Vertrag Tonsillotomie FAQs

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1 Vertrag Tonsillotomie FAQs I. Allgemeine Informationen Wann tritt der neue Tonsillotomie-Vertrag gemäß 140a SGB V zur Durchführung einer Tonsillotomie mit der BKK-VAG in Kraft? Wann endet die Übergangsregelung für den BKK-Vertrag? Welche Vertragsinhalte des Tonsillotomie-Vertrages mit der BKK-VAG sind neu? Warum gibt es den Versorgungsvertrag Tonsillotomie? Welche Ärzte können am Vertrag der KKH teilnehmen? Welche Ärzte können an dem Vertrag nach 140a SGB V der BKK-VAG teilnehmen? Welche Ärzte können am Vertrag der BARMER teilnehmen? Die Versicherten welcher Krankenkasse sind betroffen? Welche Leistungen beinhaltet der Vertrag für die Versicherten? Gegenüber wem erfolgen die Leistungen? Kann die Nachbehandlung auch von einem anderen Arzt als dem Operateur erbracht werden?...5 II. Teilnahmebedingungen Was sind die Teilnahmevoraussetzungen? Mit welchen Geräten darf die Tonsillotomie durchgeführt werden? Wie erfolgt der Nachweis der baulichen und apparativen Ausstattung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V? Wie erfolgt der Sachkundenachweis, sofern der Eingriff mittels Laser erfolgt? Wie laufen die Praxisbegehungen und Stichprobenprüfungen ab? Wie oft werden sie durchgeführt? Was ist, wenn die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr erfüllt werden? Was passiert, wenn der Arzt keine Nachweise zu den Teilnahmevoraussetzungen einreicht? An wen sendet der Arzt die ausgefüllte und unterschriebene Teilnahmeerklärung? Wie kann der Arzt seine Teilnahme an dem Vertrag beenden? Kann der Arzt von der Teilnahme an dem Vertrag ausgeschlossen werden? In welchen Fällen endet der Vertag, ohne dass es einer Kündigung bedarf?...7 III. Pflichten der teilnehmenden Ärzte Welche vertraglichen Pflichten muss der HNO-Operateur erfüllen? Welche vertraglichen Pflichten muss der konservativ tätige HNO-Arzt erfüllen? Wo erfolgt die namentliche Veröffentlichung der teilnehmenden Fachärzte? Welche Informationen und Unterlagen muss der HNO-Operateur an die Sorgeberechtigten aushändigen? An wen sendet der Arzt die Teilnahmeerklärung des Versicherten? Wie erfolgt die Patientenbefragung? Wo kann der Arzt auf die notwendigen Unterlagen zugreifen? Erfolgt eine Evaluation des Versorgungsvertrags Tonsillotomie? Wie erfolgt der Nachweis der Indikationsstellung? Wie erfolgt die prä- und postoperative Photodokumentation über den Zustand der Tonsillen? Für welche Leistungen muss ich im Rahmen des Tonsillotomievertrags elektronisch dokumentieren? Wie erfolgt die elektronische Dokumentation? Ab wann erhalte ich einen Zugriff auf OPAL?

2 14. Ist es notwendig, dass ich bei meinen Patienten eine Einverständniserklärung zur elektronischen Dokumentation einholen muss? Bis wann muss ich die elektronische Dokumentation im laufenden Quartal abgeschlossen haben? Was passiert mit den erhobenen Daten? Welche weiteren Personen müssen bei der Operation anwesend sein? Wie erfolgt die Kooperation zwischen dem HNO-Operateur und dem Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt sowie zwischen dem HNO-Operateur und dem konservativ tätigen HNO-Arzt? Was muss der HNO-Operateur mit dem papierhaften Dokumentationsbogen machen?. 12 IV. Vergütung und Abrechnung Wie sieht die Vergütung bei der KKH aus? Wie sieht die Vergütung bei der BARMER aus? Wie sieht die Vergütung bei der BKK-VAG aus? Wie kann der Arzt die Leistung generell abrechnen? Wie können der HNO-Arzt und der Anästhesist nach dem neuen BARMER-Vertrag abrechnen? Warum ist die Vergütung vom HNO-Operateur bei der BKK-VAG und der BARMER geteilt worden? BKK-VAG und BARMER: Ändert sich die Vergütungshöhe für den konservativ tätigen HNO-Arzt? Wo finde ich die Zusatzvergütung von den Verträgen mit der BKK-VAG und der KKH in meiner Abrechnung? Wo finde ich die Zusatzvergütung von dem Vertrag mit der BARMER in meiner Abrechnung? Dürfen neben den vertragsspezifischen GOPen EBM-GOPen abgerechnet werden? Ist eine parallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ möglich? Wird die GOP automatisch aus meiner elektronischen Dokumentation generiert? Wie erfolgt die Online-Abrechnung? Warum werden die Daten ausschließlich online erhoben?

3 I. Allgemeine Informationen 1. Wann tritt der neue Tonsillotomie-Vertrag gemäß 140a SGB V zur Durchführung einer Tonsillotomie mit der BKK-VAG in Kraft? Der Vertrag gemäß 140a SGB V zur Tonsillotomie startet am Neu teilnehmende Ärzte/ Krankenhäuser können ab Erhalt der Genehmigung (Genehmigungsdatum) an dem Vertrag teilnehmen und die erbrachten Leistungen abrechnen. 2. Wann endet die Übergangsregelung für den BKK-Vertrag? Die Übergangsregelung gilt bis zum , da am der überarbeitete Vertrag in Kraft tritt. 3. Welche Vertragsinhalte des Tonsillotomie-Vertrages mit der BKK-VAG sind neu? Die Altersgrenze der teilnahmeberechtigten Versicherten wurde auf 12 Jahre erhöht. D.h. Teilnahmeberechtigt sind alle bei en teilnehmenden BKKen versicherten Kinder, die das zweite, aber noch nicht das dreizehnte Lebensjahr vollendet haben (1 Tag vor dem 13. Geburtstag. Teilnahmeberechtigt sind nun auch zugelassene Krankenhäuser gemäß 108 SGB V hinsichtlich ihrer angestellten Anästhesisten ohne Ermächtigung, die an Tonsillotomieeingriffen durch teilnehmende HNO-Operateure mitwirken. Zur Entbürokratisierung entfallen die elektronische Dokumentation sowie die Patientenbefragung. Gemeinsam mit der BKK-VAG konnte eine Vergütungserhöhung von insgesamt 1,5 % vereinbart werden. Die Ziffern 97070A bis 97070I, und wurden durch die Ziffern 93045A bis 93045K ersetzt. Es sind somit die gleichen Ziffern wie beim BARMER-Vertrag. Die Kontraindikationen wurden aktualisiert, so dass nur die schwerwiegenden Nebenerkrankungen, Gerinnungsstörungen, akute Tonsillitis/ Infektion und Nasen-Rachen- Fibrom bei Adenotomie als Vertragsstandteil beibehalten werden. 4. Warum gibt es den Versorgungsvertrag Tonsillotomie? Erklärtes Ziel der Vertragspartner ist die Etablierung einer hochwertigen und qualitätsgesicherten Patientenversorgung. Der Eingriff der Tonsillotomie bei Kindern mit der Indikation einer nichtinfektiösen kindlichen Tonsillenhyperplasie ist nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist. Die Operation wird nur als private IGeL-Leistung angeboten. Da die von einer Tonsillenhyperplasie betroffenen Kinder jedoch unter schwerwiegenden Symptomen leiden, ist der Eingriff der Tonsillotomie medizinisch geboten und stellt im Vergleich zu dem alternativen und über die gesetzliche Krankenversicherung abrechenbaren Eingriff der Tonsillektomie das schonendere, schmerzärmere und zugleich risikolosere Verfahren dar. Ziel dieses Vertrags ist die qualitativ hochwertige ambulante Versorgung von Kindern zwischen zwei und sechs Jahren durch den Einsatz der Tonsillotomie und damit die Vermeidung nicht notwendiger stationärer Eingriffe. Voraussetzung dafür ist die Etablierung fester Vorgaben an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. 5. Welche Ärzte können am Vertrag der KKH teilnehmen? An dem Versorgungsvertrag Tonsillotomie können alle Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde mit Vertragsarztsitz in Bayern und der Genehmigung zum ambulanten Operieren teilnehmen. Dies gilt auch für angestellte Fachärzte. Die zweite und dritte postoperative Nachbehandlung kann ohne Abgabe einer Teilnahmeerklärung von jedem konservativ tätigen Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde mit Vertragsarztsitz in Bayern erbracht und abgerechnet werden. 6. Welche Ärzte können an dem Vertrag nach 140a SGB V der BKK-VAG teilnehmen? Teilnahmeberechtigt sind alle zugelassenen oder in einer niedergelassenen Einzelpraxis oder in einer Berufsausübungsgemeinschaft oder in einem MVZ tätigen Vertragsärzte oder angestellten Fachärzte sowie alle im Bereich der KVB ermächtigten Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO- 3

4 Operateur mit der Genehmigung zum ambulanten Operieren/ konservativ tätiger HNO-Arzt) sowie Fachärzte für Anästhesiologie. Teilnahmeberechtigt sind zudem zugelassene Krankenhäuser gemäß 108 SGB V hinsichtlich ihrer angestellten Anästhesisten, die an Tonsillotomieeingriffen durch teilnehmende HNO-Operateure mitwirken. Hinweis: Bitte beachten Sie, dass eine unterzeichnete Teilnahmeerklärung Voraussetzung für die Teilnahme an der Zusatzvereinbarung ist. Bereits ermächtigte Fachärzte haben keine Erweiterung ihres Ermächtigungsumfanges zu beantragen. 7. Welche Ärzte können am Vertrag der BARMER teilnehmen? Teilnahmeberechtigt sind alle zugelassenen oder in einer niedergelassenen Einzelpraxis oder in einer Berufsausübungsgemeinschaft oder in einem MVZ tätigen Vertragsärzte oder angestellten Fachärzte sowie alle im Bereich der KVB ermächtigten Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO- Operateur mit der Genehmigung zum ambulanten Operieren/ konservativ tätiger HNO-Arzt) sowie Fachärzte für Anästhesiologie. Hinweis: Bitte beachten Sie, dass eine unterzeichnete Teilnahmeerklärung Voraussetzung für die Teilnahme an der Zusatzvereinbarung ist. Die ermächtigten Fachärzte haben keine Erweiterung ihres Ermächtigungsumfanges zu beantragen. 8. Die Versicherten welcher Krankenkasse sind betroffen? Von dem Versorgungsvertrag Tonsillotomie sind die Versicherten der KKH und der BARMER betroffen, die das zweite, aber noch nicht das siebte Lebensjahr vollendet haben. Von dem Versorgungsvertrag der BKK-VAG sind die Versicherten von teilnehmenden Betriebskrankenkassen (siehe Anlage 7 des Vertrags) betroffen, die das zweite, aber noch nicht das dreizehnte Lebensjahr vollendet haben. 9. Welche Leistungen beinhaltet der Vertrag für die Versicherten? 1. Die Durchführung einer Tonsillotomie sowie die Durchführung etwaiger erforderlicher Kombinationseingriffe (Adenotomie, Parazentese mit Legen einer Paukendrainage). Eine isolierte Tonsillotomie ist nur bei bereits adenotomierten Kindern Leistungsinhalt des Vertrags. 2. Die Durchführung von drei postoperativen Nachbehandlungen. Für die Durchführung der Nachbehandlungen gelten folgende Zeitabstände: 1. Nachbehandlung: 1 bis 2 Tage nach erfolgter Operation 2. Nachbehandlung: 1 Woche nach erfolgter Operation 3. Nachbehandlung: 4 bis 6 Wochen nach erfolgter Operation 3. Die Aushändigung des Patientenfragebogens durch den Arzt samt adressiertem und frankiertem Rückumschlag zur Rücksendung an die KVB und einer damit verbundenen Erklärung. 4. Ein umfassendes Aufklärungsgespräch über die Inanspruchnahme der Leistungen sowie die Vor- und Nachteile einschließlich der möglichen Risiken und Komplikationen einer Tonsillotomie. Im Nachgang zu dem Aufklärungsgespräch erhalten die Sorgeberechtigten ein Informationsblatt mit einem Überblick über das Krankheitsbild und die Symptome der Tonsillenhyperplasie, über den geplanten Eingriff und die Inhalte und Leistungen nach diesem Vertrag. 5. Die Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen Verhaltensregeln und Informationen über mögliche selten auftretende Komplikationen. Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des Arztes, unter welcher dieser bis 24 Stunden nach der Operation telefonisch erreichbar ist. 4

5 6. Telefonische Rücksprache des HNO-Operateurs mit den Sorgeberechtigten des Versicherten am Abend des Operationstags. 7. Bei BKK-VAG: Zwei Jahre nach erfolgter Operation erfolgt die späte postoperative Untersuchung zur Kontrolle. 10. Gegenüber wem erfolgen die Leistungen? Die Leistungen 1. bis 2. (sowie die Leistung 7. bei der BKK-VAG) haben gegenüber dem Patienten, die Leistungen 3. bis 6. gegenüber dem/den Sorgeberechtigten zu erfolgen. 11. Kann die Nachbehandlung auch von einem anderen Arzt als dem Operateur erbracht werden? Die Durchführung der ersten Nachbehandlung erfolgt durch den HNO-Operateur. Die weiteren zwei Nachbehandlungen können auch von einem konservativ tätigen HNO-Arzt erbracht werden. Folgendes gilt für Vertragsteilnehmer der BKK-VAG: Die späte postoperative Kontrolluntersuchung hat durch den HNO-Operateur zu erfolgen. 5

6 II. Teilnahmebedingungen 1. Was sind die Teilnahmevoraussetzungen? 1. Einsendung der ausgefüllten und unterschriebenen Teilnahmeerklärung. Bei der KKH gibt es nur eine Teilnahmeerklärung für den HNO-Operateur. Bei der BARMER haben der HNO- Operateur, der Anästhesist, der konservativ tätige Arzt eine Teilnahmeerklärung einzureichen. Bei der BKK-VAG haben der HNO-Operateur, der Anästhesist, der konservativ tätige Arzt und das Krankenhaus eine Teilnahmeerklärung einzureichen. 2. Nachweis der Erfahrung von mindestens 10 Tonsillotomien bei Kindern mit dem jeweiligen Gerät (Laser- Coblations- oder Radiofrequenzgerät). Alternativ Nachweis der eigenständigen Durchführung von mind. 20 laser/coblations-/radiofrequenzchirurgischen Eingriffen der HNO- Chirurgie bei Kindern an Weichteilgeweben UND der Nachweis über die Durchführung von 5 Tonsillotomien unter Supervision 3. Sachkundenachweis über die Absolvierung eines medizinischen Laserkurses in der HNO, sofern der Eingriff mittels Laser erfolgt 4. Nachweis der baulichen und apparativen Ausstattung gemäß den Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V durch Rücksendung ausgefüllten und unterschriebenen Teilnahmeerklärung Gestattung von Praxisbegehungen und Stichprobenprüfungen. 5. Durchführung der Tonsillotomien ausschließlich mit folgenden Geräten: Lasergeräte (CO2 Laser, Diodenlaser, Nd:YAG Laser), Radiofrequenzgeräte, Coblationsgeräte 6. Vorlage einer Kopie des Wartungsnachweises; die Vorlage einer Kopie des Kaufbelegs für ein Neugerät gilt als erstmalige Wartung. Die Wartung darf bei der BKK-VAG, BARMER und KKH nicht länger als 24 Monate zurückliegen. 2. Mit welchen Geräten darf die Tonsillotomie durchgeführt werden? Durchführung der Tonsillotomie ausschließlich mit folgenden Geräten der HNO-Chirurgie: Lasergeräte (CO2 Laser, Diodenlaser, Nd:YAG Laser), Radiofrequenzgeräte und Coblationsgeräte. 3. Wie erfolgt der Nachweis der baulichen und apparativen Ausstattung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V? Der Nachweis erfolgt mittels Rücksendung der ausgefüllten und unterschriebenen Teilnahmeerklärung. 4. Wie erfolgt der Sachkundenachweis, sofern der Eingriff mittels Laser erfolgt? KKH: Der Nachweis erfolgt durch erfolgreiche Teilnahme an einem Laserschutz-Kurs. Die Inhalte des Kurses müssen mindestens die Anforderungen der Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 vom 01. April 1988 in der Fassung vom 01. Januar 1993 mit Durchführungsanweisungen vom April 2007 erfüllen (die Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 wird durch eine neue Verordnung aufgrund der Richtlinie 2006/25/EG ersetzt). BKK-VAG und BARMER: Der Nachweis erfolgt durch erfolgreiche Teilnahme an einem Laserschutz-Kurs. Die Inhalte des Kurses müssen mindestens die Anforderungen der Unfallverhütungsvorschrift BGV B2 vom 01. April 1988 in der jeweils gültigen Fassung mit den entsprechend gültigen Durchführungsanweisungen erfüllen. 5. Wie laufen die Praxisbegehungen und Stichprobenprüfungen ab? Wie oft werden sie durchgeführt? Die Praxisbegehungen und Stichprobenprüfungen werden in regelmäßigen Abständen von der KVB durchgeführt. Dabei werden die baulichen, apparativ-technischen und hygienischen Voraussetzungen überprüft. 6. Was ist, wenn die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr erfüllt werden? Sobald der Arzt die Teilnahmevoraussetzungen nicht mehr erfüllt, teilt er dies der KVB unverzüglich schriftlich mit. 6

7 7. Was passiert, wenn der Arzt keine Nachweise zu den Teilnahmevoraussetzungen einreicht? Die KVB erteilt keine Teilnahmebestätigung. Der Arzt muss die fehlenden Nachweise nachreichen. 8. An wen sendet der Arzt die ausgefüllte und unterschriebene Teilnahmeerklärung? Die Teilnahmeerklärung wird an die KVB gesendet: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, CoC Qualitätssicherung, Elsenheimerstraße 39, München. 9. Wie kann der Arzt seine Teilnahme an dem Vertrag beenden? Der Arzt kann seine Teilnahme an dem Vertrag schriftlich gegenüber der KVB kündigen. Die Kündigung ist zu richten an die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, CoC Qualitätssicherung, Elsenheimerstraße 39 in München. Die Kündigungsfrist beträgt 6 Wochen zum Ende eines Quartals. 10. Kann der Arzt von der Teilnahme an dem Vertrag ausgeschlossen werden? Ja. Der Arzt kann bei der BKK-VAG durch den Lenkungsausschuss als gemeinsames Gremium der Vertragspartner / bei der BARMER und der KKH durch die Vertragspartnern von der Teilnahme an dem Vertrag ausgeschlossen werden, wenn er die Anforderungen und Verpflichtungen aus diesem Vertrag nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt oder gegen vertragsärztliche Pflichten bei Erbringung der Leistungen verstößt. 11. In welchen Fällen endet der Vertag, ohne dass es einer Kündigung bedarf? In folgenden Fällen endet der Vertrag, ohne dass es einer Kündigung bedarf: 1. Mit Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit. 2. Mit Weigerung des Arztes, die zu der Praxisbegehung und Überprüfung bei Begehung erforderliche Gestattung oder die bei Überprüfung erforderliche Mitwirkung beizubringen. 3. Mit Ausschluss aus dem Vertrag durch die Vertragspartner / Lenkungsausschuss. 4. mit Beendigung des Vertrages 7

8 III. Pflichten der teilnehmenden Ärzte 1. Welche vertraglichen Pflichten muss der HNO-Operateur erfüllen? 1. Gestattung von Praxisbegehungen und Stichprobenprüfungen. 2. Einwilligung zur namentlichen Veröffentlichung im Verzeichnis der KVB ( 3. Information und Einschreibung der Versicherten. Im Nachgang zu dem Gespräch Aushändigung eines Informationsblatts (Überblick über das Krankheitsbild und die Symptome der Tonsillenhyperplasie). 4. Online-Abrechnung der erbrachten Leistungen (D2D oder Mitgliederportal Meine KVB ). 5. Pflicht zur umgehenden Anzeige von Gerätekauf bzw. abmeldung. Die Anzeige erfolgt gegenüber der KVB. 6. Zweijährige Wartung und sicherheitstechnische Überprüfung der verwendeten Geräte. Nachweis der Wartung und sicherheitstechnischen Überprüfung gegenüber der KVB durch Einreichen der Kopien der Wartungsbelege bzw. Kopie der CE-Plakette. Die Nachweise müssen bis spätestens zwei Jahre nach der letzten Wartung und sicherheitstechnischen Kontrolle gegenüber der KVB erbracht werden. 7. Einhaltung folgender Leitlinien in ihrer jeweils gültigen Fassung: Leitlinie für ambulantes Operieren und Tageschirurgie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Leitlinie zur postoperativen Überwachung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten, Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen, Qualitätssicherungsvereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren 8. BARMER und KKH: Prä- und postoperative Photodokumentation über den Zustand der Tonsillen. Die Photodokumentation verbleibt in der Praxis des Arztes. 9. BARMER und KKH: Elektronische Dokumentation der prä-, intra- und postoperativ erbrachten Leistungen im Mitgliederportal Meine KVB. 10. Anwesenheit folgender Personen bei der Operation: Anästhesist und Anästhesieschwester; fakultativ OP-Schwester. 11. Kooperation mit dem Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt: Präoperativ bezüglich der Operationsfähigkeit des Kindes Postoperativ bezüglich der Übergabe des Verlaufsberichts der Operation an die Sorgeberechtigten oder dessen zur Weiterleitung an den Kinder- und Jugendarzt 12. BARMER und KKH: Aushändigung eines ausgedruckten Fragebogens an die Sorgeberechtigten im Anschluss an die durchgeführte Operation zusammen mit einem adressierten und frankierten Rückumschlag zur Rücksendung an die KVB. 13. Aushändigung eines Merkblatts (postoperativen Verhaltensregeln, Telefonnummer des HNO- Operateurs zur dessen telefonischen Erreichbarkeit bis zu 24 Stunden nach der Operation, etc.) an die Sorgeberechtigten im Anschluss an die Operation. 14. Anruf des Operateurs bei den Sorgeberechtigten am Abend des Operationstags 15. Kooperation mit dem nachbehandelnden HNO-Arzt, sofern der Operateur die Nachbehandlung zwei und drei nicht selbst erbringt (z.b. bei der BARMER und KKH: Übermittlung eines papierhaften Dokumentationsbogens (siehe jeweiligen Vertrag). Verwahrung des papierhaften Dokumentationsbogens in der Patientenakte. 2. Welche vertraglichen Pflichten muss der konservativ tätige HNO-Arzt erfüllen? Mit Ansatz der Ziffern 97070E und 97070F (KKH) / 93045E und 93045F (BARMER) verpflichtet sich der konservativ tätige HNO-Arzt den vom HNO-Operateur übermittelten papierhaften Dokumentationsbogen auszufüllen und diesen anschließend in geeigneter Form an den HNO- 8

9 Operateur zurückzusenden (postalisch oder per verschlüsselt (z.b. mit PGP oder über eine verschlüsselte Zip-datei mit AES Schlüssellänge 256bit)). Bei der BKK-VAG entfällt die Dokumentationspflicht für den konservativ tätigen HNO-Arzt und für den HNO-Operateur. 3. Wo erfolgt die namentliche Veröffentlichung der teilnehmenden Fachärzte? Bei der KKH: Der Arzt erklärt mit seiner Teilnahme sein Einverständnis zur namentlichen Veröffentlichung im Verzeichnis der KVB. Die aktuelle Fassung des Verzeichnisses befindet sich öffentlich zugänglich in elektronische Form im Internet ( Bei der BARMER: Die Fachärzte Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Anästhesiologie erklären ihr Einverständnis zur namentlichen Veröffentlichung im Verzeichnis der KVB und auf der Internetplattform der BARMER. Die aktuelle Fassung des Verzeichnisses befindet sich öffentlich zugänglich in elektronischer Form im Internet ( und Bei der BKK-VAG: Die Fachärzte für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Anästhesiologie erklären mit ihrer Teilnahme ihr Einverständnis zur namentlichen Veröffentlichung im Verzeichnis der KVB. Die aktuelle Fassung des Verzeichnisses befindet sich öffentlich zugänglich in elektronischer Form ( im Internet. Weiterhin erklären sich die teilnehmenden Fachärzte ihr Einverständnis zur namentlichen Veröffentlichung auf den Internetplattformen der BKK-VAG Bayern. 4. Welche Informationen und Unterlagen muss der HNO-Operateur an die Sorgeberechtigten aushändigen? 1. Information der Versicherten über die Möglichkeit einer Teilnahme an dem Vertrag. Prüfung der Eignung für die Teilnahme und Einschreibung in den Vertrag mittels Teilnahmeerklärung des Versicherten 2. Präoperativ: Im Nachgang zu dem Gespräch Aushändigung eines Informationsblatts mit einem Überblick über das Krankheitsbild und die Symptome der Tonsillenhyperplasie, über den geplanten Eingriff und die Inhalte und Leistungen nach diesem Vertrag 3. Postoperativ: Aushändigung eines Merkblatts mit postoperativen Verhaltensregeln und möglicherweise auftretenden Komplikationen. Das Merkblatt enthält zudem eine Telefonnummer des Arztes, unter welcher dieser bis 24 Stunden nach der Operation für Rückfragen der Sorgeberechtigten telefonisch erreichbar ist 4. Postoperativ bei der BARMER und der KKH: Aushändigung eines ausgedruckten Fragebogens zusammen mit einem adressierten und frankierten Rückumschlag zur Rücksendung an die KVB. Information über den Inhalt, den Zweck und die Ausfüllmodalitäten des Fragebogens 5. An wen sendet der Arzt die Teilnahmeerklärung des Versicherten? KKH: Der Arzt sendet die Teilnahmeerklärungen des Versicherten innerhalb eines Monats an die KKH Allianz. Per Post an folgende Adresse: Regionalzentrum München, Abteilung SOLE, Landshuter Allee 4-6, München. Per Fax an folgende Faxnummer: BKK-VAG: Der Arzt sendet die Teilnahmeerklärungen des Versicherten innerhalb von fünf Tagen an die BKK-VAG. Per Post an folgende Adresse: BKK Landesverband Bayern, Züricher Straße 25, München. BARMER: Der Arzt sendet die Teilnahmeerklärungen des Versicherten nach Unterzeichnung umgehend an die BARMER. Per Post an das Scanzentrum Schwäbisch Gmünd oder per Fax an: Wie erfolgt die Patientenbefragung? Bei der BARMER und der KKH händigt der Arzt den Sorgeberechtigten des Patienten im Anschluss an die durchgeführte Tonsillotomie einen ausgedruckten Fragebogen zusammen mit einem adressierten und frankierten Rückumschlag aus und informiert sie über den Inhalt, den Zweck und die Ausfüllmodalitäten des Fragebogens. 9

10 7. Wo kann der Arzt auf die notwendigen Unterlagen zugreifen? Die Unterlagen für die Patientenbefragung und auch alle übrigen Vorlagen (z.b. die standardisierten Vordrucke für die Kommunikation unter den Ärzten und für die Kommunikation der Ärzte mit den Sorgeberechtigten) werden dem Arzt seitens der KVB über das Mitgliederportal Meine KVB zur Verfügung gestellt. 8. Erfolgt eine Evaluation des Versorgungsvertrags Tonsillotomie? Ja, bei der BARMER und der KKH erfolgt eine Evaluation. Die von dem Arzt eingereichte elektronische Dokumentation und der Patientenfragebogen bilden die Grundlage für eine spätere Evaluation des Vertrags. 9. Wie erfolgt der Nachweis der Indikationsstellung? Voraussetzung für die Erbringung und Abrechnung der Leistungen ist der Nachweis einer gesicherten Indikationsstellung durch den HNO-Operateur. Die Indikation ist zu dokumentieren. Dazu sind die folgenden Kriterien in vollem Umfang zu belegen: 1. Diagnose: Vorliegen der gesicherten Diagnose Tonsillenhyperplasie (ICD-10 J35.1G oder J35.3G). 2. Alter: Der Versicherte muss zum Zeitpunkt der Durchführung der Tonsillotomie mindestens das zweite Lebensjahr vollendet haben. Gleichzeitig darf der Patient das siebte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. 3. Anamnese: Die Krankheitsgeschichte des Versicherten muss folgende klinisch relevante Indikationen aufweisen. Ein alternatives Vorliegen ist ausreichend: obstruktive Schlafapnoe nachgewiesene Gedeihstörung nachgewiesenes gestörtes Ess- und Trinkverhalten chronische Mittelohrentzündungen Paukenerguss erfolglose konservative Therapie beim HNO-Arzt gute Luxierbarkeit (nicht verbacken) der Tonsillen 4. a. Die Krankheitsgeschichte des Patienten darf bei der BARMER und der KKH keine der folgenden Indikationen aufweisen: o Retonsillotomie o mehr als 3 antibiotikapflichtige Tonsillitiden im Jahr vor der Operation und mehr als 4 antibiotikapflichtige Tonsillitiden seit der Geburt des Versicherten o schwerwiegende Nebenerkrankungen o Gerinnungsstörungen o akute Tonsillitis o submuköse Gaumenspalte o Nasen-Rachen-Fibrom bei Adenotomie o Druckschmerzhaftigkeit der Tonsillen o fehlende Luxierbarkeit o Exprimat sichtbar b. Die Krankheitsgeschichte des Patienten darf bei der BKK-VAG keine der folgenden Indikationen aufweisen: o schwerwiegende Nebenerkrankungen o Gerinnungsstörungen o akute Tonsillitis/ Infektion o Nasen-Rachen-Fibrom bei Adenotomie 10

11 10. Wie erfolgt die prä- und postoperative Photodokumentation über den Zustand der Tonsillen? Bei der BARMER und der KKH sind die Photos jeweils im narkotisierten Zustand des Versicherten unmittelbar vor der bevorstehenden Operation und direkt im Anschluss an die Operation aufzunehmen. Die Photodokumentation verbleibt gemäß den jeweils gültigen gesetzlichen Aufbewahrungsfristen in der Praxis des HNO-Operateurs und ist der KVB nach Anforderung vorzulegen. 11. Für welche Leistungen muss ich im Rahmen des Tonsillotomievertrags elektronisch dokumentieren? Bei folgenden Leistungen besteht eine Pflicht zur elektronischen Dokumentation: KKH o GOP 97070A bis 97070F o GOP 97070H und 97070I BARMER o GOP 93045A bis 93045F o GOP 93045H und 93045I Bitte beachten Sie: Leistungen, die von Ihnen im Rahmen des Tonsillotomievertrags abgerechnet, aber nicht dokumentiert wurden, können bei der Zusatzvergütung nicht berücksichtigt werden. 12. Wie erfolgt die elektronische Dokumentation? Die Ärzte dokumentieren ihre prä-, intra- und postoperativ erbrachten Leistungen elektronisch im Mitgliederportal Meine KVB. Das Mitgliederportal Meine KVB - und damit auch Dokumentationsmodul OPAL - ist über KV-SafeNet oder über KV-IdentPlus erreichbar. In OPAL steht Ihnen eine Übersicht über Ihre bereits eingereichten Dokumentationen zur Verfügung. Es unterliegt Ihrer Verantwortung zu überprüfen, ob die Anzahl der von Ihnen eingereichten Dokumentationen mit der Anzahl der von Ihnen abgerechneten Leistungen übereinstimmt. Es können nur tatsächlich eingereichte Dokumentationen anerkannt werden. Dokumentationen, die nur zwischengespeichert wurden, können nicht anerkannt werden. Einmal eingereichte Dokumentationen können nicht mehr im System gelöscht werden. Die Dokumentation hat stets unter Ihrer eigenen Arztkennung zu erfolgen (v.a. in Gemeinschaftspraxen zu beachten). Unter einer falschen Arztkennung dokumentierte Leistungen gelten als nicht dokumentiert. 13. Ab wann erhalte ich einen Zugriff auf OPAL? Der Zugriff auf die elektronische Dokumentation der Qualitätsmaßnahme Tonsillotomie in OPAL ist ab dem Zeitpunkt möglich, ab dem Ihnen seitens der KVB eine Teilnahmeberechtigung an der Qualitätsmaßnahme erteilt wurde. Die Erteilung der Teilnahmeberechtigung setzt stets die Einreichung einer Teilnahmeerklärung sowie aller darin geforderten Qualitätsnachweise voraus. 14. Ist es notwendig, dass ich bei meinen Patienten eine Einverständniserklärung zur elektronischen Dokumentation einholen muss? Nein es ist nicht notwendig, da keine personenbezogenen Daten Ihrer Patienten erhoben werden. 15. Bis wann muss ich die elektronische Dokumentation im laufenden Quartal abgeschlossen haben? Dokumentationen des laufenden Quartals müssen von Ihnen spätestens bis zum 10. Kalendertag des 1. Monats des 2. Folgequartals eingereicht werden. Nach Ablauf dieser Frist können keine Dokumentationen mehr eingereicht werden. Eine Verlängerung der Dokumentationsfrist ist nicht möglich. Hinweis: Die Dokumentationsfrist endet jeweils: für das 1. Quartal am für das 2. Quartal am

12 für das 3. Quartal am für das 4. Quartal am Was passiert mit den erhobenen Daten? Die erhobenen Daten bilden zusammen mit dem Patientenfragebogen die Grundlage für eine spätere Evaluation des Vertrages. 17. Welche weiteren Personen müssen bei der Operation anwesend sein? Bei Durchführung der Tonsillotomien ist die Anwesenheit folgender Personen während der gesamten Dauer der Operation verpflichtend: Anästhesist und Anästhesie-Schwester. Gegebenenfalls und nach Bedarf kann eine OP-Schwester hinzugezogen werden. Der Arzt bestätigt die Anwesenheit der genannten Personen in der elektronischen Dokumentation. 18. Wie erfolgt die Kooperation zwischen dem HNO-Operateur und dem Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt sowie zwischen dem HNO-Operateur und dem konservativ tätigen HNO-Arzt? Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt: Der Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt kann ausschließlich eine Verdachtsdiagnose Tonsillenhyperplasie stellen. Demnach obliegt dem HNO-Operateur die Indikationsstellung zur Operation und hat sicherzustellen, dass vor Durchführung des Eingriffs eine die Operationsfähigkeit des Kindes bestätigende Untersuchung vorliegt. Dazu fordert der HNO- Operateur mit einem standardisierten Arztbrief (Arztbrief präoperativ vom HNO-Operateur an den Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt, Arztbrief präoperativ vom Kinderarzt bzw. Hausarzt an den HNO-Operateur) die Durchführung der präoperativen Diagnostik an. Im Nachgang zu der Operation fertigt der HNO-Operateur einen standardisierten Arztbrief mit einem Verlaufsbericht der Operation und Empfehlungen hinsichtlich der zu treffenden Nachsorge an und leitet diesen an den zuweisenden Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt (Arztbrief postoperativ vom HNO-Operateur an den Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt) oder an die Sorgeberechtigten weiter. Für die Kommunikation mit dem Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt stehen im Mitgliederportal Meine KVB die genannten standardisierten Arztbriefe zur Verfügung. Konservativ tätiger HNO-Arzt (BARMER und KKH): Der HNO-Operateur übermittelt einen papierhaften Dokumentationsbogen zur Dokumentation der zweiten und dritten Nachbehandlung sofern er diese nicht selbst erbringt sowie einen Arztbrief mit einem Verlaufsbericht der Operation und Empfehlungen hinsichtlich der zu treffenden Nachsorge in geeigneter Form (postalisch, per Mitgabe an den Sorgeberechtigten oder per verschlüsselt (z.b. mit PGP oder über eine verschlüsselte Zip-datei mit AES Schlüssellänge 256bit)) an den konservativ tätigen nachbehandelnden HNO-Arzt. Der konservativ tätige HNO-Arzt füllt den übermittelten papierhaften Dokumentationsbogen aus und sendet diesen anschließend in geeigneter Form an den HNO-Operateur zurück (postalisch oder per verschlüsselt (z.b. mit PGP oder über eine verschlüsselte Zip-datei mit AES Schlüssellänge 256bit)). 19. Was muss der HNO-Operateur mit dem papierhaften Dokumentationsbogen machen? Nach Rückübermittlung des papierhaften Dokumentationsbogens durch den konservativ tätigen HNO- Arzt überträgt der HNO-Operateur als Vertragsteilnehmer bei der BARMER und der KKH die Angaben in die elektronische Dokumentation. Der papierhafte Dokumentationsbogen ist in der Patientenakte zu verwahren. 12

13 IV. Vergütung und Abrechnung 1. Wie sieht die Vergütung bei der KKH aus? Nähere Informationen finden Sie dazu unter in der Rubrik Abrechnung Vergütungsverträge T Tonsillotomie Teilnahme, Vergütung, Dokumentation KKH 2. Wie sieht die Vergütung bei der BARMER aus? Für den HNO-Operateur, den konservativ tätigen HNO-Arzt und für den Anästhesisten sind jeweils eigene Vergütungspauschalen festgelegt worden, die bei der BARMER mit dem 140a Vertrag ab dem abrechenbar sind. Hinweis: Ab dem sind bei der BARMER statt der GOPen die GOPen abrechenbar (z.b. bis galt die 97070A, ab wird diese durch die 93045A ersetzt). Nähere Informationen finden Sie dazu unter in der Rubrik Abrechnung Vergütungsverträge T Tonsillotomie Teilnahme, Vergütung, Dokumentation Vergütung BARMER 3. Wie sieht die Vergütung bei der BKK-VAG aus? Für den HNO-Operateur, den konservativ tätigen HNO-Arzt und für den Anästhesisten/ Krankenhaus sind jeweils eigene Vergütungspauschalen festgelegt worden, die bei der BKK-VAG mit dem 140a Vertrag ab dem abrechenbar sind. Hinweis: Ab dem sind bei der BKK-VAG statt der GOPen die GOPen abrechenbar (z.b. bis galt die 97070A, ab wird diese durch die 93045A ersetzt). Nähere Informationen finden Sie dazu unter in der Rubrik Abrechnung Vergütungsverträge T Tonsillotomie Teilnahme, Vergütung, Dokumentation Vergütung BKK- VAG 4. Wie kann der Arzt die Leistung generell abrechnen? Die erbrachten Leistungen sind von den Ärzten kalendervierteljährlich über die KVB abzurechnen. Die Abrechnung ist nur bei vollständiger Leistungserbringung möglich und erfolgt unter Angabe der festgelegten Pseudo-Abrechnungsziffern. 5. Wie können der HNO-Arzt und der Anästhesist nach dem neuen BARMER-Vertrag abrechnen? Die HNO-Fachärzte und die Anästhesisten können nach den neuen Vertragsvoraussetzungen bei der BARMER nur abrechnen, wenn diese zugelassen oder in einer niedergelassenen Einzelpraxis oder in einer BAG oder in einem MVZ als Vertragsarzt tätig sind oder als angestellte Fachärzte tätig oder im Bereich der KVB ermächtigt sind. Erst mit einem zugegangenen Genehmigungsbescheid können sowohl die HNO-Ärzte (Operateur, konservativer Arzt) als auch der Anästhesist ihre entsprechenden Ziffern abrechnen. 6. Warum ist die Vergütung vom HNO-Operateur bei der BKK-VAG und der BARMER geteilt worden? Wie Sie wissen, wurde der BKK-Tonsillotomievertrag zum aufgrund einer Vorgabe des Bundesversicherungsamtes (BVAs) angepasst. Demzufolge ist es bei der BARMER erforderlich den Vertrag anzupassen. Hierunter fällt ebenfalls die Vergütung, die für jeden teilnehmenden Leistungserbringer zu regeln ist. Für den Leistungserbringer soll erkennbar sein, wie hoch sein Anteil an der Vergütung ist. Daher sind für den Anästhesisten die neuen GOPen für die Anästhesieleistung und für den Aufwachraum eingeführt worden. Die Ziffer für den Aufwachraum kann allerdings auch vom HNO-Operateur abgerechnet werden. Daher haben sich der Anästhesist und der HNO-Operateur zu einigen, wer die Ziffer ansetzt, da diese entweder vom Anästhesisten oder vom HNO-Operateur abgerechnet werden kann. 13

14 7. BKK-VAG und BARMER: Ändert sich die Vergütungshöhe für den konservativ tätigen HNO- Arzt? Die Vergütungshöhe ändert sich nicht. Allerdings hat der konservativ tätige Arzt einen Teilnahmeantrag einzureichen. Erst mit dem Genehmigungsdatum sind die GOPen 93045E und 93045F abrechenbar. 8. Wo finde ich die Zusatzvergütung von den Verträgen mit der BKK-VAG und der KKH in meiner Abrechnung? Die Zusatzvergütung finden Sie in Ihrer Abrechnung in der Datei Honorarzusammenstellung GOP- Liste mit den GOPs 97070A bis 97070I (KKH) oder 93045A bis 93045K (BKK-VAG) ausgewiesen. 9. Wo finde ich die Zusatzvergütung von dem Vertrag mit der BARMER in meiner Abrechnung? Die Auszahlung der Zusatzvergütung erfolgt ab dem unabhängig von der kollektivvertraglichen Auszahlung. Somit werden die erbrachten Leistungen zügiger vergütet. Darüber hinaus erhalten Sie separat eine Honorarmitteilung und einen Einzelnachweis, welche Sie in Meine KVB abrufen können. 10. Dürfen neben den vertragsspezifischen GOPen EBM-GOPen abgerechnet werden? Nein, da mit den Fallpauschalen sämtliche im Zusammenhang mit der Tonsilllotomie stehenden Leistungen abgegolten sind. 11. Ist eine parallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ möglich? Nein, da eine parallele privatärztliche Abrechnung nach GOÄ gegenüber dem Patienten ausgeschlossen ist. 12. Wird die GOP automatisch aus meiner elektronischen Dokumentation generiert? Nein, die GOP wird nicht automatisch generiert. Um die Zusatzvergütung zu erhalten, ist es erforderlich, dass Sie aktiv diejenige GOP, deren Leistung Sie erbracht haben (z.b. GOPs 97070A bis 97070I) in Ihrer Quartalsabrechnung zum Ansatz bringen. 13. Wie erfolgt die Online-Abrechnung? Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt mittels zertifizierter Praxissoftware und Online- Übertragung der Abrechnungsdatei an die KVB mittels der von der KVB bereitgestellten Wege zur Online-Abrechnung (D2D oder Mitgliederportal Meine KVB ). 14. Warum werden die Daten ausschließlich online erhoben? Die individuelle Dokumentation in den Praxen schafft viele kleine Dateninseln, die für Verhandlungen nicht verwendet werden können. Zentral zusammengeführte Daten, die durch Online-Dokumentation geschaffen werden, bilden jedoch die Grundlage, um attraktive Verträge mit den Krankenkassen verhandeln zu können. Denn damit ist die KVB in der Lage, die gute Qualität der ambulanten ärztlichen Leistung zu belegen. Zudem können diese Daten in vollständig anonymisierter Form für wissenschaftliche Studien zur Versorgungsforschung verwendet werden. Damit schafft die KVB die Grundlage, um gegenüber den Kassen und gegenüber dem Gesetzgeber in bestimmten Bereichen Honorar für die Versorgung fordern zu können. Elektronische Vernetzung ist heutzutage Standard, auch im Gesundheitswesen. Daher ist eine elektronische Vernetzung der Ärzteschaft eine grundlegende Bedingung dafür, dass ambulant tätige Ärzte und Psychotherapeuten im Gesundheitswesen zukunftsfähig bleiben. Denn die Online- Kommunikation optimiert Kommunikationsprozesse mit KVen, mit Patienten und zwischen den Ärzten. Darüber hinaus stellen nur Online-Dokumentationen die gestiegenen Qualitätsanforderungen an die Dokumentation medizinischer Leistungen sicher: Keine andere Dokumentationsart ermöglicht auch nur annähernd vergleichbar schnelle Datenübertragung und Datenauswertung. 14