DR. MED. TIMO SCHÖPKE, MBA DIREKTOR NOTFALLZENTRUM KLINIKUM BARNIM GMBH EBERSWALDE, BRANDENBURG. VKD-Forum, MEDICA 14. November 2017, Düsseldorf

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1 NOTFALL NOTAUFNAHMEN? DER STATUS QUO: PROBLEME UND LÖSUNGSANSÄTZE DR. MED. TIMO SCHÖPKE, MBA DIREKTOR NOTFALLZENTRUM KLINIKUM BARNIM GMBH EBERSWALDE, BRANDENBURG VKD-Forum, MEDICA 14. November 2017, Düsseldorf

2 Notfallzentrum der Klinikum Barnim GmbH Eberswalde Werner Forßmann Krankenhaus Schwerpunktversorgung 520 Betten in 17 Kliniken ZNA + Aufnahmestation Notfälle/a + KV Notfallpraxis Regionales Traumazentrum Stroke Unit, Perinatalzentrum II MTS, IVENA, NEF +RTH

3 Agenda Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung Zusammenfassung

4 Agenda Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung Zusammenfassung

5 Häufigkeit, alternative Verfügbarkeit und Durchschnittskosten der Kategorien ambulanter Notfallbehandlung im Krankenhaus 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 82 EUR 33% Allgemeine Notfallbehandlungen 116 EUR 20% Fachspezifische Notfallbehandlungen 150 EUR 47% Krankenhausspezifische Notfallbehandlungen Bei 50% der allgemeinen Notfallbehandlungen bestand zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten kein Alternativangebot der KV Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. 2015;

6 Zusammenfassung der Ergebnisse des DKG Gutachtens Leistungs-spektrum von Notaufnahmen und Defizite ambulanter Notfallbehandlung Durchschnittlich pro ambulantem Fall: 120 EUR Kosten - 32 EUR Erlös = 88 EUR Defizit ambulant fachspezifisch; 8% ambulant allgemein, keine Alternative; 7% ambulant allgemein, Alternative vorhanden; 7% Insgesamt: > 10 Mio. Fälle/ a x 88 EUR Defizit = 1 Mrd. EUR Defizit ambulant krankenhausspezifisch; 20% vollstationär; 38% (Fallzahlsteigerung, Investitionskosten) Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. 2015; andere (vorstationär, BG, privat, intern, etc.); 20%

7 3,9 bis 8,3 Mio. Notfälle/ a Mindestens 20 Mio. Notfälle/ a Notfallversorgung in Deutschland heute Aktuelle Ressourcenallokation (24/7) Krankenhaus Bereitschaftsbzw. Notfallpraxen Hausbesuche im Notfalldienst Leistung Krankenhausspezifische Leistungen: Labor, Röntgen, CT, Überwachung Fachspezifisch e Behandlungen Reine Konsultation Konsultation Konsultation Weiterbehandlung stationär ambulant?? Abrechnung DRG vorstationär ambulant ambulant ambulant Identische DRGs in Fachvs. Notfall-KH (92% der KH ohne 50 EUR Abschlag) Vorstationäre Pauschalen ( 115a SGB V) von Milliarde EUR Verlust pro Jahr in Notfallkrankenhäusern

8 Ziele und Ergebnisse der Krankenhaus-Reform 2015 für die Notfallversorgung Was wurde geregelt? Gestufte Zuschläge zur stationären Notfallversorgung durch G-BA (durch Umverteilung des Budgets der Krankenhäuser) ab 2018 Verhandlung ambulanter Erlöse (EBM) zwischen GKV, KBV und DKG Streichung des 10%igen Abschlags der ambulanten Vergütung (Investitionspauschale) Notfallpraxen der KV sollen an Krankenhäusern angesiedelt werden Was wurde versäumt? Für die 40% der Notfallpatienten, die weder in Praxen behandelt werden können noch im Krankenhaus vollstationär behandelt werden müssen, ist keine (eigene) kostendeckende Finanzierung vorgesehen. Rettungsdienstliche Versorgung wurde nicht mitgedacht Keine Qualitäts- bzw. Prozessvorgaben für Kooperationen zwischen KV Notdienstpraxen und Krankenhäusern Keine Finanzierung für Katastrophenschutz, Digitalisierung und Weiterbildung

9 Welche Probleme werfen die Regelungen nun auf? System der gestuften Zuschläge ab (März?) 2018 DKG gegen Strukturvorgaben entgegen den medizinischen Fachgesellschaften Ambulante Erlöse neue EBM Ziffern durch Bewertungsausschuss definiert: Unveränderte durchschnittliche Vergütung ambulanter Notfallpatienten DKG wird im Bewertungsausschuss überstimmt: Abklärungspauschale von 4,74 EUR Abrechnungsverbot weiterer fakultativer Leistungen Zuschläge für Diagnosen, die nicht in Praxen versorgt werden können KV fordert die Beteiligung von Krankenhäusern an der Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung. Notfallpraxen sollen......nicht an jedem Notfallkrankenhaus eingerichtet werden...nicht durchgehend außerhalb von Sprechstundenzeiten öffnen...nicht qualifiziert besetzt (bspw. FA Augenheilkunde versorgt Brustschmerz)...nicht jeden ambulanten Patienten behandeln, der keine Krankenhausressourcen benötigt (bspw. Zuweisungen durch Rettungsdienst)

10 Krankenhausinterne Probleme der klinischen Notfallversorgung Platzmangel in vielen Notaufnahmen und zu viel dezentrale Leistungserbringung * Unzureichende Personalausstattung und fehlende Qualifizierung des Personals * Informationsverlust und zeitraubende Redundanzen durch papiergestützte Dokumentation Workflowunterstützung meist nicht vorhanden wichtig bei Überlastung und geringer Strukturqualität! *Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen Ergebnisse der DGINA Mitgliederbefragung Notfall Rettungsmedizin 2014; 17:

11 Heterogen Raumressourcen im Bundesgebiet Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen Ergebnisse der DGINA Mitgliederbefragung Notfall Rettungsmedizin 2014; 17:

12 Status quo: Heterogene und unzureichende Personalausstattung (und qualifikation) Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen Ergebnisse der DGINA Mitgliederbefragung In: Notfall Rettungsmedizin, 17 (8): S

13 Schlechte Prozesse und mangelnde Ressourcen führen zu hohen Kosten ein Beispiel 13 Betten Aufnahmestation (Verweildauer 2-3 Tage) 7 Behandlungsplätze in der Rettungsstelle für Patienten pro Jahr

14 Agenda Probleme Extern: Lücken der Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung, defizitäre Finanzierung und Reförmchen Intern: Mangelhafte Organisation und Potenziale in der Prozess- und Strukturqualität Lösungsansätze Extern: Kooperationen mit der KV, Anerkennung der spezifischen klinischen Notfallversorgung und kostendeckende Finanzierung Intern: Steigerung der Prozess- und Strukturqualität durch adäquate Raumressourcen, Personalausstattung und Softwareunterstützung Zusammenfassung

15 Kooperationen gestalten aber nicht defizitär hinsichtlich Qualität und Finanzierung! Patient trifft ein per... Notfall-Einweisung Ambulante Rettungsdienst Notarzt Weiterbehandlung Selbstvorstellung Vorstationäre Abrechnung Fachabteilung Krankenhaus Wenn keine vollstationäre Behandlung nötig ist, kann nach 115a SGB V abgerechnet werden. Notfallmediziner Krankenhaus Triage durch Pflegekraft Wartezeitmanagement Risikoreduktion Controlling Weiterleitung bei fehlender ambulanter Versorgungsmöglichkeit per Einweisung Ambulante Weiterbehandlun g Abrechnung nach EBM Notaufnahme mit angeschlossener Notfallpraxis der KV Zuweisungen durch Notärzte oder Vertragsärzte werden direkt durch den Krankenhausarzt behandelt. Vertragsarzt im Organisierten Notfalldienst Der Vertragsarzt weist den Patienten per Verordnung von Krankenhausbehandlung dem Krankenhaus zu, falls ambulante Behandlung nicht ausreicht. Standorte mit Notfallpraxis haben einen höheren Anteil an Selbstvorstellungen, Standorte ohne Notfallpraxis werden von diesen entlastet. Patienten werden durch Pflegekräfte der Notaufnahme mithilfe eines standardisierten Systems anhand ihrer Leitsymptome (Indikatoren des MTS) entweder der Notaufnahme oder der Notfallpraxis zugewiesen. Vertragsärzte versorgen die Patienten mit den Methoden einer Arztpraxis. Die systematische Zuordnung mittels MTS minimiert die Wahrscheinlichkeit, dass krankenhausspezifische Leistungen benötigt werden. Schöpke T. Die Einrichtung einer Notfallpraxis in der Notaufnahme. In von Eiff W, Dodt C, Brachmann M, Niehues C, Fleischmann T (Hrsg.) Management der Notaufnahme. 2. Auflage 2016; Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart

16 Stationäre Abrechnung von Notfallleistungen Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses Wenn die KV Notfallpatienten nicht versorgen kann gilt 92 SGB V Krankenhauseinweisungsrichtlinie 2015 Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist notwendig, wenn die Weiterbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses medizinisch zwingend erfolgen muss. Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter des Patienten ein.

17 BSG definiert 2012 das Leistungsspektrum der ambulanten Notfallversorgung (Prozessveränderung) Ankunft im Krankenhaus Aufnahme / Triage Krankenhausspezifische Diagnostik Labor (Blutbild, Blutchemie, CRP, u.a.) Ultraschall Radiologie (Röntgen, CT) BSG 1. Arztkontakt Anamnese, körperliche Untersuchung und Anordnungen 2. Arztkontakt Entscheidung Ambulant Stationär 12. Dezember 2012 BSG (B 6 KA 5/12 R) Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall- Erstversorgung entspricht.(...) So kann ein vollwertiger Notfalldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgefu hrt werden, in denen - wenn u berhaupt - nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgefu hrt werden ko nnen. Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst geho ren. (...) Regelma ßig reichen Anamnese und ko rperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzufu hren bzw. die Notwendigkeit einer stationa ren Behandlung zu erkennen.(...)

18 BSG erlaubt vollstationäre Abrechnung unterhalb 24 h bei Behandlungsabbruch durch den Arzt Ankunft im Krankenhaus Administration Entscheidung Sofortiger Kontakt zum Krankenhausarzt Anamnese, körperliche Untersuchung, POCT, Analgesie Ambulante Weiterbehandlung nein Diagnostik notwendig? ja Verdachtsdiagnose mit Notwendigkeit stationärer Aufnahme? nein Ambulant abrechnen oder der Notfallpraxis der KV zuweisen Schöpke, T. Not macht ökonomisch. f&w Juni 2014 BSG (B 6 KA 5/12 R) und BSG (B 3 KR 34/12 R) ja Einweisung Stationär BS G Vollstationär oder vorstationär Krankenhausspezifische Diagnostik Behandlungsplan Unterbringung auf einer Station Labor, Ultraschall, Radiologie (Röntgen, CT) Ggf. vorzeitige Entlassung dokumentieren 19. September 2013 BSG (B 3 KR 34/12 R) Wird ein Versicherter, der nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll, gleichwohl vor Ablauf von 24 Stunden in ambulante Weiterbehandlung entlassen, liegt eine stationa re Krankenhausbehandlung vor, wenn die Aufnahmeentscheidung nach dem verfu gbaren Kenntnisund Wissensstand des behandelnden Krankenhausarztes und nach medizinischen Standards nicht zu beanstanden war.

19 Wenn weder ambulant noch vollstationär sinnvoll ist... Vorschlag von DKG und DGINA umsetzen!?! Neuer 115d SGB V (Notfallbehandlung im Krankenhaus) (1) Das Krankenhaus kann in Notfällen auch ohne Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, wenn eine ambulante Behandlung wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt werden kann und in der Behandlung die besonderen Mittel des Krankenhauses zur Anwendung kommen, oder der Rettungsdienst, ein anderer Arzt oder ein anderes Krankenhaus die Notfallbehandlung im Krankenhaus begründet veranlasst. (2) (...) Ergänzung des 39 SGB V Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115a), im Notfall ( 115d) sowie ambulant ( 115b) erbracht....

20 Krankenhausinterne Lösungsansätze Um- bzw. Anbau: ausreichend und adäquate Behandlungsplätze schaffen (Triage, gehend, liegend, Schleuse, Überwachung) Ausreichende und spezifische Personalausstattung und Qualifizierung (Leitung, Kernteams, Notfallpflege, Ärzte für klinische Notfall- und Akutmedizin) Spezifische Software für elektronische Patientenakte und Workflowunterstützung

21 Räumliche Ressourcen optimieren ein Beispiel 10 x liegend 2 x Triage und ggf. ärztliche Erstversorgun g 4 x gehend 3 x Funktion

22 Ärztliche Kernteams mit kontinuierlicher Anwesenheit in der Notaufnahme bilden! Vorgehen: Notaufnahme mit eigenständiger Leitung ausstatten Team mit Notärzten und Fachärzten relevanter Gebietsbezeichnungen besetzen (mind. 1-2 MA/ Schicht) Fachübergreifend qualifizieren MWBO BÄK 2018? Welche Aufgaben haben die Kernteams? Supervision der Prozesse (Triage, Crowding, LEAN, etc.) Aufnahmeentscheidungen (Erlössicherung) Unterstützung der Pflege bei der Ressourcenallokation Unterstützung der Fachabteilungen in der Notaufnahme (Vitalbedrohte Patienten, Überbrückung bei hoher Inanspruchnahme, etc.)

23 Workflow-Unterstützung durch IT Dokumentationsqualit ät Effizienz Visualisierung Transparenz Automatisierung Bspw. Zuordnung KV anhand Symptomen und Zuweisungsmerkmalen Bspw. Prüfung der Aufnahmeentscheidung

24 Optimale Ressourcen und Prozesse ein Beispiel Stationäre Notfallversorgun g 10 x liegend Ambulante Notfallversorgun g 2 x Triage und ggf. ärztliche Erstversorgun g Aufnahmeentscheidu ng durch OA/ Kernteam 4 x gehend 3 x Funktion

25 Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) Die Notfallversorgung muss gesetzlich umfassend definiert werden. Die DGINA fordert, dass gesetzlich festgelegt wird, dass die Notfallversorgung von Vertragsärzten und Notaufnahmen der Krankenhäuser gemeinschaftlich erbracht und koordiniert organisiert wird. Auch wenn eine Aufgabenteilung sinnvoll ist, darf die Organisation der Notfallversorgung durch eine sektorale Trennung nicht mehr behindert werden. Jeder Patient der notfallmäßig medizinische Hilfe sucht, kann sich telefonisch und/oder mittels einer online Hilfe medizinisch beraten lassen. Diese Möglichkeiten stehen rund um die Uhr zur Verfügung. Die Notfallversorgung muss in Notfallzentren zusammengefasst und an den Krankenhäusern angesiedelt werden Diese Notfallzentren müssen eine abgestufte Notfallversorgung anbieten, d.h. eine primärärztliche Versorgung ist rund um die Uhr in jede Notaufnahme zu integrieren. Jeder Patient, der sich in einem Krankenhausnotfallzentrum vorstellt, muss nach einem validierten Ersteinschätzungs-/Triage-System auf seine Behandlungsdringlichkeit hin eingestuft werden. Auf Basis dieser Ersteinschätzung erfolgt eine Zuweisung in den primär- oder sekundärärztlichen Bereich des Notfallzentrums In den Notfallzentren arbeiten in der Klinischen Notfall- und Akutmedizin weitergebildete Pflegekräfte und Ärzte. Die bei der Bundesärztekammer vorgeschlagene Zusatzweiterbildung Klinische Akut- und Notfallmedizin muss zeitnah erwerbbar werden. Die Notaufnahmen benötigen die Möglichkeit, liegende Patienten für einige Stunden zu beobachten, um dann über eine weitere stationäre Behandlungsnotwendigkeit zu entscheiden Die Qualität der Notfallversorgung muss beobachtet werden. Für lebensbedrohliche Krankheiten sind Diagnostik- und Versorgungszeiten zu messen und zentral zu erfassen. Die Vergütung der Notfallversorgung muss in allen Bereichen für jeden Fall kostendeckend sein

26 Wir können die Notfallversorgung sicherstellen sofort und mit regionalen Partnern! Leistungserfassung, Controlling und Qualitätssicherung? Aktuelle Ressourcenallokation (24/7) Krankenhaus 20% benötigen kein Krankenhaus Bereitschaftsbzw. Notfallpraxen Hausbesuche im Notfalldienst Leistung Krankenhausspezifische Leistungen: Labor, Röntgen, CT, Überwachung Fachspezifisch e Behandlungen Reine Konsultation Konsultation Konsultation Weiterbehandlung stationär Zwei Drittel der ambulanten Fälle benötigen Leistungen, die ambulant nicht angeboten werden?? Abrechnung DRG- Zuschläge DRG (KHSG)? vorstationär DRG 1 Milliarde Abrechnung Verlust EBM-Entgelt (BSG)! pro Jahr idem - Forderung ambulant eigener Vergütung! Vorstationär aus NFP Kooperationen? ambulant ambulant Zukünftige Ressourcenallokation (24/7)? Krankenhaus Notfallpraxis (NFP) der KV am Krankenhaus überall und durchgehen d? Hausbesuch

27 Kontakt Dr. med. Timo Schöpke, MBA Klinikum Barnim GmbH Werner Forßmann Krankenhaus Direktor Notfallzentrum Rudolf-Breitscheid-Str Eberswalde +49 (0)