Therapie- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulinbehandlung

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1 Therapie- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulinbehandlung Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining

2 Die Formen des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 zur Ketose neigend meist jung meist schlank insulinbedürftig nicht zur Ketose neigend meist älter meist übergewichtig primär nicht insulinbedürftig

3 Prävalenz des Typ 2 Diabetes T Tamayo, W Rathmann et al., Prävalenz und Inzidenz von Diabetes mellitus in Deutschland. Deutsches Ärzteblatt 2016

4 Altersabhängige Therapieziele Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen

5 Therapie sehr konsequent weniger konsequent Psycho-soziale Erwägungen Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenige/gering schwerwiegend ausgeprägt Bekannte Gefäß- Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt NVL Therapie des Typ-2-Diabetes,

6 Humaninsulin Normalinsulin: Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin Normal Lilly Insuman Rapid NPH-Verzögerungsinsulin: Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin Basal Lilly Insulatard Insuman Basal Protaphane Novo Nordisk

7 Humaninsulin Kombinationsinsuline (% Normal- und Verzögerungsinsulin) Actraphane (30 % / 70 %) Berlinsulin H 30/70 (30 % / 70 %) Huminsulin Profil III (30 % / 70 %) Insuman Comb 25 (25 % / 75 %)

8 Analoga sehr kurzwirkend Apidra Humalog Liprolog Insulin FIASP Insulin lispro NovoRapid lang- bis sehr langwirkend Abasaglar Levemir Lantus Lusduna Toujeo

9 Blutglukosespiegel und Insulinsekretion ohne Diabetes Blutglukosespiegel Physiologische Insulinsekretion

10 Therapiestrategien Präprandiale Insulintherapie morgens Normalinsulin mittags Normalinsulin selbstgebildetes Insulin abends Normalinsulin Intensivierte Insulintherapie morgens Normalinsulin Verzögerungsinsulin mittags Normalinsulin abends spät Normalinsulin Verzögerungsinsulin

11 Konventionelle Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin abends Kombinationsinsulin

12 Beispiel 1 Anamnese: 77 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), Symptome: Nykturie, Polyurie, Antidiabetika seit 3 Jahren, keine Begleiterkrankungen. Therapieziel? Therapie?

13 Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie Einverständnis des Patienten vorausgesetzt Beginn der Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin Start mit wenigen Einheiten (< 20 E) Präprandiale Glykämiekontrollen Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, aber normalen Werten tagsüber Einführen einer abendlichen Dosis Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E)

14 Behandlungs- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulintherapie Schulungsinhalte: verteilt auf fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten, erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand Teilnehmer: bis zu vier Personen, interaktive Gruppenarbeit Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt

15 Behandlungs- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulintherapie Schwerpunkte der fünf Unterrichtseinheiten Insuline, Insulinwirkung, Injektion Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle Quantifizierung blutglukosewirksamer Kohlenhydrate Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

16 Ernährung bei konventioneller Insulintherapie Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate Wirkungsablauf und Kost Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor außergewöhnlicher körperlicher Bewegung

17 Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel Glykämischer Index Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel = 100% über einen Zeitraum von 3 Stunden gemessen % Malzzucker; Instantpüree, gebackene Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes 50-90% Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, Kräcker, Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, Plätzchen, Sandkuchen, Bier, Haferflocken, Bananen, Süßmais, Salzkartoffeln, Haushaltszucker, Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte 30-50% Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme

18 Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Patienten. Portionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Ausschuss Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

19 Adaption der Ernährung 1. Anamnese Uhrzeit Mahlzeit Menge KE 07:00 Uhr Frühstück 2 Brötchen 4 12:00 Uhr Mittag 3 Kartoffeln 3 18:00 Uhr Abendessen 1 Brötchen 1 Apfel 3

20 Adaption der Ernährung 2. Verordnung des neuen KE-Plans Uhrzeit KE z. B. z. B. 07:00 Uhr 2 1 Scheibe Brot 1 Brötchen 09:30 Uhr 1 1 Glas Milch 1 Apfel 12:00 Uhr 3 6 EL Reis gekocht 3 Kartoffeln 15:00 Uhr 1 1/2 Banane 1 Apfelsine 18:00 Uhr 2 2 Kartoffeln 1 Scheibe Brot 21:00 Uhr 1 1/2 Brötchen 1 Scheibe Toast

21 Beispiel 2 Anamnese: 55 Jahre alte Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 5 Jahren 40 Einheiten Kombinationsinsulin morgens. Patientin erlernte die Blutglukoseselbstkontrolle im Therapie-Programm in Ihrer Praxis. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch:

22 Beispiel 2.1 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr Sa So Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

23 Beispiel 2.2 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr Sa :00 Uhr 2:00 Uhr So :00 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

24 Beispiel 2.1 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,6 5,6 7,2 Di 13,3 5,0 6,7 Mi 12,2 4,4 8,3 Do 15,0 6,7 10,0 Fr 13,9 4,4 5,0 Sa 15,6 6,1 6,7 So 12,2 3,3 11,7 Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

25 Beispiel 2.2 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,0 6,1 7,8 Di 13,3 7,8 11,1 Mi 10,0 5,6 8,3 Do 11,1 6,7 9,4 10,0 Fr 11,1 5,6 8,9 7,8 Sa 7,8 5,0 7,8 2:00 Uhr 2:00 Uhr So 6,1 4,4 7,2 7,8 1:00 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

26 Beispiel 3 Anamnese: Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), seit einem Monat mit Kombinationsinsulin behandelt. Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls am Therapieprogramm teilgenommen hat. Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine. Was halten Sie von den gemessenen Blutzuckerwerten?

27 Beispiel 3.1 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. Sa So

28 Beispiel 3.2 in mg/dl Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr 130 Sa 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. So

29 Beispiel 3.1 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 6,7 6,1 8,9 5,0 Di 4,4 10,6 10,0 Mi 5,6 6,7 8,3 Do 8,9 7,2 7,8 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. Fr Sa So

30 Beispiel 3.2 in mmol/l Selbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 6,7 6,1 8,9 5,0 Di 4,4 10,6 10,0 Mi 5,6 6,7 8,3 Do 8,9 7,2 7,8 Fr 7,2 Sa 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. So

31 Überweisung zum Ophthalmologen Nach Diagnosestellung, bei guter Einstellung alle zwei Jahre Bei Veränderungen häufiger, in Absprache mit dem Ophthalmologen Gespräche mit dem Patienten über die Notwendigkeit der Laserprophylaxe, wenn Indikation vom Ophthalmologen gestellt

32 Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Lange Diabetesdauer schmerzlose Läsion Fuß warm, rosig Pulse positiv Sensibilität vermindert Plantar-Ulcus, Schwielen Lokales Ödem, Begleitinfektion Fuß bei AVK* Raucher, Hypertonie koronare Herzkrankheit schmerzhafte Läsion Claudicatio intermittens Fuß kalt, livide Pulse negativ Sensibilität erhalten akrale Nekrose * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

33 Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK* Druckentlastung Wundreinigung Drainage Antibiotikatherapie Infektkontrolle Revaskularisation Sequesterentfernung Minor-Amputation Grenzzonenamputation * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

34 Ereignisse pro Erwachsene mit diagnostiziertem Diabetes Weniger diabetesbezogene Komplikationen in USA Akuter Myokardinfarkt (- 67.8%) Zerebraler Insult ( 52.7%) Amputation ( 51.4%) Niereninsuffizienz ( 28.3%) Komata ( 64.4%) Gregg et al. N Engl J Med 2014; 370:

35 Stoffwechseluntersuchungen Blutdruckmessung Körpergewicht Blutglukose HbA 1c Serumlipide Ketonkörper bei jedem Besuch in der Praxis bei jedem Besuch in der Praxis je nach Therapieziel und Fragestellung einmal pro Quartal je nach Therapieziel und Stoffwechsellage nur bei schlechter Stoffwechsellage nötig

36 Kontrolluntersuchungen Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz) Albuminurie Kreatinin-Clearance Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung Fußinspektion Gefäßstatus