Hygienische Maßnahmen zur Qualitätssicherung

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1 Hygienische Maßnahmen zur Qualitätssicherung Fortbildungsveranstaltung, Recklinghausen, 26. Oktober 2005 Walter Popp Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Essen 1

2 Qualität aus hygienischer Sicht Externe Vorgaben: Gesetze usw. Strukturqualität ( Hardware ): Baulich, Geräte Personell Maßnahmen (Untersuchungen, Eingriffszahlen ) Prozessqualität ( Software ): Umsetzung von Vorschriften, Regelungen Kontrollen Ergebnisqualität: Wieviele Patienten sind hinterher gesund? oder krank? Externe Überwachung 2

3 Qualität aus hygienischer Sicht Strukturqualität: qualitativ (deskriptiv) Prozessqualität: qualitativ und quantitativ Ergebnisqualität: quantitativ 3

4 Vorgabe Inhalte Infektionsschutzgesetz (IfSG) Meldepflicht für bestimmte Krankheiten ( 6, 7) Richtlinien des RKI ( 4, 23) Erfassung nosokomialer Infektionen und bestimmter resistenter Erreger ( 23) Hygienepläne bei ambulantem Operieren ( 36) Überwachung durch Gesundheitsamt ( 36) Medizinproduktegesetz und Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) SGB V Arbeitsschutzvorschriften, z.b. BioStoff- Verordnung und TRBA 250 (Achtung: UVV Gesundheitsdienst, BGV C8, außer Kraft!) Anforderungen an die Aufbereitung - Verweis auf RKI-Richtlinien ( 4) Versorgung der Versicherten: bedarfsgerecht, gleichmäßig, ausreichend, zweckmäßig, fachlich gebotene Qualität, wirtschaftlich ( 70) Beteiligung an externem, Führung eines internen Qualitätsmanagements ( 135a) Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren ( 115b und Folgevereinbarungen) Gefährdungsbeurteilung, Betriebsanweisungen, regelmäßige Unterweisungen Schutzstufen (2) Schutzmassnahmen: Hygieneplan, kein Schmuck, Schutzkleidung Verhalten bei Unfällen schriftlich festlegen Gelistete Desinfektionsmittel Stand der Technik DIN: z.b. RLT-Anlagen (DIN ), Sterilisation (DIN , 58952, 58953), Abwasser (DIN 19520) VDI: z.b. RLT-Anlagen (VDI 2167, 6022), Wasser (VDI 6023) DVGW: z.b. Legionellen (DVGW W 551) KBV-Vorgaben z.b. Überwachung der Endoskop-Aufbereitung 4

5 Ambulantes Operieren Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß 15 des Vertrages nach 115b Abs. 1 SGB V 6 Organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Anforderungen u.a. Ständige Erreichbarkeit des Operateurs Dokumentation Geregelte Abfallentsorgung entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen 5

6 6 Organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Anforderungen (3) Bauliche Anforderungen: Operationsraum Personalumkleidebereich mit Waschbecken und Vorrichtung zur Durchführung der Händedesinfektion Geräte- und Vorratsraum Sterilisierraum mit Aufbereitungsbereich Entsorgungs- und Putzraum Ggfs. Ruheraum/Aufwachraum für Patienten Umkleidebereich für Patienten 6

7 6 Organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Anforderungen (4) Apparativ-technische Voraussetzungen: (a) Operationsraum: Verfugter Fußboden Wände desinfizierbar bis mind. 2 m Lichtquellen einschl. Stromausfallüberbrückung Entlüftungsmöglichkeiten entsprechend Anästhesie und hygienischen Anforderungen (b) Wascheinrichtung (c) Instrumentarium und Geräte Instrumentarium für Notfälle einschl. Sauerstoffversorgung und Absaugung OP-Tisch/Stuhl Fachgerechtes Instrumentatium und Reserveinstrumente Ggf. Anästhesie-Geräte 7

8 6 Organisatorische, bauliche, apparativ-technische und hygienische Anforderungen (4) Apparativ-technische Voraussetzungen: (d) Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial: Notfallmedikamente Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmal- Material Weiteres Verbrauchsmaterial (5) Hygienische Voraussetzungen Fachgerechte Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren Erfassung nosokomialer Infektionen nach 23 IfSG Hygieneplan Sterilisator Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen 8

9 Ambulante Operationen Strukturqualität Ambulante Endoskopie Baulich Baulich-technisch Medizintechnik Maßnahmen Sonstige Themen Personal Wieviele OP-Säle und Eingriffsräume? Waschräume, Ein/Ausleit-Räume? Aufwachraum? Weitere wesentliche Räume? RLT-Anlage? Endständige S-Filter? Reinigungs-Desinfektionsgeräte (RDGs)? Autoklav? Weitere spezielle Geräte? Zahl der OPs und Eingriffe? (gegebenenfalls differenziert) Sterilisation und Aufbereitung Wäscheversorgung Wieviel? Qualifikation? Erreichbarkeit? Hygiene-, QM-Verantwortliche? Wieviele Untersuchungs- und Eingriffsräume? Waschraum? Aufwachraum? Weitere wesentliche Räume? Wasseraufbereitung? Wieviele und welche Endoskope? RDGs für Endoskope? Sonografie-Geräte? Röntgengeräte? Zahl der Endoskopien, Untersuchungen und Eingriffe? Sterilisation und Aufbereitung Wäscheversorgung Wieviel? Qualifikation? Erreichbarkeit? Hygiene-, QM-Verantwortliche? 9

10 Ist auch Ihr Wartezimmer eine Katastrophe? (MMW 147, 2005, 56-59) Aus alledem kann man nur das Fazit ziehen: Die Wartezimmer sind meist ein miefiger Ort, an dem sich die Patienten frierend oder schwitzend das Kreuz verrenken. 10

11 Baulich-funktionelle Anforderungen an Arztpraxen Wartezimmer Stühle, Garderobe! Lüftung! MRSA-Patienten? Behandlungs-/Untersuchungsräume Handwaschbecken Sanitärräume Getrennt für Personal und Patienten Handwaschbecken Lagerräume rein/unrein Ggfs. reiner Raum für Lagerung von Sterilgütern, sauberer Wäsche usw. Unreiner Raum für Schmutzwäsche, Abfall, Aufbereitung 11

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14 Baulich-funktionelle Anforderungen an Arztpraxen Fußböden und Wände: wischbar, fugendicht Inventar: glatt, wischbar, keine Holzmöbel, Schränke statt Regal Liegen: Einmal(papier)abdeckung Sichtschutz: keine Gardinen, stattdessen glatte vertikale Lamellen (Nassreinigung), ebenso Trennwände abwischbar oder waschbar Pflanzen: nicht in Behandlungszimmern, keine Trockengestecke, Hydrokultur? Handwaschbecken: kaltes und warmes Wasser, wandständige Spender für Händedesinfektionsmittel, Flüssigseife, Textil- (einmal)- oder Papierhandtücher, möglichst Einhebelmischbatterie, ggfs. Pflegemittel (Tube, Spender, keine Dosen); falls Perlatoren: regelmäßig reinigen! 14

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18 Reinigung: Eimer mit Wasser und Reinigungsmittel Fußboden - Mopp Möbel - Oberflächentuch 18

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23 Hygienische Prozeßqualität Präventive Regelungen Hygieneplan = Hygienisches Qualitätshandbuch Sonstige Regelungen, z.b. Standardarbeitsanweisungen Evidenz-Basierung Präventive Aktivitäten Weiterbildungen, Fortbildungen Teambesprechungen Hygienische Überwachungsuntersuchungen Risiko- und Fehler-Management 23

24 Hygienepläne TRBA 250: Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege, Nov Der Arbeitgeber hat für die einzelnen Arbeitsbereiche entsprechend der Infektionsgefährdung Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung schriftlich festzulegen (Hygieneplan) und zu überwachen. 24

25 Hygieneplan Offene Gestaltung möglich Ist-Analyse, Infektionsrisiken ermitteln (Biostoff-VO, Gefährdungsanalyse), Soll-Analyse Kontrollmaßnahmen einschl. Dokumentation, Schulungsmaßnahmen Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten regeln Regelmäßig aktualisieren! Alles in einen Plan: Hygieneplan, Betriebsanweisung, Personalschutzmaßnahmen (z.b. Verhalten bei Stichverletzungen), Umgang mit Gefahrstoffen 25

26 Hygieneplan Vorschläge der TRBA 250 Allgemeine Personalhygiene Allgemeine Deinfektionsmaßnahmen Funktionsbereiche Diagnostik, Pflege, Therapie Ver- und Entsorgung Mikrobiologische Diagnostik Dienst- und Schutzkleidung Hygienische Händedesinfektion Händewaschen, Händepflege Schutzhandschuhe Sofortmaßnahmen bei Verletzungen Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Konzentrationen usw. Umgang mit Flächen- und Instrumentendesinfektionsmitteln Desinfektion und Sterilisation der Geräte, Instrumente usw. Geschirrr-, Wäsche-, Bettenaufbereitung Desinfektion von Raum und Mobiliar Bereichskleidung Chirurgische Händedesinfektion Instrumenten- und Geräteaufbereitung Isoliermaßnahmen usw. bei bestimmten Krankheiten Schutzkleidung Haut- und Schleimhautdesinfektion Patientenvorbereitung Spezielle klinische Tätigkeiten Lebensmittel, Speisen Sterilgut Geschirr, Instrumente, Wäsche Abfall Kontrolluntersuchungen Probenabnahmen und -transport 26

27 Hygieneplan - Inhalte Ambulante Operationen Ambulante Endoskopie Personal Kleidung Räume, Flächen, Mobiliar Instrumente, Geräte Patient sonstiges Händehygiene (hyg. und chir. Händedesinfektion, Hautpflege, Waschen) Schutzhandschuhe Vorgehen bei Verletzungen Dienstkleidung, Schutzkleidung, Bereichskleidung Reinigung und Desinfektion Aufbereitung Sterilisation Wäsche Haut- und Schleimhautdesinfektion Besondere Infektionen, z.b. MRSA Abfall Mikrobiologische Diagnostik einschl. Transport Händehygiene (hyg. und chir. Händedesinfektion, Hautpflege, Waschen) Schutzhandschuhe Vorgehen bei Verletzungen Dienstkleidung, Schutzkleidung, Bereichskleidung Reinigung und Desinfektion Aufbereitung Sterilisation Wäsche Haut- und Schleimhautdesinfektion Besondere Infektionen, z.b. MRSA Abfall Mikrobiologische Diagnostik einschl. Transport 27

28 Einsatz von Händedesinfektionsmitteln Nur alkoholische Präparate > 70 % Alkohol bessere Viruswirksamkeit Spender mit Ellenbogenbedienung 30 Sekunden Einwirkzeit einhalten 28

29 TRBA Begriffsbestimmungen 4. Schutzkleidung ist jede Kleidung, die dazu bestimmt ist, Beschäftigte vor schädigenden Einwirkungen bei der Arbeit oder deren Arbeits- oder Privatkleidung vor der Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe zu schützen. 5. Arbeitskleidung ist eine Kleidung, die anstelle oder in Ergänzung der Privatkleidung bei der Arbeit getragen wird. Sie hat keine spezielle Schutzfunktion gegen schädigende Einflüsse. Zur Arbeitskleidung zählt auch Berufskleidung. Sie ist eine berufsspezifische Arbeitskleidung, die als Standes- oder Dienstkleidung, z.b. Uniform getragen wird. Sie ist keine Kleidung mit spezielle Schutzfunktion. 29

30 TRBA Persönliche Schutzausrüstungen Der Arbeitgeber hat erforderliche Schutzkleidung und sonstige persönliche Schutzausrüstungen, insbesondere dünnwandige, flüssigkeitsdichte, allergenarme Handschuhe in ausreichender Stückzahl zur Verfügung zu stellen. Er ist verantwortlich für deren regelmäßige Desinfektion, Reinigung und gegebenenfalls Instandhaltung der Schutzausrüstungen. Falls Arbeitskleidung mit Krankheitserregern kontaminiert ist, ist sie zu wechseln und vom Arbeitsgeber wie Schutzkleidung zu desinfizieren und zu reinigen Die Schutzkleidung darf von den Beschäftigen nicht zur Reinigung nach Hause mitgenommen werden. 30

31 Waschen RKI-Verfahren oder mindestens DGHM-gelistete Verfahren Thermisch 90 C oder chemothermisch bei 60 C. Keinesfalls 40 C-Haushaltswäsche. Ggfs. Dampf abführen! Schmutzwäsche niemals lose liegen lassen! 31

32 Hygienische Überwachungsuntersuchungen Was? Ambulante Operationen Ambulante Endoskopie Wasser Evtl. nach TWVO (Gesundheitsamt?) Evtl. nach TWVO (Gesundheitsamt? Sterilwasser? Endoskope RDGs für Instrumente Sterilisatoren Validierung! Regelmässig prüfen Validierung! Regelmässig prüfen Endoskope RDGs für Endoskope Validierung! Regelmässig prüfen Validierung! Regelmässig prüfen RLT Nach VDI 6022 S-Filter: nach DIN , evtl. auch nach VDI 2167 Nach VDI 6022 Desinfektionsmittel- Dosier-Geräte Regelmässig prüfen Regelmässig prüfen Fäkalienspülen Regelmässig prüfen Regelmässig prüfen Die alte RKI-Richtlinie 5.6 zu Überwachungsuntersuchungen gilt nur noch hilfsweise. 32

33 Hygienische Überwachungsuntersuchungen Was? Methoden Wasser Evtl. nach TWVO Keimzahlen, E. coli, coliforme Keime, Pseudomonas, Legionellen, atypische Mykobakterien, evtl. chem. Stoffe Endoskope RDGs für Instrumente Sterilisatoren Endoskope RDGs für Endoskope Validierung Regelmässig prüfen Validierung Durchspülflüssigkeit, Abstriche Thermologger, Sumpfwasser, Bioindikatoren Wartung! extern Thermologger, Sumpfwasser, Bioindikatoren Wartung! extern Regelmässig prüfen Bioindikatoren (halbjährig, alle 400 Chargen), Chargenkontrolle, tgl. Bowie-Dick-Test, Thermologger Wartung! 33

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35 HYGEA: Hygiene in der Gastroenterologie Endoskop-Aufbereitung 25 Endoskopie-Einrichtungen in Kliniken und 30 Praxen niedergelassener Ärzte im Bereich München 49 % der 152 Endoskope waren zu beanstanden Insbes. Praxen betroffen (manuelle Aufbereitung) (Bader et al: HYGEA...Z. Gastroenterol 40, 2002, ; ähnlich Heudorf, Z Gastroenterol 42, 2004,

36 Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie Darmkrebsprävention seit durch gesetzliche Krankenkassen: Koloskopie ab 55. Lebensjahr (alle 10 J.) Qualitätssicherungsvereinbarung der KBV: Fachliche Befähigung Apparative Ausstattung und Hygiene: Untersuchung von Koloskopen durch KV/Hygieneinstitut: Halbjährlich, max. 2 Koloskope Kein E. coli, Pseudomonas, Staph. au., < 10 KBE/ml Sanktionsdrohung (Brümmer: Qualitätssicherungsvereinbarung... Aseptica, Heft 1, 2003, 4-5; Qualitätsbericht der KVWL 2004) 36

37 Hygienische Kontrolle von Endoskopen in den Kreisstellen Köln und Düsseldorf der KV Nordrhein in den Jahren 2003/ Praxen Direkt bestanden: 75 Bei nachfolgenden Kontrollen bestanden: 15 Abrechnung entzogen: 1 (Bailly, Hornei, Gebel; 25. August 2005, Bonn) 37

38 Begehungen des Gesundheitsamtes Frankfurt Prozent Aufbereitung der flexiblen Endoskope 2003 maschinell teilmaschinell (Halbautomat) manuell 2003 KH 2003 >1000U/J Mittel DGHMgelistet EWZ 2003 Konz. <1000U/J und korrekt Prozent Aufbereitung der flexiblen Endoskope 2004 maschinell teilmaschinell (Halbautomat) manuell 2004 KH 2004 >1000U/J Mittel DGHMgelistet EWZ 2004 Konz. <1000U/J und korrekt Prozent Aufbereitung von Zusatzinstrumentarium sichergestellt KH 2003 >1000U/J 2003 <1000U/J Ultraschallbad vorhanden Sterilisation sichergestellt geeignete Sterilisationsindikatoren Sterilgutverpackung Prozent Aufbereitung von Zusatzinstrumentarium sichergestellt KH 2004 >1000U/J 2004 <1000U/J Ultraschallbad Sterilisation vorhanden sichergestellt geeignete Sterilisationsindikatore Sterilgutverpackung 38

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41 Achtung: Die DGHM-gelisteten Präparate sind teilweise nur unvollständig auf Viren getestet. Aktuelle Empfehlungen des RKI zur Prüfung auf Viruswirksamkeit: begrenzt viruzid : wirksam gegen behüllte Viren Bedeutet auch Wirksamkeit bei HIV, HBV, HCV viruzid : zusätzlich wirksam gegen unbehüllte Viren Bei Rotaviren, Noroviren und Adenoviren möglichst nur viruzide Mittel einsetzen Zur abschließenden Instrumentendesinfektion (ohne weitere Sterilisation) nur viruzide Mittel begrenzte Viruzidie reicht im allgemeinen für Händedesinfektion (Prüfung und Deklaration der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen Viren. Bundesgesundheitsblatt 47, 2004, 62-66) 41

42 Sterilisation - Qualitätsanforderungen Risikobewertung Instrumente Entsprechend RKI Fachkundekurse für das Personal: Nach DGSV FK 1: alle FK 2: Schichtleitung, Freigabe FK 3: Steri-Leitung Validierung der Steris in regelmäßigen Abständen jährlich Dokumentationspflichten u.a. Mitschreiben am Steri Freigabe Lagerfristen: Lagerung staubarm, trocken bzw. in Schränken Ungeschützt: alsbaldiger Verbrauch (max. 2 Tage) Geschützt: 6 Monate (5 Jahre mit Umhüllung) 42

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44 Sterilisation in Arztpraxis DIN EN 13060: Dampf-Klein-Sterilisatoren. September 2004 Unverpackt sterilisieren: Sofortige Verwendung Verhinderung Kreuzinfektion, Verwendung aber unsteril nach Lagerung Registriergeräte oder Prozessbeurteilungssystem: Temperatur, Druck, Zeit fortlaufend Umfangreiche Abnahmeprüfung 44

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46 Hygienische Überwachungsuntersuchungen Was? Methoden RLT Nach VDI 6022 Schulung Kategorie B Befeuchterwasser alle 14 Tage mit Dip-Slides Hygieneinspektionen alle 2/3 Jahre Legionellen Wartung! S-Filter: DIN Partikel, Luftströmung, Sedimentationsplatten S-Filter: VDI 2167 Desinfektions- mittel-dosier- Geräte Fäkalienspülen Titrierung, Keimnachweis Wartung! Thermologger 46

47 Musterlastanordnung zur OP-Qualifizierung nach VDI Unter dem OP-Tisch ist der Verteiler für die Referenzlast sichtbar. 47

48 Begehung aller Pflegearbeitsräume (n = 89) in 2004 Mangel Beanstandet Erläuterung Spender % Falsche Präparate, Handtücher fehlen, defekte Spender Pflegehilfsmittel aus Gummi Waschschüsseln aus Kunststoff Aufbereitung der Waschschüsseln in der Fäkalspüle Tauchdesinfektion von Waschschüsseln Unnötige manuelle Instrumentendesinfektion Instrumentendesinfektion fehlerhaft Unnötige Sprühdesinfektion % z.b. Wärmflaschen, Sitzringe. Stattdessen Coolpacks % Stattdessen Metallschüsseln % Fäkalspülen erreichen oft nicht die Temperaturen, ethisches Problem % Hoher Desinfektionsmittelverbrauch, Geruchsbelästigung. Stattdessen Wischdesinfektion % z.b. Aufbereitung von Medikamentendispensern 7 8 % Flächendesinfektionsmittel eingesetzt, falsche Konzentration % 48

49 Ergebnisqualität Rate nosokomialer Infektionen Erreger- und Resistenzstatistik Externes Labor Antibiotikamanagement? Statistik resistenter Erreger nach 23 IfSG einschl. MRSA 49

50 Ambulantes Operieren Begehungen des Gesundheitsamtes Frankfurt in 94 Praxen im Jahr 2002 einige Beispiele Mangel Häufigkeit Kein Hygieneplan 46 % Desinfektionsmittel nicht DGHM-gelistet 20 % Keine Scheuerwischdesinfektion 36 % Keine Seifenspender 21 % Keine Desinfektionsmittelspender 27 % Nur manuelle Aufbereitung 99 % Keine Dokumentation der Sterilisation 43 % Keine Überprüfung der Steris mit Bioindikatoren 27 % Heudorf et al: Hygiene beim ambulanten Operieren. In: Knoll, K.H.: Angewandte Krankenhaushygiene. Supplementheft 14, Marburg 2004,

51 Externe Überwachung Begehung durch Gesundheitsamt (Fremdbewertung, externes Audit) Zertifizierung, z.b. QEP 51