Elsevier / Urban & Fischer Verlag LESEPROBE. Mehr Informationen zum Buch Alle Bücher des Verlages

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1 Elsevier / Urban & Fischer Verlag LESEPROBE Mehr Informationen zum Buch Alle Bücher des Verlages Wertvolles Expertenwissen speziell für Ausbildung, Studium und Beruf R Medizin R Medizinstudium R Pflege R Komplementäre und integrative Medizin R Veterinärmedizin R Medizinische Fachberufe

2 Hans-Christoph Steinhausen Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 7., neu bearbeitete und erweiterte Auflage Mit 39 Abbildungen und 73 Tabellen sowie 75 aktuellen Original-Fragebögen und Skalen

3 Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, München Verfasser: Professor Dr. med. Dr. phil. Hans-Christoph Steinhausen, DMSc Lehrstuhl für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychiatrische Klinik Aalborg, Universitätskrankenhaus Aarhus, Mølleparkvej.10, DK-9000 Aalborg (Dänemark) Klinische Kinder- und Jugendpsychologie, Institut für Psychologie, Universität Basel, Missionsstr. 60/62, CH-4055 Basel (Schweiz) Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universität Zürich, Neumünsterallee 9, CH-8032 Zürich (Schweiz) Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschten Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen, und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht ( ). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 1. Auflage Auflage 2010 Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Mädchen und Jungen gemeint. Planung: Elke Klein, München Lektorat: Kathrin Herlitz und Ursula Jahn, M.A., München Redaktion: Karin Beifuß, Ohmden-Grubäcker Herstellung: Kadja Gericke, Arnstorf; Petra Laurer, München Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: L.E.G.O. S.p.A., Lavis (TN)/Italien Fotos/Zeichnungen: Henriette Rintelen, Velbert Umschlaggestaltung: Spiesz Design, Neu-Ulm Titelfotografie: GettyImages/Photographer s Choice RF/Sami Sarkis ISBN Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter und

4 Inhaltsverzeichnis I Grundlagen der Kinder- und Jugendpsychiatrie Normale und abweichende Entwicklung Die Hirnreifung Das Säuglingsalter Das zweite Lebensjahr Das Kleinkindalter Die mittlere Kindheit Das Jugendalter Entwicklungsstörungen Entwicklungspsychopathologische Verläufe Definition, Klassifikation und Epidemiologie psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen Definition psychischer Störungen Klassifikation Epidemiologie ät:start333 Ätiologie psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen Ein entwicklungspsy chopathologisches Modell Biologische Risikofaktoren Psychosoziale Risikofaktoren Soziokulturelle Risikofaktoren Lebensereignisse und situative Risikofaktoren Protektive Faktoren und Resilienz Diagnostik psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen Inhalte und Struktur der Untersuchung Methodische Aspekte Ergänzende Labordiagnostik Beurteilung und Therapieplanung II Spezielle Kinder- und Jugendpsychiatrie Geistige Behinderung Definition Klassifikation Häufigkeit Autismus Frühkindlicher Autismus Asperger-Syndrom Schizophrenien Definition, Klassifikation und Häufigkeit Klinisches Bild Diagnostik und Differenzialdiagnose Ätiologie ät:endtherapie Verlauf Hirnstörungen Allgemeine Gesichtspunkte Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems Schädel-Hirn-Verletzungen Zerebralparese Epilepsie Vergiftungen und Stoffwechselstörungen Hirntumoren Endokrinopathien Frühkindlich entstandene Hirnfunktionsstörungen Organische Psychosen Hyperkinetische Störungen Definition, Klassifikation und Häufigkeit Klinisches Bild Diagnose und Differenzialdiagnose Ätiologie Therapie Verlauf Bewegungsstörungen Ticstörungen Stereotypien und Automutilation Umschriebene motorische Entwicklungsstörungen Störungen der Sprache und des Sprechens Sprachentwicklungsstörung Aphasien Andere Sprachabbaustörungen Artikulationsstörung Stottern Poltern Mutismus

5 IV Inhaltsverzeichnis 12 Lernstörungen Spezifische Lernstörungen Reaktive Lernstörungen Angststörungen Allgemeine Gesichtspunkte Emotionale Störung mit Trennungsangst Generalisierte Angststörung Störung mit sozialer Ängstlichkeit Spezifische Phobien Agoraphobie Panikstörung Affektive Störungen Allgemeine Gesichtspunkte Depressive Störungen Bipolare affektive Störung bas:start15 Zwangsstörungen Definition, Klassifikation und Häufigkeit Klinik und Diagnostik Ätiologie Therapie und Verlauf Belastungs- und Anpassungsstörungen Allgemeine Gesichtspunkte Akute Belastungsreaktion Posttraumatische Belastungsstörung Anpassungsstörungen Psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik Allgemeine Gesichtspunkte Krankheiten mit Organveränderungen Dissoziative Störungen Somatoforme Störungen Essstörungen Enuresis und funktionelle Harninkontinenz Enkopresis Schlafstörungen Regulationsstörungen im Säuglingsalter Psychische Störungen bei chronischen körperlichen Krankheiten und Behinderungen Allgemeine Gesichtspunkte Spezifische Aspekte einzelner Krankheiten und Behinderungen Psychologische Rehabilitation Störungen des Sozialverhaltens Allgemeine Gesichtspunkte Störungen des Sozialverhaltens im Kindesalter Jugenddissozialität und -delinquenz Substanzmissbrauchsstörungen Allgemeine Gesichtspunkte Substanzmissbrauch Jugendalkoholismus Missbrauch von Cannabis und Nikotin Missbrauch von Designerdrogen Schnüffelsucht (Inhalanzienmissbrauch) Kinder drogenabhängiger Eltern Deprivationsstörungen Allgemeine Gesichtspunkte Bindungsstörungen Frühkindliche Gedeihstörungen Psychosozialer Kleinwuchs Kindesmisshandlung und -vernachlässigung Das Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom Sexueller Missbrauch Persönlichkeitsstörungen Allgemeine Gesichtspunkte Borderline-Störungen Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Sexuelle Störungen Allgemeine Gesichtspunkte Störungen der sexuellen Identität Störungen der sexuellen Entwicklung und Orientierung os:start23.4 Störungen der Sexualpräferenz Suizidalität Allgemeine Gesichtspunkte Suizidversuche Suizid III Therapie und Rehabilitation Psychotherapie Grundlagen Ziele und Methoden Formen und Indikationen Evaluation Verhaltenstherapie Grundlagen Ziele und Methoden Formen und Indikationen Evaluation

6 Inhaltsverzeichnis V 27 Familientherapie Grundlagen Ziele und Methoden Formen und Indikationen Evaluation Psychopharmakotherapie Allgemeine Gesichtspunkte Stimulanzien Antipsychotika (Neuroleptika) Antidepressiva Stimmungsstabilisatoren Anxiolytika und Hypnotika Funktionelle Therapien pü:startpsychomotorische Übungsbehandlung Ergotherapeutische Ansätze Logopädische Ansätze Milieutherapie Stationäre Behandlung Tagesklinische Behandlung Ambulante Behandlung IV Weiterführende Literatur und Anschriften Hand- und Lehrbücher Wissenschaftliche Periodika Buchreihen Zeitschriften Anschriften V Anhang Register

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8 ph:start KAPITEL 13 Angststörungen 13.1 Allgemeine Gesichtspunkte Definition, Klassifikation und Häufigkeit Klinik und Diagnostik ät:startätiologie ät:endtherapie und Verlauf Emotionale Störung mit Trennungsangst Definition, Klassifikation und Häufigkeit Generalisierte Angststörung Störung mit sozialer Ängstlichkeit Spezifische Phobien Definition, Klassifikation und Häufigkeit Agoraphobie Panikstörung Allgemeine Gesichtspunkte Definition, Klassifikation und Häufigkeit Angst ist eine zentrale Kategorie zahlreicher Störungen und ein Phänomen mit Ausdruck auf mehreren Ebenen. Neben der charakteristischen Emotion äußert sich Angst körperlich in motorischer Verspannung und vegetativ-autonomen Reaktionen wie beschleunigter Herzfrequenz, Schwitzen, Erröten oder Erblassen, Kälteoder Hitzewallungen, trockenem Mund etc. Das Verhalten wird durch gesteigerte Aufmerksamkeit (Vigilanz) und besorgte Antizipation zur Vermeidung angstprovozierender Situationen strukturiert. Derartige Situationen können bei Kindern (und auch Erwachsenen) aus einer Konfrontation mit Tieren, Trennung von Bezugspersonen, sozialen Zusammenkünften oder Prüfungen bzw. Notenbewertungen (z. B. in der Schule) bestehen. Im Gegensatz zu alltäglichen Ängsten sind klinisch bedeutsame Ängste sind dadurch gekennzeichnet, dass sie: nicht vorübergehend sind. für die Entwicklungsphase unangemessen sind. mit starken und anhaltenden Beeinträchtigungen verbunden sind. die normale Entwicklung beeinträchtigen und Probleme im sozialen Umfeld auslösen. Angststörungen sind entweder durch ein abnormes Ausmaß diffuser, frei flottierender Angst gekennzeichnet oder situations- und objektbezogen. Letztere werden als Phobien bezeichnet. Angststörungen werden häufig von depressiven, phobischen und zwanghaften Symptomen oder seltener auch von dissozialen Symptomen im Sinne einer Komorbidität begleitet. Die differenzialdiagnostische Unterscheidung erfolgt aufgrund des jeweiligen Symptommusters. In der ICD-10-Klassifikation werden sowohl Angststörungen aller Lebensalter als auch spezielle emotionale Störungen des Kindesalters berücksichtigt. Während die Validität der Angststörungen als Klasse insgesamt unzweifelhaft ist, gilt dies für spezifische Angststörungen weniger. Entsprechend hoch ist die Komorbidität unter den verschiedenen Angststörungen sowohl in kli-

9 TBL TBL 8 13 Angststörungen 13 nischen als auch epidemiologischen Stichproben. Die Diagnosen der phobischen Störungen sowie sonstigen Angststörungen des Erwachsenenalters finden auch bei Tab Klassifikation der Angststörungen in der ICD-10 Emotionale Störungen des Kindesalters F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters F93.1 Phobische Störung des Kindesalters F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F93.80 Generalisierte Angststörung des Kindesalters Phobische Störungen F40.0 Agoraphobie F40.1 Soziale Phobien F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien F40.8 Sonstige phobische Störungen F40.9 Nicht näher bezeichnete phobische Störungen Sonstige Angststörungen F41.0 Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst) F41.1 Generalisierte Angststörung F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt F41.3 Sonstige gemischte Angststörungen F41.8 Sonstige näher bezeichnete Angststörungen F41.9 Nicht näher bezeichnete Angststörung Anpassungsstörungen F43.22 Angst und depressive Angst gemischt Jugendlichen und seltener bei Kindern Anwendung. Kindheitsspezifisch sind die emotionale Störung mit Trennungsangst, die phobische Störung des Kindesalters sowie die Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters. Ferner wird die Angst im Rahmen von Anpassungsstörungen als Teil eines gemischten psychopathologischen Bildes berücksichtigt. Eine vollständige Liste aller Angststörungen gemäß ICD-10 ist in Tabelle 13.1 zusammengestellt. Hinsichtlich der Häufigkeit muss zwischen dem Vorkommen von Furcht und Ängsten sowie klinisch bedeutsamen Störungen mit Angst unterschieden werden. Angst und Furcht sind ein ubiquitäres Phänomen und treten gemäß Angaben internationaler epidemiologischer Studien je nach Alter bei 2 43 % aller Kinder auf. Zur Häufigkeit klinisch bedeutsamer Angststörungen gibt es einige repräsentative Zahlen; gemäß neueren epidemiologischen Studien liegen sie für Trennungsängste bei 1 5 %, für generalisierte Angststörungen bei 0,5 3,6 %, für soziale Ängste bei 1 4,6 % und für spezifische Phobien bei 2 6 %. Beziehungen zum Geschlecht haben sich nicht einheitlich nachweisen lassen Klinik und Diagnostik Angststörungen haben, wie Tabelle 13.2 verdeutlicht, hinsichtlich des Zeitpunkts der Entstehung und Manifestation eine typische Altersbedingung. Dabei ha- Tab Ängste und Angststörungen im Entwicklungsverlauf (nach Carr 1999 und Schneider 2004) Alter Psychologische bzw. soziale Kompetenscher Quelle entwicklungsphasentypi- Beginnende Angststörung Ängste 0 6 Monate Sensorische Fähigkeiten dominieren Intensive sensorische Reize Verlust von Zuwendung Laute Geräusche 6 12 Monate Sensomotorische Schemata Ursache und Wirkung Objektkonstanz 2 4 Jahre Präoperationales Denken Fähigkeit zu imaginieren, aber unfähig, Phantasie und Realität zu trennen 5 7 Jahre Konkret-operationales Denken Fähigkeit, konkret-logisch zu denken 8 11 Jahre Selbstwert basiert auf akademischen und sportlichen Leistungen Jahre Formal-operationales Denken Fähigkeit, Gefahr zu antizipieren Selbstwert durch Alterskameraden bestimmt Fremde Menschen Trennung Phantasiegestalten Potenzielle Einbrecher Dunkelheit Naturkatastrophen (Feuer, Überschwemmung) Verletzungen Tiere Medienbasierte Ängste Schlechte schulische und sportliche Leistungen Trennungsangst Spezifi sche Phobie vor Dunkelheit, Monstern usw. Spezifi sche Phobie vor Tieren, Blut, medizinischen Eingriffen Leistungsangst Ablehnung durch Gleichaltrige Soziale Phobie Agoraphobie Panikstörung

10 TBL 13.1 Allgemeine Gesichtspunkte 9 ben einige Störungen mehrere Manifestationsgipfel. So können sich Trennungsängste im Kleinkindalter, im Kindergartenalter, im Einschulungsalter und in der Frühadoleszenz manifestieren. Mindestens ein Drittel aller Kinder mit einer Angststörung weist Komorbiditäten mit anderen Angststörungen auf. Weitere häufige koexistente Störungen sind vor allem depressive Störungen, aber auch hyperkinetische Störungen und Störungen des Sozialverhaltens. Das für alle Formen der Angststörungen einheitliche Vorgehen in der Diagnostik enthält die folgenden Aspekte und Schritte: Berücksichtigung mehrerer Informationen und diagnostischer Methoden Erfassung der Symptome auf den Ebenen von Empfindungen, Gedanken, Verhalten und Körperreaktionen Klärung, inwieweit eine entwicklungsunangemessene, d. h. klinische, Störung vorliegt Feststellung des Kontextes der Angststörung (generell vs. situativ) Überprüfung der definitorischen Kriterien gemäß Klassifikation Ausmaß der Beeinträchtigung und des subjektiven Leidens Folgen der Symptome für Verhalten und Beziehungen zur Umwelt Körperliche Untersuchung und somatische Differenzialdiagnostik Abklärung komorbider Störungen Therapieleitende Symptom- und Verhaltensanalyse Die dia:startdiagnostik der Angststörungen muss in besonderer Weise auf die Befragung des Kindes bzw. Jugendlichen abstellen. Dabei sind Fragebögen hilfreich, welche die verschiedenen Aspekte klinischer Angststörungen erfassen. Tabelle 13.3 stellt entsprechende Verfahren zur Selbstbeurteilung durch Kinder und Jugendliche vor. Zur Fremdbeurteilung eignen sich Fragebögen für Eltern bzw. Lehrer ( Tab. 4.4 und Anhang 13.2) oder der Fremdbeurteilungsbogen FBB-ANG des DISYPS-II. In der therapieleitenden Symptom- und Verhaltensanalyse geht es schwerpunktmäßig um die Frage der bedingenden auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren der Angststörung: Bedeutung von Primarpersönlichkeit und Temperament (speziell Hemmung) Bindungserfahrungen und Lebensereignisse (speziell Trauma) Auslösende Reize, d. h. Situationen, Objekte, Gedanken Reaktion des Kindes bzw. Jugendlichen auf diese Reize körperliche Symptome (z. B. Bauchschmerzen, Herzklopfen) Tab Angstfragebögen für Kinder und Jugendliche Fragebogen/ Autoren Inhalt Altersbereich (Jahre) Alle Angststörungen Fragebogen für Angststörungen ( Anhang 13.1 und Anhang 13.2) SBB-ANG des DISYPS-II (Döpfner et al. 2008) Alle Angststörungen, Schulverweigerung Störung mit Trennungsangst Generalisierte Angststörung Spezifi sche Phobie Soziale Phobie Trennungsangst CASI, Childhood Anxiety Angstsensitivität 8 18 Sensitivity Index (Schneider 2003 und Silverman 1991) Spezifische Phobien FSSC-R, Fragebogen Phobien 8 18 zur Erfassung von Ängsten bei Kindern (Ollendick und Steinhausen 2003; Anhang 13.3) Angstsymptome Soziale Phobie SPAIK, Sozialphobieund Angstinventar für Kinder (Melfsen et al. 2001) SASC-R-D Social Anxiety Scale for Children-Revised (dt. Version Melfsen und Florin 1997) Generalisierte Angststörung KAT-II, Kinder-Angst- Test II (Thurner und Tewes 2000) Schulangst Angstfragebogen für Schüler (AFS; Wieczerkowski et al. 2000) Kognitive, somatische und Verhaltensaspekte der Sozialphobie Angst vor sozialer Bewertung, soziale Vermeidung und Belastung Ängstlichkeit Angstzustand Erinnerte Angst Prüfungsangst Manifeste Angst Schulunlust Soziale Erwünschtheit altersunabhängig kognitiv (z. B. Gedanken an Bedrohung) Verhalten (z. B. Weinen, Rückzug) Reaktion der Eltern und Bezugsperson (z. B. Verstärkung des Vermeidungsverhaltens) Modellverhalten der Eltern und Bezugspersonen (z. B. Angststörungen, Vermeidungsverhalten) Überbehütende Eltern-Kind-Beziehung 13

11 10 13 Angststörungen 13 Da Angst den Kern vielfältiger psychischer Störungen bildet, ist ferner zu bedenken, dass Phobien auch in Koexistenz oder im Dienste anderer Störungen stehen können. Eine entsprechende Beziehung besteht bspw. zwischen Phobie und Zwangsstörungen, wenn etwa Ängste vor bakterieller Infektion zum Waschzwang oder irrationale Befürchtungen zu ritualisierten Handlungen führen. Ängste und Phobien lassen sich, sofern die betroffenen Kinder und Jugendlichen bereit sind, über ihre Ängste zu sprechen, im Rahmen der üblichen klinischen Exploration diagnostizieren. Häufig verschweigen die Patienten ihre Not jedoch aus Scham, sodass Phobien oft auch den nächsten Bezugspersonen nicht unbedingt auffallen. Wertvolle Informationen können die in Anhang 13.1 und Anhang 13.3 wiedergegebenen Fragebögen zur Erfassung von Kinderängsten liefern. Je nach Lage der individuellen Problematik kann sich diagnostisch auch ein Situationstest anbieten, bei dem der Patient dem jeweilig gefürchteten Reiz exponiert wird. Diese Vorgehensweise kann vor allem im Rahmen einer Verhaltensanalyse mit geplanter Verhaltenstherapie erwogen werden. Dabei kann es notwendig werden, das therapeutische Setting den jeweiligen In-vivo-Bedingungen anzupassen. Entsprechend muss das Therapiezimmer verlassen und eine Realsituation aufgesucht werden. dia:end ät:startätiologie Angststörungen können sich aus vollständiger emotionaler Stabilität heraus entwickeln. Häufig handelt es sich jedoch um sensible, auf neue Situationen irritiert reagierende Kinder, sodass ein Ursachenfaktor im Temperament des Kindes begründet sein kann. Entsprechend weist die Anamnese im Vorfeld bereits prämorbide Anzeichen von Ängstlichkeit auf. Bedeutsam sind ferner belastende Lebensereignisse wie Trennungserfahrungen, Erkrankung oder Verlust von Bezugspersonen durch Tod, Eheprobleme oder Krankenhausaufnahmen des Kindes mit medizinischen Maßnahmen bzw. Operationen oder soziale Veränderungen mit Verfolgung oder Not. Viele dieser Bedingungen wirken im Sinne von Realängsten auf das Kind ein, das Verarbeitungen nur in Abhängigkeit von seinem Entwicklungsstand vornehmen und erst mit zunehmendem Alter phantasierte Ängste von Realängsten zu trennen vermag. Die Verarbeitung von Belastungen wird schließlich nicht nur durch die Qualität der Familienbeziehungen bestimmt, sondern auch durch das Ausmaß, inwieweit Eltern Modellfunktion für eine adaptive oder pathologische Angstbewältigung haben. Im Rahmen der Trennungsangst spielt häufig eine ängstlich-depressive und überprotektiv-bindende Mutter bei einem gleichzeitig eher passiven Vater in einer nach außen hin isolierten Familie eine pathogene Rolle. Verschiedene Zwillingsstudien zeigen eindrücklich, dass neben spezifischen Umweltbedingungen auch genetische Faktoren für die Entstehung eines allgemeinen Verhaltensmerkmals der Ängstlichkeit im Sinne eines stabilen Persönlichkeitsmerkmals (sog. trait) und speziell auch für Trennungsängstlichkeit bedeutsam sind. Die hohe Rate mit homologen Belastungen in der Familie kann auch in dieser Richtung interpretiert werden. Hingegen ist der akzidentelle Zustand der Ängstlichkeit (sog. state) weitgehend von Umweltfaktoren beeinflusst. Psychologische Theorien der Angst betonen entweder Lernen oder psychodynamische Zusammenhänge. Zahlreiche Befunde der frühkindlichen Bindungsforschung weisen darauf hin, dass eine im Säuglingsalter bestehende ängstlich-unsichere Bindung möglicherweise in Verbindung mit dem Temperament und dabei speziell dem Merkmal der Inhibition eine Rolle für die Entwicklung von Angststörungen im Kindes- und Jugendalter spielt. Diese Verbindung wird speziell im integrierten Behavioral-Inhibition-Attachment-Modell zum Ausdruck gebracht, bei dem sich ein scheuer Verhaltensstil mit einem unsicheren Bindungsstil kombiniert. Im kognitiven Modell werden die Überaktivierung von Gefahrenschemata (d. h. im Gedächtnis gespeicherter Informationen) und das Vorliegen kognitiver Defizite und Verzerrungen bei der Einschätzung bedrohlicher Informationen für die Aufrechterhaltung von Angststörungen betont ät:endtherapie und Verlauf In der klinischen Praxis wird eine Vielzahl unterschiedlicher Behandlungsverfahren wie Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Familientherapie und Pharmakotherapie sowohl im ambulanten als auch im stationären Kontext eingesetzt. Die Frage nach der Indikation und differenziellen Wertigkeit der einzelnen Maßnahmen ist dabei noch weitgehend offen. Die langfristige psychodynamische oder klientzentrierte Psychotherapie ist in ihren Effekten nicht systematisch überprüft worden. Empirisch sorgfältig validiert und erfolgreich sind verschiedene Programme der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Intervention mit und ohne Elterntraining sowohl in Einzel- als auch Gruppenbehandlung. Diese Nachweise wurden für die

12 TBL 13.2 Emotionale Störung mit Trennungsangst 11 Behandlung von Trennungsangst, generalisierter Angststörung, spezifischer und sozialer Phobie sowie Leistungsängsten geführt. Die empirisch validierten Komponenten sind in Box 13.1 zusammengefasst. Box 13.1 Empirisch validierte Behandlungsprogramme für Angst- und phobische Störungen (modifiziert nach Schneider und Döpfner 2004) Psychoedukation von Eltern und Kind Kognitive Techniken (inkl. Problemlösetraining) Reizkonfrontationsverfahren (graduelle Konfrontation in vivo ohne Entspannung, systematische Desensibilisierung) Operante Techniken (soziale Verstärkung, Münzverstärkung) Soziales Kompetenztraining/Selbstsicherheitstraining Entspannungstraining (progressive Muskelentspannung) Hausaufgaben (Therapieaufgaben) Elterntraining (Abbau dysfunktionaler Gedanken und inadäquaten Elternverhaltens, ggf. Therapie von Ängstlichkeit) Die Möglichkeit der Behandlung mit Psychopharmaka zeigt Tabelle Hinsichtlich der in der Praxis häufig unkritisch vorgenommenen Behandlung mit Tranquilizern ist Zurückhaltung geboten. Substanzen wie die Benzodiazepine sollten allenfalls nur zur kurzfristigen Entlastung in Krisensituationen Anwendung finden. Die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Schulverweigerung speziell mit Trennungsangst ist für Trizyklika kontrovers zu beurteilen. Positive Ergebnisse kontrollierter Studien liegen für die Wirksamkeit selektiver Wiederaufnahmehemmer bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter vor. Antidepressiva sind bei generalisierten Angststörungen bei Jugendlichen zwar wirksam, bedürfen wegen der Nebenwirkungen jedoch einer sorgfältigen Überwachung. In der klinischen Praxis ist häufig auch die Komorbidität mit anderen Störungen, speziell einer weiteren Angststörung, einer Depression oder HKS bzw. ADHS zu berücksichtigen. In Abbildung 13.1 ist ein therapeutischer Entscheidungsbaum dargestellt, der diesem Aspekt Rechnung trägt. Der Verlauf der meisten Ängste des Kindesalters ist eher günstig. Diese Feststellung lässt sich schon aus der Altersabhängigkeit ableiten. Von diesem allgemeinen Trend sind jedoch die Trennungsangst sowie komorbide Störungen ausgenommen. Verschiedene Verlaufsuntersuchungen zu dieser Störung zeigen, dass die betroffenen Kinder bei Nachuntersuchungen häufig psychisch auffällig bleiben, wobei Probleme des Schulbesuchs und andere emotionale Störungen sowie Phobien beobachtet wurden. Offensichtlich besteht auch eine Beziehung von Trennungsangst in der Kindheit mit Agoraphobie, Panik attacken und Depression im Erwachsenenalter. Vorläufig ist noch offen, welche Faktoren prognostisch günstig wirken. So haben Verlaufsberichte über die Trennungsangst nicht einheitlich festgestellt, dass nur die Spätmanifestationen in der Frühadoleszenz eine ungünstige Prognose haben, zumal einige Frühmanifestationen im Vorschul- und früheren Grundschulalter in der Adoleszenz rezidivieren und therapeutisch dann oft schwer beeinflussbar sind. Auch für die sich meist erst in der Adoleszenz manifestierende Agoraphobie ist die Prognose eher ungünstiger. Generell verschlechtert sich die Prognose mit ausgeprägtem Schweregrad sowie zunehmender Chronifizierung, sodass eine frühe therapeutische Intervention notwendig ist Emotionale Störung mit Trennungsangst Definition, Klassifikation und Häufigkeit Die diagnostischen Leitlinien gemäß ICD-10 sind in Box 13.2 dargestellt. Typische Manifestationszeitpunkte sind Entwicklungsübergänge mit erhöhter Autonomieanforderung, also Eintritt in Kindergarten oder Schule, und seltener als späte Manifestation oder Rezidiv in der frühen Adoleszenz. 13 Tab Psychopharmakotherapie der Angststörungen SSRI TZA BZD MAO-H Andere Panikstörung/Agoraphobie/ Trennungsangst Soziale Phobie + + Betarezeptorenblocker (z. B. Propranolol) Generalisierte Angststörung + Buspiron, Opipramol BZD, Benzodiazepine; MAO-H, Monoaminoxidase-Hemmer; SSRI, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; TZA, trizyklische Antidepressiva

13 12 13 Angststörungen 13 nein Komorbide Störung? ja Hinlängliche Therapiemotivation? Art der Komorbidität ja nein KVT oder KVT + FB SSRI oder KVT oder KVT + FB Andere Angststörung Depression Hyperkinetische Störung KVT oder KVT + FB leicht/mittelgradig schwer Schweregradbestimmung Pharmakotherapie + VT KVT= kognitive Verhaltenstherapie FB = verhaltensorientierte Familienbehandlung VT = Verhaltenstherapie KVT oder KVT + FB KVT und Pharmakotherapie Abb Therapeutischer Entscheidungsbaum bei Angststörungen (modifi ziert nach Seligman und Ollendick 2006) Box 13.2 Diagnostische Leitlinien der emotionalen Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0), gemäß ICD-10 Das diagnostisches Hauptmerkmal ist eine fokussierte, übermäßig ausgeprägte Angst vor der Trennung von solchen Personen, an die das Kind gebunden ist (üblicherweise Eltern oder andere Familienmitglieder). Sie ist nicht lediglich Teil einer generalisierten Angst in vielen Situationen. Es kommen vor: Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis über mögliches Unheil, das Hauptbezugspersonen zustoßen könnte, oder Furcht, dass sie weggehen und nicht wiederkommen könnten Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis, dass irgendein unglückliches Ereignis das Kind von einer Hauptbezugsperson trennen werde bspw. dass das Kind verloren geht, gekidnappt, ins Krankenhaus gebracht oder getötet wird. Aus Furcht vor der Trennung (mehr als aus anderen Gründen wie Furcht vor Ereignissen in der Schule) resultierende, überdauernde Abneigung oder Verweigerung, die Schule zu besuchen Anhaltende unangemessene Furcht, allein oder tagsüber ohne eine Hauptbezugsperson zu Hause zu sein Wiederholte Albträume über Trennung Wiederholtes Auftreten somatischer Symptome (wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen oder Erbrechen) bei Trennung von einer Hauptbezugsperson, wie beim Verlassen des Hauses, um in die Schule zu gehen Extremes wiederkehrendes Unglücklichsein (z. B. Angst, Schreien, Wutausbrüche, Unglücklichsein, Apathie oder sozialer Rückzug) in Erwartung von, während oder unmittelbar nach der Trennung von einer Hauptbezugsperson Charakteristisch sind zunächst die bisweilen panikartig wirkenden ängstlichen Symptome in Reaktion auf die Trennung. Hinzu kommen extreme und oft unrealistische Befürchtungen über potenzielle, die Familie bedrohende Gefahren beim älteren Kind und nach erfolgter Trennung depressive Gefühle des Verlustes und der Sehnsucht nach Wiedervereinigung mit der Familie bzw. den Bezugspersonen. Extreme Trennungsängste entwickeln sich häufig abrupt und unerwartet bei Kindern mit unauffälligem Verhalten oder aber auch auf dem Boden von Erfahrungen chronischer Trennungsängste mit oft nur subklinischer Intensität. Eine Spontanremission mit vollständiger Normalisierung ist möglich. Ein zentrales Symptom der Trennungsangst ist in der Regel die Schulverweigerung, die nicht nur sporadisch auftritt, sondern meist über Wochen oder Monaten persistiert. In diesem Zusammenhang ist eine klare begriffliche Differenzierung und klinische Unterscheidung verschiedener Störungen erforderlich, die mit einer Abwesenheit von der Schule einhergehen.

14 TBL 13.3 Generalisierte Angststörung 13 Die Schulphobie ist entgegen der eigentlichen Bedeutung des Begriffs Phobie keine auf die Schule gerichtete Angst, sondern im Kern eine Trennungsangst. Das Kind in einer übermäßig engen Bindung an eine primäre Beziehungsperson meist die Mutter weigert sich (meist längerfristig und nicht nur vorübergehend), die Schule aufzusuchen. Es reagiert schon morgens vor der Schule mit Befürchtungen, was der Mutter oder ihm während der Abwesenheit zustoßen könnte. Charakteristischerweise bestehen neben extremer Ängstlichkeit und depressiven Verstimmungen körperliche Symptome wie Übelkeit, Bauch- und Kopfschmerzen im Sinne einer Somatisierung d. h. psychischen und nicht organischen Ursprungs. Zu den häufig beschriebenen Persönlichkeitsmerkmalen dieser Kinder zählen emotionale Retardierung, Passivität, Gehemmtheit und Abhängigkeit. Differenzialdiagnostisch ist die Schulphobie von der Schulangst und dem im Kontext dissozialer Störungen stehenden Schulschwänzen abzugrenzen. Die einzelnen differenzierenden Merkmale sind Tabelle 13.5 und Abbildung 13.2 zu entnehmen. Die Schulangst ist hingegen eine auf die Schule gerichtete Angst. (Im Sinne dieser Objektbezogenheit erfüllt die Schulangst damit eigentlich das zentrale Definitionskriterium der Phobie). Dabei kann das Verhalten von Lehrern wie von Schülern angstauslösend oder die Schulangst Teil einer umfassenderen Angststörung sein. Leistungsängste und teilweise auch reaktive Lernstörungen lassen sich hier ebenfalls subsumieren. Eine Überschneidung von Schulangst und Schulphobie im klinischen Einzelfall ist möglich ( Kap. 12). Das Schulschwänzen ist hingegen ein Bestandteil einer Störung des Sozialverhaltens ( Kap. 19). ta:end 13.3 Generalisierte Angststörung Die in der späten Kindheit und vor allem in der Adoleszenz auftretenden Angstzustände mit diffuser innerer Spannung und Unruhe, die sich bisweilen zu Angstparo- 13 Tab Differenzierung verschiedener Formen von Abwesenheit von der Schule Schulphobie Schulangst Schulschwänzen Angst in der eher latent vorhanden, wechselnde Intensität fehlt Schulsituation Somatisierung stark wechselnd fehlt Persönlichkeit ängstlich, sensitiv, depressiv ängstlich, sensitiv aggressiv, dissozial Intelligenz durchschnittlich bis hoch durchschnittlich, heterogenes Profil durchschnittlich bis erniedrigt Lernstörungen Fehlen häufig vorhanden häufig vorhanden Elternverhalten überprotektiv, bindend unspezifisch vernachlässigend Schulbesuch mit Wissen der Eltern chronisch unterbrochen mit Wissen der Eltern sporadisch unterbrochen ohne Wissen der Eltern sporadisch/chronisch unterbrochen Depressive Episode Störung des Sozialverhaltens Schulschwänzen Abwesenheit von der Schule Anpassungs-/ Belastungsstörungen Nicht psychisch bedingt (Krankheit, Hilfe im elterlichen Betrieb etc.) Schulverweigerung Trennungsangst Schulphobie Agoraphobie Panikstörung Spezifische Phobie Soziale Ängstlichkeit/Phobie Generalisierte Angststörung Schulangst Abb Differenzialdiagnose der Abwesenheit von der Schule

15 TBL Angststörungen 13 xysmen verdichten und von phobischen Akzenten, Somatisierungsneigungen, Befürchtungen, Sorgen und sexuellen Ängsten begleitet sind, entsprechen der generalisierten Angststörung des Kindesalters (F93.80) der ICD-10. Die diagnostischen Kriterien sind in Tabelle 13.6 zusammengefasst. Tab Diagnostische Kriterien der generalisierten Angststörung des Kindesalters (F93.80) A. Intensive Ängste und Sorgen (ängstliche Erwartung) über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten an mindestens der Hälfte der Tage. Die Ängste und Sorgen beziehen sich auf mindestens einige Ereignisse und Aktivitäten (wie Arbeits- oder Schulpflicht). B. Die Betroffenen haben Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren. C. Die Ängste und Sorgen sind mit mindestens drei der folgenden Symptome verbunden (mindestens zwei Symptome an mindestens der Hälfte der Tage): 1. Ruhelosigkeit, Gefühl überdreht, nervös zu sein (deutlich z. B. durch das Gefühl geistiger Anstrengung zusammen mit der Schwierigkeit, sich zu entspannen) 2. Gefühl von Müdigkeit, Erschöpfung oder einfach Anstrengung durch die Ängste und Sorgen 3. Konzentrationsschwierigkeiten oder Gefühl, der Kopf sei leer 4. Reizbarkeit 5. Muskelverspannung 6. Schlafstörung (Ein- und Durchschlafstörungen, unruhiger oder schlechter Schlaf) wegen der Ängste und Sorgen D. Die vielfältigen Ängste und Befürchtungen treten in mindestens zwei Situationen, Zusammenhängen oder Umständen auf. Die generalisierte Angststörung tritt nicht in einzelnen, paroxysmalen Episoden (wie eine Panikstörung) auf, die Hauptsorgen beziehen sich auch nicht auf ein einzelnes Hauptthema (wie bei Störung mit Trennungsangst oder der phobischen Störung des Kindesalters). Treten bei einer generalisierten Angststörung auch häufiger fokussierte Ängste auf, hat die generalisierte Angststörung Vorrang vor der Diagnose einer anderen Angststörung. E. Beginn in der Kindheit oder in der Adoleszenz (vor dem 18. Lebensjahr) F. Die Ängste, Sorgen oder körperlichen Symptome verursachen klinisch deutliches Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen und in anderen wichtigen Lebens- und Funktionsbereichen. G. Die Störung ist keine direkte Folge einer Substanzaufnahme (z. B. psychotrope Substanzen, Medikamente) oder einer organischen Krankheit (wie z. B. Hyperthyreose) und tritt auch nicht ausschließlich im Rahmen einer affektiven oder psychotischen Störung auf oder bei einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung. Hinsichtlich der klinischen Symptomatik stehen übermäßig starke, meist unbegründete und nicht kontrollierbare Sorgen im Zusammenhang mit zahlreichen, of unbedeutenden Ereignissen und Aktivitäten im Vordergrund. Sie sind an den meisten Tagen ohne offensichtlichen Anlass vorhanden und nicht auf ein zentrales Angstthema wie z. B. Trennung eingeengt. Die Gedanken der Kinder und Jugendlichen sind durch Verzerrungen, Vermeidungsverhalten, geringes Selbstvertrauen, ein negatives Selbstbild und durch ein starkes Bedürfnis nach Anerkennung und Rückmeldung gekennzeichnet. Die zahlreichen vegetativen Symptome sind weniger intensiv als bei einer Panikattacke, aber in Form von Unruhe, Kopfschmerzen, Verspannung, Schlafstörungen und Müdigkeit ständig vorhanden. Unter den in Tabelle 13.6 dargestellten Differenzialdiagnosen müssen auch Medikamentennebenwirkungen, Substanzmittelmissbrauch und organische Störungen wie z. B. eine Hypothyreose ausgeschlossen werden Störung mit sozialer Ängstlichkeit Die Kriterien für die Störung mit sozialer Ängstlichkeit sind in Tabelle 13.7 aufgeführt. Die Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters findet ihre Entsprechung in der Sozialphobie des Jugend- und Erwachsenenalters mit den entsprechenden Kriterien der Tabelle Ebenso ist das sprechscheue, im Extremfall mutistische Kind ein Beispiel für die Manifestation von Angst mit behindernden Auswirkungen auf die psychosoziale Entwicklung. Wie in Kapitel 11 dargelegt, lässt sich der elektive Mutismus nicht nur als eine Sprachstörung im Sinne der Sprechverweigerung, sondern auch als emotionale Störung, speziell als Störung mit sozialer Ängstlichkeit klassifizieren. Klinisch finden sich neben der anhaltenden Ängstlichkeit in sozialen Situationen, speziell der Angst vor Beobachtung und Bewertung, auch mit zunehmendem Alter die Angst vor Körperreaktionen wie Erröten oder Erbrechen in der Öffentlichkeit sowie schulische Leistungsstörungen und Schulverweigerung mit dem Ergebnis von erheblicher psychosozialer Beeinträchtigung und ausgeprägtem Leidensdruck. Besonders jüngere Kinder sind nicht in der Lage, die Gründe ihrer Ängste zu benennen und die Unangemessenheit ihrer Ängste einzusehen. Eine Verbindung mit einer generalisierten Angststörung ist möglich.

16 TBL TBL 13.5 Spezifische Phobien 15 Tab Diagnostische Kriterien der Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F93.2) gemäß ICD-10 A. Anhaltende Ängstlichkeit in sozialen Situationen, in denen das Kind auf fremde Personen, auch Gleichaltrige trifft, mit vermeidendem Verhalten B. Befangenheit, Verlegenheit oder übertriebene Sorge über die Angemessenheit des Verhaltens Fremden gegenüber C. Deutliche Beeinträchtigung und Reduktion sozialer Beziehungen (einschließlich zu Gleichaltrigen), die infolgedessen vermindert sind; in neuen oder erzwungenen sozialen Situationen deutliches Leiden und Unglücklichsein mit Weinen, Schweigen oder Rückzug aus der Situation D. Befriedigende soziale Beziehungen zu Familienmitgliedern und zu gut bekannten Gleichaltrigen E. Die Störung beginnt im Allgemeinen in der Entwicklungsphase, in der diese ängstlichen Reaktionen als angemessen angesehen werden. Die übermäßige Ausprägung, das zeitliche Überdauern und die begleitenden Beeinträchtigungen müssen vor dem sechsten Lebensjahr manifest werden. F. Fehlen einer generalisierten Angststörung des Kindesalters (F93.80) G. Die Störung tritt nicht im Rahmen einer umfassenderen Störung der Emotionen, des Sozialverhaltens oder der Persönlichkeit auf oder bei einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer psychotischen Störung oder einer substanzbedingten Störung. H. Dauer mindestens vier Wochen 13.5 Spezifische Phobien Tab Diagnostische Kriterien der sozialen Phobie (F40.1) gemäß ICD-10 A. Entweder 1. oder 2.: 1. Deutliche Furcht, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten 2. Deutliche Vermeidung, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten Diese Ängste treten in sozialen Situationen auf wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Begegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzukommen zu oder Teilnahme an kleinen Gruppen, wie z. B. bei Partys, Konferenzen oder in Klassenräumen. B. Mindestens zwei Angstsymptome in den gefürchteten Situationen mindestens einmal seit Auftreten der Störung, wie in F40.0 Kriterium B, definiert, sowie zusätzlich mindestens eines der folgenden Symptome: Erröten oder Zittern Angst zu erbrechen Miktions- oder Defäkationsdrang bzw. Angst davor C. Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben und unvernünftig sind D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese. E. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Symptome des Kriteriums A sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organischer psychischer Störungen (F0), Schizophrenie und verwandte Störungen (F2), affektive Störungen (F3) oder eine Zwangsstörung (F42) oder sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung. 13 ph:start Definition, Klassifikation und Häufigkeit Phobien sind abnorm intensive, auf bestimmte Objekte oder Situationen bezogene Ängste mit folgenden Charakteristika: Sie sind nicht situationsangemessen. Sie können von dem betroffenen Patienten nicht erklärt oder rationalisiert werden. Sie stehen nicht unter willentlicher Kontrolle. Sie führen zu einer Vermeidung des gefürchteten Objekts bzw. der gefürchteten Situation. Sie erstrecken sich über eine ausgedehnte Zeitperiode und sind nicht adaptiv. Angesichts des ähnlichen phänomenologischen Ausdrucks über Gefühle und begleitende physiologische Reaktionen muss die Phobie von der Furcht im Rahmen normaler Entwicklungsprozesse differenziert werden. Furcht ist in der Regel eine situationsangemessene Reaktion auf Bedrohung, sie lässt sich erklären und kann unter Kontrolle gebracht werden; sie muss nicht zu Vermeidungshaltungen führen, sie ist kurzlebig und schließlich als ein Warnsignal zur Mobilisierung von Abwehr- und Bewältigungsstrategien adaptiv. Gemäß ICD-10 soll die Diagnose der phobischen Störung des Kindesalters nur für die entwicklungsphasenspezifischen Befürchtungen verwendet werden, die sich in Angst vor körperlicher Verletzung (z. B. durch bestimmte Nahrung, Bakterien, Operationen etc.) Angst vor natürlichen Ereignissen bzw. Objekten (z. B. Sturm, Dunkelheit, Tiere) gruppieren lassen. Eine Abgrenzung gegen diffuse und komplexe Angstzustände ist nicht immer möglich, zumal diese von Phobien durchsetzt sein können. Die diagnostischen Kriterien der phobischen Störung des Kindesalters sind in Tabelle 13.9 darge-

17 TBL TBL Angststörungen 13 Tab Diagnostische Kriterien der phobischen Störung des Kindesalters A. Eine anhaltende und wiederkehrende Furcht (Phobie), die zwar entwicklungsphasenspezifisch ist (oder zum Zeitpunkt des Beginns war), die aber übermäßig ausgeprägt und mit deutlichen sozialen Beeinträchtigungen verbunden ist B. Fehlen einer generalisierten Angststörung des Kindesalters (F93.80) C. Die Störung tritt nicht im Rahmen einer umfassenden Störung der Emotionen, des Sozialverhaltens oder der Persönlichkeit auf oder bei einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer psychotischen Störung oder einer substanzbedingten Störung. D. Dauer mindestens 4 Wochen stellt. Klinisch charakteristisch ist die Altersbindung der Symptomatik. Tierphobien nehmen in der Regel ihren Ausgang im Vorschulalter, fast nie hingegen nach der Adoleszenz, während die Agoraphobie typischerweise nicht vor der späten Adoleszenz einsetzt. Dementsprechend sind die häufigsten spezifischen Phobien des Kindesalters die Angst vor Tieren, vor Dunkelheit, vor Verletzung und vor Tod Agoraphobie ag:startmit der Agoraphobie wird nicht nur die Angst vor offenen Plätzen beschrieben, sondern auch vor Menschenmengen, dem Betreten von Geschäften, dem Reisen in Verkehrsmitteln, also insgesamt die Angst, die eigene Wohnung zu verlassen. In Kombination mit der Angst treten zahlreiche körperliche Symptome auf ( Tab ). Häufig ist die Agoraphobie mit einer Panikstörung assoziiert. In der Regel manifestiert sich die Störung nicht vor dem Jugendalter. Überwiegend sind Frauen betroffen. Mögliche komorbide Störungen sind Depression, Zwangsstörungen und soziale Phobien. Eine kompetente Behandlung ist erforderlich, um der Chronifizierungstendenz zu begegnen. pho:endph:endag:end Tab Diagnostische Kriterien der Agoraphobie (F40.0) gemäß ICD-10 A. Deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei der folgenden Situationen: Menschenmengen Öffentliche Plätze Alleinreisen Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause B. Wenigstens einmal nach Auftreten der Störung müssen in den gefürchteten Situationen mindestens zwei Angstsymptome aus der unten angegebenen Liste (eins der Symptome muss einer der Punkte 1 4 sein) wenigstens zu einem Zeitpunkt gemeinsam vorhanden gewesen sein: Vegetative Symptome: 1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz 2. Schweißausbrüche 3. fein- oder grobschlägiger Tremor 4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose) Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: 5. Atembeschwerden 6. Beklemmungsgefühl 7. Thoraxschmerzen und -missempfi ndungen 8. Nausea oder abdominelle Missempfi ndungen (z. B. Unruhegefühl im Magen) Psychische Symptome: 9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit 10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder nicht wirklich hier (Depersonalisation) 11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder auszufl ippen 12. Angst zu sterben Allgemeine Symptome: 13. Hitzewallungen oder Kälteschauer 14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle C. Deutliche emotionale Belastung durch das Vermeidungsverhalten oder die Angstsymptome; die Betroffenen haben die Einsicht, dass diese übertrieben oder unvernünftig sind D. Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder Gedanken an sie. E. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Symptome des Kriteriums A sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen organischer psychischer Störungen (F0), Schizophrenie und verwandte Störungen (F2), affektive Störungen (F3) oder eine Zwangsstörung (F42) oder sind nicht Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung.