Titel: Therapieoptionen für die persönliche Stoffwechselführung

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1 Therapieoptionen für die persönliche Stoffwechselführung von Diabetikern schnell und sicher prüfen das KADIS -Konzept im Diabetes-Gesundheits-Netzwerk Lutz Vogt 1 Petra Augstein 2 Klaus-Dieter Kohnert 3 Anselm Puchert 3 Peter Heinke 2 G. Fritzsche 2 Volker Heuzeroth 4 Eckhard Salzsieder 2 1 Diabetes Service Center, Karlsburg 2 Institut für Diabetes Gerhardt Katsch, Karlsburg 3 Diabetes orientiertes Zentrum, Greifswald 4 Taunus BKK, Frankfurt a. Main. Einleitung und Problemstellung Weltweit wird von einer alarmierenden Zunahme der Diabetesprävalenz ausgegangen [1]. In Deutschland ist der größte Anstieg bei den über 50-Jährigen zu erwarten [2]. Nach Schätzungen wird von den 60-Jährigen jeder fünfte und von den 70- Jährigen jeder vierte in der Gesamtbevölkerung betroffen sein [2]. Da bereits jetzt Ärzte in einigen Gebieten bis zu Patienten versorgen und pro Patient weniger als 8 Minuten zur Verfügung haben [3], ist zudem eine Verschlechterung der Versorgungssituation zu befürchten. Diese Situation wird zukünftig noch durch das Ausscheiden vieler sich dem Rentenalter nähernden Hausärzte verschärft, die insbesondere in den ländlichen Gebieten keine Nachfolger finden. Für die derzeitige Situation in der Diabetesbetreuung gelten diese Probleme analog. Nach aktuellen Studiendaten erreichen gegenwärtig nur 2/3 der deutschen Diabetiker einen HbA1c Wert, der den Vorgaben der Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) entspricht [4]. Greift man die Problemfelder Zeitnot, weite Wege zum Spezialisten, vor allem in ländlichen Gebieten, rasant wachsendes Wissen um neue diagnostische und therapeutische Optionen sowie die jetzt schon sehr hohen und weiter ansteigenden Patientenzahlen auf, findet man ein nahezu klassisches Umfeld für die Anwendung telemedizinisch gestützter Informations- und Beratungssysteme. Mit telematischen Applikationen lassen sich ortsunabhängig Entfernungen überbrücken, weite Wege und Zeit einsparen. Hinzu kommt, dass gerade die Behandlung eines Diabetes mellitus Zeit für eine begleitende Kommunikation und Kontrolle erfordert, um den Patienten bei der Umsetzung der Therapie wirkungsvoll zu unterstützen. Aus der Vielzahl therapeutischer Optionen (Tabelle 1) entscheidet sich der Arzt für die bestmögliche, sieht aber erst nach einigen Wochen das Ergebnis der verordneten Therapie, das zudem dem Einfluss der Umsetzung der Therapie durch den Patienten unterliegt. Schließlich erfordert das individuelle Stoffwechselverhalten eines jeden Patienten auch eine an die persönlichen Lebensumstände angepasste Therapie, die unter Umständen im Spannungsfeld mit einzelnen Therapieoptionen liegt. Mit den nationalen Leitlinien zur Diabetesbehandlung der DDG steht eine an evidenzbasierter Medizin orientierte Anleitung zur Verfügung. Trotzdem werden unter den Bedingungen des Praxisalltages die dort festgeschriebenen Autor: Vogt, L.; Augstein, P.; Kohnert, K.-D. Puchert, A.; Heinke, P.; Fritzsche, G.; Heuzeroth, V.; Salzsieder, E. Titel: Therapieoptionen für die persönliche Stoffwechselführung von Diabetikern schnell und sicher prüfen das KADIS -Konzept im Diabetes- Gesundheits-Netzwerk In: Duesberg, F. (Hrsg.) e-health 2010, Solingen (2009), Seiten: e-health 2010

2 Therapieform Diät-Therapie OAD- Monotherapie OAD- Kombinationstherapie OAD/Insulin- Kombinationstherapie Insulin- Monotherapie Exenatid/ Liraglutid Unterteilung nach Wirkstoffgruppen/Therapiekonzepten Acarbose Biguanide Sulfonylharnstoffe Sulfonylharnstoffanaloga Glinide Glitazone Biguanide/ Acarbose Biguanide/Sulfonylharnstoffe Biguanide/Sulfonylharnstoffanaloga Biguanide/Glitazone Sulfonylharnstoffe/ Acarbose Sulfonylharnstoffe/Glitazone Sulfonylharnstoffe/Sulfonylharnstoffe DPP4 Hemmer/Biguanide OAD + Basalinsulin zur Nacht OAD + prandiale Insulingaben Konventionelle Insulintherapie Intensivierte Insulintherapie Insulinpumpe Inkretinmimetika Therapieziele bei vielen Patienten nicht erreicht [4]. Vor diesem Hintergrund wurde von den Autoren nach neuen Wegen für die Diabetikerbetreuung unter Einbeziehung der Telemedizin gesucht. Auf Initiative des Instituts für Diabetes Gerhardt Katsch Karlsburg hat die BKK TAUNUS mit dem telemedizinischen Dienstleitungsanbieter SHL Telemedizin Düsseldorf und dem Diabetes Service Center Karlsburg (DCC ) einen Vertrag zur integrierten Versorgung (DIABETIVA ) gemäß 140 SGB V abgeschlossen. DIABETIVA vereint folgende Komponenten der Diabetesbetreuung: Patienten, Allgemeinpraktiker, diabetologische Schwerpunktpraxen, Gesundheitsdienstleistungserbringer (DCC, SHL Telemedizin) und Kostenträger (BKK TAUNUS) zu einem telemedizinisch-gestützten Versorgungsnetzwerk. Im Rahmen von DIABETIVA erhalten Ärzte Zugang zum Karlsburger Diabetes-Management-System (KADIS ) und werden bei ihren Bemühungen zur bestmöglichen Stoffwechselführung ihrer Patienten Evidenz-basiert beraten und unterstützt. Im Rahmen von DIABETIVA [5-7] wurde dieses Gesundheits-Dienstleistungsangebot erstmalig bundesweit angewendet. Das KADIS -Konzept zur schnellen und sicheren Überprüfung von Therapieoptionen soll hier anhand von Beispielen aus der Praxis anschaulich dargestellt werden. Die Ergebnisse nach zweijähriger Laufzeit des DIABETIVA -Programms mit telemedizinischer Unterstützung in der Kombination von Datenerhebung und -übertragung, telemedizinischer Datenverarbeitung und einem konkreten Gesundheits-Dienstleistungsangebot für Ärzte werden aufgezeigt. Die Akzeptanz und Wirksamkeit der angebotenen Dienstleistung wird anhand von Bewertungsfragebögen, die durch die teilnehmenden Anzahl verfügbarer Präparate >130 ca. 70 Tabelle 1: Zusammenstellung typischer Therapieformen bei Diabetes mellitus und Zuordnung von Wirkstoffgruppen zur Darstellung der Vielfalt an möglichen Therapievarianten aus denen die für das individuelle Stoffwechselproblem eines Patienten bestmögliche auszuwählen ist. Die Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Arztpraxen ausgefüllt wurden, sowie anhand der erreichten Güte der Stoffwechselführung und der Kosteneffizienz beurteilt. Das KADIS Konzept Mit KADIS ist eine in-silico-abbildung des individuellen Stoffwechselverhaltens von diabetischen Patienten weltweit erstmalig praxistauglich gelöst worden. Das Verfahren ist patentiert und konnte in hochrangigen internationalen Fachzeitschriften publiziert werden [8-13]. Um das individuelle Stoffwechselverhalten in silico, also in einem computergestützten Modell abzubilden, benötigt das KADIS -System Daten, die unter Alltagsbedingungen einfach zu erheben sind. Dazu gehören eine Blutzuckerlangzeitmessung, die Selbstkontrolldaten zur Therapie (Insulin, Tabletten), zur Nahrungsaufnahme (Broteinheiten) sowie zu körperlichen Aktivitäten (Sport) und einige wenige Basisdaten des Patienten (z. B. Alter, Diabetestyp, Erkrankungsdauer, Körpergewicht und Körpergröße). Nach dem Einlesen bzw. der Eingabe dieser Daten werden in einem ersten Schritt vom KADIS -System neue Daten, bezogen auf die individuellen Werte zur Stoffwechselführung des Patienten, generiert. Aus den Angaben zur Dosis und der Insulinformulation bzw. der Tablette werden die jeweiligen Wirkprofile berechnet. Die Nahrungsaufnahme wird in BE-Mengen überführt, für die dann Resorptionsprofile ermittelt werden. Sportliche Aktivitäten werden in Insulin-Wirkäquivalente umgerechnet und berücksichtigt. Die Insulinansprechbarkeit schwankt im Tagesverlauf, d. h. zu verschiedenen Tageszeiten werden für eine Absenkung eines Blutzuckerspiegels z. B. um 1 mmol/l (bzw. 18 mg/dl) unterschiedliche Insulinmengen benötigt. Ausgehend von einem Verlauf mit einem Minimum morgens und während des Nachmittags wird auch die Insulinansprechbarkeit auf das individuelle Stoffwechselverhalten des Patienten abgestimmt und als Kurve dargestellt. Ein besonderes KADIS -Feature ist im Falle eines Typ-2-Diabetes die modellgestützte Bestimmung des noch vorhandenen Eigeninsulins, das ebenfalls als Tagesprofil ausgegeben wird. Im einen sich nun anschließenden iterativen Prozess simuliert KADIS auf der Basis aller verfügbaren Daten Blutzuckerverläufe, bis eine minimale Abweichung zum gemessenen Blutzuckerverlauf des Patienten aus dem kontinuierlichen Glukose-Monitoring erreicht ist. Das Ergebnis wird durch medizinisches Fachpersonal beurteilt. Abweichungen lassen sich in der Regel durch Rücksprache mit dem behandelnden Arzt bzw. dem Patienten bezüglich ungenauer oder fehlender Angaben im Selbstkontrolldatenblatt korrigieren. Sind hingegen die übermittelten Daten fehlerhaft oder ungenau, kann KADIS dieses Verfahren nicht erfolgreich abschließen. Insofern unterliegt dieser Prozess einer gewissen Qualitätssicherung bezüglich der Eingabedaten. e-health

3 Telemedizin und Telemonitoring Abbildung 1: Mit Hilfe von KADIS ermittelte bestmögliche Therapieoption, Prüfung anhand des simulierten zu erwartenden Blutzuckerverlaufes (dunkelblaue Blutzuckerkurve, mittlere Grafik) und das Ergebnis nach Umsetzung der Empfehlung durch den behandelnden Arzt mit geringfügiger Dosismodifizierung. 168 e-health 2010

4 Abbildung 2: Netzwerk mit Patient, Arzt und Gesundheitsdienstleister Der gesamte Iterationsprozess mündet in der in-silico- Abbildung des individuellen Stoffwechselverhaltens auf dem PC und wird daher auch als KADIS -Setup bezeichnet. Basierend auf der in-silico-abbildung können mit KADIS anschließend modellgestützte Simulationen des Blutzuckerverlaufes vorgenommen und verschiedene Therapieoptionen unter Berücksichtigung von Nebenerkrankungen im Sinne einer Entscheidungsunterstützung für den behandelnden Arzt rechnergestützt geprüft werden. Ausgehend von den Praxisleitlinien der Fachgesellschaften können so unterschiedliche Therapieoptionen durch das medizinische Fachpersonal im Diabetes Service Center im interaktiven Dialog mit dem KADIS -System schnell und sicher getestet werden. Auf diese Weise werden Empfehlungen für den behandelnden Arzt als Entscheidungsunterstützung erarbeitet, abschließend im KADIS -Report dokumentiert und dem Arzt zur Anwendung bei seinem Patienten zugeleitet. Für die Behandlung des Diabetes ergibt sich prinzipiell eine Vielzahl von Therapieoptionen (Tab.1), die sich aber in Bezug auf die praktische Umsetzbarkeit gemäß den jeweiligen Lebensumständen des Patienten deutlich reduzieren. Letztlich besteht die Zielstellung darin, die bestmöglichen Therapieoptionen unter Berücksichtigung der praktischen Machbarkeit Abbildung 3: Ablauf des DIABETIVA - Programms aufzufinden. Hier kann anhand des zu erwartenden, von KADIS simulierten Blutzuckerverlaufes sehr schnell die geeignete Therapieoption geprüft werden. Anhand eines Beispiels (Abb.1) soll dieses Vorgehen und das damit erreichbare Ergebnis für die Stoffwechselführung eines Patienten verdeutlicht werden. Im Diabetes Service Center werden diese Therapieoptionen auf der Basis der Praxisleitlinien der DDG geprüft. Die Bearbeitung erfolgt durch medizinisches Fachpersonal im interaktiven Dialog mit dem KADIS -System, ist also kein automatisierter Computerprozess. Telemedizinisch gestütztes Diabetes-Gesundheits-Netzwerk Um die beschriebene KADIS -Funktionalität vielen praktisch tätigen Ärzten gleichzeitig zur Verfügung zu stellen, eignen sich unter den gegebenen Bedingungen der Versorgung von Diabetikern in Deutschland insbesondere telemedizinisch gestützte Diabetes-Gesundheitsnetzwerke (Abb.2). Die Erbringung telemedizinisch gestützter Dienstleistungen für den Arzt wird im Netzwerk durch einen speziellen Gesundheitsdienstleister übernommen. Vorzugsweise kann das durch die Etablierung eines Zentrums mit ausgewiesenen Kompetenzen für die Durchführung der zeitaufwendigen Blutzuckerlangzeitmessungen mit kontinuierlich messenden Glukose-Monitoring-Systemen und anschließender wissensbasierter Auswertung qualitätsgesichert und wirtschaftlich erfolgen. Kosteneffizienz wird aber erst erreicht, wenn eine hinreichend große Anzahl an Patienten in das System eingeschrieben ist. Durch die Beauftragung eines telemedizinischen Dienstleistungszentrums zur Durchführung der Blutzucker- Langzeitmessung, hier das Diabetes Service Center Karlsburg (DCC ), können nicht nur die ökonomischen Belange günstig gestaltet werden, sondern auch Standards hinsichtlich der qualitätsgesicherten Durchführung und Vergleichbarkeit von Monitoring-Ergebnissen erzielt werden. Auch wenn die Blutzucker-Langzeitmessungen von einer Arztpraxis in eigener Regie durchgeführt werden, ist die Kooperation mit einem telemedizinischen Dienstleistungszentrum von Vorteil. So kann auf das bestehende Know-how zur Durchführung des Monitorings zurückgegriffen werden und die vom DCC Karlsburg angebotene Möglichkeit zur leihweisen Überlassung des Equipments ist in jedem Fall eine kostengünstigere e-health

5 Diät OAD OAD + Insulin N 58 (9,4%) 185 (30,0%) Alter [Jahre] Diabetesdauer [Jahre] HbA1c [%] BMI [kg/m²] 64,6 ± 8,2 4,8 ± 4,6 6,4 ± 0,9 29,7 ± 4,3 65,2 ± 9,5 7,9 ± 6,7 6,9 ± 0,9 30,0 ± 4,9 156 (25,3%) 64,9 ± 8,3 13,0 ± 7,5 7,3 ± 1,0 32,3 ± 5,2 Insulin 217 (35,2%) 65,3 ± 11,1 17,8 ± 11,0 7,2 ± 1,0 30,2 ± 5,5 Total ,4 ± 11,1 12,5 ± 9,7 7,1 ± 1,0 30,7 ± 5,2 Tabelle 2: Charakteristik und Therapiedaten für 616 Versicherte des DIABETIVA Programms. Blutzucker-Langzeitmessung und begleitender telemedizinischer Betreuung der Patienten auch den Zugang der beteiligten Arztpraxen zur KADIS -Dienstleistung in Form des im DCC Karlsburg erstellten KADIS -Reports vorsieht. Dabei laufen alle Prozesse unter den Routinebedingungen des Praxisalltags ab. Alternative. Das telemedizinisch gestützte Diabetes Netzwerk rückt den Patienten durch die Entwicklung neuer Dienstleistungsangebote und moderner Informations- und Kommunikationstechnologien in den Mittelpunkt des Geschehens. Das hierarchische Abhängigkeitsverhältnis zwischen Arzt und Patient wird zunehmend durch ein kooperatives Verhältnis abgelöst, wobei der Arzt im Sinne eines Empowerment dem Diabetiker hilft, seine eigenen Behandlungsziele zu definieren, um auch in seinem täglichen Umfeld begründete Entscheidungen zeitnah selbst zu fällen. Mit der aktiven Mitwirkung der Patienten, die nicht nur auf die Dokumentation von Selbstkontrolldaten während der Blutzuckerlangzeitmessung beschränkt bleiben sollte, kann ein besseres Verständnis für die eigene Stoffwechselsituation entwickelt werden. Ein erster Schritt wäre die Nutzung der in silico-abbildung zum Stoffwechselverhalten des Patienten für Schulungen. Diese Patientenorientierung könnte einen weiteren Beitrag zur Entwicklung eines modernen, leistungsfähigen und bezahlbaren Gesundheitsversorgungssystems leisten. Um noch einmal auf die Ärzte in einem telemedizinisch gestützten Netzwerk zurück zu kommen: Gerade durch die Patientenorientierung und die von den Patienten in das Netzwerk übertragenen Daten zu ihrer Stoffwechselführung (Home- Monitoring) könnte für den behandelnden Arzt eine wichtige Rückmeldung zum Erfolg eingeleiteter therapeutischer Maßnahmen sein. Zukünftig könnte das auch den Online-Zugang zu den KADIS -Funktionen einschließen, sodass Ärzte im Netzwerk ständigen Zugriff auf alle für eine optimale Therapieführung ihrer Patienten relevanten Daten und Informationen haben. Das DCC Karlsburg nimmt Beratungs- und Betreuungsdienste sowohl für die Blutzuckerlangzeitmessungen als auch für KADIS -basierte telemedizinische Dienstleistungen wahr. Die telemedizinischen Dienstleistungen werden im DIABETIVA -Programm durch SHL Telemedizin Düsseldorf wahrgenommen. Die Kostenträger übernehmen erfolgsorientiert für ihre Versicherten die finanzielle Sicherstellung der angebotenen Dienstleistungen und wirken bei der Motivation zur Einschreibung in das telemedizinisch gestützte Diabetes-Netzwerk aktiv mit. Mit dem DIABETIVA Programm der BKK TAUNUS wird seit 2006 ein solches telemedizinisch gestütztes Diabetes Gesundheitsnetzwerk erstmalig in Deutschland betrieben. In der Abb. 3 ist der Ablauf skizziert, der neben Geschlecht [w/m] Alter [Jahre] Diabetesdauer [Jahre] BMI [kg/m²] Diabetesspezialist/ Allgemeinpraktiker HbA1c [%] MBG [mmol/l] BMI [kg/m²] Erste Ergebnisse des Diabetes-Gesundheits-Netzwerkes DIABETIVA Nach der einjährigen Pilotphase des IV-Vertrages in Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Sachsen und Thüringen erfolgte 2007 die bundesweite Einführung des DIABETIVA -Programms. In das Diabetes-Gesundheits- Netzwerk sind derzeit 616 Versicherte eingeschrieben (Tab. 2). Die überwiegende Mehrheit der bisher eingeschlossenen Versicherten (95,6 %) ist von einem Typ-2-Diabetes betroffen. Die Akzeptanz der KADIS -Vorschläge zur Optimierung der Stoffwechselführung durch die teilnehmenden Arztpraxen wurde auf der Grundlage von 233 Bewertungsbögen beurteilt. 76,4 % der KADIS -Vorschläge wurden umgesetzt, wobei ca. 2/3 Modifikationen durch den Arzt erfuhren. 23,6 % der Vorschläge wurden nicht einbezogen. Der Einfluss der KADIS -Vorschläge auf die Qualität der Stoffwechselführung konnte bislang für 233 Diabetiker untersucht werden, bei denen zwei kontinuierliche Glukoseprofile im Abstand von 12 Monaten sowie die Bewertungsbögen der jeweiligen Arztpraxis vorlagen. Zur Erfassung des KADIS -Effektes erfolgte eine Gruppierung hinsichtlich der Ablehnung (CGM) oder Annahme (CGM/KADIS ) der KADIS -Vorschläge. Bei Anwendung der KADIS - Vorschläge verbesserte sich der HbA1c um 0,4 %, während er sich bei Nichtanwendung um 0,5 % verschlechterte (Tab. 3). Diskussion Die integrierte Versorgung ist ein wirksames und kosteneffizientes Instrument, um eine bessere, effektivere und Ressourcen schonende Form der Versorgung für Patienten mit chronischen Erkrankungen zu sichern. Ein typisches Beispiel sind Diabetiker, die eine Vielzahl verschiedener Helfer und einen nahtlosen Versorgungsprozess entlang des gesamten KADIS - Ablehnung 18/37 62,2 ± 10,2 9,5 ± 7,6 31,1 ± 5,9 31/24 Beginn 6,7 ± 0,8 7,9 ± 1,6 31,1 ± 5,9 12 Monate 7,2 ± 0,8 8,2 ± 2,0 31,7 ± 6,3 KADIS - Annahme 53/125 66,2 ± 8,6 12,9 ± 9,5 30,6 ± 4,8 86/92 Beginn 7,0 ± 1,0 7,6 ± 1,6 30,6 ± 4,8 12 Monate 6,6 ± 0,8 7,2 ± 1,2 30,6 ± 4,8 Tabelle 3: Qualität der Stoffwechselführung bei Diabetikern nach mindestens einjähriger Betreuung im DIABETIVA -Programm. Vergleich der demographischen Daten sowie der primären und sekundären Auswerteparameter für 233 Diabetiker mit mindestens zwei Blutzuckerlangzeitmessungen, die hinsichtlich der Ablehnung oder Annahme der KADIS -Vorschläge gruppiert wurden. (º p<0,001) 170 e-health 2010

6 Versorgungskontinuums (Prävention, primärärztliche und fachärztliche ambulante Versorgung, stationäre Versorgung, Rehabilitation) benötigen [14]. Mit dem Ziel, einen neuen Versorgungsansatz für die ambulante Diabetikerbetreuung zu entwickeln, hat die BKK TAUNUS 2007 bundesweit das DIABETIVA Programm gestartet. DIABETIVA ist seitdem auf mehreren Ebenen erfolgreich: es findet Akzeptanz bei Diabetikern und Ärzten, trägt zur Verbesserung der Versorgungsqualität der Diabetiker bei und senkt nachhaltig die direkten Kosten der Diabetikerbetreuung. DIABETIVA geht vom Ansatz her weit über eine rein telemedizinische Betreuung hinaus. DIABETIVA bietet den betreuenden Ärzten erstmalig eine wissensbasierte Beratung zur Therapieoptimierung mittels KADIS an. KADIS erlaubt, derzeit einzigartig, die interaktive Vorhersage der zu erwartenden Auswirkungen therapieoptimierender Maßnahmen auf das persönliche Blutzuckertagesprofil diabetischer Patienten. Dabei erhalten alle am DIABETIVA Programm freiwillig teilnehmenden Diabetiker einmal pro Kalenderjahr eine Blutzuckerlangzeitmessung und quartalsweise ein Check-up. Es bleibt dem betreuenden Arzt überlassen, ob er die angebotene Unterstützung in Form von KADIS -Vorschlägen annimmt, modifiziert oder auch verwirft. Bei Diabetikern, die bereits zwei Jahre in DIABETIVA betreut werden und zu denen somit zwei KADIS -basierte Auswertungen vorliegen, kann der Erfolg des Programms am HbA1c Wert beurteilt werden. Mehr als 75 % der beteiligten Ärzte nahmen die KADIS -Vorschläge zur Optimierung der Diabetestherapie an. Bei diesen Versicherten gelang es, den HbA1c um 0,4 % abzusenken, während es bei den Versicherten, für die die betreuenden Ärzte die KADIS -Vorschläge ablehnten, zum HbA1c Anstieg um 0,5 % kam. Der durch die Einbeziehung von KADIS erreichte Benefit von -0,9 % bezüglich des HbA1c-Wertes ist hoch signifikant (Tab. 3, p<0,001). Damit konnte erstmalig unter Praxisbedingungen der Nutzen einer KADIS -gestützten Begleitung der ambulanten Diabetestherapie im Rahmen eines Diabetes-Gesundheits-Netzwerkes überzeugend bestätigt werden. Die Ergebnisse der aktuellen Anwendungsbeobachtung befinden sich im Einklang mit früheren Studien des Instituts für Diabetes Karlsburg [12,15,16]. In einer Fall-Kontrollstudie konnte drei Monate nach Anwendung von KADIS - Empfehlungen eine HbA1c-Absenkung um 0,6 % erreicht werden [15]. In einer früheren Auswertung zu DIABETIVA mit 151 Patienten wurde eine Verbesserung des HBA1c-Wertes bei Anwendung der KADIS -Empfehlungen von 0,5 % gegenüber einer Verschlechterung um 0,3 % bei Ablehnung der KADIS -Empfehlungen beobachtet. Patienten mit einem HbA1c Wert >7,5 % bei Eintritt in das DIABETIVA Programm hatten den größten Nutzen hinsichtlich der HbA1c- Absenkung. Langfristig profitieren die Versicherten, bei denen der HbA1c-Wert entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien eingestellt werden konnte, zusätzlich von einer Senkung des Risikos für diabetische Spätkomplikationen. So haben große klinische Studien nachgewiesen, dass die Senkung des HbA1c das Risiko diabetischer Spätkomplikationen signifikant vermindert oder sogar verhindern kann. Die Reduktion des HbA1c um 1 % senkt das Risiko aller klinischen Endpunkte um insgesamt 21 %, für Diabetestod um 21 %, für Herzinfarkt um 14 %, für Komplikationen der kleinen Blutgefäße um 37 % [17,18]. In Deutschland stellt DIABETIVA in der Kombination von Telemedizin und KADIS einen in seiner Art einzigartigen Ansatz dar. Beurteilt an den gegenwärtigen Veröffentlichungen zu diesem Thema, ist bisher keinem anderen Diabetes-Management System die erfolgreiche Einführung in die alltägliche Betreuungspraxis gelungen. International sind Programme mit einem ähnlichen Ansatz wie KADIS bisher hauptsächlich für Schulungen eingesetzt worden oder befinden sich noch im Bereich von Forschung und Entwicklung [19-21]. Klinische Anwendung haben nur Systeme gefunden, die auf der Grundlage von Leitlinien Unterstützung bei stationären Therapieentscheidungen anbieten [22]. Obwohl alle Versicherten innerhalb DIABETIVA nach dem gleichen Design betreut wurden, gelang eine HbA1c- Absenkung nur bei Annahme der KADIS -Vorschläge durch den behandelnden Arzt. Offenbar ist die alleinige, telemedizinisch intensivierte Betreuung bzw. das Glukose-Monitoring nicht ausreichend für eine Verbesserung der Stoffwechselgüte. Bestätigt werden diese ersten Ergebnisse durch eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse, in der gezeigt werden konnte, dass TeleHealth für psychiatrische und kardiovaskuläre Erkrankungen positive und signifikante Effekte erzielt, aber nicht für den Diabetes [23]. Erst die Kombination von Beratungssystemen wie KADIS und telemedizinisch gestützter Informations- und Kommunikationstechnologie scheint in der Praxis zu einer erfolgreichen Anwendung zu führen, wenn sie im Rahmen von Betreuungsnetzwerken angeboten und von den Gesundheitsversicherungsträgern finanziell sichergestellt werden. Hierfür bietet die Integrierte Versorgung gemäß 140 ff SGB V eine geeignete Handlungsplattform. Das Konzept eines integrierten Diabetes-Gesundheits-Netzwerks mit telemedizinischer Informations- und Kommunikationsplattform sowie Leitlinien gerechtem Diabetesmanagement hat das Potenzial, die Diabetikerbetreuung nachhaltig zu verbessern. Literaturverzeichnis [1] King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, : prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21: [2] Heinke P., Augstein P., Salzsieder E. Langzeitprognose für die Häufigkeit der Diabeteserkrankung in Deutschland. Diabetologie & Stoffwechsel 2008; Band 3:S40 (V-107). [3] Koch K., Gehrmann U., Sawicki P.T. Primärärztliche Versorgung in Deutschland im internationalen Vergleich: Ergebnisse einer strukturvalidierten Ärztebefragung, German Primary Care in International Comparison: Results of a Survey of Doctors. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104:A [4] Huppertz E., Pieper L., Klotsche J. et al. Diabetes Mellitus in German Primary Care: Quality of Glycaemic Control and Subpopulations not well Controlled - Results of the DETECT Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes e-health

7 [5] Salzsieder, E., Augstein, P, Vogt, L., Kohnert, K. D., Heuzeroth, V., Boddenberg, P., and Lewin, E. Telemedizinisch-gestütztes Diabetikerbetreuungsnetzwerk im Rahmen eines Vertrages zur integrierten Versorgung. Diabetologie und Stoffwechsel Band 3[Suppl.1], S41 (V-110) Ref Type: Abstract [6] Korb H., Baden D., Wähner M. et al. Volkskrankheit Diabetes ein neues Betreuungskonzept mit Telemedizin als Informations- und Serviceplattform. Telemedizinführer Deutschland. Bad Nauheim: Jäckel, 2008; 120. [7] Korb, H, Salzsieder, E., and Gries, FA. Realität in der Integrierten Versorgung. Eine Zwischenbilanz. Korb, H, Werner, G, Olertsdorf, US, Steiner, H, and Wiehn, H TAU- NUS BKK. Vorträge anläßlich des IGV-Symposiums Ref Type: Conference Proceeding [23] Dellifraine J.L., Dansky K.H. Home-based telehealth: a review and meta-analysis. J Telemed Telecare 2008; 14: Kontakt Dr. Lutz Vogt Diabetes Service Center GmbH, Karlsburg Tel.: +49 (0) vogt@diabetes-karlsburg.de [8] Rutscher A., Salzsieder E., Thierbach U., Fischer U., Albrecht G. KADIS--a computer-aided decision support system for improving the management of type-i diabetes. Exp Clin Endocrinol 1990; 95: [9] Rutscher A., Salzsieder E., Fischer U. KADIS: model-aided education in type I diabetes. Karlsburg Diabetes Management System. Comput Methods Programs Biomed 1994; 41: [10] Salzsieder E., Albrecht G., Fischer U., Rutscher A., Thierbach U. Computer-aided systems in the management of type I diabetes: the application of a model-based strategy. Comput Methods Programs Biomed 1990; 32: [11] Salzsieder E., Fischer U., Stoewhas H. et al. A model-based system for the individual prediction of metabolic responses to improve therapy in type I diabetes. Horm Metab Res Suppl 1990; 24: [12] Salzsieder E., Augstein P., Vogt L. et al. Telemedicine-based KADIS combined with CGMS has high potential for improving outpatient diabetes care. Journal of Diabetes Science and Technology 2007; 1: [13] Augstein P., Vogt L., Kohnert K.D., Freyse E.J., Heinke P., Salzsieder E. Outpatient assessment of Karlsburg Diabetes Management System-based decision support. Diabetes Care 2007; 30: [14] Integrierte Versorgung Definition und Merkmale Ref Type: Internet Communication [15] Augstein P., Vogt L., Kohnert K.D., Freyse E.J., Heinke P., Salzsieder E. Outpatient assessment of Karlsburg Diabetes Management System-based decision support. Diabetes Care 2007; 30: [16] Salzsieder E., Augstein P., Vogt L. et al. KADIS-based diabetes management in United Arab Emirates. Emirates Medical Journal 2007; 25: [17] Hollenberg N.K. Clinical trials report. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Curr Hypertens Rep 2004; 6:335. [18] Stevens R.J., Kothari V., Adler A.I., Stratton I.M. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001; 101: [19] Albisser A.M. A graphical user interface for diabetes management that integrates glucose prediction and decision support. Diabetes Technol Ther 2005; 7: [20] Hernando M.E., Gomez E.J., Gili A., Gomez M., Garcia G., del P.F. New trends in diabetes management: mobile telemedicine closed-loop system. Stud Health Technol Inform 2004; 105: [21] Hovorka R., Tudor R.S., Southerden D. et al. Dynamic updating in DIAS-NIDDM and DIAS causal probabilistic networks. IEEE Trans Biomed Eng 1999; 46: [22] Russell K.G., Rosenzweig J. Improving outcomes for patients with diabetes using Joslin Diabetes Center s Registry and Risk Stratification system. J Healthc Inf Manag 2007; 21: e-health 2010