird, sondern themenspezifische Berichte interessieren, kann das Interview als thematisch orientiertes Erzählinterview bezeichnet werden. Der verwendete Interviewleitfaden wurde in Anlehnung an die SPSS-Methode von Helfferich (2005) entwickelt [26 ]. Auf die Erzählaufforderung und spezifische Nachfragen berichten die Interviewten, wie es zum Tagesklinikaufenthalt kam, vom ersten Tag, von Schlüsselereignissen, Erkenntnissen, Emotionen während des Aufenthalts, vom Abschied (letzter Tag) und u. a. der Umsetzung in der Zeit danach. In der Spontanerzählung erzählten die Patienten zudem von den Angeboten der Tagesklinik, dem Tagesklinikablauf, dem Haus und der Umgebung, der Gruppe oder speziellen Patienten, den Tagesklinikmitarbeitern sowie der Tatsache, dass auch Patienten mit anderen Störungsbildern in der Tagesklinik behandelt wurden. Die Interviewpartner berichteten häufig von Veränderungen durch die Tagesklinik, z. B. indem sie den Kontrast zwischen dem Zustand vorher und dem Zustand danach hervorhoben, zum Teil mit Angabe des Veränderungsgrundes. Über den Interessensschwerpunkt der Interviews hinausgehend berichten die Patienten über aktuelle Probleme (z. B. aktuelle Depressivität, Arbeitsplatzprobleme, Probleme bzgl. des Alkohols) und von Aspekten bezüglich ihrer Partner oder Familien. Insgesamt gab es kein Thema, welches laut dem Interviewleitfaden erfragt werden sollte und das nicht mindestens von einem der Interviewpartner bereits ohne Aufforderung angesprochen wurde. Das zeigt, dass sich die Auswahl der Interviewfragen zumindest zu einem gewissen Teil mit den Erzählbedürfnissen der Patienten deckte. Die Interviews wurden in den Räumen der psychiatrischen Abteilung der Universitätsklinik Freiburg von einer nicht in die bisherige Behandlung involvierten Studienmitarbeiterin durchgeführt. Die Interviews hatten eine Länge von 65 bis 131 min mit einem Durchschnitt von 107 min und wurden mithilfe eines digitalen Aufzeichnungsgerätes erfasst. Im Anschluss an die Erhebung wurden die Interviews inventarisiert und die relevanten Abschnitte nach dem Gesprächsanalytischen Transkriptionssystem [29 ] transkribiert. Auswertung Die transkribierten Stellen der Interviews wurden mit Unterstützung des Programm ATLAS.ti (Archiv für Technik, Lebenswelt und Alltagssprache Textinterpretation. Programm zur computer-gestützten qualitativen Forschung) [30 ] in Anlehnung an Charmaz [ 31 ] in einem bottom up-vorgehen in Codes überführt. In einem ersten Schritt wurde jeder Textpassage ein 2-stelliger Code zugeordnet, wobei der erste Teil die Textstelle einem thematischen Bereich zuordnet, während der zweite Teil aus einem Schlüsselzitat oder einer sehr textnahen, abstrahierenden Zusammenfassung bestand. Die entwickelten Codes wurden anhand der Originalzitate kontrastiert, interpretativ ausgearbeitet und zu Kategorien zusammengefasst. Während der gesamten Auswertungsphase wurden alle Gedanken, Verbindungen und Fragen des Auswertenden in sogenannten Memos im Programm festgehalten, die schließlich in die Verdichtung der Kategorien zu Schlüsselkonzepten in die interpretative Ausarbeitung eingingen. Die interpretativen und abstrahierenden Schritte wurden in mehreren Auswertungsgruppen, bestehend aus verschiedenen Mitgliedern der Forschungsgruppe sowie externen Fachleuten für qualitative Methodik, diskutiert

4 105 Tab. 1 Stichprobenbeschreibung. Patienten-Nr. Geschlecht Alter in Jahren Zeitraum zwischen Klinikaufenthalt und Interview Zeit bis zum ersten Rückfall nach Entlassung in Monaten in Tagen 1 M W andauernde Abstinenz 0 3 M W M M M Durchschnitt 5m/2w 47,7 17,1 182,4 29,7 1 fehlende Daten Anzahl Trinktage in letzten 90 Tagen Tab. 2 Subjektive Wirkfaktoren. Oberkategorie Wirkfaktor Inhalt Beziehung Fürsorge wichtige Bezugspersonen im Behandler-Team; Gefühl, unterstützt, wertgeschätzt und umsorgt zu werden interpersonelle Offenheit sich öffnen können; Gefühl, dass andere Patienten auch offen sind; Sicherheit, dass Offenheit nicht ausgenutzt wird; Vertrauen in die Therapeuten; Offenheit bezüglich Rückfällen individualisierte Behandlung Gefühl, als Individuum gesehen und behandelt zu werden; eigene Stärken und Schwächen werden mit in die Behandlung integriert; keine Standardbehandlung für alle Gruppe Patientengruppe Zugehörigkeitsgefühl; Gemeinschaft; Feedback von anderen; Freundschaften bilden sich; Erfahrung, dass andere ähnliche Schwierigkeiten haben; Gefühl des Aufgefangenwerdens Tagesklinikspezifische Faktoren Interventionen Patient als Partner Umsetzung im Alltag Einbezug der Familie Selbstfürsorge emotionszentrierte Verfahren gleichberechtigte Beziehung zwischen Patient und Therapeut; Patient als Experte seiner Störung; Verantwortung bei Therapieerfolg liegt beim Patienten; keine 24-h-Kontrolle Betonung der Wichtigkeit, therapeutische Inhalte im Alltag umsetzen zu lernen und gleichzeitig Schwierigkeiten, Änderungen dauerhaft beizubehalten Familie als zentraler sinngebender Faktor; Angehörigengespräche während Klinikaufenthalt; familiäre Beziehungen als belastender Faktor, als Thema in therapeutischen Gesprächen und als Fokus für Veränderung Lernen, sich selbst wichtiger zu nehmen, auf sich zu achten; sich nicht unter Druck setzen (lassen); sich klar machen, dass der eigene Körper zu wertvoll ist, um ihn mit Alkohol zu vergiften Tanz- und Ausdruckstherapie; Kunsttherapie; Entspannungsverfahren; körperorientierte Verfahren; non-verbaler Zugang zu Emotionen; Aha-Erlebnisse; sich auf Unbekanntes einlassen und bereichernde Erfahrungen machen Umgebung Umgebungsfaktoren Gefühl der Vertrautheit; familiäres Setting; kleine Patientengruppe; landschaftlich schöne Umgebung 2 Hiermit ist nicht das Konzept der Wirkfaktoren nach Grawe oder ein ähnliches vordefiniertes Konzept gemeint, der Inhalt der hier beschriebenen Wirkfaktoren ist vielmehr Ergebnis dieser Studie. Die Wirkfaktoren nehmen eine Ordnungsfunktion zwischen übergeordneten theoretischen Konstrukten und konkreten Interventionen wahr ohne die Notwendigkeit einer Festlegung auf bestimmte Theorien. und immer wieder anhand der Originalzitate auf ihre Textbasierung überprüft. Für die endgültige Ergebnisdarstellung wurde ein weiterer deduktiver, interpretativer Auswertungsschritt eingefügt, nämlich die Zuordnung der gefundenen Kategorien zu dem übergeordneten Konzept Wirkfaktoren 2, das a priori als interessierender Forschungsgegenstand im Sinne eines top down-konzepts festgelegt worden war. Dabei wurde aber nur festgelegt, dass die Kategorien darauf überprüft werden, ob sie dem Konzept der Wirkfaktoren zugeordnet werden können, es wurden keine Wirkfaktoren inhaltlich vorgegeben. Das bedeutet, dass an dieser Stelle eine Selektion des umfangreichen Datenmaterials auf von Patienten genannte hilfreiche Faktoren erfolgte. Diese Wirkfaktoren wurden nicht notwendigerweise von den Patienten explizit als solche benannt, sondern wurden von den Auswertenden aus den vorliegenden Kategorien erschlossen. Neben den dem Konzept der Wirkfaktoren zugeordneten Kategorien, die an dieser Stelle berichtet werden, gab es noch eine Reihe weiterer Kategorien, deren Auflistung den Rahmen sprengen würde, darunter auch Hinweise auf für den Behandlungserfolg hinderliche Faktoren. Ergebnisse Stichprobenbeschreibung Tab. 1 zeigt die soziodemografischen Daten sowie Konsumdaten der 7 befragten Patienten zum Zeitpunkt der Interviews. Subjektive Wirkfaktoren Tab. 2 zeigt eine Übersicht der 10 identifizierten subjektiven Wirkfaktoren, die sich aus den Interviewtexten der Suchtpatienten in einer tagesklinischen Behandlung abstrahieren ließen, sowie ihre Zuordnung zu den Oberkategorien Beziehung, Gruppe, tagesklinikspezifische Faktoren, Interventionen und Umgebung.

5 106 Die Wirkfaktoren, die den Oberkategorien Beziehung, Gruppe, Interventionen und Umgebung zugeordnet wurden, wurden als nicht-tagesklinikspezifisch eingestuft und sind wahrscheinlich auch für stationäre Behandlungsformen relevant. Die jeweiligen Kategorien werden im Folgenden im Einzelnen an Patientenaussagen erläutert. 3 Fü r s o rg e Der subjektive Wirkfaktor Fürsorge beinhaltet den von fast allen Patienten berichteten Eindruck, in der Tagesklinik umsorgt zu werden. Dies bezieht sich sowohl auf die Behandlung vor Ort als auch auf die Zeit im Anschluss, mit dem Wissen, jederzeit auch nach Entlassung anrufen zu können und sich Unterstützung zu holen. In der Tagesklinik Glotterbad bezieht sich dieser Faktor sehr stark auf eine Person im Behandlungsteam, die Assistentin, die als mütterlich und fürsorglich sowie anders als die Therapeuten, die nur zu bestimmten Terminen verfügbar sein können als jederzeit ansprechbar wahrgenommen wurde. Zitate Fürsorge : s war ähm eigentlich sogar mehr, wie dass ich erwartet hab, also letschtendlich kam mehr bei rüber, wie dass ich gedacht hatte an an an Fürsorglichkeit eben auch, ne, ich fand das sehr fürsorglich dort alles. Das war immer so lieb, wenn se einem nur warme Umschläge um de Hals gmacht hat oder dann hat se dich hingelegt in so ne Liege und hat dir ne Bettflasche an die Füß gelegt, ne, oder hat einem mal die Hand gehalten. Du hascht natürlich auch den Vorteil, dass du jederzeit anrufen kannscht und äh die ham auch angeboten, dass sie kurz mit einem oder länger mit einem sprechen. Wenns irgendwie also akut irgendwas wäre, wo man also gar net äh kann und äh dass man dann also doch äh anrufen kann und ähm, ja, vielleicht auch aufgefangen werden kann. Das war eigentlich sehr, ja, für mich sehr wichtig, dass ich da net so unbedingt jetzt ähm, jetzt bisch draußen und jetzt isch keiner mehr für dich zuständig, sondern dass ma jederzeit, auch jetzt noch, die Möglichkeit hat, anzurufen und zu sagen, also äh ich bräuchte wahrscheinlich Hilfe oder wie können mer das wieder hinkriegen. Interpersonelle Offenheit Ein wichtiger Wirkfaktor, der sowohl starken Bezug zur Diagnose Suchterkrankungen wie auch zur tagesklinischen Behandlung hat, ist die interpersonelle Offenheit. Mehrere Patienten berichten, dass das Gefühl, offen sein zu können (sowohl den Behandlern als auch der Patientengruppe gegenüber), für sie eine wichtige Voraussetzung war, um sich auf die Behandlung einlassen zu können. Dazu gehört für die Patienten explizit, dass sie wahrheitsgemäß über ihren Alkoholkonsum berichten und ihre Scham überwinden, dies beinhaltet auch Ausrutscher während der Behandlung. Einer der interviewten Patienten berichtet, dass er nicht offen gewesen sei, was seinen Alkoholkonsum während der Behandlung angehe, aber auch dieser Patient erläutert eindeutig, dass ihm klar sei, dass so die Behandlung nicht optimal funktionieren könne. Zitate Interpersonelle Offenheit : Eben weil s so ne offene, offenes Verhältnis war in dieser Tagesklinik, also ganz anders wie im Entzug ( ), da kommt man an die Leute überhaupt net ran, da macht ma sich auch selbst net auf eigentlich, ja, aber äh, da in der Tagesklinik, da wars so, dass ich, also ich konnt mich wirklich aufmachen. Wie kam das, ja, ne einfach weil ich e Schlussstrich ziehe wollt unner die ganze Geschichte und hab gsagt, wenn ich das so will, dann muss ich au offe und ehrlich damit umgehe, ja, weil sonscht machts kei Sinn, wenn ich do andre was vorlüg. Klar ich mein ich kann die Leut bscheiße wenn ich will, grad mitm Alkohol und so. ( ) Ich mein, ha! wenn man bscheiße will, d Leut verarsche, dann funktioniert des, ja. Ich mein, wie gsagt, da muss jeder mit e Ernschthaftigkeit ran und muss auch wolle, dass ihm gholfe wird. Individualisierte Behandlung Ein weiterer wichtiger Faktor lässt sich aus dem von einigen Patienten geschilderten Erleben ableiten, nämlich dass ihre Behandlung individuell für sie zugeschnitten ist und sie nicht genau das gleiche Schema durchlaufen wie alle anderen Patienten auch. Die Erfahrung, dass sie als Personen wahrgenommen und respektiert werden, beschreiben viele als eindrückliches Erlebnis. Zitate Individualisierte Behandlung : Ernst genommen, gut aufgenommen, das war schon so, dass die wirklich noch s Interesse an den einzelnen Leuten auch ham. Ich glaube, die Leute machen sich sehr viele Gedanken darüber, wie sie einem helfen können und das isch der Vorteil dieser Tagesklinik, dass da relativ wenige sind und dass sich die Therapeuten individuell auf die Person einstellen kann oder die Personen und des isch, glaub ich, der Knackpunkt an dieser ganzen Geschichte, zumindest empfinde ich es so bei mir [ ] Ich wiederhole jetzt noch mal, individuell können die sich auf die Personen einstellen und ganz gezielt arbeiten. Das hat sie dann, die Leiterin dann mitbekommen und da hat sie gesagt, dann machen wir ganz was anderes und dann hat sie extra für mich etwas anderes aufgebaut und damit hat sie auch dieses Erlebnis in andre Bahnen gelenkt und das fand ich also äußerst interessant, dass sie sich auch die Zeit genommen hat, da waren ja auch andere noch da und hat mir aufgezeigt, dass man durchaus etwas machen kann, was man eigentlich total abgelehnt hat. Fand ich sehr schön, dass man eigentlich nicht dazu angehalten wird, alles zu tun, sondern nur das zu tun, was einem gut tut. 3 Es soll an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass das beschriebene Wirkfaktorenkonzept nicht übereinstimmt mit der subjektiven Erlebensweise der Patienten, sondern dass die beschriebenen Wirkfaktoren eine von den Auswertenden getroffene Auswahl und anschließende Abstrahierung der Patientenaussagen zur Grundlage haben. Es soll nicht der Eindruck vermittelt werden, dass die beschriebenen Faktoren das umfassende Erleben eines tagesklinischen Aufenthalts aus Patientensicht widerspiegeln, sondern es erfolgte bewusst eine Verkürzung und Reduktion auf Aspekte, die während der Auswertung dem Konzept der Wirkfaktoren zugeordnet werden konnten. Patientengruppe Fast alle befragten Patienten betonen die Bedeutung des Gefühls der Zugehörigkeit zu der Patientengruppe. Dieser Wirkfaktor beinhaltet sowohl zwischenmenschliche positive Erfahrungen im Sinne eines Zugehörigkeitsgefühls und sich bildender Freundschaften, die entlastende Erfahrung, nicht der Einzige mit Schwierigkeiten zu sein, als auch soziale Abwärtsvergleiche im

6 107 Sinne von So schlecht geht s mir eigentlich gar nicht. Eine Besonderheit in der Tagesklinik Glotterbad, die die Wichtigkeit dieses Faktors noch zu verstärken scheint, ist die geringe Patientenanzahl und damit verbunden das familiäre Gefühl innerhalb der Klinik (s. auch Umgebungsfaktoren). Zitate Patientengruppe : Sag ich mal so, zsammegwürfelt, fremde Mensche und dann doch dieses herzliche Verhältnis, also, das bleibt. Wie so ne ((lacht)) verschworene Bande, das war scho luschtig, ne, ja, aber man merkt da, Wochen mitnander verbracht, also enger enger wie ne stationäre jetzt, muss ich ehrlich sage, wirklich. ( ) es gibt auch andere, die Probleme habe. Weitere Treffen nach Behandlung: das hab nur ich, das hat keiner, das isch irgendwie was spezielles, das möchte ich jetz au net unbedingt verknüpfe mit dem Rescht von meinem Dasein. Patient als Partner Dieser Faktor basiert auf Aussagen, die sich auf das Gefühl der Patienten beziehen, ernst genommen zu werden und sich nicht in einer minderwertigen Position gegenüber den Behandlern zu sehen, sondern aktiv am eigenen Behandlungsprozess beteiligt zu sein. Man kann zumindest vermuten, dass dieses Gefühl unter anderem auch mit der tagesklinischen Behandlungsform zusammenhängt, da die Patienten sich selbst jeden Morgen aktiv für die Teilnahme an der Behandlung entscheiden und neben ihrer Rolle als Patient auch noch andere, autonome und verantwortungsvolle Rollen (Eltern, Partner, Hausfrau/-mann usw.) innehaben. Dieser Faktor könnte also ein spezifisch tagesklinischer Wirkfaktor sein, der in stationären Einrichtungen zwar auch vorhanden sein kann, aber nicht in dem Ausmaß einer tagesklinischen Behandlung, da hier der Aspekt der Förderung der Autonomie der Patienten durch die strukturellen Voraussetzungen einen viel höheren Stellenwert hat. Zitate Patient als Partner : Die können sehr gut auf die Leute eingehen und dir das Gefühl geben wie gesagt: du bist nicht Patient, du bist Partner, ne? Und des war eben, deswegen war das so (-) so normal einfach. Das war einfach normal, ja? Das war einfach nichts Außergewöhnliches. also au grad tagesklinikmäßig, ( ) halt abends wieder nach Hause und so, dass man halt einfach ja jetzt nit das Gefühl hat, dass ma halt irgendwie eingesperrt isch oder beschränkt in seinem in in seiner Freiheit. Ich seh ein Ziel dieser Tagesklinik daran, ( ) dass man Hilfestellung bekommt, ändern muss ich selbst was, das isch klar, die Klinik, die Tagesklinik kann nicht mein Leben umkrempeln, das muss ich selbst tun und da finde ich die Tagesklinik sehr gut darin. Patienten explizit darauf, dass der Transfer besonders durch das tagesklinische Setting gefördert werde sie reden eher, ähnlich wie man in einer stationären Behandlung vermuten würde, von der Umsetzung nach dem Klinikaufenthalt. Dass die Förderung der täglichen Umsetzung in den Alltag einen zentralen Punkt des Konzeptes der Tagesklinik darstellt, scheinen zumindest die befragten Patienten nicht explizit wahrzunehmen. Zitate Umsetzung im Alltag : Wir haben dieses Stopp und dieses Nein einfach selbst bestimmt und auch die Nähe, wie nah darf mir jemand kommen, wann sag ich Nein oder Stopp, es reicht, und das is mir SEHR positiv hängen geblieben, weil das konnt ich hinterher auch einigermaßen gut umsetzen dann, zu sagen Stopp, bis dahin und nicht weiter, sonscht kann ichs nich mehr ertragen. Entspanne, das kannscht auswendig, wirklich ausm ef ef, [ ] und über drei Monate hast du des drin und des vergissescht du nicht mehr. [ ] Ich hab das dann immer gmacht, einmal in der Woch, mindestens bis ichs aus de Auge verlore hab, klar, Schludrian. Man is ja au nach den drei Monate TOTAL anderscht umgange mit, mit den, wie soll ich sage, mit mit Spannung [ ], was sich im Laufe der Zeit wieder verlore hat, weil ma nit dran bleibt, das is das Problem. Einbezug der Familie In Bezug auf eine potentielle Veränderung berichten einige Patienten davon, wie wichtig es für sie war, dass die Familienmitglieder bzw. wichtige Bezugspersonen in die Behandlung miteinbezogen werden. Hier wird die systemische Komponente einer Suchterkrankung deutlich, die auch den Patienten bewusst zu sein scheint, da sie von sich aus betonen, wie sehr sie Zusammenhänge zwischen ihrer Erkrankung bzw. einer Besserung und ihrer familiären Situation sehen. Dieser Faktor wird vermutlich durch die tagesklinische Behandlung und ihren Fokus auf Integration der Bezugspersonen und Netzwerke gefördert. Zitate Einbezug der Familie : Kann ja nur versuche, mit ihr [der Schwester; Anmerkung der Verfasserin] da drüber zu rede und sag au halt au, ja klar, ich mein, ich bin allein, du hescht Familie, da funktioniert alles, die würd wahrscheinlich nie so abstürze wie ich aber hab gsagt, halt da brauch ich euch halt au äh au dazu, um davon äh los zu komme. Das find ich immer so schwierig, dass die Partner oder Beziehunge oder was weiß ich, vielleicht die Eltern oder was es au isch, irgendwo da nebedran stehe, das isch, die werde VIEL zu wenig mit einbezoge. Da war das schon auch wichtig für meinen Mann, dass der mit einbezogen wurde, und das ham die dort halt auch gemacht. Umsetzung im Alltag Mehrere Patienten betonen die Wichtigkeit des Transfers des in der Klinik Gelernten in den Alltag. Dabei gibt es zum einen Aussagen der Patienten, die belegen, wie hilfreich es ist, wenn diese Übertragung gelingt. Zum anderen gibt es auch viele Zitate, die zeigen, dass Patienten den Misserfolg einer Behandlung darauf zurückführen, dass der dauerhafte Transfer in den Alltag nicht gelingt. Allerdings beziehen sich die wenigsten Aussagen von Selbstfürsorge Weiterhin wird von den Patienten explizit der Aspekt der Selbstfürsorge genannt: Die Patienten erleben in der Tagesklinik, dass eine fürsorgliche Atmosphäre in der Behandlung wichtig für den Erfolg der Behandlung ist. Gleichzeitig wird in den Aussagen mehrerer Patienten auch deutlich, dass sie erkennen, wie wichtig es ist, dass sie sich selbst diese Fürsorge geben können, um gesund zu bleiben. Man könnte spekulieren, dass dieser Faktor

7 108 durch das tagesklinische Setting unterstützt wird, da hier der unter Umständen regressionsfördernde Faktor Fürsorge anders als in einer stationären Behandlung nicht 24 Stunden am Tag vorhanden ist. Zitate Selbstfürsorge : Wo ich dann wieder genug Kraft hatte, wie gsagt, da bin ich meinen Weg gegangen, da hats dann einfach nur noch für mich war dann wichtig, auf mich zu hören, mich nicht zu übernehmen. [ ] Grad so diese Ruhephasen, die ich mir gönn, die ich dann einfach sag äh, so du hast jetzt einfach viel getan oder du merkst, du gehst wieder hoch oder mutest dir zu viel zu, da kann ich mich erst mal ganz gut zurückholen. [ ] Ich hab einfach gelernt, wieder mehr für mich zu tun. Das wars Nonplusultra, dass du einfach merkscht, du kannscht in irgendnem Augenblick au runterkomme oder zum Beispiel au sage, ne, jetzt net, ich muss mich erst sortiere, ja, das hascht dort glernt, anstatt immer das Gefühl zu habe, du MUSSCHT, Druck, das hascht dort wirklich weggekriegt. Normal müsst ich mir, meinem Körper das wert sein einfach, dass ich sag, jetzt hör einfach auf. Emotionszentrierte Verfahren Von allen befragten Patienten wurden die emotionszentrierten Verfahren (besonders die Tanz- und Ausdruckstherapie) besonders hervorgehoben. Zentral scheint hier die Erfahrung zu sein, sich auf etwas Unbekanntes, Neues einzulassen insbesondere sich Emotionen zu öffnen und damit positive Erfahrungen zu machen. Des Weiteren wird deutlich, dass die Patienten von der Bearbeitung ihrer Problematik mithilfe eines anderen, nonverbalen Zugangs profitieren. Dementsprechend zeigen die Zitate auch, dass es den Patienten schwerfällt, diese Erfahrungen in Worte zu fassen. Zitate Emotionszentrierte Verfahren : Auch einfach mal dieses Fallenlassen, ne, so pfft, total abzudriften und gar nich drüber nachzudenken, was machst jetzt eigentlich grad, am Anfang is das, boah, is das peinlich, ne (lacht), guck dich an, oah, aber ähm, das war gut, mhm, also das is mir ganz besonders hängen geblieben. Du versuchscht dich jetzt drauf einzulassen, und irgendwann musst ich des nicht mehr versuchen und irgendwann ging das und eigentlich haste dich dann gefreut auf die nächste Stunde. Immer noch mal diese Tanz- und Bewegungstherapie, gegen die ich mich ja so gestemmt hab am Anfang, weil ich ja immer gsagt hab, das kann ja gar nix bringen, ne, ah, das kenn ich ja schon alles, ne, ich kenn ja ganz, ich kenn ja alles. Es sind halt einfach diese engschte Zwänge in dir und jetzt soll ich auf einmal Dinge tun, wo du dir blöd vorkommscht, [ ] also die [Tanz- und Ausdruckstherapeutin; Anmerkung der Verfasserin] hat einem da unheimlich viel gnomme, das hat einen dann au irgendwo verändert. Umgebungsfaktoren Die Kombination von landschaftlich schöner Umgebung inmitten der Natur und der kleinen Patientengruppe innerhalb eines klinikuntypischen Wohnhauses wird von den Patienten als eigener Wirkfaktor beschrieben. Zitate Umgebungsfaktoren : Gehst vor die Tür, stehste dann erst mal nur in der Natur, vor der is ja sonst nix, ne, das tut SO gut, oder wenn die Sonne dort scheint, kannst du dich da mit der Liege hinlegen, und wenns nur ne halbe Stunde is in dem Moment, aber DIE tut dir so gut. Ganz schön fand ich auch immer dieses kleine familiäre, das is ja n sehr kleines Häuschen da, ne sehr kleine Tagesklinik in Anführungsstrichen, hmm, dieses Familiäre fand ich auch sehr schön. Aber s is eben nich dieser, dieser Klinikablauf eigentlich so wies beim Entzug is, da kommt ma hin und als erstes, ja, der Arzt macht eben diese sensorischen Prüfungen da, motorische Prüfung, alles mögliche, und dann sitzt ma da bei der Blutabnahme und dann sitzt ma da bei der Lungenfunktion und dann sitzt ma da bei sonst irgendwas, ja, also s war wirklich so, ja, man kommt da hin und eigentlich geht s nur drum ähm son Familiengefühl jetz erst ma zu bekommen, ja, also ich habs so bekommen, das war das, und es is so geblieben die ganze Zeit über. Diskussion Die vorgestellten Ergebnisse sind mithilfe einer qualitativen Methodik gewonnen worden. Dieser Ansatz erschien angemessen, um einen tatsächlichen Erkenntnisgewinn über die Sichtweise der Betroffenen zu erlangen. Die qualitative Herangehensweise erlaubt eine differenzierte, nicht dekontextualisierende und individuelle Erfassung des Erlebens der Patienten, was durch eine Untersuchung mithilfe quantitativer Methoden nicht möglich wäre. Gleichzeitig soll auf einige Besonderheiten in der Diskussion qualitativer Daten hingewiesen werden: Qualitative Daten können nicht in derselben Weise wie quantitative Daten diskutiert werden, da sie erkenntnistheoretisch nicht unabhängig von ihrem Erhebungskontext betrachtet werden. Alle Schlussfolgerungen, die aus den Ergebnissen gezogen werden, sind also vor dem Hintergrund der Interviewsituation, den subjektiven Wahrnehmungen der Patienten und dem Erfahrungshintergrund der auswertenden Personen zu sehen. Unabhängig von der Wahl der Untersuchungsmethodik muss außerdem offenbleiben, ob das Konzept der Tagesklinik Glotterbad vergleichbar mit anderen tagesklinischen Behandlungsformen ist. Damit erlauben unsere Daten nicht, generalisierbare Schlüsse zu ziehen. Ziel der Studie ist es vielmehr, im Sinne von Neale und Kollegen (2005) [24 ] Hinweise auf Aspekte zu finden, die bisher nicht in der Diskussion über tagesklinische Behandlung von Suchtpatienten auftauchen, da die subjektive Sichtweise der Patienten dafür benötigt wird. Vor diesem Hintergrund weisen die vorgestellten Ergebnisse auf verschiedene wichtige Aspekte für die tagesklinische Behandlung von Suchtpatienten hin. Erstens: Die Suchtpatienten unserer Interviewstichprobe schätzen eine tagesklinische Behandlung subjektiv als wirksam ein und geben der Behandlung insgesamt ein gutes Zeugnis. Damit bestätigen die Patienten in ihrer subjektiven Wahrnehmung die quantitativen Befunde zur generellen Wirksamkeit tagesklinischer Behandlung für Suchtpatienten [1 7 ]. Zweitens: Die Patienten betonen die tagesklinikspezifischen Faktoren Patient als Partner und Interpersonelle Offenheit. Damit werden von den Patienten genau jene Umstände als hilfreich und wirksam beschrieben, die von vielen Fachleuten als

8 109 problematisch für Suchtpatienten angesehen werden (wie Verantwortung übernehmen, Autonomie, Offenheit bezüglich Ausrutschern und Rückfällen) [11, 15 ]. Damit kann zwar noch keine Aussage über die objektive Nützlichkeit (insbesondere über die tatsächliche Wirksamkeit) eines tagesklinischen Konzepts für Suchtpatienten getroffen werden, die Diskrepanz zwischen der Patientensicht und der Meinung vieler Fachleute ist jedoch zumindest auffallend. Der Faktor Patient als Partner zeigt Ähnlichkeit zu dem Ansatz von Tallman und Bohart des Patienten als selbstheilendem Klienten sowie zu dem Konzept der Collaborative Alliance von Bachelor [32, 33 ]. Parallel befragte Patienten mit psychosomatischer Hauptdiagnose in der Tagesklinik im Glotterbad hoben in sehr viel geringerem Maße die Autonomie und Selbstständigkeit als positiv hervor [ 34 ], was ein Hinweis darauf sein könnte, dass diese Aspekte speziell für Suchtpatienten relevant sein könnten. Das Gleiche gilt für den Faktor Interpersonelle Offenheit : Dieser findet sich zum Beispiel nicht in den Daten von Mörtl [ 35 ], die psychosomatische Patienten während und nach einer tagesklinischen Behandlung befragte. Drittens: In der Auswertung qualitativer Daten ist es auch zentral, zu beobachten, was nicht in den Daten vorkommt. Unter den von den Patienten genannten Faktoren fehlen fast vollständig Interventionen, die allgemein in der Suchtbehandlung als essentiell angesehen werden, wie Fertigkeitentraining, verhaltenstherapeutische Techniken zum Umgang mit rückfallgefährdenden Situationen, Gruppentherapien und Einzelgespräche [12, 13, 36, 37 ], obwohl diese Bestandteil der Behandlung waren. Wie zu erklären ist, dass diese Interventionen nicht in den spontanen Berichten vorkommen ob also diese Techniken z. B. durchaus wirksam sind, dies aber für die Patienten nicht erwähnenswert ist, da ihnen dies selbstverständlich erscheint, muss an dieser Stelle offenbleiben. Die Daten zeigen vielmehr erneut, wie zentral der Faktor Beziehung auch und gerade bei Suchtpatienten zu sein scheint. Diese erneute Diskrepanz zwischen dem, was Patienten spontan als wichtig benennen und dem, was Behandler und Suchtforscher als relevant für die Suchtbehandlung einschätzen, ist ein wichtiger Hinweis darauf, dass die Gestaltung von Suchtbehandlungen unter Umständen durch eine stärkere Beachtung dessen, was Patienten sich von der Behandlung wünschen würden, verbessert werden könnte. Das heißt nicht notwendigerweise, dass die verhaltenstherapeutischen Techniken gestrichen werden sollten und die Behandlung primär aus Beziehungsarbeit bestehen sollte, aber es wären zum Beispiel die Auswirkungen auf die Behandlungsmotivation zu bedenken, wenn Patienten sich etwas ganz anderes wünschen als das, was sie tatsächlich innerhalb der Behandlung erhalten. Eine Möglichkeit damit umzugehen wäre zum Beispiel, die therapeutischen Beziehungen noch mehr dazu zu nutzen, Patienten transparent von der Wichtigkeit verhaltenstherapeutischer Techniken zu überzeugen. Viertens: In der Wahrnehmung der Patienten gibt es nicht die eine Therapeut-Patient-Beziehung, sondern eher viele verschiedene Beziehungen bzw. das Beziehungsgeflecht, das die Tagesklinik ausmacht. Dazu gehören verschiedene Therapeuten und weitere Mitglieder des Personals der Tagesklinik sowie die Mitpatienten. Die Gesamtheit dieser Beziehungen macht die besondere Atmosphäre in der Tagesklinik aus, die die für eine Verhaltensänderung notwendige Offenheit ermöglicht. Dieses Konzept einer Behandlung inmitten verschiedener wichtiger Beziehungen und Bezüge erinnert an das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft [ 38 ], das in den letzten Jahren in der Suchttherapie eher in Vergessenheit geraten ist. Das Wissen um die Wichtigkeit dieses fast familienartigen Beziehungsgeflechts kann eine wichtige therapeutisch nutzbare Ressource in der Suchtbehandlung darstellen. Im direkten Vergleich mit den Ergebnissen von Orford et al. [ 16 ] fällt auf, dass in dem Modell von Orford die Beziehungsfaktoren und die empfundene Autonomie nicht den gleichen Stellenwert erlangen wie in unseren Daten. In dieser Untersuchung betonen die Patienten stärker die Wichtigkeit, neue Einsichten zu gewinnen ( thinking differently ) und neue Verhaltensweisen zu erproben ( acting differently ). Dieser Unterschied könnte damit zu erklären sein, dass es sich bei der von Orford untersuchten Behandlung um ein ambulantes Angebot handelt, in dem sich die Dynamik innerhalb der Patientengruppe und das Geflecht der therapeutischen Beziehungen weniger stark entfalten kann. Darauf deutet auch die Tatsache hin, dass bei Mörtl [ 35 ] die Beziehungsfaktoren ähnlich wichtig sind wie in der präsentierten Untersuchung. Die Wichtigkeit des Einbezugs der Familie findet sich auch in den Ergebnissen von Orford und Kollegen. Zusammenfassend zeigt die präsentierte Studie, dass tagesklinische Behandlung von Suchtpatienten aus Sicht unserer befragten Patienten positiv und hilfreich wahrgenommen wird. Faktoren, die von den Patienten als besonders wichtig erachtet werden, sind nicht unbedingt diejenigen, die auch von den Behandlern als solche gesehen werden. Eine stärkere Beachtung der subjektiven Wirkfaktoren von Patienten könnte die Behandlungsqualität in einer tagesklinischen Suchtbehandlung deutlich verbessern. Zumindest die oben geschilderten Vorbehalte einiger Verantwortlicher mit dem Inhalt, dass Suchtpatienten sich nicht für tagesklinische Behandlung eignen würden, können damit ausgeräumt werden und sollten kein Hindernis für die weitere Etablierung suchtspezifischer tagesklinischer Behandlungsplätze darstellen. Ein kritischer Punkt ist sicherlich jedoch die versorgungspolitische Überlegung, welche Konzepte sich angesichts begrenzter Ressourcen bei der Etablierung neuer Therapieformen als eher obsolet erweisen, d. h. letztendlich die Frage einer veränderten Ressourcenallokation. Um der Forderung nach einer Evidenzbasierung solcher Entscheidungen zu genügen, sollte in weiteren Forschungsarbeiten deshalb nun vor allem im Rahmen von Prozess-Outcome-Studien untersucht werden, inwieweit die subjektiven Ansichten der Patienten zur tagesklinischen Behandlungsform sich auch tatsächlich objektivieren lassen. Dabei wäre es zum einen lohnend, weitere tagesklinische Suchtbehandlungen in Bezug auf die subjektiven Wirkfaktoren von Patienten zu untersuchen, zum anderen sollte untersucht werden, welche Zusammenhänge zwischen der von Patienten subjektiv erlebten Nützlichkeit einzelner Behandlungselemente und deren objektiver Wirksamkeit (z. B. gemessen über harte Kriterien wie Abstinenzdauer, Konsumreduktion, Verbesserung der Lebensqualität, Verringerung der Psychopathologie) bestehen. Fazit für die Praxis Alkoholabhängige Patienten, die tagesklinisch behandelt wurden, geben dieser Behandlungsform in einer qualitativ ausgewerteten Befragung ein gutes Zeugnis. Faktoren, die für die Patienten besondere Bedeutung haben, sind die therapeutische Beziehung im weiteren Sinne sowie die ihnen zugestandene Autonomie und Verantwortung für ihren Behandlungsprozess.

9 110 Danksagung Die Autoren danken der Deutschen Rentenversicherung Baden Württemberg für die finanzielle Unterstützung dieses Projektes. Interessenkonflikt: Die Autoren erklären weiterhin, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Literatur 1 Tebar M. Ganztägig ambulante Rehabilitation von Alkohol- und Medikamentenabhängigen Indikation und Wirksamkeit. Unveröffentlichte Dissertation, Eberhard-Karls-Universität Tübingen ; Lotz-Rambaldi W, Buhk H, Busche W. Ambulante Rehabilitation alkoholabhängiger Patienten in einer Tagesklinik: Erste Ergebnisse einer vergleichenden katamnestischen Untersuchung von tagesklinischer und stationärer Behandlung. Rehabilitation 2002 ; 41 : Soyka M, Baumgartner G, Preuss U et al. Katamnestische Untersuchung zur Effizienz der tagesklinischen Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigkeit. Krankenhauspsychiatrie 1999 ; 10 : Süß H M. Zur Wirksamkeit der Therapie bei Alkoholabhängigen: Ergebnisse einer Meta-Analyse. 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