Einrichtung einer Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung im Zuständigkeitsbereich der Kaufmännischen Direktion am LVR-Klinikum Essen

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1 Die Direktorin des Landschaftsverbandes Rheinland Vorlage-Nr. 14/99 öffentlich Datum: Dienststelle: LVR-Klinikum Essen Bearbeitung: Frau Splett Krankenhausausschuss zur Kenntnis Tagesordnungspunkt: Einrichtung einer Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung im Zuständigkeitsbereich der Kaufmännischen Direktion am LVR-Klinikum Essen Kenntnisnahme: Der Krankenhausausschuss 4 nimmt die Einrichtung einer neuen Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung im Zuständigkeitsbereich der Kaufmännischen Direktion am LVR-Klinikum Essen zum zur Kenntnis Finanzielle Auswirkungen auf den Haushalt (lfd. Jahr): Produktgruppe: Erträge: Veranschlagt im (Teil-)Ergebnisplan Einzahlungen: Veranschlagt im (Teil-)Finanzplan Bei Investitionen: Gesamtkosten der Maßnahme: Aufwendungen: /Wirtschaftsplan Auszahlungen: /Wirtschaftsplan Jährliche ergebniswirksame Folgekosten: Die gebildeten Budgets werden unter Beachtung der Ziele eingehalten Für den Vorstand S p l e t t Vorsitzende des Vorstandes

2 Zusammenfassung: Zum wird im LVR-Klinikum Essen die neue Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung eingerichtet. In der Abteilung werden die Aufgaben der Bereiche Qualitätsund klinisches Risikomanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz und Medizinprodukte sowie die Bereiche Betriebliches Gesundheitsmanagement, Öffentlichkeitsarbeit und Innerbetriebliche Fortbildung gebündelt und für das Klinikum zentral gesteuert. Leiter der Abteilung wird Herr Holger Foullois, der bisher die Stabsstelle Qualitätsmanagement inne hat.

3 Begründung der Vorlage Nr. 14/ 99: Einrichtung einer Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung Das LVR-Klinikum Essen plant die Einrichtung einer Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung, in der die Themen Qualitätsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Medizinprodukte, Betriebliches Gesundheitsmanagement, Öffentlichkeitsarbeit und Innerbetriebliche Fortbildung sowie klinisches Risikomanagement gebündelt und koordiniert werden. Als Anlage liegt das Konzept für die einzurichtende Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung vor. Der Vorschlag zur Schaffung dieser neuen Abteilung basiert auf der kritischen Analyse der bisherigen Organisationsform der Stabsstellen und der Zentralen Steuerungsunterstützung des LVR-Klinikums Essen. Ziel ist es, die für die Sicherheit im Krankenhaus relevanten Bereiche Qualitäts- und klinisches Risikomanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz und Medizinprodukte sowie die Bereiche Betriebliches Gesundheitsmanagement, Öffentlichkeitsarbeit und Innerbetriebliche Fortbildung übergreifend zu steuern. Gleichzeitig sollen Qualitäts- und Organisationsentwicklung des LVR-Klinikum Essen gestärkt werden. Die Leitung der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung wird beim Qualitätsmanagement liegen und mit der Funktion des Qualitätsmanagementbeauftragten verbunden sein. Die Einrichtung der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung wird zum erfolgen. Für den Vorstand S p l e t t Vorsitzende des Vorstandes

4 Konzept für die Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung Externe Entwicklungen wie die Einführung des PEPP-Systems und die Neufassung der Qualitätsmanagement-Richtlinie für Krankenhäuser haben den Klinikvorstand des LVR- Klinikum Essen dazu bewogen, die bisherige Organisationsform der Stabsstellen und der Zentralen Steuerungsunterstützung einer kritischen Bewertung zu unterziehen, als deren Ergebnis die Bildung der neuen Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung vorgeschlagen wird. Analyse und Bewertung der bisherigen Organisationsform Die bisherige Organisationsform der Zentralen Steuerungsunterstützung wurde intern überprüft; Überschneidungen der Aufgabenbereiche und die Schnittstellen zwischen den verschiedenen Stabsstellen wurden analysiert (vgl. Anlage 1). Mit den Themen Qualitätsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Betriebliches Gesundheitsmanagement (BGM), Öffentlichkeitsarbeit und Medizinproduktekoordination sind bisher Stabsstellen betraut, die direkt dem Klinikvorstand unterstellt sind. Im Qualitätsmanagement ist neben dem Qualitätsmanagementbeauftragten eine weitere Mitarbeiterin tätig. Die Zentrale Steuerungsunterstützung selbst hat keine Leitung, vielmehr berichten die einzelnen Stabsstellen direkt der Kaufmännischen Direktorin bzw. (im Fall der Medizinproduktekoordinatorin) der Pflegedirektorin. Eine Koordination des Vorgehens der Stabsstellen besonders auch in den überlappenden Themenbereichen hat bisher nur in jeweils bilateraler Abstimmung zwischen den Stabsstellen und durch das steuernde Eingreifen des Klinikvorstandes stattgefunden. Die Zentrale Steuerungsunterstützung und die Stabsstellen sollen deshalb nach dem hier vorzustellenden Konzept umstrukturiert werden. Ausdrücklich ausgenommen sind die Stabsstellen kaufmännisches Controlling und Medizincontrolling sowie die Pflegeexpertinnen, die in Stabsstellenfunktion bestehen bleiben sollen. Stabsstellen mit Bezug zum Themenkomplex Sicherheit im Krankenhaus Die Aufgabenbereiche Arbeitssicherheit/Brandschutz und Medizinproduktekoordination werden wie oben dargestellt bislang von Stabsstellen abgedeckt, die der Kaufmännischen Direktion bzw. der Pflegedirektion zugeordnet sind, was die Koordination der Arbeit dieser Stabsstellen erschwert. Beispielsweise werden die durch Qualitätsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz und Medizinproduktekoordination durchgeführten Begehungen und Audits bisher nicht zentral geplant. Diese Maßnahmen sollten wie auch die (in Zukunft durchzuführenden) Risikoaudits des klinischen Risikomanagements einheitlich gesteuert und mit den Hygienebegehungen koordiniert erfolgen. Für das klinische Risikomanagement ist im LVR-Klinikum Essen 2011 eine Beauftragung (ohne Freistellung) erfolgt. Aufgrund der Anfang des Jahres 2014 vom G-BA neu gefassten Qualitätsmanagement-Richtlinie für Krankenhäuser (KQM-RL) und der darin formulierten umfangreichen Anforderungen an das klinische Risikomanagement und die Fehlermeldesysteme von Krankenhäusern ist es nun notwendig, personelle Ressourcen für das klinische Risikomanagement zur Verfügung zu stellen. Daher wird im LVR-Klinikum Essen zurzeit eine neue Stelle (1,0 VK) geschaffen, die dem Qualitätsmanagement zugeordnet ist. Dies entspricht der Forderung der KQM-RL, keine Doppelstrukturen zwischen Qualitäts- und Risikomanagement zu schaffen. Die Stelle wird von den Abteilungen des LVR-Klinikum Essen gemeinsam finanziert.

5 Die sicherheitsrelevanten Themen Qualitätsmanagement, klinisches Risikomanagement, Medizinproduktekoordination, Arbeitssicherheit und Brandschutz sollen in der neu einzurichtenden Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung gebündelt und übergreifend koordiniert werden. Stabsstellen mit Bezug zum Themenkomplex Mitarbeiterorientierung Qualitätsmanagement und Betriebliches Gesundheitsmanagement zeigen in der Umsetzung in die Praxis breite Überschneidungen mit Bezug auf das auch für die KTQ- Zertifizierung relevante Thema Mitarbeiterorientierung sowie hinsichtlich der angewandten Methoden (bspw. Mitarbeiterbefragungen zu psychosozialen Belastungen oder Qualitätszirkel zu Gesundheitsthemen). Auch hier ist eine enge Abstimmung des Vorgehens notwendig, um Doppelstrukturen bzw. doppelte Aufwände zu vermeiden. Das Betriebliche Gesundheitsmanagement soll deshalb ebenfalls in der neuen Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung angesiedelt sein. Die Innerbetriebliche Fortbildung ist bisher eine Stabsstelle der Pflegedirektion. Schwierig stellt sich insbesondere das Unterweisungsmanagement dar: die Nachweise über die gesetzlich vorgeschriebenen Unterweisungen und Schulungen für Mitarbeiter (z.b. Hygiene, Arbeitsschutz, Brandschutz, Medizinprodukte usw.) werden bisher nicht zentral erfasst. Diese zentrale Erfassung soll in Zukunft durch die neu einzurichtende Abteilung erfolgen, die die Innerbetriebliche Fortbildung für alle Berufsgruppen betreuen soll. Insgesamt sollen die Aufgabenbereiche der bisherigen Stabsstellen mit Bezug zum Themenkomplex Mitarbeiterorientierung ebenso wie die sicherheitsrelevanten Themenbereiche in der neu zu bildenden Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung zentral bearbeitet werden (vgl. Anlage 2). Stabsstelle Öffentlichkeitsarbeit Mit der Öffentlichkeitsarbeit ist bisher eine Mitarbeiterin betraut gewesen, die mit einem Stellenteil von 50% für die Öffentlichkeitsarbeit zuständig ist und mit den übrigen 50% die Funktion der Assistentin des Klinikvorstandes ausübt. Da diese Mitarbeiterin das Haus zum verlassen wird, sollen die Funktionen Assistenz des Klinikvorstandes und Öffentlichkeitsarbeit einen neuen Zuschnitt erhalten. Das Thema Öffentlichkeitsarbeit soll in der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung angesiedelt werden. Neue Anforderungen an die Organisationsentwicklung und die Steuerung von Projekten durch das neue Finanzierungssystem in psychiatrischen Krankenhäusern (PEPP) Die anstehende Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser (PEPP) wird tiefgreifende Veränderungen mit sich bringen. Die damit einhergehenden notwendigen Prozessveränderungen erfordern eine enge Abstimmung zwischen Qualitätsmanagement und Medizincontrolling. Gleichzeitig werden diese Prozessveränderungen Auswirkungen auf alle Abteilungen des LVR-Klinikum Essen haben. Vor dem Hintergrund der Notwendigkeit eines kontinuierlichen Wandlungs- und Anpassungsprozesses sollen Qualitäts- und Organisationsentwicklung durch die Einrichtung der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung gestärkt werden. Die Abteilung soll dabei wichtige Funktionen in der Vorbereitung und Begleitung von Veränderungsprozessen spielen. Neben der aus der strategischen Ausrichtung des Hauses abgeleiteten, konzeptionellen Vorbereitung von Veränderungsprojekten sollen diese Projekte durch die Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung auch begleitet und evaluiert werden.

6 Personelle Besetzung der Abteilung Die Abteilung soll zunächst aus den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern bestehen, die bisher die Stabsstellen zu den Bereichen Qualitätsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Medizinprodukte und Betriebliches Gesundheitsmanagement bekleidet haben. Die bisherige Mitarbeiterin des Qualitätsmanagements soll als Mitarbeiterin der neuen Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung in Sekretariatsfunktion vor allem die Bereiche Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement stützen. Zur Abteilung soll auch die zu schaffende Stelle im Bereich des klinischen Risikomanagements gehören. Wenn das klinische Risikomanagement als System im Haus implementiert sein wird (Dabei ist von einem Zeitraum von mindestens einem Jahr auszugehen.), soll die Mitarbeiterin/der Mitarbeiter mit dem nach der Etablierung des klinischen Risikomanagements freiwerdenden Stellenanteil die Aufgaben der Innerbetrieblichen Fortbildung übernehmen. Nach Ausscheiden der bisherigen Beauftragten für die Öffentlichkeitsarbeit soll eine halbe Stelle mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Öffentlichkeitsarbeit ausgeschrieben werden. Diese Stelle soll ebenfalls innerhalb der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung angesiedelt sein. Insgesamt stünden der Abteilung damit 6,0 VK zur Verfügung. Leitung der Abteilung und Stellung der Abteilung im Gesamtdiagramm Die Leitung der Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung soll beim Qualitätsmanagement liegen und mit der Funktion des Qualitätsmanagementbeauftragten verbunden sein. Einem modernen Verständnis des Qualitätsmanagements als Organisationsentwicklung folgend, soll die Steuerung der verschiedenen oben genannten, in der einzurichtenden Abteilung angesiedelten Themen im Rahmen der Qualitäts- und Organisationsentwicklung erfolgen. Die Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung soll dem Verantwortungsbereich der Kaufmännischen Direktion zugeordnet werden (vgl. Organigramm in Anlage 3).

7 Anlage 1 LVR-Klinikum Essen Ist-Zustand Zentrale Steuerungsunterstützung Beschwerdemanagement klinisches Risikomanagement Risikomanagement kaufmännisches Risikomanagement Qualitätsmanagement Organisationsentwicklung/ Change Management PEPP- Einführung Controlling Qualitätssicherung durch Qualitätsindikatoren und Dokumentationsaudits Medizincontrolling Brandschutz Medizinprodukte Arbeitssicherheit BGM Pflegeexpertin IBF/OPS Öffentlichkeitsarbeit

8 Anlage 2 LVR-Klinikum Essen Neuorganisation Zentrale Steuerungsunterstützung Klinikvorstand Assistenz KV Abteilung Strategie, Qualität und Entwicklung kaufmännisches Controlling und Risikomanagement Medizin-Controlling Pflegeexpertin(nen) Assistenz (QM und klinisches RM) Kodierassistenz Arbeitssicherheit Brandschutz QM IBF BGM klinisches Risikomanagement Medizinprodukte Öffentlichkeitsarbeit Bündelung der Themen Qualitätsmanagement, klinisches Risikomanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Medizinprodukte, Betriebliches Gesundheitsmanagement und Innerbetriebliche Fortbildung sowie Öffentlichkeitsarbeit in einer neu zu bildendenden Abteilung "Strategie, Qualität und Entwicklung" Steuerung von Qualitäts- und klinischem Risikomanagement innerhalb dieser neuen Abteilung zur Umsetzung der neuen Anforderungen aus der KQM-RL und zur gleichzeitigen Vermeidung von Doppelstrukturen Neuorganisation der Innerbetrieblichen Fortbildung und des Unterweisungsmanagements (Nachhalten der gesetzlichen Unterweisungs- und Schulungsverpflichtungen, die sich z.b. aus der Biostoffverordnung, der Gefahrstoffverordnung und dem Infektionsschutzgesetz ergeben) Anmerkung zum Organigramm: Die Darstellung beschreibt die Zuordnung der verschiedenen Themenbereiche und stellt nur Teilbereiche des Gesamtorganigramms dar, die die Zentrale Steuerungsunterstützung betreffen.

9 Anlage 3