Autonomie im Kontext des Sterbens. Matthis Synofzik Universität Tübingen

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1 Autonomie im Kontext des Sterbens Matthis Synofzik Universität Tübingen

2 Selbstbestimmung am Lebensende 1. Begrenzen oder Unterlassen lebenserhaltender Maßnahmen (Therapiebegrenzung) 2. Vorausverfügung (Advance Care Planning) 3. Ärztliche Beihilfe beim Suizid

4 Fallbeispiel 25j. Patient (verh., 2 Kinder) Irreversibler Lungenschaden nach CML mit Stammzelltransplantation Zunehmende Atemnot Beatmung Pat. lehnt Heimbeatmung ab, möchte lieber sterben Soll man dem Wunsch nachkommen? Sterbehilfe? Aktiv oder passiv?

5 Passive vs. aktive Sterbehilfe erlaubt 1) Passive Sterbehilfe = Abbrechen, Begrenzen oder Unterlassen lebenserhaltender Maßnahmen Behandlungsabbruch/ Therapiebegrenzung kontrovers 2) Ärztlich assistierter Suizid = Arzt gibt Beihilfe bei Selbsttötung Tatherrschaft Patient verboten (StGB 216) 3) Aktive Sterbehilfe = gezielte Tötung einer Person auf ihren Wunsch hin (z.b. Medikament) Tötung auf Verlangen Tatherrschaft Arzt

6 BGH Urteil vom Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden.

7 BGH Urteil vom Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden.

8 Fallbeispiel 2 41-jährige Patientin mit Subarachnoidal-Blutung (SAB) bei Aneurysma der A. carotis interna rechts OP: Ummantelungs-Clip, Entlastungs-Hemikraniektomie bei zunehmendem Hirndruck mit drohender Einklemmung Gefäßspasmen in den basalen intrakraniellen Arterien Spasmolyse Nach 7d: Sedierung, Patientin öffnet Augen, drückt rechte Hand, keine Kommunikation möglich CCT nach 14d: Multiple Ischämiezonen im Media-Stromgebiet beider Hemisphären, re > li; Hirndruck-Anstieg, Patientin bewusstlos Nach Rücksprache mit Vater: keine Eskalation der Therapie Seit 2d: Patientin atmet spontan am T-Stück, aber nicht ansprechbar Liquorkissen über Kraniotomiestelle Indikation zur Anlage eine V-P-Shunts Vater: Anlage des V-P-Shunt widerspricht dem Willen seiner Tochter 1. Soll man auf den VP Shunt verzichten? 2. Und wenn ja, dann auch auf alle lebenserhaltenden Maßnahmen?

9 Kriterien zur Durchführung einer Behandlung Die Durchführung einer Maßnahme ist nur dann gerechtfertigt, wenn sie: 1. mehr Nutzen als Schaden bietet und 2. dem Patientenwillen entspricht. Was machen wir im Konfliktfall? Wille vor Wohl!

10 Nutzen für den Patienten tendenziell eher nicht Wirksamkeit =physiologischer Effekt Nutzen =für den Patienten erstrebenswertes Behandlungsziel medizinisches Fachwissen Wertvorstellungen des Patienten schwerwiegende ischämische Schädigung beider Gehirnhälften, genaue Prognose derzeit noch nicht sicher abschätzbar aber: auf jeden Fall schwere körperliche, kognitive & kommunikative Einschränkungen Beruf (internat. großen Firma) nicht mehr ausübbar

11 Der Wille des Patienten bei fehlender Möglichkeit zur Selbstbekundung Ist der Patient einwilligungsfähig? Ja Nein Patient entscheidet nach Aufklärung Existiert eine Patientenverfügung? Vorsorgevollmacht! Ja Nach erklärtem Patientenwillen entscheiden BGB 1901a (1) (seit ) Eine schriftliche PV ist zu befolgen, wenn sie auf die vorliegende medizinische Situation zutrifft Unabhängig von Art & Stadium der Erkrankung! Ermittlung ob zutrifft: im Gespräch mit Betreuer / Bevollmächtigtem falls nicht zutrifft: mündliche Behandlungswünsche berücksichtigen Modifiziert nach Marckmann 2004

12 Der Wille des Patienten bei fehlender Möglichkeit zur Selbstbekundung Ja Patient entscheidet nach Aufklärung Ist der Patient einwilligungsfähig? Ethische, religiöse Überzeugungen Nach erklärtem Persönliche Wertvorstellungen Patientenwillen entscheiden Ermittlung im Gespräch ( 1901b) Betreuungsgericht: nur im Konfliktfall! Nein Mutmaßlicher Wille (BGB 1901a Ja (2)) Frühere mündliche/schriftliche Äußerungen - die Fragen richtig formulieren - nicht: Wollen Sie, dass wir ggf künstlich beatmen? - sondern: Wäre es im Interesse Vorsorgevollmacht! ihres Mannes/Vaters/Mutter, dass wir eine künstliche Nein Beatmung beginnen? Existiert eine Patientenverfügung? Ja - nicht Verantwortung an Angehörige delegieren! Sind die Präferenzen des Patienten bekannt? Nach mutmaßlichen Patientenwillen entscheiden Modifiziert nach Marckmann 2004

13 Der Wille des Patienten bei fehlender Möglichkeit zur Selbstbekundung Ist der Patient einwilligungsfähig? Ja Nein Patient entscheidet nach Aufklärung Ja Nach erklärtem Patientenwillen entscheiden Existiert eine Patientenverfügung? Objektives Wohl des Patienten Abschätzung der Prognose ( outcome ): Sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken Ja Mehrere Personen in Entscheidung einbeziehen verschiedene Perspektiven! Nach mutmaßlichen Konsens im Team/ mit Angehörigen anstreben Evtl. klinisches Ethikkomitee zuziehen Patientenwillen entscheiden Nein Sind die Präferenzen des Patienten bekannt? Vorsorgevollmacht! Lebensqualität-Kriterien Wahrnehmungsfähigkeit Interaktions- bzw. Kommunikationsfähigkeit Positives Selbstverhältnis Schmerzen, Leiden Im Zweifel Nach allgemeinen Wertvorstellungen entscheiden Modifiziert nach Marckmann 2004

14 Fallbeispiel 2: Trifft die Patientenverfügung zu?

15 Fallbeispiel 2: Ermittlung des mutmaßlichen Willens Gespräch mit Angehörigen (Eltern & Bruder) Patientin: sehr aktive, ehrgeizige, alleinstehende Frau Beruf bedeutete ihr sehr viel: Internationales Marketing einer größeren Firma, Anlass zur Abfassung der PV mit 29 Jahren: viele Reisen ins Ausland, spricht mehrere Sprachen zwei Fälle einer schweren Gehirnschädigung mit starken körperlichen & geistigen Beeinträchtigungen im nahen Bekanntenkreis Pat. damals: So möchte ich auf keinen Fall leben. Ergebnis: Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen entspricht dem mutmaßlichen Willen der Patienten

17 Advance Care Planning: Struktur der Vorausplanung professionell begleiteter Gesprächsprozess regionale strukturelle Implementation informed consent als Standard im Dialog mit Begleiter auch Angehörige kontinuierlich angepasst System der Vorausplanung über alle Versorgungs-Sektoren häuslich, Pflegeheim, Notärzte, Krankenhäuser

19 Fallbeispiele 25j. Patient (verh., 2 Kinder) Irreversibler Lungenschaden nach CML mit Stammzelltransplantation Zunehmende Atemnot Beatmung Pat. lehnt Heimbeatmung ab, möchte lieber sterben Abbruch der Beatmung rechtlich zulässig ethisch geboten: Respekt der Patientenautonomie Patient darf sein Leben, das für ihn nicht mehr ausreichend lebenswert ist, mit ärztlicher Hilfe beendigen 84j Patient mit inoperablem Nasopharynx-Ca 5-Jahres-Überlebensrate: ca. 30% bei Bestrahlung + Chemotherapie Pat. bedauert, dass einem in D niemand ein Mittel zum Sterben gibt MBO 16: Ärzte dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten. schließlich Zustimmung zur Bestrahlung Pat. stürzt sich vom Balkon und stirbt Patient darf sein Leben, das für ihn nicht mehr ausreichend lebenswert ist, nicht mit ärztlicher Hilfe beenden Ist die unterschiedliche ethische Bewertung zwischen passiver Sterbehilfe und Suizidbeihilfe gerechtfertigt?

20 Der Grundwiderspruch Selbsttötung (und Beihilfe dazu) ist straffrei. 1. StGB 217: Eine Form der Beihilfe (=geschäftsmäßige Beihilfe) wird strafbar ohne dass die Haupttat strafbar ist. 2. Musterberufsordnung Ärzte, 16, 114. Deutscher Ärztetag, Kiel, 2011 [Ärztinnen und Ärzte] dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten. aber nur in 10 von 17 Berufsordnungen der Landesärztekammern umgesetzt

21 Gesetz zur geschäftsmäßigen Beihilfe zum Suizid Deutscher Bundestag, Drucksache 18/5373, geschäftsmäßig = auf Wiederholung angelegt

22 Argumente gegen ärztliche Beihilfe zum Suizid 1) Intrinsische Gegenargumente prinzipiell ethisch nicht erlaubt 2) Extrinsische Gegenargumente wegen der Konsequenzen ethisch nicht erlaubt

23 Ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung: prinzipiell ethisch vertretbar? Ethische Verpflichtungen des Arztes beziehen sich nicht auf Forterhalt des Lebens sondern auf Willen, Wohlergehen und Schaden des Patienten 1. Respekt des Willens freiwilliger, wohlerwogener Entschluss eines informierten, einwilligungsfähigen Patienten 2. Wohlergehen keine bessere Hilfe für den Betroffenen verfügbar Palliativmedizin, Begleitung, soziale Unterstützung 3. Nicht-Schaden medikamentöser Tod für den Patienten kein Schaden, wenn er nicht mehr weiterleben möchte ethische Bewertung hängt von der Umsetzung ab Suizidbeihilfe ist unter best. Voraussetzungen ethisch vertretbar Sicherung der Voraussetzungen gerade vorrangig durch Arzt möglich: strenge Prüfung aller Voraussetzungen mit Fachexpertise!

24 Ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung: wegen Konsequenzen nicht vertretbar? 1) ÄBS erübrigt sich, wenn Palliativmedizin optimal ist es wird immer Personen geben, die palliativmedizinisch nicht hinreichend behandelbar Mehrheit der ÄBS-Personen: Motive, die gar nicht behandlungsfähig sind ( z.b. Kontrolle des Sterbens)

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26 Ärztliche Beihilfe zur Selbsttötung: wegen Konsequenzen nicht vertretbar? 1) ÄBS erübrigt sich, wenn Palliativmedizin optimal ist es wird immer Personen geben, die palliativmedizinisch nicht hinreichend behandelbar Mehrheit der ÄBS-Personen: Motive, die gar nicht behandlungsfähig sind ( z.b. Kontrolle des Sterbens) Oregon: 93% aller ÄBS-Personen hatten Palliativtherapie! Niederlande: 86% gaben an, dass Palliativtherapie sehr gut! (Maessen et al, 2014) Aufbau und Inanspruchnahme von Palliativmedizin steigt parallel (Oregon, Niederlande) 2) ÄBS kann zu Missbrauch und unangemessener Anwendung führen z.b. bei nicht einwilligungsfähigen oder psychisch kranken Patienten niedrigere Hemmschwelle keine konsequente Nutzung von Alternativen kein Hinweis auf Ausweitung! (1-2% aller Suizide) (Oregon, Niederlande) ÄBS kann nicht evidenzbasiert via die etwaigen Konsequenzen abgelehnt werden

27 Zusammenfassung 1) Therapiebegrenzung ( passive Sterbehilfe ) ist nicht nur prinzipiell erlaubt, sondern geboten, wenn eine Behandlung nicht durch den Willen gedeckt wird sonst: Risiko des Strafbestands einer Körperverletzung (!) 2) Entscheidend für Durchführung einer Maßnahme: Nutzen einer Maßnahme und Patientenwille Kombination beider Kriterien: ermöglicht u.u. eine fruchtbare Spannung letztlich gilt aber: Wille vor Wohl 3) Der Wille ist auch bei einem nicht einwilligungsfähigen Patienten maßgebend Stellvertretende Entscheidung: (1) Patientenverfügung (2) mutmaßlicher Wille (3) objektives Wohl/objektive Interessenabwägung 4) Bessere Umsetzung des Willens: Vorausverfügungen in ein System der Vorausverfügung einbetten! Advance Care Planning 5) Ärztlich assistierter Suizid: - weder per se unethisch noch von den Konsequenzen her unethisch - kann in Ausnahmesituationen gerechtfertigt werden: Willen, Wohlergehen & Schaden des Patienten - es kann gute Gründe geben, dass gerade Ärzte es durchführen - neue Gesetzgebung: gut gemeint- schlecht gemacht ( geschäftsmäßig )

28 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!