Neuer Standard in der Hämotherapie

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1 Neuer Standard in der Hämotherapie Universitätsklinik für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin Gerda Leitner 1

2 Klinischer Transfusionsprozess 2

3 INDIKATION Vermeidung einer Organhypoxie Hb 6g/dL (HKT18%) Kompensation möglich Normovolämie Physiologische Transfusionstrigger

4 O2 Dissoziationskurve Rechtsverschiebung bei Hb 2,3 DPG Erleichterung der O2 Abgabe

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6 Entscheidungspyramide KAV Leitlinie Transfusion von Blut und Blutprodukten (2012, Version 03)

7 Physiologische Transfusionstrigger (bei gesicherter Anämie und Normovolämie) Klinische Zeichen Kardiopulmonale Symptome Tachykardie Klinische Zeichen Neu aufgetretene Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm Globale Indices einer unzureichenden O2-Versorgung Hypotension Anstieg der globalen O2-Extraktion >50% Blutdruckabfall unklarer Genese Dyspnoe Abfall der O2-Aufnahme > 10% des Ausgangswertes Abfall des gemischtvenösen PO2 <32 mmhg Ischämietypische EKG-Veränderungen Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung <60% Neu aufgetretene ST-Senkungen oder Hebungen Neu aufgetretene Rhythmusstörungen Laktatazidose (Laktat >2 mmol/l und Azidose) Deutsche Bundesärztekammer. Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten.4.Auflage 2014., ÖGARI RL , Bundesärztekammer

8 Klinische Einflussfaktoren, die mit einem erhöhten Hb- Bedarf verbunden sind (Auszug) Faktoren Kardiale Faktoren Koronare Herzkrankheit Kardiomyopathien (kompensiert/ dekompensiert) Herzklappenfehler Schwere Rythmusstörungen Pulmonale Faktoren acopd Asthma bronchiale Faktoren Cerebrale Faktoren Cerebrale Ischämie Schädel-Hirn-Traumata Carotisstenose AndereFaktoren Sepsis, hohes Fieber Blutung, Gerinnungsstörungen PAVK Morbidität und hohes Alter Unreifes Gestationsalter 8

9 Klinische Einflussfaktoren, die mit einem erniedrigten Hb-Bedarf verbunden sind (Auszug) Faktoren Geringe Morbidität Junges und mittleres Lebensalter Fehlende Anämiezeichen trotzt niedrigem Hb Chronische Anämie (adaptiert) 9

10 Transfusionstrigger zwischen Hb 4g/dl - 10g/dl Hb 6-8g / dl Hb 4-6g/dL Hb 10 g/dl Gezielter Ersatz chronische Anämie Zeuge Jehovas Akute Blutung Sepsis KHK Gerda Leitner Dept. of blood group serology and transfusions medicine

11 Auswahl des richtigen Erythrozytenkonzentrates Wahl Konstellation 1. Wahl Blutgruppen und Rhesus ident 2. Wahl Minorinkompatibel und Rhesus ident 3. Wahl Rhesusinkompatibel negativ positiv positiv negativ Rhesus negativ zu beachten Kinder und Frauen im reporduzierbaren Alter Bekannter Rhesus-Ak RHESUS VOR BLUTGRUPPE (minor) Generell: KEINE RHESUSPROPHYLAXE 11

12 Kompatibilitätsregel AB O

13 Plasmadepletion (Waschen) INDIKATIONEN Anaphylaktoide- und anaphylaktische Reaktionen auf Plasmaproteine Wiederholte nicht medikamentös beeinflussbare Unverträglichkeitsreaktionen auf Proteine Congenitale absolute IgA Defizienz mit und ohne Nachweis von IgA Antikörpern Nicht mehr indiziert Plasmadepletion Max 25 ml Plasma im Überstand Bg O Bg AB Dept. of blood group serology and transfusionsmedicine 8

14 Bestrahlung Vermeidung der Transfusionsassoziierten graft versus host disease (TA-GvHD) hohes Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Leberfunktionsstörung, Lymphadenopathie, Pancythopenie, KM Aplasie, Rash, Exanthem, Blasen Auftreten 4 bis 30 Tage nach Transfusion (früher als GvHD bei allo KMT) Dept. of blood group serology and transfusions medicine 14

15 Indikationen Transfusion von Spender -Lymphozyten Immun-kompetente Personen Pat. immundefizient Keine oder ungenügende Immunantwort Pat. immunkompetent Immunsystem erkennt Spender- Lymphozyten nicht als fremd Verwandtenspenden HLA ausgewählte Produkte Immun-inkompetente Personen Spender-Lymphozyten werden nicht eliminiert Grundkrankheit Chemotherapie Spender-Lymphozyten überleben und proliferieren im Empfänger Spender-Lymphozyten (T- und NK-Zellen) greifen Empfänger Zellen an Immundefekte unreif Granulozytenkonzentrate Dept. of blood group serology and transfusions medicine 15

16 mmol/l pmol/10 6 red blood cells Bestrahlungsfolgen potassium ATP * * * * hours days days irradiated control Quelle: G. Leitner EK: Membranschäden, K+ steigt, ATP /ADP sinkt, Lagerdauer verkürzt Dept. of blood group serology and transfusions medicine 16

17 Rare blood groups (negativ für hochfrequente Ag) Hochfrequentes AG-PRÄVALENZ > 90% P-System: Anti P: regulärer AK, Cartwright: irregulärer AK Diversität unter ethnischen Gruppen U-negative und Duffy-negative Bg sind einzig unter der afrikanischen-amerikanischen Bevölkerung Präoperatives Eigenblutdepot Kryopreservation Lagerung nach Auftauen 24 Stunden 10 TAGE Dept. of blood group serology and transfusions medicine 17

18 Rare blood groups und Schwangerschaft Erfahrung UBT Antikörper gegen Junior Ag Verbreitet unter ROMA Anlegen eines EB-depots Im 1. Trimenon ab der 34. SSW unter CTG WARUM: keine medikamentöse Lungenreifung nötig UBT, medical University/Vienna 18

19 Best match program (Optimatch) chronischen Transfusionsbedarf (Thalassämia, Sichelzellanämie, hämato-onkologischen Erkrankungen) Erythrozytenkonzentrate ABO und RhD weitere Antigene gemäß Empfängerphänotyp (z.b. Kell, Kidd, Duffy, Ss ) Vermeidung der Alloimmunisierung 19

20 Algorithmus - Optimatch Genetische Typisierung von E/Sp Abgleich der Antigenprofile von Empfänger und potentiellen Spendern Zuordnung des best-passenden EKs aus einem Konservenpool Das ausgesuchte Blutprodukt weist die geringste errechnete Immunisierungswahrscheinlichkeit für den bestimmten Empfänger auf. Christof Jungbauer /ÖRK 20

21 schwache Bg A-Variante Angeboren Erworben Transfusionsempfehlung Entsprechend dem Bild des Bedside Testes 21

22 Transfusionen bei Kinder, Neonaten, Frühchen Lebensalter Neugeborene ( LT) Erste Woche Hämoglobin 16 g/dl 14,5 g/dl Lebensmonat 9,5 g/dl Lebensjahr 10 g/dl Lebensjahr 11 g/dl >12. Lebensjahr 13 g/dl (M) 12 g/dl (F) Berner Datenbuch Pädiatrie 8. Auflage 2015 Seite 639 Medical University/Vienna UBT 22

23 bei kindlichen Transfusionen zu Beachten Volumen 5 bis 15 ml / kg KG Gewicht Volumen < 10 kg ml kg ml > 20 kg 300 ml ( erwachsenen EK) 23

24 bei kindlichen Transfusionen zu Beachten Transfusiongeschwindigkeit Kindesalter Bis zu 1 Jahr Ab einem Jahr ML/Kg / Stunde 5mL / kg / Stunde 10mL /kg / Stunde Vermeidung einer transfusionsassoziierten Hyperkaliämie t 24

25 Kalium Gehalt in mmol absolut EK 100 ml, Hkt 55% (Kind) Tag 21 ~ 40mmol/L K+ Erymasse ~ 55 ml Überstand ~ 45 ml ~ 40mmol/L Kalium K+ Überstand: 1,8 mmol EK 300 ml, Hkt 55% (erwachsen) Tag 21 ~ 40mmol/L K+ Erymasse ~ 165 ml Überstand ~ 164 ml ~ 40mmol/L Kalium K+ Überstand: 6,65 mmol Kind 1a: ~10kg, 90cm. GBV 800ml Transfusionsdauer 10 Stunden 0.18 mmol/h K+ Weibl 160cm 60 kg, GBV 3,5l Transfusionsdauer 1 Stunde 6,65 mmol/h, 25

26 Mmol/L Kaliumverlauf innerhalb von 8 Tagen EK 10 Tage alt, 1x Waschen 20,00 18,00 16,00 Post Waschen ,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Ausgang post Tage nach Waschen 26

27 bei kindlichen Transfusionen zu beachten Konservenalter Konservenalter vor Antigenvielfalt Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer 2014 Hämotherapie 2011 / Transfusionsmedizinische Versorgung von Früh- und Neugeborenen Guidelines /Kanada AUSNAHMEN Massivtransfusion ECMO Austauschtransfusion t 27

28 Thrombozytengabe bei Kindern Der prophylaktische Thrombozytenersatz ist ab folgenden Plättchenwerten (PLT/µl) indiziert : Unreif geborene Kinder < Reif geborene Kinder < Kinder bis 3 Monate < Ab 3 Monate < ZNS Operationen < Comorbiditäten (Sepsis, Blutungen, Fieber, < Thrombozytenfunktionsstörungen) t 28

29 Allogene Stammzelltransplantation Stammzellquelle Inkompatibilitätsmuster Periphere STZ KM Verwandte Spenden MUD Cordblood Ident Minor inkompatibel Major inkompatibel Bidirectional Max 3 unterschiedliche Bg t 29

30 Transfusionspolitik Auswahl EK Produkt muss so gewählt werden, dass die Isoagglutinine des Patienten den transfundierten RBC nicht schaden Das Produkt muss so gewählt werden, dass die Isoagglutinine im Produkt den RBC des Patienten nicht schaden 0 Rh negativ plasmaarm (4% weltweit) ab Konditionierung, immer plasmaarm Gewähltes Produkt Empfänger Spender RH Bg Rh negativ positiv positiv Rh positiv negativ negativ Rh ident ident ident A, B, A (bidir) B 0 B (bidir) A 0 A, B, 0 AB A, B, 0 AB A, B, 0 A, B, 0 Daniel-Johnson und Schwartz Transfusion Volume 51, June

31 Transfusionspolitik für TK und FFP (ab TX) Daniel-Johnson und Schwartz Transfusion Volume 51, June 2011 AB positiv: 5% der Weltbevölkerung, AB negativ: 1% 31

32 zeitlicher Ablauf Tranfusionsempfehlung EK TK / Plasma Empfängerblutgruppe Bis Konditionierung Bis TX Transfusionsempfehlung Empfänger-Isoagglutinine nachweisbar Empfänger RBC nachweisbar Spenderblutgruppe Ab Verschwinden der Isoagglutinine des Empfängers Ab Verschwinden der RBC des Empfängers Medical University, Vienna 32

33 Pathogeninaktivierung MIRASOL Wirkungsmechanismus Riboflavin Komplexe mit DNA UV Licht aktiviert Komplexe Chem. Veränderungen der funktionalen Gruppen der DNA Verhinderung der Replikation

34 Interceptsystem / Mechanism of Action Amotosalen UVA Illumination DNA or RNA of pathogen Docking Permanent Crosslinking

35 Wirkungsspektrum Bakterien Viren (umhüllt, teilweise auch nicht umhüllt) Leukozyten Parasiten Protozoen Plasmodien

36 Comparison: T-cell Inactivation INTERCEPT vs. Gamma Assay System INTERCEPT Platelets Gamma (25 Gy) T-cell inactivation > 5.4 logs > 5.0 logs Virusinaktivierung ja 1000 fache Dosis (BioPharm International JANUARY) Radiatio NEIN

37 Kontraindikationen Überempfindlichkeit gegen eine der aktiven Substanzen Der Verdacht ausschließlich klinisch (anaphylaktoide Reaktion) Transfusionsabbruch Info Hersteller und / oder Blutdepot UVA Therapie von Neonaten KEINE PI TK bei UVA Licht Wellenlänge 425nm (gleichzeitig) Wellenlängen > 425nm sind unbedenklich. Vorsichtsmaßnahme erst 24 Stunden nach Beendigung ein PI TK 37

38 Granulozytenkonzentrate INDIKATION Schwere bakterielle oder mykotische Infektionen Neutropenie von weniger als 500 PMN/µL kein Ansprechen Antibiose Knochenmarkserholung in absehbarer Zeit 38

39 Anforderungen an den Zuweiser GTX sind über die ROUTINE NICHT anforderbar Herstellung in nur speziellen Einrichtung Konsiliar mit der Transfusionsmedizin erforderlich 39

40 ICH DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT t 40