RATGEBER FÜR ÄRZTE ZUR VERORDNUNG VON PRADAXA

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1 RATGEBER FÜR ÄRZTE ZUR VERORDNUNG VON PRADAXA zur Schlag anfallprävention bei Vorhoffl immern (Dabigatranetexilat) Sicherheitshinweise zu Indikation Kontraindikationen Patientenausweis besonderen Patientengruppen mit potenziell erhöhtem Blutungsrisiko inklusive Patientenführung Dosierung Gerinnungstests und deren Interpretation Maßnahmen bei Überdosierung ergänzen die Fachinformationen Dieses Schulungsmaterial zur Anwendung von Pradaxa wurde als Teil der Zulassungsaufl agen von der EUROPÄISCHEN ARZNEIMITTELAGENTUR (EMA) erstellt und durch das BUNDESINSTITUT FÜR ARZNEIMITTEL UND MEDIZINPRODUKTE (BfArM) freigegeben. Dieses Schulungsmaterial ist damit verpfl ichtender Teil der Zulassung, um sicherzustellen, dass Angehörige der Heilberufe, die Pradaxa verschreiben und zur Anwendung bringen, die besonderen Sicherheitsanforderungen kennen und berücksichtigen.

2 Bitte beachten Sie diese Sicherheitshinweise in Ergänzung zu den Fachinformationen 1. INDIKATION 1 Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhoffl immern mit einem oder mehreren Risikofaktoren, wie zum Beispiel: Vorausgegangener Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) Alter 75 Jahre Herzinsuffi zienz (New York Heart Association (NYHA) Klasse 2) Diabetes mellitus Arterielle Hypertonie KONTRAINDIKATIONEN 1 Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder gegen sonstige Bestandteile Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl < 30 ml/min) Akute, klinisch relevante Blutung Läsionen oder klinische Situationen, die als signifi kanter Risikofaktor einer schweren Blutung angesehen werden. Dies kann z. B. akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, 2

3 vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien beinhalten. Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulantien z. B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Dalteparin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulantien (Warfarin, Rivaroxaban, Apixaban etc.) außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie (siehe Abschnitt 4.2) oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen- oder arteriellen Katheters zu erhalten. Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Überleben erwarten lässt Gleichzeitige Behandlung mit systemisch verabreichtem Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol und Dronedaron Patienten mit künstlichen Herzklappen, die eine gerinnungshemmende Therapie benötigen PATIENTENAUSWEIS Bitte händigen Sie jedem Ihrer Patienten einen Pradaxa - Patientenausweis aus. Bitte informieren Sie außerdem jeden Patienten über folgende Punkte: Anzeichen und Symptome von Blutungen sowie Umstände, unter denen ein Arzt aufzusuchen ist Die Bedeutung der Compliance Die Notwendigkeit, den Patientenausweis immer bei sich zu tragen Die Notwendigkeit, vor jeglichem Eingriff den behandelnden Arzt auf die Einnahme von Pradaxa hinzuweisen 3

4 BESONDERE PATIENTENGRUPPEN MIT POTENZIELL ERHÖHTEM BLUTUNGSRISIKO Während der Behandlung mit Pradaxa kann eine Blutung an jeder Stelle des Körpers auftreten. Bei einem ungeklärten Abfall der Hämoglobin- und/oder Hämatokritwerte oder des Blutdrucks sollte nach einer Blutungsstelle gesucht werden. Bei Auftreten einer klinisch relevanten Blutung sollte die Behandlung unterbrochen werden. Pradaxa sollte bei Erkrankungen, bei denen ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht, mit Vorsicht angewendet werden. Ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht bei: siehe Tabelle 1. PATIENTENFÜHRUNG Erhöhtes Blutungsrisiko Bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko wird eine engmaschige klinische Überwachung über den gesamten Behandlungszeitraum empfohlen, insbesondere dann, wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen. Ein Gerinnungstest (siehe Abschnitt zu Gerinnungstests und deren Interpretation) kann dazu beitragen, Patienten zu identifi zieren, die ein höheres Blutungsrisiko durch eine überhöhte Dabigatran-Exposition haben. 4

5 Tabelle 1*: enthält eine Übersicht über Faktoren, die das Blutungsrisiko erhöhen können. Pharmakodynamische und pharmakokinetische Faktoren Faktoren, die den Dabigatran- Plasmaspiegel erhöhen Pharmakodynamische Wechselwirkungen Erkrankungen/Eingriffe mit besonderem Blutungsrisiko Alter 75 Jahre Erhebliche Risikofaktoren: Mäßig beeinträchtigte Nierenfunktion (CrCl ml/min) Gleichzeitige Behandlung mit P-Glykoproteinhemmern Geringfügige Risikofaktoren: Niedriges Körpergewicht (< 50 kg) Acetylsalicylsäure NSAR Clopidogrel SSRIs oder SNRIs ** Weitere Arzneimittel, welche die Hämostase beeinträchtigen können Angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen Thrombozytopenie oder funktionelle Thrombozytendefekte Kürzlich durchgeführte Biopsie oder kürzlich aufgetretenes schweres Trauma Bakterielle Endokarditis Ösophagitis, Gastritis oder gastro-ösophagealer Refl ux * Für spezielle Patientenpopulationen, die eine reduzierte Dosis benötigen, siehe Abschnitt Dosierung ** Antidepressiva vom Typ der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) 5

6 CHIRURGISCHE UND INVASIVE INTERVENTIONELLE EINGRIFFE Bei Patienten, die sich einem chirurgischen oder invasiven Eingriff unterziehen müssen, besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Daher ist in diesen Fällen möglicherweise ein vorübergehendes Absetzen von Pradaxa erforderlich. Bei Patienten mit Niereninsuffi zienz kann die Dabigatran- Clearance verlängert sein. Dies sollte stets bei der Planung eines Eingriffs im Vorfeld berücksichtigt werden. Präoperative Phase Wird ein akuter Eingriff erforderlich, dann sollte die Einnahme von Pradaxa vorübergehend unterbrochen werden. Wenn möglich, sollte der Eingriff bis mindestens 12 Stunden nach der letzten Einnahme verschoben werden. Ist eine Verschiebung nicht möglich, kann ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Blutungen bestehen. Das Blutungsrisiko sollte daher gegen die Dringlichkeit des Eingriffs abgewogen werden. 6

7 Tabelle 2: Absetzregeln vor invasiven oder chirurgischen Eingriffen Nierenfunktion (CrCl in ml/min) Geschätzte Halbwertszeit (Stunden) Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran vor einem elektiven Eingriff Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff Normales Risiko 80 ~ 13 2 Tage vorher 24 Stunden vorher 50 bis < 80 ~ Tage vorher 1 2 Tage vorher 30 bis < 50 ~ 18 4 Tage vorher 2 3 Tage vorher (> 48 Stunden) Spinalanästhesie/Epiduralanästhesie/Lumbalpunktion Bei Eingriffen wie einer Spinalanästhesie kann eine voll funktionierende Hämostase notwendig sein. Das Risiko von Spinal- oder Epiduralhämatomen kann bei traumatischer oder wiederholter Punktion und bei längerem Einsatz von Epiduralkathetern erhöht sein. Nach dem Entfernen eines Katheters sollte bis zur Einnahme der ersten Pradaxa -Dosis ein Abstand von mindestens 2 Stunden eingehalten werden. Bei diesen Patienten sind häufi ge Kontrollen auf neurologische Anzeichen und Symptome von Spinal- oder Epiduralhämatomen erforderlich. 7

8 FÜR ALLE PATIENTEN GILT: ÜBERPRÜFUNG DER NIERENFUNKTION Vor einer Behandlung mit Pradaxa sollte die Nierenfunktion durch die Bestimmung der Kreatinin-Clearance mittels der Cockcroft-Gault-Formel* überprüft werden, um Patienten mit schwer beeinträchtigter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) auszuschließen. Während der Behandlung sollte die Nierenfunktion in klinischen Situationen, in denen eine mögliche Abnahme oder Verschlechterung der Nierenfunktion zu vermuten ist (z. B. Hypovolämie, Dehydratation und bestimmte Komedikation), überprüft werden. Bei älteren Patienten (> 75 Jahre) und bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion sollte die Nierenfunktion mindestens einmal im Jahr überprüft werden. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min ist der Einsatz von Pradaxa kontraindiziert. Cockcroft-Gault-Formel Bei Angabe des Serumkreatinins in mg/dl: CrCl (ml/min) = (140 Alter) x Gewicht (kg) 72 x Serumkreatinin (mg/dl) Bei Angabe des Serumkreatinins in μmol/l: (x 0,85 bei Frauen) 1,23 x (140 Alter) x Gewicht (kg) CrCl (ml/min) = (x 0,85 bei Frauen) Serumkreatinin (μmol/l) Bei Frauen wird wegen des geringeren Muskelanteils der errechnete Wert mit 0,85 multipliziert. 8 * Da in den Studien mit Dabigatranetexilat die Kreatinin-Clearance anhand des Serumkreatininspiegels mittels der Cockcroft-Gault-Formel berechnet wurde, beziehen sich auch die weltweiten Empfehlungen in der Fachinformation von Pradaxa zur Einschätzung der Nierenfunktion immer auf die mittels der Cockcroft-Gault- Formel abgeschätzte Kreatinin-Clearance.

9 DOSIERUNG UND GGF. DOSISREDUKTION BEI RISIKOGRUPPEN Die empfohlene Tagesdosis von Pradaxa beträgt 300 mg, oral verabreicht als eine Hartkapsel zu 150 mg 2x täglich. Die Therapie sollte langfristig durchgeführt werden. Reduzierung der Tagesdosis auf 220 mg, verabreicht als eine Hartkapsel zu 110 mg 2x täglich. Diese ist angezeigt bei: Patienten 80 Jahren Einer Komedikation mit Verapamil Diese sollte in Erwägung gezogen werden bei: Allen Patienten, die zu einer im Abschnitt Besondere Patientengruppen mit potenziell erhöhtem Blutungsrisiko genannten Gruppe gehören Bei den nachfolgend genannten Patientengruppen liegt die Entscheidung für eine Dosisanpassung nach einer Nutzen- Risiko-Bewertung für den einzelnen Patienten im Ermessen des Arztes: Patienten zwischen 75 und 80 Jahren bei niedrigem thromboembolischen Risiko und hohem Blutungsrisiko Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Refl ux Patienten mit mäßig beeinträchtigter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ml/min) und hohem Blutungsrisiko Komedikation mit Acetylsalicylsäure, Clopidogrel oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Patienten, bei denen mithilfe eines Blutgerinnungstests im Talspiegel eine erhöhte Dabigatran-Exposition festgestellt wurde 9

10 ART DER ANWENDUNG Pradaxa kann zu oder unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Pradaxa sollte unzerkaut mit einem Glas Wasser geschluckt werden, um die Freisetzung im Magen zu erleichtern. Die Kapsel nicht zerbrechen oder kauen und den Kapselinhalt nicht ausleeren, weil dies das Risiko für Blutungen erhöhen kann. UMSTELLUNG Von Pradaxa auf ein parenterales Antikoagulans Es wird empfohlen, nach der letzten Dosis12 Stunden zu warten, bevor von Pradaxa auf ein parenterales Antikoagulans umgestellt wird. Von einem parenteralen Antikoagulans auf Pradaxa Die parenterale Antikoagulation ist zu beenden. Dabigatranetexilat ist 0-2 Stunden vor der nächsten vorgesehenen Anwendung des Alternativpräparates oder bei fortlaufender Behandlung (z. B. intravenöse Behandlung mit unfraktioniertem Heparin) zum Zeitpunkt des Absetzens zu geben. 10 Von Pradaxa auf Vitamin-K-Antagonisten Der Behandlungsbeginn mit Vitamin-K-Antagonisten wird anhand der CrCl festgelegt: CrCl 50 ml/min: Behandlungsbeginn mit Vitamin-K-Antagonisten 3 Tage vor dem Ende der Pradaxa -Behandlung CrCl 30 bis < 50 ml/min: Behandlungsbeginn mit Vitamin-K-Antagonisten 2 Tage vor dem Ende der Pradaxa -Behandlung Da Pradaxa zu erhöhten INR-Werten führen kann, zeigt sich die Wirkung des Vitamin-K-Antagonisten im INR-Test nur dann, wenn der Test frühestens zwei Tage nach Abbruch der Pradaxa -Behandlung durchgeführt wird. Bis zu diesem Zeitpunkt sollten die INR Werte mit Vorsicht interpretiert werden.

11 Von Vitamin-K-Antagonisten auf Pradaxa Eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten sollte beendet werden. Die Anwendung von Dabigatranetexilat kann erfolgen, sobald der INR-Wert < 2,0 ist. KARDIOVERSION Dabigatranetexilat kann bei Patienten im Rahmen einer Kardioversion weiter angewendet werden. GERINNUNGSTESTS UND DEREN INTERPRETATION 1, 2 Dabigatran hat eine vorhersagbare Pharmakokinetik, das heißt, es besteht eine eindeutige Korrelation zwischen der Dabigatran-Plasmakonzentration und dem Grad der gerinnungshemmenden Wirkung, sodass Routine-Gerinnungskontrollen zum Zwecke einer Dosistitration nicht erforderlich sind. Eine Messung der Dabigatran-induzierten Gerinnungshemmung kann dazu beitragen, eine übermäßige Dabigatran- Exposition bei Vorliegen von zusätzlichen Risikofaktoren (wie z. B. bei Verdacht auf Überdosierung) zu erkennen. Bei Patienten, die Pradaxa erhalten, ist die Messung des INR- Wertes unzuverlässig, und es liegen Berichte von falsch positiv erhöhten INR-Werten vor. Um das Blutungsrisiko abzuschätzen, können qualitative Testverfahren wie aptt, ECT oder andere TZ-Tests als der Dabigatran-kalibrierte Hemoclot -Thrombin-Inhibitor-Test verwendet werden. Zur quantitativen Bestimmung der Dabigatran-Plasmakonzentration steht ausschließlich der Hemoclot -Thrombin-Inhibitor- Test zur Verfügung. 4 11

12 12 Diese Tests sind jedoch nicht standardisiert, und die gemessenen Werte sollten daher mit Vorsicht interpretiert werden. Folgende Testverfahren können dazu herangezogen werden Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aptt) Der Test kann sinnvoll sein, um eine zu starke Gerinnungs - hemmung festzustellen, obgleich die aptt weniger sensitiv auf die Wirkung von Dabigatran oberhalb der therapeu - tischen Werte anspricht. 1,2 - Hinweis: In den ersten 2 3 Tagen nach einem Eingriff können inkorrekt verlängerte Messwerte auftreten. 2,3 - Ein aptt-wert dem 2-fachen oberen Grenzwert im Talspiegel (wenn die nächste Gabe fällig wäre) kann auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hinweisen. 2,4 Thrombinzeit (TZ)/kalibrierter Hemoclot -Thrombin- Inhibitor-Test Der tatsächliche Messwert der Thrombinzeit (TZ) ist abhängig vom Koagulometer und von der zur Messung verwendeten Thrombincharge. Es ist daher empfehlenswert, den kalibrierten Hemoclot -Thrombin-Inhibitor-Test 4 (verdünnter TZ-Test, dtz) mit Dabigatran-Referenzwerten zu verwenden, um die Dabigatran-Plasmakonzentration zu bestimmen und nicht die TZ zu messen. 2 - Eine TZ-Bestimmung 1 mit dem kalibrierten Hemoclot -Thrombin-Inhibitor-Test 4 (Vertrieb in Deutschland über CoaChrom Diagnostica GmbH**), die eine Dabigatran-Plasmakonzentration von > 200 ng/ml (ca. > 65 Sekunden 5 ) vor der Einnahme der nächsten Dosis von 150 mg 2x täglich (minimaler Wirkstoffspiegel, d. h Stunden nach Einnahme der vorhergehenden Dosis) ergibt, weist auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin. 1 Ein normaler dtz-messwert weist auf die Abwesenheit eines klinisch relevanten gerinnungshemmenden Effekts von Dabigatran hin.

13 Die Ecarin Clotting Time (ECT) ermöglicht eine direkte Messung der Wirkung von direkten Thrombin-Inhibitoren. 2 - Ein im Talspiegel gemessener ECT-Wert mit einer mindestens dreifachen Erhöhung kann auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hinweisen. Dies entspricht einer ECT-Verlängerung auf mindestens 103 Sekunden. Die Prothrombinzeit (INR) ist nicht hinreichend sensitiv und kann nicht empfohlen werden. 2 Tabelle 3: In Tabelle 3 sind die im Talspiegel gemessenen Grenzwerte der Gerinnungstests aufgeführt, mit denen ein erhöhtes Blutungsrisiko assoziiert werden kann. Test (Talspiegelmessung) Indikation SPAF dtz (ng/ml) > 200 ECT (x-faches der oberen Norm) > 3 aptt (x-faches der oberen Norm) > 2 INR Sollte nicht gemessen werden Zeitpunkt: Die Gerinnungsparameter sind abhängig vom Zeitpunkt der Abnahme der Blutprobe und vom Zeitpunkt der Einnahme der letzten Dosis. Eine Blutprobe, die 2 Stunden nach der Einnahme von Pradaxa (maximaler Wirkstoffspiegel) abgenommen wurde, wird andere (höhere) Ergebnisse bei allen Gerinnungswerten erbringen als eine Blutprobe, die Stunden nach Einnahme derselben Dosis (minimaler Wirkstoffspiegel) entnommen wurde. 13

14 Hinweis: Um das Blutungsrisiko abzuschätzen, können qualitative Testverfahren wie aptt, ECT oder andere TZ-Tests als der Dabigatran-kalibrierte Hemoclot -Thrombin-Inhibitor-Test verwendet werden. Zur quantitativen Bestimmung der Dabigatran-Plasmakonzentration steht ausschließlich der Hemoclot -Thrombin- Inhibitor-Test zur Verfügung. 4,5 ** CoaChrom Diagnostica GmbH Stolzenthalergasse 6 A-1080 Wien Tel.: Fax: Kostenfrei in Deutschland: Tel.: (0800-BIOMED-0) Fax: (0800-BIOMED-3) info@coachrom.de ÜBERDOSIERUNG 1,2 Bei der Einnahme von Pradaxa über die empfohlene Dosierung hinaus besteht für den Patienten ein erhöhtes Blutungsrisiko. Bei Verdacht auf eine Überdosierung kann die Durchführung von Gerinnungstests dazu beitragen, das Blutungsrisiko abzuschätzen. Die Durchführung eines geeigneten Gerinnungstests sollte im Talspigel vorgenommen werden (d.h., wenn die nächste Gabe fällig wäre). Liegt eine zu starke Gerinnungshemmung vor, kann das Absetzen von Pradaxa erforderlich sein. Derzeit ist kein spezifi sches Antidot für Dabigatran verfügbar. Da eine schwache Proteinbindung besteht, kann Dabigatran dialysiert werden. Es besteht jedoch nur eingeschränkte klinische Erfahrung zum Nutzen dieses Vorgehens im Rahmen von klinischen Studien. Sollte es zu hämorrhagischen Komplikationen kommen, muss die Behandlung abgebrochen und der Ursprung der Blutung festgestellt werden. 14

15 Da Dabigatran überwiegend über die Nieren ausgeschieden wird, ist auf eine ausreichende Diurese zu achten. Die Einleitung von angemessenen Standardbehandlungsmaßnahmen, z. B. chirurgische Hämostase und Blutvolumenersatz, liegt im Ermessen des behandelnden Arztes. Die Gabe von frischem Vollblut oder gefrorenem Frischplasma kann in Erwägung gezogen werden. Aktivierte Prothrombinkomplex-Konzentrate (z. B. FEIBA), rekombinanter Faktor VIIa oder Konzentrate der Gerinnungsfaktoren II, IX und X können zur Behandlung in Betracht gezogen werden. Es gibt experimentelle Nachweise, die die Rolle dieser Wirkstoffe bei der Umkehrung des Antikoagulationseffekts von Dabigatran unterstützen 2, jedoch sind die Daten hinsichtlich des klinischen Nutzens und des möglichen Risikos von Rebound-Thromboembolien sehr begrenzt. Die Ergebnisse von Gerinnungstests können nach Gabe der vorgeschlagenen Wirkstoffe unzuverlässig werden. Bei der Interpretation der Ergebnisse dieser Tests ist besondere Vorsicht angezeigt. Es kann auch erwogen werden, Thrombozytenkonzentrate zu verabreichen, wenn eine Thrombozytopenie vorliegt oder Thrombozytenfunktionshemmer mit Langzeitwirkung verwendet wurden. Jede symptomatische Behandlung sollte nach Ermessen des Arztes erfolgen. Bei schweren Blutungen sollte, je nach lokaler Verfügbarkeit, die Konsultation eines Gerinnungsexperten in Betracht gezogen werden. 15

16 LITERATURVERZEICHNIS 1. Pradaxa 150 mg Fachinformation, Pradaxa 110 mg Fachinformation. 2. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103: Liesenfeld KH et al. Br J Clin Pharmacol 2006; 62: Hemoclot thrombin inhibitor assay (Vertrieb in Deutschland über CoaChrom Diagnostica GmbH, 5. Huisman MV et al. Thromb Haemost. 2012; 107: Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol 2007; 64: Stand der Information: April

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20 Weiterführende Informationen: oder Boehringer Ingelheim Kundenservice-Center (Mo Fr 8 18 Uhr, Anruf kostenfrei)