Qualitätsinitiative NRW: gezielt fragen konkret verbessern

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1 Qualität kennt keine Grenzen - Erkennen und Umsetzen 3. AQUA-Tagung zur Qualitätssicherung 09. Mai 2012 Göttingen Qualitätsinitiative NRW: gezielt fragen konkret verbessern Jochen Bredehöft

2 Qualitätsinitiative warum und wozu? Nicht Rechtfertigung und Erklärung von Auffälligkeiten, sondern messbare Verbesserung der Qualität in endlicher Zeit erreichen Ausgewählte patientenzentrierte und versorgungsrelevante Indikatoren gezielt und regelkonform angehen Stärkerer Fokus auf Ausreißer als auf (gute) Mittelwerte Seite 2

3 Einbezogene Indikatoren CHIR: KARD: Indikation asympt. Karotisstenose Letalität bei SM-Implantation CHIR: GEB: PNEU: CHIR: DEK: Präop. Verweildauer bei SHF Lungenreifebehandlung bei Frühgeb. erste BGA/ Pulsoxymetrie bei Aufnahme DHC-Verletzung bei Cholezystektomie neuer DEK 4 ohne DEK bei Aufnahme MAM: Sentinel Node Biopsie Seite 3

4 Vorgehen Indikations-QI CHIR: Bitte beschreiben Sie, wie Sie in Ihrer Abteilung bei der Indikationsstellung vorgehen und wie Sie das Ergebnis nachvollziehbar dokumentieren. KARD: Fragebogen zur Letalität bei HSM-Implantation Begleiterkrankungen Operative Eingriffe in letzten vier Wochen Gerinnungsaktive Therapie Periprozedurale Komplikationen Epikritische Bewertung Seite 4

5 Vorgehen Prozess-QI GEB: Wie stellen Sie sicher, dass die Lungenreifebehandlung durchgeführt und nachvollziehbar dokumentiert wird? Bitte beschreiben Sie den Prozess und den dafür Verantwortlichen. DEK: Bitte stellen Sie Ihr Pflegekonzept für Dekubitalulcera und deren Dokumentation dar. Prüfen Sie die Umsetzung am Einzelfall des neu aufgetretenen Dekubitus Grad 4. Seite 5

6 Vorgehen DHC-Verletzungen Bitte legen Sie für Ihre Mitarbeiter folgendes schriftlich verbindlich fest, sofern dies nicht bereits geschehen ist: Absolute und relative Kontraindikationen für eine laparoskopische CHE Kriterien für das Hinzuziehen eines Operateurs mit mehr Erfahrung Eindeutige Kriterien / Entscheidungswege für den Umstieg auf ein offenes Verfahren Bearbeitung von Komplikationen in einer Morbiditätsbesprechung Bitte übersenden Sie uns eine Kopie der Anweisung. Seite 6

7 Vorgehen Mammachirurgie Ziel: Strukturverbesserung keine Mamma-OP ohne Möglichkeit einer Sentinel Node Biopsie Sie halten die Sentinel-Lymph-Node-Biopsie noch nicht vor. Was hindert Sie an der Einführung der Methode? Bei Angaben < Referenzwert: Bitte beschreiben Sie, wie Sie in Ihrer Abteilung bei der Indikationsstellung vorgehen und wie Sie das Ergebnis nachvollziehbar dokumentieren. Seite 7

8 Was haben wir noch gemacht? Telefoninterviews bei Kliniken, die über vier Jahre konstant im PNEU-QI im Referenzbereich gelegen haben Wie ist die erste Pulsoxymetrie/BGA in den Aufnahmeprozess integriert? Wie erfolgt die Dokumentation des Ergebnisses der ersten Pulsoyxmetrie/BGA? Vorträge auf Ergebniskonferenz NRW Vermeidungsstrategie der DHC-Verletzung (H.P. Heistermann, Köln) Klinikgespräche Seite 8

9 Wie ist die erste Pulsoxymetrie/BGA in den Aufnahmeprozess integriert? Alle Patienten über Notfallambulanz aufgenommen Pulsoxymeter in allen Räumen der Ambulanz Standardisierung der Messung im Behandlungsprozess bei respiratorisch auffälligen Patienten (teilweise integriert in Klinische Pfade) Messung durch Pflegepersonal Dokumentation durch Pflegepersonal in ein spezielles Formular oder an einem definierten Ort in der Krankenakte Ärztliche QS-Dokumentation geregelt und kontrolliert Seite 9

10 Entwicklung 1. Pulsoxymetrie innerhalb 8 h Ziel: Halbierung der auffälligen Abteilungen 2011 Abt. auffällig Ergebnis ,9% ,0% ,4% ,1% Seite 10

11 Asymptomatische Karotisstenose Ziel: Fälle ohne Indikation in auffälligen Abteilungen halbieren bis 2011 Abt. Auffällige Abt. Auffällige Fälle Änderung +22% -84% -62% Seite 11

12 Sentinel Node: Kliniken mit Ergebnis 0 Stabil keine Abteilung mit >= 20 Fällen betroffen Abt. < 20 Fälle Nenner Seite 12

13 SHF: Prä-op. VD > 48h, Kliniken mit >= 20 Fällen Auff. Kliniken: Seite 13

14 Cholezystektomie: DHC-Verletzung Nenner Zähler Promille NRW , , , ,96 Seite 14

15 Was bringt die Befassung mit Sentinel Events? DHC: Bewusstsein für Risiko schaffen Regeln für Umstieg von endoskopischem auf offenes Vorgehen Schrittmacher: Indikation für den Menschen stellen, nicht nur für das Organ Alle: Bedeutung der Regelung des Vorgehens hervorheben Dekubitus: Auf die Umsetzung der guten Regeln achten Seite 15

16 Von der Kasuistik zur Betrachtung des Systems Bitte nehmen Sie Stellung wird als Aufforderung zur rechtfertigenden Verteidigung mittels Einzelfällen (miss)verstanden Bitte stellen Sie Ihre Vorgehensweise dar lenkt den Blick auf den Prozess Seite 16

17 Zusammenfassung Q-Initiative fördert QM im Krankenhaus durch Strikte Prozessorientierung Ganzheitliche Fallbetrachtung Gute Dokumentation QI werden wieder stärker Messinstrumente der Verbesserung - und weniger absolutes Maß für Qualität Seite 17