Wir wünschen eine guten Start ins neue Jahr. Information für Patienten aus Ihrer DAH2KA Apotheke - Rund um HIV, AIDS und Hepatitis

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1 TIPPS Wir wünschen eine guten Start ins neue Jahr Information für Patienten aus Ihrer DAHKA Apotheke - Rund um HIV, AIDS und Hepatitis

2 Liebe Leserinnen und Leser, In der Ausgabe 4/014 haben wir für Sie wieder viele Neuigkeiten und Informationen zusammen getragen. Im Jahr 014 hat es auf dem Sektor der HIV- und Hepatitis- Therapie bereits viele Neuzulassungen gegeben. Dieser Trend setzt sich weiter fort: Wir berichten über den Wirkstoff Daclatasvir, mit dem eine Hepatitis C erstmalig ohne PEG-Interferon und/oder Ribaverin als Co-Medikation ausgeheilt werden kann. Der HIV-Integrasehemmer Raltegravir ist fortan auch in der Darreichungsform Granulat zum Auflösen für Kinder verfügbar. Das Pharmaunternehmen Gilead erwirkte Ende November 014 die Zulassung für ein neues Kombinationspräparat gegen Hepatitis C namens Harvoni. Der Pharmakonzern GlaxoSmithKline meldet vielversprechende Studien zum HIV-Intergrasehemmer Cabotegravir. Chrystal Meth ist manchen vielleicht eher aus einer amerikanischen Fernsehserie bekannt. Die Tendenz diese gefährliche Droge leichtsinnig intravenös auf sogenannten Slamming Partys zu verabreichen, ist eine sehr bedenkliche Entwicklung, die wir deshalb thematisieren möchten. Neue Forschungsergebnisse decken neue Erkenntnisse über die genaue Struktur unreifer HI-Viren auf; Ergebnisse auf Grund dessen neuartige Angriffspunkte im Kampf gegen das Virus entwickelt werden können. Auch die Erforschung eines bestimmten Enzyms, welches in seltenen Fällen eine angeborene virale Immunität gegen HIV ermöglicht, kann Wissenschaftlern neue Therapieansätze gegen das Virus liefern. Rechtlich interessant dagegen ist der Bericht über Zwangssterilisationen in Namibia. Wir hoffen Ihnen sagt unsere Auswahl an Themen wieder zu. Für Anregungen und Kritik haben wir auch weiterhin ein offenes Ohr (atipps@dahka.de). Wir wünschen allen Leserinnen und Lesern eine besinnliche Weihnachtszeit und einen guten Rutsch in 015. Ihre Autoren Alexander Horst und Nico Kraft A-Tipps 4/014 Neuigkeiten & Information: Raltegravir mit neuer Darreichungsform (Granulat) Vielversprechende Studie mit Integrasehemmer Cabotegravir Daclatasvir: Hepatitis-C Therapie ohne Interferon UND Ribaverin Neuzulassung von Harvoni Forscher entschlüsseln Struktur des unreifen HI-Viren Get to the PoinT Fälle von HIV Selbstheilung Urteil im Prozess der Zwangssterilisation von HIV Life Style / Ernährung HIV, Gewicht & Herz-Kreislauf-Erkrankungen

3 Neuigkeiten & Informationen Isentress für Kinder Raltegravir (Isentress ) wurde von der europäischen Kommission als Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen zugelassen. Diese neue Darreichungsform kann bei HIVpositiven Kindern ab 4 Wochen und mit einem Körpergewicht von 3 bis unter 0 Kilogramm eingesetzt werden. Der Integraseinhibitor Raltegravir wird dabei in Kombination mit anderen HIV-Medikamenten angewendet. Vermutlich kommt das Präparat Ende des Jahres in Deutschland auf den Markt. Bereits jetzt gibt es Isentress für Kinder ab Jahren als Kautabletten auf dem Markt. Die Bereicherung der Therapie gibt es nun als Resultat einer neuen 48 Wochen andauernden Studie. Quelle: ÄrzteZeitung (eo) Integrasehemmer Cabotegravir erscheint viel versprechend Eine Abwandlung des bereits verfügbaren Intereasehemmers Dolutegravir, die bisher unter dem Forschungskürzel GSK lief, wird nun unter dem Namen Cabotegravir entwickelt. Die Substanz erreicht, nach intramuskulärer Verabreichung von 800mg alle drei Monate, Wirkstoffspiegel, die für eine zuverlässige antiretrovirale Wirkung gegen HIV ausreichen sollen. Die Entwicklung erfolgt parallel für den Einsatz als Behandlung sowie als Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP). Quelle: Projekt Information Nov/Dez 014, Jahrgang, Nr. 5 (ah)

4 Hepatitis C: Therapie ohne Interferon UND Ribaverin Am 6. August 014 hat die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) die Zulassung für einen neuen Arzneistoff gegen Hepatitis C erteilt. Der Wirkstoff Daclatasvir kommt unter dem Handelsnamen Daklinza auf den Markt; Hersteller ist die Firma Bristol-Myers-Squibb. Das Präparat wurde mittels eines beschleunigten Bewertungsverfahrens, welches seit Januar 014 läuft, unter großem Aufwand und Zeitdruck zugelassen. Nicht ohne Grund diese Bemühungen: so ist es mit Daclatasvir erstmals möglich eine Hepatitis-C Therapie ohne Gabe von Interferon und Ribaverin durchzuführen. Dadurch ist die Behandlung wesentlich nebenwirkungsärmer und verträglicher. Interferone erfordern hingegen eine subcutane Injektion; bei Anwendung der Wirkstoffe Ribaverin, Boceprevir und Telaprevir gibt es die Vorgabe viele Tabletten zu bestimmten Tageszeiten und Mahlzeiten einzunehmen. All dies wird mit Daklinza wesentlich vereinfacht. Daclatasvir greift in den Vermehrungszyklus der Hepatitis-C-Viren ein. Das Virus benötigt ein bestimmtes Enzym, die sogenannte NS5A-Protease. NS5A ist ein wesentlicher Bestandteil des Replikationskomplexes des Hepatitis-C-Virus (HCV). Fehlt es bzw. wird es blockiert, ist weder eine Vermehrung des Virus, noch ein Zusammenbau (Assembly) bereits gebildeter Viruspartikel möglich. Daclatasvir hemmt somit zwei Schritte der Virusvermehrung. Bereits im Januar 014 wurde mit Sofosbuvir (Sovaldi von Gilead) ein neuartiger Arzneistoff verfügbar. Dieser richtet sich gegen ein verwandtes Strukturprotein (NS5B-Polymerase). Mit Sofosbuvir war erstmals eine Interfon-freie Hepatitis-C-Therapie möglich. Sofosbuvir muss allerdings mit Ribaverin kombiniert werden, was mit Daclatasvir nicht immer erforderlich ist. Daclatasvir darf nur in Kombination mit anderen HCV-Arzneimitteln bei Erwachsenen mit chronischer HCV-Infektion der Genotypen 1 bis 4 eingesetzt werden. Empfohlen ist bei Genotyp 1 oder 4 die Kombinationstherapie mit Sofosbuvir über 1 Wochen. Wenn eine kompensierte Zirrhose vorliegt, ist es unter Umständen nötig die Behandlung auf 4 Wochen zu verlängern. Bei Genotyp 3 ist zusätzlich die Kombination mit Ribaverin zu Sofosbuvir empfohlen. Genotyp 4 sollte mit Daclatasvir, Peg-Interferon und Ribaverin therapiert werden. Die Standarddosierung von Daclatasvir beträgt 60mg einmal täglich, oral eingenommen als Tablette. Es werden Tabletten in zwei Wirkstärken (30/60mg) in den Handel kommen, in Packungen zu 8 Stück. Daclatasvir gilt bisher als gut verträglich. In der Zulassungsstudie seien bislang

5 wenig Interaktionen und keine klinisch relevante Sicherheitssignale aufgetreten. Am häufigsten wurde über Ermüdung, Kopfschmerzen und Übelkeit berichtet. Da Daclatasvir über ein bestimmtes Enzym- und Transportsystem (CYP 3A4, P-Gp) verstoffwechselt wird, besteht bei mancher Komedikation die Notwendigkeit der Dosisanpassung. Auch bei Patienten, die als schwierig zu behandeln gelten, z.b. solche mit fortgeschrittener Lebererkrankung und HIV-Koinfektion, konnte Wirksamkeit und Verträglichkeit von Daclatasvir nachgewiesen werden. Laut EMA sind in den EU- Mitgliedstaaten 0,4 bis 3,5% der Bevölkerung mit Hepatitis C infiziert. Quelle: Pharmazeutische Zeitung, Fachinformation Daklinza (ah) Pharmaunternehmen Gilead erwirkt Zulassung für neues Medikament gegen Hepatitis C Die US-Arzneimittelbehörde FDA (Food & Drug Administration) hat die Fixkombination aus Sofosbuvir und Ledipasvir in den USA zugelassen. Nun ist Deutschland gefolgt, nachdem bereits eine Empfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) vorliegt. Die Therapie mit der neuen Kombination ist für Patienten mit chronischer Hepatitis C Genotyp 1 ausgelegt, die in Europa etwa bei einem Drittel der Hepatitis Erkrankten vorliegt. Patienten könnten demnach mit einer einzigen Pille täglich innerhalb acht oder zwölf Wochen Behandlungszeit Erfolge von 94 bis 99 Prozent erreichen. Diese Ergebnisse wurden in drei klinischen Studien an sowohl nicht therapierten als auch bereits erfolglos therapierten Patienten erreicht. Das neue Präparat Harvoni macht zudem eine zusätzliche Einnahme von Intereferon oder Ribavirin nicht mehr nötig. Die bisher bekannten Nebenwirkungen sind Müdigkeit und Kopfschmerzen. Die Kosten für die Therapie werden voraussichtlich zwischen und liegen. Quelle: Projekt Information, Nov/Dez 014, Jahrgang, Nr.5; (bl)

6 Forscher entschlüsseln Struktur des unreifen HI-Virus Für die Entwicklung eines neuen Medikaments ist es von großer Bedeutung, die Zielstrukturen, die es im Körper ansteuern soll, so genau wie möglich zu kennen. Immer modernere wissenschaftliche Methoden ermöglichen es den Forschern dabei, kleinste Strukturen immer detaillierter untersuchen und abbilden zu können. So gelang es einem Forscherteam aus Heidelberg nun, die vollständige Hülle des unreifen HI-Virus in bisher nicht erreichter Auflösung abzubilden. Beim unreifen HI-Virus handelt es sich um eine Art Vorstufe des Virus, welche während dessen Vermehrung entsteht und noch nicht funktionsfähig ist, also noch keine weiteren Zellen infizieren kann. Der Unterschied zum reifen, funktionsfähigen Virus liegt im Aufbau, vor allem in der Struktur der Virushülle. Die Virushülle ist die äußere Membran, die das Virus umgibt und besteht aus vielen kleinen Bausteinen. Diese Bausteine sind bei beiden Formen des Virus unterschiedlich angeordnet und verknüpft. Die Umwandlung von der unreifen zur finalen Form wird als Reifung bezeichnet und stellt den letzten Schritt in der Virusvermehrung dar. Während der Reifung findet ein umfassender Umbau der einzelnen Bausteine der Virushülle und ihren Verknüpfungen statt. Dieser Prozess ist bislang noch nicht bis ins Detail aufgeklärt, aber von besonderem Interesse für die Wissenschaft, da er einen entscheidenden Schritt für die Ausbreitung der Infektion im Körper darstellt. Die neuen Ergebnisse und Darstellungen des Heidelberger Forscherteams machen Hoffnung darauf, diesem Ziel näher zu kommen. Denn die verwendete Methode machte es erstmals möglich, die Struktur der Virushülle des unreifen Virus so detailliert abzubilden, dass alle einzelnen Bausteine und ihre Verknüpfungen deutlich erkennbar sind. Ist die Reifung während der Virusvermehrung erst einmal bis ins Detail verstanden, so können gegebenenfalls Angriffspunkte für neue Medikamente gefunden werden, die die Virusvermehrung an diesem Punkt stoppen könnten, was letztlich die Ausbreitung der Infektion im Körper aufhalten würde. Quelle: Ärztezeitung (pk)

7 Get to the PoinT Slamming und seine Risiken Wenn von Slamming (engl.: (zu)knallen, schlagen) die Rede ist, spricht man davon sich Drogen wie zum Beispiel Methamphetamine ( Crystal Meth, auch Tina genannt) oder Mephedron intravenös zu injizieren. Die Verbreitung ist bisher eher schwer einzuschätzen, hauptsächlich beschränkt sich das Slammen jedoch auf die private Sex- und Partyszene, sollte aber auf Grund einiger bestehender Risiken dennoch thematisiert werden. Zudem findet man im Internet zahlreiche Videos und Anleitungen, die das Thema immer populärer machen. Besonders gefährlich an dieser Art der Anwendung ist, dass man sehr leicht überdosieren kann, was wiederrum schwerwiegende Folgen nach sich zieht. Zu diesen gehören unter anderem erhöhte Körpertemperatur, Schwitzen, Schwindel, Zittern, Angstzustände, Kreislaufprobleme und plötzlicher Blutdruckabfall, der bis zum Tod führen kann. Der gewünschte Kick tritt innerhalb kürzester Zeit ein und kann bis zu 30 Stunden anhalten. Oft ist dieser auch mit tagelangen Sex- Sessions verbunden. Durch diese sehr langen Sessions wird zudem häufig die Einnahme der HIV-Medikation vergessen, was eventuell zu Resistenzbildung führen kann und eine damit verbundene Umstellung der Medikation nach sich zieht. Die größte Gefahr beim intravenösen Konsum von Crystal ist das erhöhte Abhängigkeitspotential, wobei es zu massiven gesundheitlichen Schäden kommen kann. Zu den nachhaltigen Wirkungen gehören unter anderem Paranoia und Depressionen, die unter Umständen nicht vollständig rückgängig zu machen sind. Zu Slam-Partys gehört zudem häufig das Aufnehmen und Publizieren von Videos im Netz, die den gefilmten Personen oft große soziale Nachteile bringen, wenn diese von Familie und Arbeitgebern bzw. Kollegen gesehen werden. Aussagen wie Get tot he PoinT oder I like to ParTy signalisieren also nicht nur die bevorzugte Droge durch den einzelnen Großbuchstaben T, in diesem Fall Crystal Meth, sondern auch den Wunsch schnell zur Sache zu kommen, vor allem in sexueller Hinsicht. Der Konsum von chemischen Drogen wie Crystal Meth steigert zudem die Risikobereitschaft und senkt das Schmerzempfinden, weshalb auch häufig auf Kondome, Gleitgel etc. verzichtet wird. Auf sogenannten Slam-Partys kommen neben den oben genannten Drogen zusätzlich auch potenzsteigernde Medikamente (wie zum Beispiel Sildenafil etc.) zum Einsatz, da die sexuelle Leistungsfähigkeit unter Methamphitaminen stark abnimmt.

8 Vom gleichzeitigen Konsum anderer Drogen ist abzuraten, da es bei gleichzeitiger Einnahme mit Ecstasy oder Kokain zur einer Blutdrucksteigerung und erhöhten Kreislaufbelastung kommt, die ebenfalls tödlich sein können. Das Risiko sich mit HIV oder Hepatitis C anzustecken ist beim Slamming durch das gemeinsame Benutzen von Spritzen stark erhöht. Oft wird hierbei eine kleine Menge eigenes Blut in die Spritze gezogen, um die Substanz vor der Injektion damit zu vermischen. Dieses Gemisch wird in seltenen Fällen auch von anderen Personen injiziert, was eine Verbreitung von Krankheiten begünstigt. Alles in allem lässt sich sagen, dass das Slamming von Drogen wie Crystal Meth etc. und die damit verbundenen Partys häufig gesundheitliche und soziale Probleme mit sich ziehen, über die man sich während des Konsums oft nicht bewusst ist und die meist im Nachhinein nicht rückgängig zu machen sind. Vor allem aber sollte man sich klar machen, das es nach einem einmaligen Konsum der genannten Drogen oft schon sehr schwer ist wieder aufzuhören, die körperlichen und seelischen Negativfolgen allerdings direkt einsetzen. Quelle: Projekt Information, Betroffene informieren Betroffene, Nov/Dez 014, Jahrgang, Nr.5 Stand: HIV & AIDS Information, Men attending group sex slam parties don t all use or inject drugs by Gus Cairns published 03 October 013 (bl) Fälle von mysteriöser HIV-Selbstheilung entschlüsselt Zwei Patienten haben sich mit dem HI-Virus infiziert, einer von ihnen bereits vor rund 30 Jahren, doch obwohl eine Behandlung ausblieb, brach die Erkrankung nie aus. Ungeklärt war bis zu diesem Zeitpunkt wie die Körper der Betroffenen den HI-Virus in Schach halten konnten, doch jetzt ist es dem Forscherteam um den französischen Wissenschaftler Didier Raoult vom Institut für Infektions-und Tropenkrankheiten (Urmite) in Marseille offensichtlich gelungen diese Sensation zu enträtseln. Es wird vermutet, dass ein spezielles Enzym (Apobec), welches einen wichtigen Bestandteil der angeborenen viralen Immunität bildet und normalerweise durch Proteine des HI-Virus inaktiviert wird, bei diesen Patienten intakt war. Das Enzym führt dazu, dass der Erreger durch eine Unterbrechung der genetischen Information des Virus ausgeschaltet wird und sich somit nicht vervielfältigen kann, auch wenn der Virus in der DNA der Patienten inaktiviert erhalten bleibt. Die Nutzung dieses Enzyms könnte nach Aussage der Forscher Aussichten für einen neuen Therapieansatz liefern, auch da die bisherigen Therapien dahingehend

9 ausgerichtet sind den Körper vom HI-Virus zu befreien und nicht seine Anwesenheit zu tolerieren. Apobec wird im Kampf gegen Aids weiter erforscht; zudem bleibt zu klären ob die Resistenz auf Nachkommen vererbt werden kann. Quelle: Clinical Microbiology and Infection: HIV Infection en route to endogenization, (js) Urteil im Prozess der Zwangssterilisation von HIV-positiven Frauen in Namibia Laut der Frauenorganisation Namibia Woman s Health Network wurde in Namibia ein Sieg für alle HIV-positiven Frauen erlangt. Das höchste Gericht des Landes gab drei HIV-positiven Frauen Recht, die gegen ihre Zwangssterilisation geklagt haben. Sie wurden während der Geburt ihrer Kinder im Kreißsaal gezwungen eine Einverständniserklärung zur Zwangssterilisation zu unterschreiben, andernfalls dürften sie nicht per Kaiserschnitt entbinden. Hierbei sinkt das Risiko einer Übertragung der Infektion auf das Kind. Dies verstößt laut dem obersten Gerichtshof gegen die Persönlichkeitsund Menschenrechte der schwangeren Frauen. Ihnen wurde ein Schadensersatz in bisher unbekannter Höhe zugesprochen. Die Frauen forderten rund Euro Schmerzensgeld vom Staat Namibia. Das Gericht bestätigt damit ein Urteil aus dem Jahre 01 von einer niedrigeren Instanz des Landes und sendet laut der Nichtregierungsorganisation Southern Africa Litigation Centre ein klares Signal an alle afrikanischen Länder, insbesondere an deren Regierungen, diese Praktiken zu unterlassen. In Namibia sind rund Menschen und damit mehr als zehn Prozent der Bevölkerung mit dem HI-Virus infiziert. Die Dunkelziffer liegt aber vermutlich deutlich höher. Obwohl die antiretroviralen Medikamente in Namibia kostenlos sind, tragen vor allem Armut, mangelnde Bildung und die Arzneimittelunterversorgung in ländlichen Regionen dazu bei, dass sich das Virus immer mehr ausbreitet. Quelle: Deutsche Aidshilfe

10 Life Style / Ernährung HIV, Gewicht & Herz-Kreislauf-Erkrankungen Beugen Sie zu Beginn der ART einer Gewichtszunahme vor, um das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes zu senken. Zum Start der antiretroviralen Therapie (ART) nehmen viele HIV-Positive an Gewicht zu. Eine Gewichtszunahme und ein zu hoher Body Mass Index (BMI) kann jedoch nachteilige Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Daher wurde im Rahmen der - auf der Weltaidskonferenz vorgestellten - D:A:D-Studienergebnissen untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen einer Änderung des BMI nach Einführung der ART und dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall etc.) bzw. Diabetes besteht. Dafür wurde der BMI von HIV-Patienten vor und etwa 1 Jahr nach Einführung der ART bestimmt. Dabei wurde festgestellt, dass Patienten mit Übergewicht oder Adipositas zu Beginn der ART ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes hatten als Normalgewichtige. Außerdem ging eine Zunahme des BMI in dieser Zeit mit einem höheren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes in Abhängigkeit vom BMI zu Beginn der ART einher (Quelle: A.C. Achhra: Impact of short-term change in body mass index (BMI) after antiretroviral therapy (ART) initiation on subsequent risk of cardiovascular diease (CVD) an diabetes in HIV-positive individuals: the D:A:D study, AIDS 014, Oral Abstract Session; IAC_8.htm). Es ist wichtig, schon zu Beginn der ART auf sein Gewicht zu achten. Dies gilt insbesondere für HIV-Positive, die bereits zu Beginn der ART übergewichtig sind. Einer Gewichtszunahme kann am besten durch eine Kombination aus gezielter Ernährung und Ausdauerbewegung vorgebeugt werden. Mit den folgenden Tipps können Sie Ihr Gewicht halten oder sogar ein paar Kilos loswerden:

11 Trinken Sie mindestens Liter Trink-, Mineralwasser und ungesüßte Kräuter- und Früchtetees pro Tag. Ernähren Sie sich abwechslungsreich mit täglich mindestens 3 großen Portionen Gemüse, Rohkost und Blattsalaten sowie maximal Portionen Obst. Bevorzugen Sie echte Vollkornprodukte (Vollkornbrot, -nudeln, -kekse, -kuchen, Naturreis). Achten Sie auf eine ausreichende Eiweißzufuhr. Essen Sie täglich 3 Portionen fettarme Milchprodukte und täglich Fisch, Fleisch, Eier oder Hülsenfrüchte im Rahmen der Hauptmahlzeit. Versorgen Sie den Körper ausreichend mit lebensnotwendigen Fettsäuren aus hochwertigen Pflanzenölen (z. B. Oliven- oder Rapsöl); pro Tag Esslöffel. Sparen Sie bei ungünstigen, tierischen Fetten. Ersetzen Sie z. B. Wurst durch Schinken oder Bratenaufschnitt. Verwenden Sie fettreduzierte Milchprodukte mit 1,5 % Fett bzw. Käse mit maximal 15 % Fett absolut. Bewegen Sie sich regelmäßig! Sowohl die Bewegung im Alltag, z. B. Treppensteigen oder Radfahren zur Arbeit, als auch gezielter Sport unterstützen die Gewichtsreduktion. Nutzen Sie Ausdauersportarten (z. B. Schwimmen, Walken, Joggen) und kombinieren Sie dazu Kräftigungsübungen zum Muskelerhalt und aufbau (z. B. Geräte-, Hantel- oder progressives Muskeltraining). Außerdem ist es sinnvoll bereits zu Beginn der Therapie und dann in regelmäßigen Abständen eine Messung der Körperzusammensetzung (BIA-Messung) durchführen zu lassen. Auf diese Weise überprüfen Sie, ob und wie sich Ihr Körper verändert. Dadurch können Sie zum Beispiel einer Zunahme der Fettdepots frühzeitig entgegenwirken. Brauchen Sie bei der Ernährungsumstellung Unterstützung oder nehmen Sie trotz einer Änderung der Ernährungsgewohnheiten weiter an Gewicht zu, wenden Sie sich am besten an eine produktunabhängige und anerkannte Ernährungsberatungsfachkraft. Praxis für Ernährungstherapie Meinhold & Team Görresstraße Köln Telefon

12 Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft HIV-kompetenter Apotheken DAHKA E.V. ist ein überregionaler Zusammenschluss von Apotheken, die einen hohen Standard an Beratung und Versorgung speziell für Patienten mit HIV und AIDS anbieten. Unser Ziel ist die wohnortnahe, persönliche Beratung, damit Information und Versorgung auf dem aktuellen Stand von Forschung und Therapie für Sie gewährleistet sind. Bildnachweise Seite 1: ivory7 - Fotolia.com Seite 3: joanna wnuk - Fotolia.com Seite 4: Gemeinsamer Bundesausschuss Seite 6: abhijith Fotolia.com Seite 7: Eisenhans - Fotolia.com Seite 10: goodluz - Fotolia-com Herausgeber DAH KA e.v., Hohenstaufenring 59, Köln