Maßnahme Renovierung der Station I5 für das Klinikum der Universität München, Campus Großhadern, Marchioninistraße 15, München

Transkript

1 Teilnahmeantrag VOF Eingang der Bewerbung:.... Bewerber-Nr.:... Bek. im Supplement des Amtsblatts der EU vom , NR 2015/S Maßnahme Renovierung der Station I5 für das Klinikum der Universität München, Campus Großhadern, Marchioninistraße 15, München Leistung Objektplanung Leistungsbild Gebäude nach HOAI 2013 Teil3, Abschnitt 1, nach 34 und 35 HOAI 2013 Maßnahmennummer D 0136 Im Folgenden vom Bewerber auszufüllen: Allgemeine Angaben Name Bewerber/Bewerbergemeinschaft: ausführende Niederlassung: vertragsschließende Stelle/Niederlassung: Straße und Hausnummer: PLZ/Ort: Land: Telefon/Fax: Ggf. Homepage: das/die Unternehmen besteht/en seit: Rechtsform des/der Unternehmen: Hauptgesellschafter, Adresse: Auftraggeber: Freistaat Bayern Staatliches Bauamt München 2 Ludwigstraße München Telefon: +49 (0) 89 / Telefax: +49 (0) 89 / vergabestelle@stbam2.bayern.de Internet: Dieser Teilnahmeantrag enthält nur bestimmte Punkte der EU Bekanntmachung. Für eine vollständige Information über die gegenständlichen Architekten-/Ingenieurleistungen und/oder weitere Informationen sind die Angaben der EU Bekanntmachung heranzuziehen. Die Zuordnung (z. B.: zu III.1.1 ) entspricht der Nummerierung der EU Bekanntmachung. Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Änderungen an den vorgegebenen Texten sind unzulässig. Geänderte Vorgaben führen zum Ausschluss des Bewerbers. Zum Nachweis meiner/unserer Eignung erteile(n) ich/wir folgende Auskünfte, die durch meine/unsere Unterschrift auf der ersten Seite dieses Teilnahmeantrages als verbindlich erklärt werden. Büroinhaber (bei Bewerbergemeinschaften der bevollmächtigte Vertreter): Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift und ggf. Stempel des Bewerbers *) *) Wird der Teilnahmeantrag an dieser Stelle nicht unterzeichnet, wird die Bewerbung ausgeschlossen. Stand: Februar 2015 Seite 1 von 14

2 Rechtliche, wirtschaftliche, finanzielle und technische Erklärungen zu III.1.1 der Bekanntmachung 1 Geforderte Kautionen und Sicherheiten 5 Abs.4a VOF Vorliegen einer Berufshaftpflichtversicherung Der Nachweis der Berufshaftpflichtversicherungsdeckung entsprechend den Forderungen der Bekanntmachung ist beigefügt (Anlage 1): ja Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung erst im Auftragsfall Ich/wir werde(n) die zuvor beschriebene Berufshaftpflichtversicherung erst im Auftragsfall abschließen: ja Als Nachweis der Zusage liegt eine schriftliche Absichtserklärung der Versicherung bei, die den künftig erforderlichen Haftpflichtversicherungsvertrag für den Auftragsfall bestätigt (Anlage 1). zu III.1.3 der Bekanntmachung Rechtsform der Bewerbergemeinschaft 4 Abs.4 VOF Wir bieten als Bewerbergemeinschaft an: ja nein Falls ja: Bevollmächtigter Vertreter: Rechtsform der Bewerbergemeinschaft: Die Bewerbergemeinschaft haftet gesamtschuldnerisch und handelt durch den angegebenen bevollmächtigten Vertreter. Eine von allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft unterschriebene Erklärung liegt den Bewerbungsunterlagen bei (Anlage 2). Bei Bewerbergemeinschaft sind die Angaben unter Nr. III.2.1 bis Nr. III.2.3 der Bekanntmachung auf die Bewerbergemeinschaft bezogen anzugeben und die Anteile bzw. Einzelangaben jedes Mitglieds in einer beizufügenden Anlage einzeln darzustellen! zu III.2.1 der Bekanntmachung Angaben nach 4 Abs.6 a-g VOF (Unzuverlässigkeit) Hinweis: Wird hier kein Kreuz gesetzt, wird die Bewerbung ausgeschlossen. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir und andere Personen, deren Verhalten meinem/ unserem Unternehmen zuzuordnen ist, in den letzten zwei en nicht wegen einem in 4 Abs.6 a-g VOF genannten Tatbestand rechtskräftig verurteilt worden ist/sind. Hinweis: Folgende Nachweise/Angaben/Unterlagen werden auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle nach Ende des Auswahlverfahrens bei Bewerbern, die in die engere Wahl kommen, nachgefordert: Auszug aus dem Bundeszentralregister (nicht älter als 3 Monate) oder eine gleichwertige Urkunde einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde des Herkunftslandes eine eidesstattliche Erklärung oder eine förmliche Erklärung vor einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde, einem Notar oder einer dafür qualifizierten Berufsorganisation des Herkunftslandes Stand: Februar 2015 Seite 2 von 14

3 2.1.2 Angaben nach 4 Abs.9 a-d VOF (Ausschlussgründe) Hinweis: Wird hier kein Kreuz gesetzt, wird die Bewerbung ausgeschlossen. Ich/Wir erkläre/n, dass keiner der in 4 Abs.9 a-d VOF genannten Sachverhalte auf mich/uns zutrifft. Es liegt folgender, in 4 Abs.9 a-d VOF bzw. vorstehend erwähnter Umstand vor: Juristische Person 19 Abs.3 VOF Hinweis: Juristische Personen sind als Auftragnehmer zugelassen, wenn sie für die Durchführung der Aufgabe einen verantwortlichen Berufsangehörigen nach 19 Abs. 1 VOF bei Architekten und nach 19 Abs. 2 VOF bei Beratenden Ingenieuren oder Ingenieuren benennen. Eine Erklärung über den/die Name/n und die berufliche Qualifikation der Person/en (Gesellschafter, bevollmächtigte/r Vertreter, der/die verantwortliche/n Projektbearbeiter etc.), die für die Ausführung der betreffenden Dienstleistung verantwortlich sein soll/en, und die an die natürlichen Personen gestellten Anforderungen erfüllen, liegt/en bei (Anlage 3) Erbringung der Dienstleistung durch einen besonderen Berufsstand (zu III.2 der Bekanntmachung) 19 Abs. 2 VOF (Anlage 4) Ich/wir erfülle(n) die Voraussetzungen des in der Bekanntmachung genannten besonderen Berufsstands "Architekt": ja Der Nachweis nach III.2.1 meiner/unserer Berufszulassung, insbesondere der meiner/unserer Führungskräfte und allen verantwortlichen Personen bei dieser Dienstleistung über die berufliche Befähigung liegt durch folgende mögliche Belege bei: über die Eintragung in das Berufsregister der durch Studiennachweise der durch Bescheinigung der Meine/unsere Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung nach der Richtlinie 2005/36/EG ist gewährleistet, im Auftragsfall werden die Vorgaben des Art. 2 BauKaG erfüllt und die Nachweise liegen bei. Der Nachweis der erforderlichen Kenntnisse des Brandschutzes nach Art. 62 Abs. 2 Satz 3 BayBO liegt bei. (Nur im Fall der Bewerbergemeinschaft) Der Nachweis der Voraussetzung für den genannten Berufsstand liegt für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft bei. (Nur im Fall der Unterbeauftragung) Der Nachweis der Voraussetzung für den genannten Berufsstand liegt für jeden anderen Unternehmer, dessen ich/wir mich/uns bediene(n), bei. (Nur im Fall der Bedienung Kapazitäten anderer Unternehmer) Der Nachweis der Voraussetzung für den genannten Berufsstand liegt für jeden anderen Unternehmer, dessen Kapazität ich/wir mich/uns bediene(n), bei. Stand: Februar 2015 Seite 3 von 14

4 zu III.2.2 der Bekanntmachung Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit Der Nachweis der finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit wird erbracht durch: Umsatz für entsprechende Dienstleistungen (Leistungsbild Gebäude in den Leistungsphasen bis HOAI) in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren 5 Abs.4 c VOF Hinweis: Sofern die Ausführung durch eine Niederlassung erfolgen soll, sind die vorstehend abgefragten Daten sowohl für das Gesamtunternehmen als auch für die fragliche Niederlassung anzugeben. 20 : netto / (ggf. Niederlassung:) netto 20 : netto / (ggf. Niederlassung:) netto 20 : netto / (ggf. Niederlassung:) netto Bewerbergemeinschaft, siehe separates Blatt (Anlage 5) Wirtschaftliche Verknüpfung 4 Abs.2 VOF Ich bin/wir sind wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft: ja nein Falls ja: Die Erläuterung der Art meiner/unserer wirtschaftlichen Verknüpfung ist beigefügt (Anlage 6) Unterbeauftragung 5 Abs.5h VOF Ich/wir werde(n) im Auftragsfall einen Teil des Auftrags als Unterauftrag vergeben: ja nein Falls ja: Die Erläuterung, welche Teile als Unterauftrag vergeben werden sollen, ist beigefügt (Anlage 7). Dabei ist angegeben, wie viel vom Auftrag auf Unterauftragnehmer übertragen werden wird und in welcher Leistungsphase die Übertragung erfolgen soll. Die von Bewerber oder Mitglied einer Bewerbergemeinschaft und dem anderen Unternehmen gegenseitig unterzeichnete Verpflichtungserklärung, die besagt, dass im Auftragsfall zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer auch das Vertragsverhältnis zwischen Bewerber und anderem Unternehmen bindend zustande kommt, liegt zur Ansicht bei und muss ausgefüllt und unterzeichnet auf Anforderung nachgereicht werden (Anlage 9) Bedienung der Kapazitäten anderer Unternehmen 5 Abs.6 VOF Ich/wir werde(n) mich/uns im Auftragsfall der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen: ja nein Falls ja: Für welche Teile des Auftrags sich der Bewerber der Kapazitäten anderer Unternehmen bedient, ist anzugeben (Anlage 8). Die von Bewerber oder Mitglied einer Bewerbergemeinschaft und dem anderen Unternehmen gegenseitig unterzeichnete Verpflichtungserklärung, die besagt, dass im Auftragsfall zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer auch das Vertragsverhältnis zwischen Bewerber und anderem Unternehmen bindend zustande kommt liegt zur Ansicht bei und muss ausgefüllt und unterzeichnet auf Anforderung nachgereicht werden (Anlage 9). Stand: Februar 2015 Seite 4 von 14

5 Zu III.2.3) der Bekanntmachung Technische Leistungsfähigkeit Beschäftigte/ Führungskräfte, jährliches Mittel (ggf. der Niederlassung) 5 Abs.5d VOF Eine Erklärung des Bewerbers über das jährliche Mittel der in den letzten drei abgeschlossenen en Beschäftigten (Ingenieure, Techniker, technische Zeichner, sonstige Mitarbeiter) und die Anzahl der Führungskräfte des/r Bewerbers/Bewerbergemeinschaft, gegliedert nach Berufsgruppen (berufliche Befähigung), liegt bei (Anlage 10) Technische Leistungsfähigkeit Referenzen 5 Abs. 5b VOF Referenzliste, Leistungsbild Objektplanung Gebäude nach HOAI (vgl. Anlage 11) Eine tabellarische Auflistung der wesentlichen in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren erbrachten Dienstleistungen, Projekte, Wettbewerbserfolge mit Angabe des Auftraggebers und dessen Ansprechpartner, der Objektbezeichnung, der Herstellungskosten oder geschätzten Kosten, des Leistungszeitraumes, des Leistungsbildes, der Leistungsphasen liegt bei (Anlage 11) Referenzbogen, Leistungsbild Objektplanung Gebäude Leistungsphasen 2-5 HOAI (vgl. Anlage 12) Es liegen Referenzprojekte Nr. bis Nr. aus der Referenzliste nach in Form einer näher beschreibenden Text- und Bilddokumentation bei. Als Deckblatt wurde jeweils ein Referenzbogen (Anlage 12) verwendet Referenzbogen, Projektteam 5 Abs. 5a VOF Für die Fachkräfte/Projektteam ( bis ) benannten Personen, die definitiv für den Auftrag zur Verfügung gestellt werden, wird für jede Person der Nachweis der Berufszulassung/Befähigung beruflicher Qualifikation, geführt. In diesen Personalbögen sind folgende Angaben angefragt: berufliche Qualifikation Berufserfahrung Referenzobjekt erbrachte Leistungsphasen und besondere Leistungen bei der Durchführung des Referenzprojekts Dazu wird ein einseitiges Formblatt (Personalbogen) mit der (Anlage 13) zur Verfügung gestellt. Projektteam: Anzahl der Fachkräfte, die für den Auftrag zur Verfügung gestellt werden können: vorgesehene/r Projektverantwortlicher/e: Als Projektverantwortliche/r wird/werden benannt: vorgesehene/r Stellvertreter/in des Projektverantwortlichen: Als Stellvertreter des Projektleiter wird/werden benannt: Stand: Februar 2015 Seite 5 von 14

6 vorgesehene/r Planer/in: Als vorgesehene/r Planer/in am Projekt wird benannt: vorgesehene/r Bauleiter/in: Als vorgesehene/r Bauleiter/in am Projekt wird benannt: Verzeichnis aller vom Bewerber beigelegten Erklärungen, Nachweise und weiteren Unterlagen: Anlage 1 Berufshaftpflichtversicherung Anlage 2 Formblatt Erklärung der Bewerbergemeinschaft Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Anlage 6 Juristische Person Besonderer Berufsstand Umsatz für entsprechende Dienstleistungen bei Bewerbergemeinschaft Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen Anlage 7 Formblatt Unterbeauftragung Anlage 8 Formblatt Bedienung der Kapazitäten anderer Unternehmen Anlage 9 Formblatt Verpflichtungserklärung für Teilleistungen benannter Unternehmen Anlage 10 Anlage 11 Beschäftigte/Führungskräfte, jährliches Mittel Referenzliste Anlage 12 Formblatt Referenzbogen Anlage 13 Formblatt Personalbögen der für die Leistungen vorgesehenen Personen Stand: Februar 2015 Seite 6 von 14

7 Anlage 2 - Erklärung der Bewerbergemeinschaft Die nachstehend genannten Unternehmen einer Bieter/Bewerbergemeinschaft Bevollmächtigter Vertreter Unternehmen 1 *) Weitere Mitglieder Unternehmen 2 *) Unternehmen 3 *) Unternehmen 4 *) *) Name, Anschrift, Unternehmensform erklären, dass sie im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft bilden. Wir erklären weiter, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt und alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften: Ort Datum Unterschrift bevollmächtigter Vertreter Ort Datum Unterschrift Unternehmen Ort Datum Unterschrift Unternehmen Ort Datum Unterschrift Unternehmen Stand: Februar 2015 Seite 7 von 14

8 Anlage 7 Unterbeauftragung, Verzeichnis benannter Unterauftragnehmer Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Ich/Wir benenne/n folgende Unterauftragnehmer, deren ich mich/wir uns für die Erfüllung des Auftrages bedienen will/wollen sowie Art und Umfang der auszuführenden Leistungen (Teilleistung/en): Unterauftragnehmer 1 *) Unterauftragnehmer 2 *) Unterauftragnehmer 3 *) Unterauftragnehmer 4 *) Unterauftragnehmer 5 *) *) Name, Anschrift, Unternehmensform Bestätigung durch den Bewerber: Ort Datum (Unterschrift) Stand: Februar 2015 Seite 8 von 14

9 Anlage 8 - Kapazitäten anderer Unternehmen Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Ich/Wir benenne/n folgende/s Unternehmen, dessen/derer ich mich/wir uns für die Erfüllung des Auftrages bedienen will/wollen sowie Art und Umfang der auszuführenden Leistungen (Teilleistung/en): Unternehmen 1 *) Unternehmen 2 *) Unternehmen 3 *) Unternehmen 4 *) Unternehmen 5 *) *) Name, Anschrift, Unternehmensform Bestätigung durch den Bewerber: Ort Datum (Unterschrift) Stand: Februar 2015 Seite 9 von 14

10 Anlage 9 - Verpflichtungserklärung für Teilleistungen benannter Unterauftragnehmer Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, im Falle der Auftragsvergabe an den Bewerber die in Anlage 7a (Unterauftragnehmer) bzw. Anlage 7b (Bedienung der Kapazitäten anderer Unternehmen) beschriebenen Teilleistungen zu erbringen: Unterauftragnehmer *) Teilleistung/en: *) Name, Anschrift, Unternehmensform Ort Datum Unterschrift Bestätigung durch die Bewerber/die Bewerbergemeinschaft: Ort Datum Unterschrift Stand: Februar 2015 Seite 10 von 14

11 Anlage 12 Referenzbogen zu Referenzprojekt Nr. 12/ Gebäudetyp des Referenzprojekts: hier kann vom Bewerber ein anderer Gebäudetyp benannt werden: Institutsgebäude Forschungsgebäude Klinikgebäude Projekt / Bauvorhaben (kurze Beschreibung) Name des Projekts kurze Beschreibung, ggf. besondere Anforderungen: Ort Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Sanierung sonstiges zusätzliche Kriterien Aspekte des Brandschutzes / Beurteilung der vorhandenen Bausubstanz Honorarzone Honorarsatz Öffentlicher oder privater Auftraggeber Ansprechpartner mit und Telefonnummer Art des Vertragsverhältnisses alleiniger Auftragnehmer ARGE-Vertragspartner Ausgeführte Leistungsphasen Objektplanung Gebäude nach HOAI mit Ausführungszeitraum: Leistungsphase 2-4 Leistungsphase 5 Leistungsphase 6-8 Leistungsphase 9 Gebäudekenndaten: m² NF Gesamtbaukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) Gesamtbaukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) Baukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) KG (Kostenschätzung/ - berechnung) KG (Kostenfeststellung) KG 300 KG 400 m³ BRI Stand: Februar 2015 Seite 11 von 14

12 Anzahl der durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter Einsatz von Unterauftragnehmern und/oder freien Mitarbeitern ja nein nachfolgende freie Text- und Bilddokumentation auf separaten Blättern: Stand: Februar 2015 Seite 12 von 14

13 Anlage 13 Personalbogen zu Nr. 13/ Name Zuständigkeit Projektverantwortliche/r ( ) Stellvertreter/in des Projektverantwortlichen ( ) Planer/in ( ) vorgesehener Bauleiter/in ( ) berufliche Qualifikation Berufserfahrung (in en) Name des Projekts kurze Beschreibung, ggf. besondere Anforderungen: Ort Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Sanierung sonstiges Honorarzone Honorarsatz Ansprechpartner mit und Telefonnummer Ausgeführte Leistungsphasen Objektplanung Gebäude nach HOAI mit Ausführungszeitraum: Leistungsphase 2-4 Leistungsphase 5 Leistungsphase 6-8 Leistungsphase 9 Gebäudekenndaten: m² NF Gesamtbaukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) Gesamtbaukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) Baukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) KG (Kostenschätzung/ - berechnung) KG (Kostenfeststellung) KG 300 KG 400 m³ BRI Stand: Februar 2015 Seite 13 von 14

14 Rücksendeaufkleber Bitte ausschneiden und auf den verschlossenen Umschlag aufkleben. Bewerbung für die Teilnahme an: VOF Verfahren / VERGABENUMMER D 0136 MASSNAHME Renovierung der Station I5 für das Klinikum der Universität München, Campus Großhadern LEISTUNG Objektplanung Gebäude Letzter Abgabetermin: , 14:00 Uhr IM POSTEINGANG NICHT ÖFFNEN... Absender (Firmenstempel) Eingang: Staatliches Bauamt München 2 Ludwigstraße München Stand: Februar 2015 Seite 14 von 14