MINIMAL-INVASIVE AC-GELENK- REKONSTRUKTION (MINAR )

Transkript

1 MINIMAL-INVASIVE AC-GELENK- REKONSTRUKTION (MINAR ) Wolf PETERSEN und Thore ZANTOP Mit Online-Video

2

3 MINIMAL-INVASIVE AC-GELENK- REKONSTRUKTION (MINAR ) Wolf PETERSEN a und Thore ZANTOP b a Prof. Dr. med.; Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin b Priv.-Doz. Dr. med.; sporthopaedicum, Straubing

4 4 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Illustrationen: Harald Konopatzki, Grünewaldstrasse 3a Heidelberg, Germany konillu@t-online.de Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Wolf Petersen a und Thore Zantop b a Prof. Dr. med.; Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin b Priv.-Doz. Dr. med.; sporthopaedicum, Straubing Korrespondenzadressen: Prof. Dr. med. Wolf Petersen Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Martin-Luther-Krankenhaus Caspar-Theyß-Straße Berlin, Germany info@mlk-berlin.de Internet: Priv. Doz. Dr. med. Thore Zantop sporthopaedicum Straubing Bahnhofplatz Straubing, Germany info@sporthopaedicum.de Internet: Bitte beachten: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikationsform erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertigstellung dieser Publikation entsprechen. Auch für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag bzw. Autor keine Gewähr übernommen werden. Die in dieser Publikation enthaltenen Informationen richten sich primär an Ärzte und sonstiges Fachpersonal aus dem Bereich der Gesundheitsberufe. Sie sind in keinem Fall umfassend genug, um als alleinige Grundlage von Behandlungsentscheidungen verwendet zu werden und ersetzen auch nicht die Konsultation eines Spezialisten und/oder das Studium aktueller medizinischer Fachliteratur. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die Benutzung dieses Werkes und die Umsetzung der darin enthaltenen Informationen erfolgen ausdrücklich auf eigenes Risiko. Insgesamt wird seitens des Verlags, des Herausgebers, des Autors oder anderer Personen, die an dem Werk mitgewirkt haben, für das Werk keine Gewähr übernommen. Dies gilt insbesondere auch für den Inhalt, die Aktualität, die Korrektheit, die Vollständigkeit und die Qualität des Werkes; Druckfehler und Falschinformationen können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Sowohl der Verlag als auch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk übernehmen insbesondere für jegliche Schäden, die aus oder im Zusammenhang mit der Nutzung dieses Werkes entstehen, keine Haftung. Jegliche Rechts- und Schadensersatzansprüche sind ausgeschlossen. Alle Rechte vorbehalten. 1. Ausgabe 2017 GmbH Postfach, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) 74 61/ Telefax: +49 (0) 74 61/ endopress@t-online.de Dieses Werk ist in allen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jegliche Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlages. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Mikroverfilmungen, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Medien sowie Übersetzungen. Neben Deutsch und Englisch ist diese Publikation auch in weiteren Sprachen erhältlich. Ihre Anfragen und Bestellungen richten Sie bitte an die oben stehende Adresse des Verlages GmbH. Konzeption und Gestaltung: GmbH, Germany Druck und Bindung: Straub Druck+Medien AG Max-Planck-Straße 17, Schramberg, Germany Sofern dieses Werk auf andere Werke oder Internetseiten verweist, wird klargestellt, dass weder der Verlag noch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk Einfluss auf andere Werke oder Internetseiten haben und daher auch insoweit keine Gewähr übernehmen. ISBN

5 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) 5 Inhaltsverzeichnis Einleitung Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Kontraindikationen Operationstechnik und postoperative Behandlung Zugang Bohrung am Processus coracoideus Einführen des Kippankers durch den Processus coracoideus Bohrung an der Klavikula Einführen des Kippankers durch die Klavikula Reponieren der Klavikula Zusammenfassung Postoperative Behandlung Literatur Instrumentarium für die minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Online-Video Der unten gezeigte Playbutton mit Nummer und Titel verweist im Inhalt dieser Publikation auf einen Videoclip derselben Autoren. Durch Anklicken öffnet sich Ihr Internetbrowser und der Videoclip wird abgespielt. 1 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Hier klicken oder siehe Seite 5. Alternativ können Sie den Online-Videoclip durch Ein lesen des QR-Codes oder Eingabe des Kurzlinks aufrufen und abspielen.

6 6 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) 1 Einleitung Die Luxation des Akromioklavikular-Gelenkes (AC- Gelenk) ist eine typische Sportverletzung. Dabei kommt es je nach Schwere zu einer Verletzung der akromio klavikulären und korakoklavikulären Bänder. Insbesondere die korako klavikulären Bänder (Lig. conoideum und Lig. trapezoideum) sind wichtige Stabilisatoren gegen die Verschiebung der Klavikula nach kranial. 2,4,5,7 Die Therapie der AC-Gelenksluxation richtet sich nach dem Schweregrad der Verletzung (Rockwood-Klassifikation). 1,13 Bei leichten Verletzungsformen sind konservative Maßnahmen ausreichend. Bei höhergradigen Verletzungen wird jedoch eine Reposition und Stabilisierung des Gelenks empfohlen. Zur Stabilisierung des AC-Gelenkes steht eine Vielzahl verschiedener Verfahren zur Verfügung. Ein Problem vieler Techniken ist die Verwendung starrer Implantate. Durch die multiaxial auf das AC-Gelenk wirkenden Kräfte neigen starre Implantate jedoch zur Auslockerung. Ein weiterer Nachteil ist die nach wenigen Wochen notwendige Implantatentfernung. Aus diesem Grunde wurden korakoklavikulare Augmentationstechniken mit starken Fadenkordeln (resorbierbar oder nicht resorbierbar) entwickelt. 3,6 Das diesen Techniken zugrunde liegende Prinzip der Augmentation der korakoklavikulären Bänder (Ligg. conoideum und trapezoideum) ermöglicht eine Heilung ohne Elongation. In klinischen Studien waren diese Verfahren anderen Techniken überlegen. Durch die Platzierung der Cerclage im vorderen Abschnitt des Processus coracoideus kann es jedoch zu einer anterioren Subluxation der Klavikula kommen. 8 Ein weiteres Problem der korakoklavikulären Fadencerclage ist die Beobachtung, dass die Rotationsbewegungen der Klavikula zum Durchschneiden der Fäden durch den Knochen geführt haben. 9 Das Hauptproblem der korakoklavikulären Cerclage ist jedoch deren Invasivität. Um die Kordel um den Processus coracoideus zu führen, ist eine große Inzision notwendig. Zur Verringerung der Invasivität wurden arthroskopische Verfahren zur AC-Gelenksstabilisierung entwickelt. 10 Auch diese Verfahren haben einige Nachteile. Sie sind zeitaufwändig, technisch anspruchsvoll und erfordern einen in der arthroskopischen Chirurgie sehr erfahrenen Operateur. Biomechanische und klinische Studien haben gezeigt, dass eine stabile korakoklavikuläre Stabilisierung durch die Kombination einer Fadenkordel mit einem aus der Kreuzbandchirurgie bekannten Kippanker (FLIPPTACK) möglich ist. 11,12 Auch unter zyklischer Last kam es nicht zu einem Durchschneiden der Cerclage. Mit der Kombination Kippanker / Fadenkordel wurde dennoch die gleiche Ausreißfestigkeit wie bei der konventionellen Kordel cerclage und eine nahezu doppelt so hohe Ausreißfestigkeit wie bei einer Fadenankeraugmentation erzielt. Prinzipiell ist das Einbringen eines Kippankers in den Processus coracoideus arthroskopisch möglich. Die arthro skopische Applikation erfordert jedoch ein Debridement an der Oberfläche des Processus coracoideus. Auf diese Weise können die zur Heilung notwendigen Bandreste geschädigt werden. Die Autoren dieser Broschüre entwickelten eine minimalinvasive Applikationstechnik, die ein einfaches Einbringen der Kippanker / Fadencerclage ohne aufwendige arthroskopische Visualisierung erlaubt, wobei der FLIPPTACK Kippanker mit einem speziellen Stößel durch ein Bohrloch im Processus coracoideus gedrückt wird. Das Verfahren ermöglicht eine schonende Versorgung der AC-Gelenksluxation über einen ca. 3 cm langen Hautschnitt. Fig. 1.1 Das MINAR -Instrumentarium (KARL STORZ Tuttlingen).

7 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) 7 2 Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Höhergradige Luxationen des AC-Gelenkes (Rockwood III VI, Abb. 2.1). Chronische Instabilitäten in Kombination mit einem Bandersatz (mod. Weaver Dunn oder freies Sehnentransplantat). Laterale Klavikula-Fraktur. Kontraindikationen Schlechter Allgemeinzustand. Lokale Weichteilinfektion. Schaftfraktur der Klavikula. Chronische Instabilitäten ohne Kombination mit einem autologen oder allogenen Bandersatz. Fig. 2.1 AC-Gelenksluxation vom Typ Rockwood V.

8 8 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) 3 Operationstechnik und postoperative Behandlung Zugang 1. Die Operation beginnt mit einem ca. 3 cm langen Hautschnitt über der lateralen Klavikula (Abb. 3.1). Bei AC-Gelenksluxationen vom Typ Rockwood V ist die Delta- und Trapezius-Faszie rupturiert und die Klavikula liegt frei. Durch Zug am Langenbeck-Haken können die akromioklavikulären Bänder dargestellt werden. Im vorderen Anteil der Klavikula wird der M. deltoideus stumpf gespreizt und der Processus coracoideus mit dem Finger palpiert. Zur besseren Übersicht wird medial des Processus coracoideus ein Hohmann-Haken platziert. 1 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Hier klicken oder siehe Seite 5. Fig. 3.1 Zu Beginn wird eine ca. 3 cm lange Hautinzision über der lateralen Klavikula gesetzt. Bohrung am Processus coracoideus 2. Das spezielle Zielgerät (28379 S)* für die Bohrung wird von lateral unter den Proc. coracoideus geschoben und ein Spickdraht bis auf den Zielhaken vorgebohrt. Der Spickdraht stoppt am Zielhaken (Abb. 3.2, Q). Auf diese Weise wird verhindert, dass der Spickdraht zu weit durchgebohrt wird und neurovaskuläre Strukturen verletzt. Danach wird die Gleithülse (28379 SB)* herausgenommen, das Zielgerät beiseite geschoben und die Position des Spickdrahtes palpiert. Der Spickdraht sollte mittig im Proc. coracoideus sitzen. Der Spickdraht wird zurück in die Aufnahme für die Gleithülse geschoben und mit einem kanülierten 4,5 mm-bohrer überbohrt (Abb. 3.2, W). Dabei sollte der Bohrer unbedingt durch die Aufnahme für die Gleithülse geschoben werden, um sicherzustellen, dass Spickdraht und Bohrer beim Bohrvorgang nicht zu weit nach distal gelangen, sondern vom Zielhaken gestoppt werden. Um das Bohrloch für die Applikation des FLIPPTACK leichter wiederzufinden, ist es ratsam, den Bohrer oder Spickdraht bis zu diesem Schritt in situ zu belassen. W Q Fig. 3.2 Vorbohren des Spickdrahtes bis zum Zielhaken Q und Überbohren des Spickdrahtes mit einem kanülierten 4,5 mm Bohrer W. * KARL STORZ Tuttlingen

9 Operationstechnik und postoperative Behandlung 9 Einführen des Kippankers durch den Processus coracoideus 3. In der Zwischenzeit wird der FLIPPTACK doppelt mit einer Fadenkordel armiert, so dass ein Knoten der Kordel über dem klavikulären FLIPPTACK möglich ist. Es wird nicht resorbierbares Fadenmaterial aus Polyester (28729 FC, Catgut Polyester-S, KARL STORZ Tuttlingen, Deutschland) oder resorbierbares Material (z. B. PDS) verwendet (Abb. 3.3). Eines der äußeren Löcher des FLIPPTACK wird mit einem Durchzugsfaden (EH 6527, grüner Faden) versehen. Dieser Faden dient dazu, den Anker später durch das Bohrloch in der Klavikula zu ziehen. Das FLIPPTACK Kordel-Konstrukt wird in den dafür vorgesehenen FLIPPTACK Einbringer (28379 SC)* geschoben und durch Zug an Kordel und Durchzugsfaden in dieser Position gehalten. Der FLIPPTACK wird in das Bohrloch gesetzt und mit dem Stößel (28379 SD)* durch das Loch geschoben (Abb. 3.3). Fig. 3.3 Einführen des Kippankers durch den Proc. coracoideus. Bohrung an der Klavikula 4. Der Stößel (28379 SD)* wird im Loch belassen, durch den Processus coracoideus durchgeführt und der FLIPPTACK durch Zug an den Fäden verkippt (Abb. 3.4, Q). Erst nach diesem Schritt wird der Stößel entfernt und der Sitz des FLIPPTACK durch kräftigen Zug an der Kordel überprüft. Für das Bohrloch in der Klavikula wird das Zielgerät so platziert, dass das Loch in der Mitte oder im vorderen Drittel zu liegen kommt. Es folgen die gleichen Schritte wie für das Bohrloch im Processus coracoideus: Spickdraht und Überbohren mit einem kanülierten 4,5 mm-bohrer (Abb. 3.4, W). Q W Fig. 3.4 Der Stößel wird im Loch belassen, durch den Processus cora coideus durchgeführt und der FLIPPTACK durch Zug an den Fäden verkippt Q. Über bohren des Spickdrahtes mit einem kanülierten 4,5 mm Bohrer W. * KARL STORZ Tuttlingen

10 10 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Einführen des Kippankers durch die Klavikula 5. Die Fadenahle (28379 SE)* wird durch das Bohrloch geschoben und der Durchzugsfaden durch die in der Ahle liegende Fadenschlaufe gezogen (Abb. 3.5, Q). Durch Zug an der Fadenschlaufe kann der Kippanker mit Kordel durch die Klavikula gezogen werden (Abb. 3.5, W). Q W Fig. 3.5 Einführen des Kippankers durch die Klavikula. Reponieren der Klavikula 6. Mit dem AC-Repositionierer (28379 SF)* wird die Klavikula reponiert (Abb. 3.6a) und die Kordel über dem FLIPPTACK der Klavikula verknotet (Abb. 3.6b). Der Wundverschluss erfolgt mit resorbierbarem Nahtmaterial. Auf die Einlage einer Redon-Drainage wird verzichtet. a * KARL STORZ Tuttlingen b Fig. 3.6 Reponieren der Klavikula.

11 Literatur 11 Zusammenfassung Geringe Invasivität. Einfache Applikation, kurze Operationsdauer und hohe Stabilität. Anatomische Augmentation, daher keine anteriore Subluxationstendenz. Kein Debridement am Proc. coracoideus mit Resektion der korakoklavikulären Bandstümpfe notwendig. Keine Implantatentfernung erforderlich. Zielgerät für die Bohrung im Proc. coracoideus zur Protektion neurovaskulärer Strukturen und des Thorax. Postoperative Behandlung Wundverband bis zum postoperativen Tag. Lagerung der betroffenen Extremität auf einem Abduktionskissen (Ultrasling, DonJoy) für 4 Wochen. Am 1. postoperativen Tag: aktive und passive Bewegungstherapie für Ellbogen und Hand Für die Dauer von 4 Wochen: nur Pendelübungen für das Glenohumeralgelenk. Nach 4 Wochen: Physiotherapie zur Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit und zur Muskel - kräftigung. 4 Literatur 1. Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. J Bone Joint Surg Br 1989;71(5): Costic RS, Labriola JE, Rodosky MW, Debski RE. Biomechanical rationale for development of anatomical reconstructions of coracoclavicular ligaments after complete acromioclavicular joint dislocations. Am J Sports Med 2004;32(8): Costic RS, Vangura A JR, Fenwick JA, Rodosky MW, Debski RE. Viscoelastic behavior and structural properties of the coracoclavicular ligaments. Scand J Med Sci Sports 2003;13(5): Debski RE, Parsons IM3, Fenwick J, Vangura A. Ligament mechanics during three degree-of-freedom motion at the acromioclavicular joint. Ann Biomed Eng 2000;28(6): Dimakopoulos P, Panagopoulos A, Syggelos SA, Panagiotopoulos E, Lambiris E. Double-loop suture repair for acute acromioclavicular joint disruption. Am J Sports Med 2006;34(7): doi: / Fukuda K, Craig EV, An KN, Cofield RH, Chao EY. Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3): Guttmann D, Paksima NE, Zuckerman JD. Complications of treatment of complete acromioclavicular joint dislocations. Instr Course Lect 2000;49: Kippe MA, Demetropoulos CK, Jurist KA, Guettler, JH. Modes of failure in acromioclavicular joint reconstruction: A biomechanical analysis of clavicular motion and its role in construct failure. Conference Proceeding; Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society Chicago, IL, USA; Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J. Arthroscopic treatment of acute and chronic acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 2005;21(8):1017. doi: /j.arthro LaPrade RF, Hilger B. Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy 2005;21(10):1277. doi: /j. arthro Rosslenbroich S, Wellmann M, Raschke MJ, Zantop T, Petersen W. Minimalinvasive Akromioklavikulargelenk- Rekonstruktion (MINAR). Obere Extremität 2009;4(3): Wellmann M, Zantop T, Petersen W. Minimally invasive cora - coclavicular ligament augmentation with a flip button/polydioxanone repair for treatment of total acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 2007;23(10):1132.e1-5. doi: /j. arthro Wellmann M, Zantop T, Weimann A, Raschke MJ, Petersen W. Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation. Am J Sports Med 2007;35(6): doi: /

12 12 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Instrumentarium S MINAR -Set, minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion, bestehend aus: SA SA Zielgerät, für AC-Gelenk- Rekonstruktion SB SB Gleithülse, Nutzlänge 9,5 cm, zur Verwendung mit Zielgerät SA SC SC FLIPPTACK Einbringer, Nutzlänge 19,5 cm SD SD FLIPPTACK Stößel, Nutzlänge 24,5 cm, zur Verwendung mit FLIPPTACK Einbringer SC SE SE Fadenahle, Nutzlänge 15 cm SF SF Repositionierer, für AC-Gelenk-Rekonstruktion, Nutzlänge 20 cm Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

13 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) 13 Notwendige Implantate * FT FT FLIPPTACK, extrakortikaler Fixationsbutton, 4 x 12 mm, steril, zum Einmalgebrauch FC Catgut Polyester-S weiß, 3 x 75 cm, USP 7, steril, zum Einmalgebrauch, Packung zu 24 Stück, zur Verwendung mit FLIPPTACK, extrakortikalem Fixationsbutton *Jeder Eingriff erfordert zwei FLIPPTACK Fixationsbuttons. Für ein arbeitsfähiges Set wird zusätzlich folgendes Instrumentarium benötigt: E E Spickdraht, Dreikantspitze, Ø 2,4 mm, Länge 32 cm, unsteril, zum Einmalgebrauch, Packung zu 10 Stück, zur Verwendung mit Kopfbohrern BA BH, Kragenbohrern BLC BLF und Spiralbohrern GA GE BA BA Kopfbohrer, kanüliert, Ø 4,5 mm, zur Verwendung mit Bohrdraht D und Spickdraht E

14 14 Minimal-invasive AC-Gelenk-Rekonstruktion (MINAR ) Notizen:

15 mit freundlicher Empfehlung KARL STORZ ENDOSKOPE