Studentenvorlesung Propädeutik -Kardiologie Rhythmus, Druck und Sonstiges

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1 Sana HANSE Klinikum Wismar Lehrkrankenhaus der Universität Rostock Studentenvorlesung Propädeutik -Kardiologie Rhythmus, Druck und Sonstiges PD Dr. Henrik Schneider Innere Klinik II / Kardiologie Sana HANSE Klinikum Wismar henrik.schneider@sana.de Rostock henrik.schneider@sana.de

2 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT

3 Herzaktion und EKG EKG: Ableitung der elektrischen Erregung des Herzreizbildungs- und - leitungssystems sowie des Myokards His- Bündel Sinusknoten AV- Knoten Tawara-Schenkel und Purkinje-Fasern UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT

4 EKG Ableitungen Anlagepunkte: Extremitäten avr, avl, avf Elektroden Anlagepunkte Extremitäten:

5 EKG Ableitungen Anlagepunkte: Brustwand V1 V6 Elektroden-Anlagepunkte Brustwand:

6 Normales EKG Normales EKG, Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT

7 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT Normales EKG Normwerte

8 Acute Anteroseptal MI Pathologisches EKG ST-Hebungsinfarkt

9 Pathologisches EKG Extrasystolie SVES: -schmal wie normaler SV-Schlag, -keine postextrasystolische Pause VES: -verbreitert, -deformiert, -postextrasystolische Pause

10 Palpitationen: Unangenehme Wahrnehmung des Herzschlages - Herzrasen - Herzstolpern - Aussetzer - Hämmern - Flattern

11 Palpitationen: Anamnese / Differentialdiagnose Unerwartete Wahrnehmung des Herzrhythmus Herzklopfen Frequenz Rhythmisch oder nicht Dauer Beginn und Ende plötzlich? Manöver zum Beenden Sinustachykardie Ventrikulär Extrasystolen Vorhofflimmern Vorhofflattern Supraventrikuläre Tachykardie Ventrikuläre Tachykardie

12 Herzrhythmusstörungen Symptome: Von völlig subjektiv asymptomatisch bis schwergradig - Palpitationen - Herzrasen / -Stolpern - Schwindel - Seh- und Bewußtseinsstörungen/Synkopen - Angina pectoris selten - Herzinsuffizienz-Zeichen (Atemnot, Leistungsschwäche) - Embolien

13 Herzrhythmusstörungen Einteilung: Tachykard ( 100/min) Bradykard (<60/min) Supraventrikulär (aus Vorhof) ventrikulär (aus Kammer) Rhythmisch - arrhythmisch Benigne (gutartig) maligne (bösartig)...

14 Herzrhythmusstörungen Ursachen: - Ischämie (KHK) - Myokarderkrankung (DCM, Myokarditis, ) - Elektrolytstörungen - Medikamente - angeboren - Fieber - Hyperthyreose - körperliche und seelische Belastungen

15 Herzrhythmusstörungen Diagnostik: - Klinik: Palpitationen, On-, Off-Phänomen - EKG: - in Ruhe als Kurz- oder Langzeit-EKG - Ereignis-Recoder - unter Belastung (Ergometrie) - invasives EKG (EPU: elektrophysiologische Untersuchung) - Monitoring auf Station

16 Tachykardie HF 100/ Min Klinische Einordnung nach - Ursprungsort (Vorhof / Kammer) - hämodynamischer Relevanz - Ko-Morbidität (Strukturelle Herzkrankheit?) Sicherung im EKG extrem wichtig!!!

17 z.b. supraventrikuläre Tachykardie

18 z.b. supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock

19 z.b. Ventrikuläre Tachykardie

20 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT Systematik der Herzrhythmusstörungen

21 Bradykardie ist eine Herzfrequenz unter 60/min eine bedrohliche Bradykardie ist eine Herzfrequenz unter 35 / min oder eine Pausenlänge > 2,5 sek eine lebensbedrohliche Bradykardie ist eine Herzfrequenz unter 25 / min oder eine Asystolie ( Pausenlänge) > 6 sek Die Herzfrequenz und die Länge der Asystolie (Pausen) ist in der akuten Beurteilung einer Bradykardie zunächst viel wichtiger als die Unterscheidung SA-Block, AV-Block oder Bradyarrhythmie UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT

22 Bradykardie Physiologisch (z.b. Sportler) oder pathologisch

23 Bradykardie Erregungsbildungs- oder Erregungsleitungsstörungen - Sinusbradykardie - Bradyarrhythmia absoluta - Sinusarrest - SA-Block - AV-Block I, II, III - UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT

24 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT Systematik der Herzrhythmusstörungen

25 Device-Therapie Bei brady- oder tachykarden Rhythmusstörungen 1-, 2- Kammer SM / ICD und Herzinsuffizienz CRT (3-Kammer SM/ICD) Resynchronisationstherapie UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT

26 Pulse: Untersuchung Große Gefäße (Radialis, Femoralis, ) Frequenz (normal = ) Bradykardie (<60) Tachykardie ( 100) Rhythmus Rhythmisch oder Arrhythmisch Blutdruck und differenzen (rechts-links, Arm-Bein) Pulsdefizit (Vorhofflimmern) Strömungsgeräusche Qualität [z.b:hammerpuls (AI)] A. carotis

27 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT Puls: Qualitäten

28 Pulsdefizit Druck EKG Druck EKG Entsteht, da schnell an den vorherigen Kammerkomplex angekoppelte Schläge/ES (z.b. Vorhofflimmern, VES) infolge der nur kurzen diastolischen Füllung hämodynamisch oft nicht effizient sind UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT

29 Blutdruck Wichtige Regelgröße des Herz-Kreislauf-Systems, eine Kennziffer für die Organperfusion im Körper- und Lungen-Kreislauf messbar Blutdruckmessung - Grundpfeiler für Diagnose, Therapie der arteriellen Hypertonie - wesentlicher Teil des Patientenmonitoring - alle Entscheidungen, die diese Aspekte betreffen, werden durch die Genauigkeit der Messung positiv oder negativ beeinflusst Blutdruckmessverfahren Nicht-invasive Blutdruckmessung (NIBP diskontinuierlich, ungenauer) Invasive Blutdruckmessung (IBP= kontinuierlich, genauer)

30 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT Blutdruck

31 KHK Mortalität KHK Mortalität Blutdruck und Risiko für KHK und Stroke Age at Risk (Y) Age at Risk (Y) Usual Systolic BP (mm Hg) BP=Blood pressure Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360: Usual Diastolic BP (mm Hg)

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33 Blutdruckmessung Normalwert (ESC 2013): 140/90, ältere Patienten Systolisch/diastolisch/mittlerer Druck, Mitteldruck für Organperfusion verantwortlich 150/90 mmhg Errechnung des mittleren Blutdrucks (MAP): Invasiv: direkt (AUC) Nichtinvasiv: MAP = RR dia + 1 / 3 (RR sys RR dia )

34 Nicht-Invasive Blutdruckmessung (NIBP) Gelegenheitsmessung bzw. Praxismessung (Cave: Weißkitteleffekt) Blutdruckselbstmessung 24h-Blutdruckmessung (ABDM) Blutdruckmessung unter definierter (ergometrischer) Belastung

35 Blutdruckmessung nach Riva Rocci (RR) Oberarm, Herzhöhe Nach 5-10 min Ruhe Manschette 2-3 cm oberhalb Armbeuge, Stethoskop auf A. brachialis Aufpumpen 20 mmhg oberhalb des systolischen, palpablen Puls Langsam ablassen (4 mmhg/s) Korottkow Geräusche markieren syst. und diast.rr Differenz zwischen beiden Armen: <10 mmhg

36 Entstehung der Gefäßgeräusche (Korotkow-Geräusche) bei der Blutdruckmessung in Abhängigkeit von Manschettendruck und Durchgängigkeit der Oberarmarterie

37 Fehlerquellen der art. Blutdruckmessung Technische Einflussfaktoren Einflussfaktor Liegend versus sitzend Effekt Systolisch kein Effekt bis + 3 mmhg im Liegen Effekt Diastolisch mmhg im Liegen Arm-Position ± 8 mmhg für jede 10 cm ober- oder unterhalb Herzhöhe ± 8 mmhg für jede 10 cm ober- oder unterhalb Herzhöhe Manschette zu schmal bis - 8 mmhg Bis zu + 8 mmhg Manschette zu groß bis zu -3 mmhg -bis zu -5 mmhg Manschette oberhalb der Kleidung + bis zu 50 mmhg + bis zu 50 mmhg wiederholtes Aufpumpen der Manschette große Varianz (von + 30 bis - 14 mmhg) große Varianz (von + 20 mmhg bis - 10 mmhg)

38 Fehlerquellen der art. Blutdruckmessung Einflussfaktoren durch Patienten Einflussfaktor Effekt Systolisch Effekt Diastolisch Sprechen + 17 mmhg + 13 mmhg Kälteexposition + 11 mmhg + 8 mmhg Nahrungsaufnahme direkt vor Messung Rauchen - 1 mmhg bis keine Veränderung + 10 mmhg für 30 min - 4 mmhg bis keine Veränderung + 8 mmhg für 30 min Kaffeetrinken + 10 mm Hg für 2 h + 7 mm Hg für 2 h Messung an paretischem Arm + 2 mm Hg + 5 mm Hg

39 Blutdruckselbstmessung Ausführliche Einweisung in die Messtechnik (Hypertonie- Schulungsprogramms) Festlegung eines einheitlichen Messprotokolls Erfolgskontrolle nach 2-3 Wochen, sowie nach 6-12 Monaten regelmäßige Überprüfung von Gerät und Messtechnik Messung vor den Mahlzeiten und vor Einnahme blutdrucksenkender Medikamente nach 5 Minuten Ruhe Beurteilung des Schweregrades durch Mittelwert von mindestens 12 Messungen in Zeitraum von mindestens einer Woche Keine Selbstmessung bei ängstlichen und hypochondrischen Patienten

40 Ambulante 24 h-langzeit- Blutdruckmessung Informationen über Blutdruck während Tagesaktivitäten und Schlaf Aufdeckung einer Praxishypertonie (falsch positive hypertensive Blutdruckwerte) In der Regel Lieferung niedrigerer Daten und bessere Korrelation mit eingetretenen Organveränderungen Exaktere Klassifizierung des Hochdruckkranken. Zeigt die Prozentzahl sämtlicher hypertensiver Blutdruckwerte Dokumentiert die Blutdruckreduktion während des Schlafes (in der Regel Abfall der systolischen Mittelwerte um 10 bis 15 %, der diastolischen um 15 bis 20 %)

41 Ambulante 24h-Blutdruckmessung

42 Exakte Errechnung des MAP durch Integration der Druckkurve Engmaschige Kontrolle durch Schlag für Schlag Registrierung, somit Vermeidung von Blutdruckschwankungen Analyse der hämodynamischen Auswirkungen von Herzrhythmusstörungen 2. Invasive Blutdruckmessung

43 Invasive Blutdruckmessung vor arterieller Punktion (A. radialis) Durchführung des Allen-Tests ausreichender Kollateralkreislauf bei Normalisierung nach < 5-7 Sekunden Komplikationen: Thrombosierung der Arterie Lokale Infektion Hämatom AV-Fistel Periphere Durchblutungsstörung Intraarterielle Injektion

44 Fehlerquellen bei invasiver Blutdruckmessung Luftblasen beim Füllen der Apparatur, welche die Messeigenschaften verschlechtern Thrombenbildung im Katheter durch bei fehlender kontinuierlicher Spülung mit heparinisierter Kochsalzlösung Falsche oder fehlende Null-Eichung Beeinträchtigte Druckkurve (z. B. durch Abknicken) Unter- oder Überdämpfung des Systems

45 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit