Therapie akuter Schmerzen bei Kindern was gibt es Neues?

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1 Therapie akuter Schmerzen bei Kindern was gibt es Neues? Anästhesiewerkstatt. Berlin, 16. April 2018 Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch

2 Rangliste der schmerzhaftesten Eingriffe Meissner W (2008) Qualitätsverbesserung der postoperativen Schmerztherapie Ergebnisse des QUIPS- Projekts. Dtsch Arztebl 2008; 105(50):

3 Schmerzintensität am 1. postoperativen Tag QUIPS Datenbank 105 Krankenhäuser, 179 Eingriffe, > Patienten Schwere Schmerzen nach Operationen weiterhin ein großes Problem, 20 40% aller Patienten betroffen Top orthopädische Operationen - Median NRS 6-7 Größe des Schnittes oder Ausmaß des Gewebetrauma korrelieren nicht mit postoperativer Schmerzstärke Gerbershagen HJ (2013) Pain intensity on the first day after surgery. A prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 118:

4 Schmerzintensität am 1. postoperativen Tag Gerade nach kleinen Eingriffen wurden die stärksten Schmerzen gemessen - Appendektomie 5,95 - Tonsillektomie 5,9 - Hämorrhoiden 5,9 - Cholecystektomie 5,8 Kein repräsentativer Querschnitt deutscher KH. Allein die Teilnahme an QUIPS stellt eine Selektion besonders motivierter Kliniken dar Kleine Operation = kleine Schmerzen? Analgetikabedarf grundsätzlich unterschätzt? Gerbershagen HJ (2013) Pain intensity on the first day after surgery. A prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 118:

5 Und Kinder? 105 Kinder prospektiv untersucht - 50 Tonsillektomie - 24 Orchidopexie - 31 Leistenhernie Postoperative Schmerzen gemessen - Parents Postoperative Pain Measurement (PPPM, 0-16) Postoperative Aktivität ermittelt - Functional Activity Score (FAS) Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

6 Schmerzen nach Hernien-Operation Parents Postoperative Pain Measurement (PPPM, 0-16) Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

7 Schmerzen nach Orchidopexie Parents Postoperative Pain Measurement (PPPM, 0-16) Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

8 Schmerzen nach Tonsillektomie Parents Postoperative Pain Measurement (PPPM, 0-16) Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

9 Kumulativer Anteil von Kindern mit Einschränkung ihrer Aktivität nach Hernien-Operation Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

10 Kumulativer Anteil von Kindern mit Einschränkung ihrer Aktivität nach Orchidopexie Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

11 Kumulativer Anteil von Kindern mit Einschränkung ihrer Aktivität nach Tonsillektomie Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

12 Anzahl analgetischer Interventionen pro Tag Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

13 Schmerztherapie Multimodal? Oder doch eher Polypragmasie? Gar Konzeptlosigkeit? Stewart DW (2012) The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Pediatric Anesthesia 22:

14 Tonsillektomie bei Kindern - Jeder macht was er will Time to remedication (min) after the end of anaesthesia and duration of follow-up Katri Hamunen (2005) Systematic review on analgesics given for pain following tonsillectomy in children. Pain 117 (2005)

15 Tonsillektomie bei Kindern - Jeder macht was er will Proportion of patients requiring rescue analgesia in studies with follow-up period of 1 24 h Katri Hamunen (2005) Systematic review on analgesics given for pain following tonsillectomy in children. Pain 117 (2005)

16 Postoperative Schmerztherapie Multimodal auf vielen Beinen Regionalanästhesie Opioid- Analgetika Co-Analgetika Non-Opioid- Analgetika Kaudalblock Peniswurzel Wundinfiltration, LA Nalbuphin Piritramid Morphin Dexamethason Clonidin Ketamin Lidocain Ibuprofen Metamizol (Paracetamol) 16

17 Codein? Codein ist ein Prodrug - In der Leber über das Cytochrom-P450-Enzym CYP2D6 zum aktiven Metaboliten Morphin umgebaut Das Gen für CYP2D6 ist bei einigen Menschen europäischer Herkunft auf den Chromosomen mehrfach vorhanden - Ultra-rapid -Metabolisierer - Bereits nach einmaliger Gabe von Codein toxische Morphin-Spiegel Mehrere tödliche oder lebensbedrohliche Morphinintoxikationen bei Kindern, die Codein nach Operationen (AT, TE) oder zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe erhalten haben Nicht vorhersehbar, Schnelltest nicht verfügbar Zur Risikominimierung wird festgelegt, dass Codein bei der Anwendung für Kinder unter 12 Jahren kontraindiziert ist und deshalb bei dieser Patientengruppe nicht angewendet werden darf BfArM ( ) 17

18 Nalbuphin Ein Partialagonist μ-rezeptor: Analgesie; Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression k-rezeptor: Analgesie; Sedierung µ-rezeptor Nalbuphin verdrängt aufgrund seiner ho heren Affinität starke Opioide vom μ-rezeptor Nalbuphin hat kaum agonistische Wirkung am µ-rezeptor K-Rezeptor Entfaltet seine Wirkungen u ber den k-rezeptor Keine Wirkung auf δ-rezeptoren 18

19 Nalbuphin κ-agonist und μ-antagonist Einsatz primär zur Schmerzbehandlung Behandlung μ-rezeptor-vermittelter Nebenwirkungen anderer Opioide - Atemdepression, Juckreiz Analgetische Potenz mit der von Morphin vergleichbar Oberhalb einer Dosierung von 200 ( ) μg/kg KG ceiling effect Sedierende Wirkung - bei Kindern in der frühen postoperativen Phase nicht unerwünscht 19

20 Nalbuphin Bolusgabe 0,1-0,2 mg/kg KG als Bolus intravenös zufriedenstellende Analgesie und leichte Sedierung. - Wirkeintritt nach 2 min, -maximum nach 10 min, -dauer 3-6 h - Kann bei unzureichender Wirkung innerhalb von 2 3 min wiederholt werden (bis 0,4 mg/kg KG). - bei Anzeichen von Schmerzen oder Unruhe bereits kurz vor oder beim Erwachen aus der Anästhesie, ohne das Risiko einer zentralen Atemdepression Nasale Applikation erfordert doppelte Dosis (0,3 0,4 mg/kg KG) Niesters M, Overdyk F, Smith T et al (2013) Opioid- induced respiratory depression in paediatrics: a review of case reports. Br J Anaesth 110:

21 Einsatz von Nalbuphin in Buch Supplement zur Spinal- und Regionalanästhesie bei NG und Säuglingen Sedierung bei Spinal- und Kaudalanästhesie Sedierung, keine Atemdepression Ausreichende Analgesie bei Abklingen der Spinalanästhesie Analgesie bei abklingender Regionalanästhesie Keine Atemdepression, keine Apnoen 21

22 Nalbuphin ist sicher Keine Atemdepression - Selbst eine mehr als 10-fache Überdosierung von Nalbuphin im Kindesalter führte nicht zu einer relevanten Atemdepression - Alle in der Literatur verfügbaren Falle von opioidinduzierter Atemdepression bei Kindern zwischen 1981 und 2012 aufgearbeitet. Kein Kind hatte Nalbuphin erhalten Keine Harnretention Keine Bradykardie Sedierung, aber immer erweckbar Schutzreflexe immer erhalten Schnabel A (2014) Nalbuphine for postoperative pain treatment in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD Niesters M (2013) Opioid-induced respiratory depression in paediatrics: a review of case reports. Br J Anaesth 110:

23 Co-Analgetika zur Schmerztherapie Wirkstoffe, die nicht primär für die Schmerztherapie vorgesehen sind Direkte oder indirekte schmerzlindernde Eigenschaften Verstärkung der schmerzhemmenden Wirkung von Analgetika Vorbeugung und Behandlung von Nebenwirkungen der Schmerztherapie - Laxantien, Antiemetika 23

24 Häufig eingesetzte Co-Analgetika Dexamethason - Glukokortikoid - Entzündungshemmend Ketamin - NMDA-Rezeptor Clonidin, Dexmedetomidin - Alpha2-Agonisten Lidocain - Lokalanästhetikum, Antiarrhythmikum - Na-Kanal, GPC-Rezeptoren, NMDA-Rezeptoren 24

25 Dexamethason - bei Erwachsenen Opioid-sparender Effekt Schmerzlinderung - Früher/später Schmerz - Ruhe/Bewegung 0,11 0,2 mg/kg there is evidence that a single perioperative systemic dexamethasone dose can be used as a part of a multimodal pain strategy... De Oliveira GS (2011) Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 115:

26 Schmerzen nach Tonsillektomie bei Kindern Steward DL (2011) Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD

27 Dexamethason Perioperative Gabe von Dexamethason - 0,15 0,2 (-1) mg/kg KG iv (nach Einleitung der Narkose) - Signifikant weniger PONV - Schnellerer Kostaufbau - Signifikant weniger postoperative Schmerzen Routinemaßnahme bei allen Eingriffen in Narkose - PONV-Prophylaxe + Co-Analgesie Effektiv, sicher, kostengünstig Keine relevanten Nebenwirkungen bei einmaliger Gabe Afman CE (2006) Steroids for post-tonsillectomy pain reduction: meta-analysis of randomized controlled trials. Otolaryngol Head Neck Surg 134: Steward DL (2011) Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD

28 Dexamethason und Nachblutungen? Dexamethasone, 0.5 mg/kg, was associated with the highest bleeding risk (adjusted relative risk, 6.80; 95% CI, ). Eight children had to undergo emergency reoperation because of bleeding, all of whom had received dexamethasone. The trial was stopped early for safety reasons. JAMA. 2008;300(22):

29 Dexamethason und Nachblutungen? Kein Hinweis! British Journal of Anaesthesia 113 (1): (2014) 29

30 Ignoranz & Arroganz a 'wait-and-see' approach should be considered; especially non-steroidal anti-inflammatory drugs or dexamethasone should not be given preoperatively to all patients Czarnetzki C, Tramèr M (2013) How to make tonsillectomy a safer procedure: the anaesthetist's view. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2013;75(3):

31 Keine erhöhte Inzidenz von Nachblutungen nach TE durch NSAR 340 Kinder, Tonsillektomie Ibuprofen, Metamizol oder Paracetamol 14 Nachblutungen (4,1 %) - 6 von 115 Kindern (5,2 %), die Ibuprofen erhalten haben - 4 von 115 Kindern (3,5 %) der Metamizol Gruppe - 4 von 110 Kindern (3,6 %) der Paracetamol Gruppe - Kein signifikant erhöhtes Risiko von Nachblutungen nach TE durch Paracetamol, Metamizol, Ibuprofen Mahmut Özkiris (2012) The effect of paracetamol, metamizole sodium and ibuprofen on postoperative hemorrhage following pediatric tonsillectomy. Int J Ped Otorhinolaryngol 76 (2012)

32 Mahmut Özkiris (2012) The effect of paracetamol, metamizole sodium and ibuprofen on postoperative hemorrhage following pediatric tonsillectomy. Int J Ped Otorhinolaryngol 76 (2012) Keine erhöhte Inzidenz von Nachblutungen nach TE durch NSAR 32

33 Ketamin als Co-Analgetikum zur TE? 33

34 Ketamin als Co-Analgetikum zur TE? Im Aufwachraum CHEOPS - Children s Hospital Eastern Ontario Pain Scale (range of scores 4 13 Batra YK (2007) Intraoperative small-dose ketamine does not reduce pain or analgesic consumption during perioperative opioid analgesia in children after tonsillectomy. Int J Clin Pharm Ther 45:

35 Ketamin als Co-Analgetikum zur TE? Auf Normalstation Nicht besser als Plazebo (!) Batra YK (2007) Intraoperative small-dose ketamine does not reduce pain or analgesic consumption during perioperative opioid analgesia in children after tonsillectomy. Int J Clin Pharm Ther 45:

36 Ketamin als Co-Analgetikum zur Schmerztherapie? 35 randomisierte und doppel-verblindete Studien Systemisch verabreichtes Ketamin - Reduktion von Schmerzintensität und Analgetikabedarf im Aufwachraum - Keine Reduktion von Schmerzintensität und Analgetikabedarf in der frühen postoperativen Phase (6-24 Stunden post-op) Kaudal verabreichtes Ketamin (nicht empfohlen) - Verlängerung der Blockadedauer - Kein Einfluß auf postoperativen Opioidbedarf Gute Kurzzeitwirkung, kein anhaltender Effekt Dahmani S (2011) Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published studies. Ped Anesth 21:

37 Dexmedetomidin als Co-Analgetikum 109 Kinder, randomisiert, doppelblind Nach Intubation Einzeldosis - Dexmedetomidin 0,75 µg/kg - Dexmedetomidin 1 µg/kg - Morphin 50 µg/kg - Morphin 100 µg/kg Schmerzintensität, Zeit bis Rescue-Morphin Postoperativer Opioidbedarf identisch Nur die Kombination von Dexmedetomidine 1 µg/kg mit Morphin 100 µg/kg vorteilhafter - Zeit bis erstes Morphin, Gesamtdosis Analgetika geringer Olutoye OA (2010) The Effect of Intraoperative Dexmedetomidine on Postoperative Analgesia and Sedation in Pediatric Patients Undergoing Tonsillectomy and Adenoidectomy. Anesth Analg 111:

38 Dexmedetomidin als Co-Analgetikum Olutoye OA (2010) The Effect of Intraoperative Dexmedetomidine on Postoperative Analgesia and Sedation in Pediatric Patients Undergoing Tonsillectomy and Adenoidectomy. Anesth Analg 111:

39 Dexmedetomidin ist besser als Placebo Metaanalyse - 11 randomisierte klinische Studien Patienten Im Vergleich zu Plazebo bessere Analgesie Kein Vorteil gegenüber Opioid Schnabel A (2013) Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatric Anesthesia 23:

40 Lidocain als Co-Analgetikum zur Schmerztherapie? 68 Patienten, Appendektomie (nicht perforiert), in 3 Gruppen randomisiert - Gruppe IP - intraperitoneale Instillation von Lidocain - Gruppe IV - intravenöse Infusion von Lidocain - Gruppe C Plazebo: NaCl 0,9% intraperitoneal und intravenös Die intraveno se Zufuhr von Lidocain ist genauso wirksam wie die intraperitoneale Instillation zur Reduktion von Schmerzen und Fentanylverbrauch Die intraveno se Lidocaingabe ist eine bessere Alternative für die Behandlung von Schmerzen nach laparoskopischen Eingriffen Tae Han Kim (2011) Intraperitoneal and intravenous lidocaine for effective pain relief after laparoscopic appendectomy: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Surg Endosc 25:

41 Lidocain als Co-Analgetikum zur Schmerztherapie? Wirkt Lidocain doch anhaltend analgetisch? Tae Han Kim (2011) Intraperitoneal and intravenous lidocaine for effective pain relief after laparoscopic appendectomy: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Surg Endosc 25:

42 Lidocain als Co-Analgetikum zur Schmerztherapie? Kein Patient hat intraoperativ eine Schmerztherapie bekommen (!!) Tae Han Kim (2011) Intraperitoneal and intravenous lidocaine for effective pain relief after laparoscopic appendectomy: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Surg Endosc 25:

43 Lidocain als Co-Analgetikum zur Schmerztherapie? 45 randomisierte Studien, 2802 Patienten Kaum Einfluß auf postoperative Schmerzen - Geringe Wirkung im Zeitraum 0-4 Stunden postoperativ Lidocain ist besser als Plazebo Kaum Evidenz für positive Wirkung auf - Magen-Darm-Motilität - Liegedauer - Opioidbedarf Daten zu Dosis sowie Vergleiche mit PDA fehlen Kranke P (2015) Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 44

44 Lidocain als Co-Analgetikum zur Schmerztherapie? 45 randomisierte Studien, 2802 Patienten Kaum Einfluß auf postoperative Schmerzen - Geringe Wirkung im Zeitraum 0-4 Stunden postoperativ Lidocain ist besser als Plazebo Kaum Evidenz für positive Wirkung auf - Magen-Darm-Motilität - Liegedauer - Opioidbedarf Daten zu Dosis sowie Vergleiche mit PDA fehlen Wilhelm Busch ( ) Der hohle Zahn 45

45 Perioperative Schmerztherapie Präventiv, ausreichend Kombiniere Nicht-Opioid & Opioid & Co-Analgetikum - Metamizol, Piritramid, Dexamethason - Ketamin, Lidocain, Dexmedetomidin: keine anhaltende Wirkung Schmerzen über mehr als einen Tag? - Nicht-Opiod-Analgetika nach festem Schema verordnen - NSAR kombinieren Ibuprofen + Paracetamol - Opioide großzügige Indikationsstellung Nalbuphin verursacht keine Atemdepression 46

46 Vielen Dank! 47