STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT

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1 215 STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT Gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Eine Einrichtung der St. Franziskus-Stiftung Münster in gemeinsamer Trägerschaft mit der Vestische Caritas-Kliniken GmbH

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 St. Marien-Hospital Lüdinghausen GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:15 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

3 Inhalt Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 1 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin B-[1].1 Name [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ] B-[1].5 Fallzahlen [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ] B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation B-[2].1 Name [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ] B-[2].5 Fallzahlen [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 4 B-[2].11 Personelle Ausstattung... 4 B-[3] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B-[3].1 Name [Allgemeine Chirurgie ] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie ] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie ] B-[3].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie ] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 5 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Innere Medizin... 6 B-[4].1 Name [Innere Medizin ]... 6 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 6

4 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin ]... 6 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin ] B-[4].5 Fallzahlen [Innere Medizin ] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 73 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 74

5 Einleitung Abbildung: Abbildung: Haupteingang St. Marien-Hospital Lüdinghausen Vorwort Gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V sind alle nach 18 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, im Abstand von zwei Jahren einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen und zu veröffentlichen. Dieser gliedert sich in einen Basis- und einen Systemteil. Der Basisteil gibt einen systematischen Überblick über die Struktur- und Leistungsdaten, im Systemteil finden Sie allgemeine Informationen über das Qualitätsmanagement unseres Unternehmens. Der Qualitätsbericht enthält keine betriebswirtschaftlichen Daten. Die folgende Einleitung gibt Ihnen einen Überblick über das Unternehmen St. Marien-Hospital Lüdinghausen: Trägerschaft und Unternehmen Das St. Marien-Hospital Lüdinghausen ist ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit angeschlossener Klinik für Geriatrische Rehabilitation. Es befindet sich in katholischer und damit in Trägerschaft der St. Franziskus Stiftung Münster (51%), der Vestischen Caritas-Kliniken Datteln GmbH (39%) sowie der Stiftung St. Marien-Hospital Lüdinghausen (1%). Mit den Abteilungen Chirurgie, Innere Medizin, dem Zentrum für Akutgeriatrie und Geriatrische Rehabilitation sowie der nicht bettenführenden Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin verfügt es derzeit über 133 Betten sowie 24 Plätze in der Klinik für Geriatrische Rehabilitation. 35 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter versorgen jährlich rund 17. ambulante und stationäre Patienten.

6 Das St. Marien-Hospital Lüdinghausen ist einer der größten Arbeitgeber der Stadt Lüdinghausen und damit von wirtschaftlicher Bedeutung für die Region. 3 Auszubildende für die Berufe Gesundheits- und Krankenpflegerinnen sowie Gesundheits- und Krankenpfleger, Hauswirtschafterinnen und Hauswirtschafter sowie Altenpflegerinnen und Altenpfleger werden in Krankenhaus, Rehaklinik und Altenwohnhaus kontinuierlich hier ausgebildet. Sektorenübergreifende Vernetzung und Zusammenarbeit Das Altenwohnhaus St. Ludgerus-Haus mit 8 Einzelpflegeplätzen und 14 Einheiten für Betreutes Wohnen ist eine 1%ige Tochter des Hospitals und befindet sich in direkter Nachbarschaft zum Krankenhaus. Ein ambulanter Pflegedienst, ein Therapiezentrum (Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie, Prävention), der Standort für die Auslieferung von Essen auf Rädern, diverse Facharztpraxen und die Frühförderstelle der Kinderheilstätte Nordkirchen befinden sich auf dem Gelände des Krankenhauses. Auch das Notarzteinsatzfahrzeug des Deutschen Roten Kreuzes ist hier stationiert und ein/eine vom St. Marien-Hospital Lüdinghausen gestellten/gestellter Notarzt/Notärztin startet von hier aus die Einsätze. Qualitätssiegel und Auszeichnungen Das St. Marien-Hospital Lüdinghausen ist nach DIN EN ISO 91:28, die Akutgeriatrie gemäß DIN EN ISO 91:28 und die Klinik für Geriatrische Rehabilitation entsprechend DIN EN ISO 91:28 zertifiziert. Daneben besitzt das Krankenhaus das Qualitätssiegel Geriatrie", das Siegel Euro safety Health Net" für Qualität und Transparenz in der Hygiene sowie das BUND-Gütesiegel Energie sparendes Krankenhaus" und das Siegel für Qualitäts gesicherte Hernien Chirurgie der Deutschen Hernien Gesellschaft Kompetenz und Versorgungssicherheit Qualität sowie fachliche, persönliche und soziale Kompetenz in der Medizin, in der Pflege sowie im Management ist unser Ziel. Maßstab hierfür sind die uns anvertrauten Patientinnen und Patienten sowie ihre Angehörigen. Um das zu gewährleisten, überprüfen und verbessern wir kontinuierlich die bestehenden Abläufe in unserem Unternehmen. Dabei spielt nicht nur die Verbesserung der Prozesse eine wesentliche Rolle. Genauso wichtig ist es für uns sich damit zu befassen, wo wir Fehler vermeiden und dadurch die Risiken minimieren können. Dankeschön und Verantwortlichkeit Wir danken allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern für ihre Unterstützung beim Zusammentragen der in unserem Qualitätsbericht enthaltenen Informationen und hoffen, dass Sie dadurch einen lebendigen Eindruck über unsere Arbeit erhalten. Für ergänzende Fragen und Anregungen zum Qualitätsbericht stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

7 Das Direktorium Dipl. Kfm. Dr. rer. medic. Jan Deitmer, Geschäftsführer Dipl. Wirtschaftsjurist (FH) Wolfgang Müller, Geschäftsführer Monika Kleingräber-Niermann, Verwaltungsdirektorin Johannes Beermann, Pflegedirektor Dr. med. Jörg Siebert, Ärztlicher Direktor Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Ursula Grewing Qualitätsmanagement Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl. Kfm. Dr. rer. medic. Jan Deitmer Geschäftsführer Link zur Homepage des Krankenhauses:

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: St. Marien-Hospital Lüdinghausen GmbH Neustraße Lüdinghausen Internet: Postanschrift: Neustraße Lüdinghausen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Jörg Siebert Chefarzt Allgemeinchirurgie; Ärztlicher Direktor 2591 / joerg.siebert@smh-luedingh ausen.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Johannes Beermann Pflegedirektor 291 / johannes.beermann@smh-lu edinghausen.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Monika Kleingräber-Niermann Verwaltungsdirektorin 2591 / monika.kleingraeber-nierman n@smh-luedinghausen.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Franziskus-Stiftung Münster, Vestische Caritas Kliniken Datteln, Stiftung St. Marien-Hospital Lüdinghausen Art: freigemeinnützig

9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 MP4 MP6 MP9 MP1 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP21 MP24 MP26 MP31 MP32 MP33 MP35 MP37 MP39 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Kinästhetik Manuelle Lymphdrainage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP44 MP45 MP47 MP48 MP51 MP59 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

10 MP63 MP64 MP68 Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 NM9 NM1 NM11 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Kooperation mit einem ortsansässigen Hotel und Gästehaus NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) Fernseh im Zimmer ist kostenfrei. NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) Internetzugang ist im Bereich der Wahlleistungsstation im Gebäudeteil C möglich. NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) Es bestehen für den Rundfunkempfang keine Kosten. NM18 Telefon am Bett 1, EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,15 EUR pro Minute ins deutsche Das Gebührenlimit beträgt 25,-. Bei Entlassung sind die Telefongebühren zu entrichten. Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM3 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 1,4 EUR pro Stunde Die ersten 3 Minuten auf dem Parkplatz Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 1, EUR pro Tag sind kostenfrei, danach,8 je angefangene halbe Stunde, Tageshöchstsatz 12,. NM36 NM4 Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM65 NM66 Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Zusatzangebote bezüglich der Ernährungsgewohnheiten (z.b. vegetarische Kost) werden berücksichtigt. NM67 Andachtsraum

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF6 BF7 BF9 BF1 BF26 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Zur Zeit ist die Durchführung eines Praktischen Jahres nicht möglich. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB7 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 133 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 6562 Teilstationäre Fallzahl: 169 Ambulante Fallzahl: 9733

13 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 35,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 35,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 27,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 27,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Vollkräfte: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 121,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 121,65 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

14 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte:

15 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:

16 Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:

17 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 1, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

18 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 18,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 18,1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte:

19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:

20 Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 7 Mitarbeiter von TheraNet NRW Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 14,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 14,8 Mitarbeiter von TheraNet NRW Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte:

21 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: therapeutisches Beschäftigungsverhältnis Beschäftigungsverhältnis Personal: : : SP4 Diätassistent und Diätassistentin 2,5 2,5 SP5 SP14 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissens chaftler und Sprechwissenschaftlerin/ Phonetiker und Phonetikerin 7 7 Mitarbeiter der TheraNet NRW 2 2 Mitarbeiter externe Praxis am St. Marien-Hospital Lüdinghausen SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1,5 1,5 Mitarbeiter der TheraNet NRW SP21 SP25 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14,8 14,8 Mitarbeiter der TheraNet 3,5 3,5 NRW SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2 2 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin 2 2

22 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 5,7 5,7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Betriebswirtin Ursula Grewing Qualitätsmanagement-Beauftragte ursula.grewing@smh-luedinghausen.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Direktorium, Chefarzt, Oberarzt, Stationsleitung,Pflegekraft monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen: wöchentlich Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 RM3 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Risikomanagement im SML Qualitätsmanagementhandbuch des SML RM4 Klinisches Notfallmanagement Internes Notfallmanagement RM5 Schmerzmanagement Handbuch Schmerztherapie RM6 Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Dekubitusprophylaxe RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Fixierung RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Umgang mit Medizinprodukten

23 RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel RM12 RM13 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Handbuch Chirurgie Patientenverwechselungen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich z.b. Dokumentation der Medikamente, Einsatz Patientenarmband Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen jährlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem monatlich und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Nein Nummer: EF6 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Dr. Uwe Lang - externe Beratung durch das Medizinische Labor Münster, MVZ Dr. Lör - Prof. Cullen und Kollegen GbR, Hafenweg 9-11, Münster Dr. Uwe Lang, Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, antibiotc-stewardship Experte (DG), Mitglieder der Hygienekommission Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 4 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege:

24 14 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 13 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 2 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturier-te Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja

25 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM1 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten en/hygiene.html HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von ITS-KISS MRSA-KISS OP-KISS nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Qualitätssiegel erhalten Infektionen Teilnahme wird über die Hygienefachkraft organisiert HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja

26 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja URL zum Bericht: Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Ursula Grewing Qualitätsmanagement Ursula.grewing@smh-luedin ghausen.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Anja Schulze-Meinhövel Patientenfürsprecherin anja.sch.meinhoevel@gmx.d e A-13 Besondere apparative Ausstattung

27 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen

28 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin B-[1].1 Name [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ] Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Fachabteilungsschlüssel: 36 Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Neustraße 1, Lüdinghausen Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Jürgen Dirks Chefarzt 2591 / juergen.dirks@smh-luedinghausen.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:

29 BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe B-[1].5 Fallzahlen [Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin ] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:

30 5,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ1 Anästhesiologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF1 ZF15 ZF28 ZF3 Ärztliches Qualitätsmanagement Intensivmedizin Notfallmedizin Palliativmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal

31 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 17,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 17,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:

32 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

33 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Fälle je VK/Person: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ4 PQ5 Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP1 ZP2 ZP3 ZP8 ZP12 Basale Stimulation Bobath Diabetes Kinästhetik Praxisanleitung

34 ZP13 ZP14 ZP16 ZP18 ZP19 Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

35 B-[2] Fachabteilung Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation B-[2].1 Name [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ] Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Fachabteilungsschlüssel: 2 Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Neustraße 1, Lüdinghausen Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Markus Ullmann Chefarzt 2591 / markus.ullmann@smh-luedinghausen.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation Kommentar / Erläuterung VX VX VX Geriatrische Tagesklinik Geriatrische Rehabilitation Akutgeriatrie B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ]

36 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 BF8 BF11 BF16 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF24 Diätetische Angebote B-[2].5 Fallzahlen [Zentrum für Akutgeriatrie und geriatrische Rehabilitation ] Vollstationäre Fallzahl: 1488 Teilstationäre Fallzahl: B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: S72 88 Fraktur des Femurs I5 85 Herzinsuffizienz R26 74 Störungen des Ganges und der Mobilität E86 68 Volumenmangel S32 63 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens M48 62 Sonstige Spondylopathien J18 56 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet I63 34 Hirninfarkt F5 33 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt R29 33 Sonstige Symptome, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett-System betreffen J44 32 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit F1 29 Vaskuläre Demenz N39 29 Sonstige Krankheiten des Harnsystems A41 25 Sonstige Sepsis G2 24 Primäres Parkinson-Syndrom J69 24 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen I11 22 Hypertensive Herzkrankheit S22 22 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule J2 21 Akute Bronchitis K56 19 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie

37 A9 18 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs M54 18 Rückenschmerzen M8 16 Osteoporose mit pathologischer Fraktur I1 15 Essentielle (primäre) Hypertonie A8 13 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen I21 13 Akuter Myokardinfarkt I48 13 Vorhofflimmern und Vorhofflattern I95 13 Hypotonie M16 13 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M17 13 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] R55 13 Synkope und Kollaps F33 12 Rezidivierende depressive Störung G3 12 Alzheimer-Krankheit J22 12 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnet A4 11 Sonstige bakterielle Darminfektionen G45 11 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome M19 11 Sonstige Arthrose M47 11 Spondylose E11 1 Diabetes mellitus, Typ 2 N17 1 Akutes Nierenversagen I61 9 Intrazerebrale Blutung S42 9 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes C34 8 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C5 8 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] D64 8 Sonstige Anämien I7 8 Atherosklerose S82 8 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes C18 7 Bösartige Neubildung des Kolons K8 7 Cholelithiasis S 7 Oberflächliche Verletzung des Kopfes T84 7 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate C25 6 Bösartige Neubildung des Pankreas I64 6 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet I8 6 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis K26 6 Ulcus duodeni S6 6 Intrakranielle Verletzung T5 6 Vergiftung durch Diuretika und sonstige und nicht näher bezeichnete Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen G4 5 Epilepsie I35 5 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten I71 5 Aortenaneurysma und -dissektion

38 M51 5 Sonstige Bandscheibenschäden M53 5 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert S3 5 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S52 5 Fraktur des Unterarmes S7 5 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels D5 4 Eisenmangelanämie F43 4 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen I26 4 Lungenembolie I44 4 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock I49 4 Sonstige kardiale Arrhythmien I62 4 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung K29 4 Gastritis und Duodenitis R33 4 Harnverhaltung A46 < 4 Erysipel [Wundrose] C2 < 4 Bösartige Neubildung des Rektums C8 < 4 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation D51 < 4 Vitamin-B12-Mangelanämie D53 < 4 Sonstige alimentäre Anämien D68 < 4 Sonstige Koagulopathien F32 < 4 Depressive Episode G58 < 4 Sonstige Mononeuropathien G91 < 4 Hydrozephalus I25 < 4 Chronische ischämische Herzkrankheit I83 < 4 Varizen der unteren Extremitäten J9 < 4 Grippe durch bestimmte nachgewiesene Influenzaviren J4 < 4 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet J45 < 4 Asthma bronchiale K52 < 4 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K57 < 4 Divertikulose des Darmes K59 < 4 Sonstige funktionelle Darmstörungen K74 < 4 Fibrose und Zirrhose der Leber K83 < 4 Sonstige Krankheiten der Gallenwege M1 < 4 Gicht M25 < 4 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert M43 < 4 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens M62 < 4 Sonstige Muskelkrankheiten R13 < 4 Dysphagie R42 < 4 Schwindel und Taumel S62 < 4 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand T81 < 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert

39 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Funktionsorientierte physikalische Therapie Native Computertomographie des Schädels Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Native Computertomographie des Beckens Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Funkgesteuerte kardiologische Telemetrie Diagnostische Tracheobronchoskopie Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Native Computertomographie des Thorax Ganzkörperplethysmographie Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Native Computertomographie des Abdomens Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Diagnostische Sigmoideoskopie Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße < 4 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 1-43 < 4 Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen < 4 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 1-48 < 4 Perkutane (Nadel-)Biopsie an Knochen 1-53 < 4 Biopsie an Knochen durch Inzision < 4 Bestimmung der CO-Diffusionskapazität 3-31 < 4 Komplexe differenzialdiagnostische transthorakale Stress-Echokardiographie 3-52 < 4 Transösophageale Echokardiographie [TEE]

40 3-137 < 4 Ösophagographie < 4 Gastrographie < 4 Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel 3-8 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 3-82 < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 3-82 < 4 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel < 4 Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel 3-99 < 4 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung < 4 Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders < 4 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators < 4 Gastrostomie < 4 Andere Operationen am Magen < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Andere Operationen am Darm < 4 Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums < 4 Endoskopische Operationen an den Gallengängen < 4 Zystostomie < 4 Entfernung von Osteosynthesematerial < 4 Andere Operationen an der Wirbelsäule 5-85 < 4 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie < 4 Amputation und Exartikulation Fuß < 4 Andere Inzision an Haut und Unterhaut < 4 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Operationen am Nagelorgan 5-9 < 4 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut 6-4 < 4 Applikation von Medikamenten, Liste < 4 Therapeutische Injektion < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters < 4 Anlegen und Wechsel einer duodenalen oder jejunalen Ernährungssonde < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters < 4 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle < 4 Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges < 4 Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax < 4 Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle 8-21 < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese 8-22 < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Gelenkluxation an der Wirbelsäule ohne Osteosynthese 8-71 < 4 Einfache endotracheale Intubation < 4 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation 8-81 < 4 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen

41 8-931 < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 9-5 < 4 Patientenschulung B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 9,2 161,73913 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 9,2 161,73913 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,95 25,843 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,95 25,843 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:

42 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ23 AQ42 AQ63 Innere Medizin Neurologie Allgemeinmedizin Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF9 ZF3 Geriatrie Palliativmedizin B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 52,5 28,34285 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 52,5 28,34285 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: