Abrechnungshinweise der KV Sachsen

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1 Abrechnungshinweise der KV Sachsen Stand

2 Abrechnungshinweise der KV Sachsen

3 Vorwort Dieses Heft ersetzt das Ihnen als Beilage der KVS-Mitteilungen zur Verfügung gestellte Heft Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand , sowie alle seitdem gelieferten Austauschseiten vollständig. Wesentliche inhaltliche Änderungen gegenüber der vorherigen Fassung sind grau unterlegt, ausgenommen bei komplett neuen Artikeln (dort ist in der Regel nur die Überschrift grau unterlegt). Die enthaltenen Abrechnungsbestimmungen unterliegen ständigen Änderungen. Die jeweils aktuellste Fassung der Abrechnungshinweise ist auf der Internetseite der KV Sachsen ( unter > Mitglieder > Abrechnung > Abrechnungsgrundlagen unter Dokumente am rechten Rand als Datei im *.pdf-format zu finden. Gesamtausgabe als Beilage zu den KVS-Mitteilungen 7-8/2011 Austauschseiten 1. Lieferung 11/2011 Austauschseiten 2. Lieferung 02/2012 Austauschseiten 3. Lieferung 05/2012 Austauschseiten 4. Lieferung 7-8/2012 Abrechnungshinweise der KV Sachsen

4 Abrechnungshinweise der KV Sachsen

5 Inhaltsverzeichnis 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1.1 Zuzahlungen, Pseudonummern für die Praxisgebühr 1.2 Zuzahlungsbeträge für die Abgabe von Heilmitteln 1.3 Zuzahlungen, Kennzeichnung von Leistungen der künstlichen Befruchtung 2. Teil Regionale Vereinbarungen 2.1 Diabetes-Diagnostik 2.2 Diabetes-Vereinbarung Sachsen mit den sächsischen Primär- und Ersatzkassen 2.3 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur Versorgung der Versicherten mit Diabetischem Fußsyndrom im Freistaat Sachsen (DFS Sachsen) mit der AOK PLUS 2.4 Onkologie-Vereinbarung 2.5 Sozialpsychiatrie-Vereinbarung 2.6 Vereinbarungen zur Abgeltung von Sachkosten 2.7 Durchführungsvereinbarung für die Kostenerstattung nach 4 des Gesetzes zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (SchwHG) 2.8 Verträge Rehabilitation / Sekundärprävention 2.9 Hautscreening-/ Hautkrebsvorsorge-Vereinbarungen 2.10 Homöopathie-Vereinbarungen 2.11 Hinweise zur Abrechnung von Leistungen des ambulanten Operierens 2.12 Impfvereinbarungen 2.13 Kennzeichnungen von Praxisbesonderheiten 2.14 Wegepauschalen, Strukturpauschale für Dienststunden im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst 2.15 Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung 2.16 Verträge zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) 2.17 Vereinbarungen zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM) 2.18 Verträge nach 73c SGB V über die Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen 2.19 Verträge nach 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

6 2.20 Vertrag nach 73c SGB V zur Förderung eines konsequenten Infektionsscreenings in der Schwangerschaft (K.I.S.S.) mit der BIG direkt gesund 2.21 Vereinbarung nach 73a SGB V über die Optimierung der ambulanten medizinischen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen in Sachsen mit der Knappschaft 2.22 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur interdisziplinären Versorgung von Versicherten mit psychischen Erkrankungen im Freistaat Sachsen (PsycheAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS 2.23 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung von Versicherten, die an rheumatoider Arthritis erkrankt sind, im Freistaat Sachsen (RheumaAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS 2.24 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur Versorgung von Ulzerationen bei chronisch venöser Insuffizienz (UlzeraCvi Sachsen) mit der AOK PLUS 2.25 Vereinbarung zur Förderung der Qualität der Nachsorge bei ambulanten Katarakt-Operationen mit der AOK PLUS 2.26 Vereinbarung über die Vergütung der stationären vertragsärztlichen Tätigkeit (belegärztliche Behandlung) 2.99 Sonstiges Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

7 3. Teil Vorstandsbeschlüsse 3.1 Angabe der Uhrzeit im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst) 3.2 Abrechnung im Bereitschaftsdienst bzw. bei Notfallbehandlungen 3.3 Ausschluss präventiver Leistungen im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst) bzw. bei Notfallbehandlungen, ab Ausschluss von Leistungen gemäß Psychotherapie-Richtlinie (GOP bis 35302) im Bereitschaftsdienst (Org. Notfalldienst) bzw. bei Notfallbehandlungen, ab Leistungsbezogene Anzahlbegrenzungen oder Ausschlüsse, die lt. EBM nur unter bestimmten Voraussetzungen gelten (z. B. Körperregion, Seitenlokalisation, Körpermaterial, Krankheitserreger), ab Abrechnung der Nrn. der Onkologie-Vereinbarungen, ab Abrechnung des Ganzkörperstatus neben Impfungen, ab Abrechnung von Impfungen im Verletzungsfall, ab Behandlung von Männern durch Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, ab Behandlung von Erwachsenen durch Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, ab Belegarzt-Vergütung, Neufassung ab Berechtigungsprüfung im Rahmen des Notfallund des kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes 3.13 Abrechnung Empfängnisregelung, ab Streichung von Leistungen auf Überweisung von Hochschulambulanzen, generell ab Teil Beschlüsse und Feststellungen Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

8 5. Teil Sonstiges 5.1 Sonstige Abrechnungsbestimmungen und Kodierungsvorschriften 5.2 Besondere Erklärungen, die gemäß EBM mit der Quartalsabrechnung einzureichen sind 5.3 Begründungen zu Leistungen, die gemäß EBM in der Quartalsabrechnung anzugeben sind 5.4 Abrechnungsbesonderheiten in Gemeinschaftspraxen und Medizinischen Versorgungszentren 5.5 Abrechnung Psychologischer Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 5.6 Bedeutung der Leistungskennzeichen in der Honorarzusammenstellung Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

9 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen

10 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 2 1. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

11 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1.1 Zuzahlungen, Pseudonummern für die Praxisgebühr 1.2 Zuzahlungsbeträge für die Abgabe von Heilmitteln 1.3 Zuzahlungen, Kennzeichnung von Leistungen der künstlichen Befruchtung 1. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

12 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 2 1. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

13 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1.1 Zuzahlungen, Pseudonummern für die Praxisgebühr, ab Gemäß 18 (1) BMV-Ä bzw. 21 (1) EKV haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, vor jeder ersten Inanspruchnahme - einer Arztpraxis (Vertrags-Arzt, -Zahnarzt, -Psychotherapeut, BAG, MVZ), - einer ermächtigten Einrichtung, - eines ermächtigten Krankenhausarztes, - eines Krankenhauses, wenn es an der ambulanten Versorgung teilnimmt, im Kalendervierteljahr ( Quartal ) eine Zuzahlung von 10,00 zu leisten. Der Vertragsarzt ist nicht berechtigt, auf die Zuzahlung zu verzichten oder einen anderen Betrag als 10,00 zu erheben. Die Zuzahlung entfällt - bei einer Inanspruchnahme aufgrund einer Überweisung aus demselben Quartal, - bei einer Inanspruchnahme aufgrund einer Überweisung aus einem vorhergehenden Quartal zu Auftragsleistungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt (z. B. Laboruntersuchung), - wenn vor der Inanspruchnahme ein aktueller, mit Gültigkeitszeitraum versehener Befreiungsausweis der Krankenkasse vorgelegt wird, - bei einer Inanspruchnahme ausschließlich zum Zweck von Schutzimpfungen, - bei ausschließlicher Inanspruchnahme von Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen nach 25 SGB V, Schwangerenvorsorge gemäß 196 (1) RVO, - bei Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im Notfall oder im org. Notfalldienst, wenn mit der zu erstellenden und für den Notfall oder org. Notfalldienst vorgesehenen Quittung nachgewiesen wird, dass in demselben Quartal bereits i. R einer Erstinanspruchnahme eines Leistungserbringers im Notfall oder im org. Notfalldienst die Zuzahlung gemäß 28 (4) SGB V geleistet worden ist. Erfolgt eine Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im Notfall und eine zuzahlungspflichtige Inanspruchnahme außerhalb des Notfalls oder des org. Notfalldienstes bei demselben Vertragsarzt im selben Quartal, ist die Zuzahlung gem. 28 (4) SGB V nur einmal zu erheben. Dasselbe gilt bei arztpraxisübergreifender Behandlung. Eine Inanspruchnahme nach 28 (4) SGB V liegt nicht vor, wenn gegenüber einem Leistungserbringer oder einer Krankenkasse ausschließlich ein Bericht abgegeben wird. Gemäß 43b (2) SGB V hat der Leistungserbringer Zuzahlungen, die Versicherte nach 28 (4) SGB V zu entrichten haben, einzubehalten, sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, der Kassenärztlichen Vereinigung verringert sich entsprechend. Im Bereich der KV Sachsen sind die Pseudo-Ziffern für die Praxisgebühr durch den Arzt anzusetzen. Bitte sichern Sie ab, dass auf jedem Datensatz die entspr. Pseudo-Ziffer der Praxisgebühr für den jeweiligen Sachverhalt vorhanden ist. Damit können Sie sich vor Honorareinbußen schützen. Sofern die Zusetzung der Pseudo- Ziffern durch das Praxisverwaltungssystem erfolgt, prüfen Sie bitte den korrekten Ansatz. 1. Teil 1.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

14 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen Zuzahlungsrelevante Sachverhalte - Praxisgebühr erhoben Pseudo-Nr * 80030Z, wenn von KV zugefügt Zuzahlungsrelevante Sachverhalte PK, EK, Ausl. Sozialversicherungsabkommen, BVFG Originalscheine, Vertretungsscheine, Notfallscheine, Bereitschaftsdienstscheine ohne Pseudonummer für Befreiungssachverhalte (= Praxisgebühr erhoben) -10, * 80030Z, wenn von KV zugefügt Überweisungsscheine zur Mitbehandlung, Weiterbehandlung, Konsiliaruntersuchung oder zu Auftragsleistungen, die nicht aus demselben Kalendervierteljahr sind, ohne Pseudonummer für Befreiungssachverhalte (= Praxisgebühr erhoben) -10, * Behandlungsfälle mit ausschließlich Präventionsleistungen, wenn Überweisungen zu kurativen Leistungen oder Rezepte ausgestellt werden, die GOP 01430, aber neben anderen Leistungen nicht berechnungsfähig sind (= Praxisgebühr erhoben) -10, N * ab Quartal 2004/3 Praxisgebühr bei eigenen Patienten bei Erstinanspruchnahme im Notfall oder organisierten Bereitschaftsdienst (= Praxisgebühr erhoben) -10, ** Sachverhalte wie bei 80030, in denen trotz schriftlicher Zahlungsaufforderung die Praxisgebühr nicht gezahlt wurde Portokosten für den Versand der schriftlichen Zahlungsaufforderung 0,55 * Am traten Änderungen der Bundesmantelverträge Primär-/Ersatzkassen in Kraft, wonach die Praxisgebühr bei zuzahlungspflichtiger Inanspruchnahme desselben Vertragsarztes in dem selben Kalendervierteljahr in der Regelversorgung als auch im Notfall bzw. im organisierten ärztlichen Notfalldienst nur einmal zu erheben ist. Sollte die Praxisgebühr durch ein und denselben Arzt bei einem Patienten in der Regelversorgung und im Notfall erhoben worden sein, so wird die KV Sachsen diese Zuzahlungen an die betroffenen Kassen weiterleiten (80030 und 80030N). ** Gemäß SGB V bzw. BMV-Ä/EKV ist der säumige Patient bei nicht geleisteter Zahlung der Praxisgebühr von der Praxis bzw. Einrichtung schriftlich mit Fristsetzung zur Zahlung aufzufordern. Die Kopien der Zahlungsaufforderungen, die Sie den Patienten übermittelt haben, reichen Sie bitte als abrechnungsbegründende Unterlage für den Ansatz der Pseudo-Ziffer mit der Quartalsabrechnung in der jeweiligen Bezirksgeschäftsstelle ein. Sollte die Frist für die Zahlung der Praxisgebühr am Quartalsende noch nicht verstrichen sein, so gibt es zwei Möglichkeiten: - den Behandlungsfall als Nachtragsfall im Folgequartal einreichen oder - nach Zahlungseingang die in der jeweiligen Bezirksgeschäftsstelle korrigieren lassen Teil 1.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

15 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen Zuzahlungsbefreite Sachverhalte - Praxisgebühr nicht erhoben Pseudo-Nr. Zuzahlungsbefreite Sachverhalte PK, EK, Ausl. Sozialversicherungsabkommen, BVFG Z, wenn von KV zugefügt Z, wenn von KV zugefügt Überweisungsscheine zur Mitbehandlung, Weiterbehandlung, Konsiliaruntersuchung oder zu Auftragsleistungen aus demselben Kalendervierteljahr Auftragsüberweisungen ausschließlich zu Probenuntersuchungen und/oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen, auch wenn die Überweisung nicht aus demselben Kalendervierteljahr ist Überweisung bei genehmigter Psychotherapie oder zur Abklärung somatischer Ursachen vor Psychotherapie aus demselben Kalendervierteljahr lag vor, Abrechnung auf entspr. Datensatz bzw. Muster Formlose Überweisung eines Vertragszahnarztes an einen ausschließlich auf Überweisung tätigen Vertragsarzt aus demselben Kalendervierteljahr lag vor ( 24 (10) BMV-Ä, 27 (10) EKV), Abrechnung auf selbst ausgestelltem Muster 6 bzw. entspr. Datensatz Inanspruchnahme im Vertretungsfall, in denen eine Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr vorlag, Abrechnung auf Muster 19 (Vertreterschein) bzw. entspr. Datensatz *** Überweisung zur fachärztlichen Behandlung auf Rezept (Vordruckmuster 16) bei Sozialversicherungsabkommen lag vor (Merkblatt über- oder zwischenstaatliches Krankenversicherungsrecht), Abrechnung auf entspr. Datensatz bzw. Muster Versicherte, die eine gültige Bescheinigung über Zuzahlungsbefreiung wegen Erreichens der Belastungsgrenze vorlegen ( 62 SGB V - GMG) Z, wenn von KV zugefügt Versicherte, die ein glaubhaftes Dokument Ihrer Krankenkasse zur Befreiung von der Praxisgebühr vorlegen ( 65a SGB V - GMG), wie Integrierte Versorgung BKK oder gut DABEI DMP Knappschaft Inanspruchnahme, wenn die Vorlage der Quittung das Überweisungsverfahren ersetzt und die Quittung entwertet wurde ( 18 BMV-Ä, 21 EKV), d.h. Quittungen aus demselben Kalendervierteljahr - von Psychologischen Psychotherapeuten oder eines Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, - aus ambulanter Krankenhausbehandlung, - bei Vertreterregelung. **** *** Hier ist der Überweisungsschein und der Durchschlag des Musters 19 für den vertretenen Arzt mitzugeben, dieser rechnet dann auf dem Überweisungsschein ab und kennzeichnet ihn ebenfalls mit **** Auch wenn der vertretene Arzt vor dem Vertreter bereits auf Überweisung in Anspruch genommen wurde und somit gar keine Quittung ausgestellt hat. 1. Teil 1.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

16 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen Pseudo-Nr. Zuzahlungsbefreite Sachverhalte PK, EK, Ausl. Sozialversicherungsabkommen, BVFG ab Quartal 2004/3 Inanspruchnahme im Notfall oder im organisierten Bereitschaftsdienst, wenn mit der im Notfall gekennzeichneten Quittung nachgewiesen wird, dass in demselben Kalendervierteljahr bereits im Rahmen einer Erstinanspruchnahme im Notfall oder organisierten Bereitschaftsdienst die Zuzahlung geleistet wurde Hilfskennzeichnung ab dem zweiten Datensatz eines Behandlungsfalls, wenn auf dem ersten Schein die Pseudo-Nr (= Praxisgebühr erhoben) angesetzt wurde; das gilt ab auch bei gezahlter Praxisgebühr für die Inanspruchnahme desselben Arztes im Rahmen der Regelversorgung und im Notfall bzw. organisierten Notfalldienst ab Quartal 2007/3 Keine erneute Erhebung der Praxisgebühr bei arztpraxisübergreifender Behandlung durch denselben Arzt bzw. Therapeuten A, wenn von KV zugefügt Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, d.h. wenn die Erstinanspruchnahme des Vertragsarztes vor dem 18. Geburtstag des Patienten stattfindet Versicherte mit Kassenwechsel im Quartal (bei der neuen Kasse) Versicherte mit Wechsel von Kostenerstattung zu Sach- und Dienstleistung im Quartal Behandlungsfälle mit ausschließlich Mutterschaftsvorsorge im Vertretungsfall (wenn lt. EBM kurativ abgerechnet) Z, wenn von KV zugefügt Behandlungsfälle mit ausschließlich - Mutterschaftsvorsorge ( 196 (1) RVO bzw. 23 (1) KVLG), - Impfungen ( 20d SGB V), - Krebsfrüherkennungs- u. Gesundheitsuntersuchungen ( 25 SGB V), - Befundmitteilungen an einen anderen Vertragsarzt, Arztbriefen, Kassenanfragen, MDK-Anfragen, Pauschalerstattungen Behandlungsfälle, in denen Proben am Ende des Vorquartals entnommen, aber erst zu Beginn des neuen Quartals im Labor untersucht werden und es zu keiner weiteren Inanspruchnahme kommt ***** ***** Lt. Vordruckvereinbarung sind Laboruntersuchungen unter dem Datum einzutragen, an dem die letzte Einzeluntersuchung durchgeführt wurde Teil 1.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

17 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen Von der Zuzahlung nach 28 (4) SGB V ausgenommen sind außerdem - belegärztliche (stationäre) Fälle, - Fälle im Notarztdienst/Rettungsdienst, - Fälle der folgenden Kostenträger: Sozialhilfeträger/Asylstellen/Jugendämter, Postbeamtenkrankenkasse A, Bundeswehr, Bundespolizei (BPOL), Heilfürsorge Polizei, Heilfürsorge Feuerwehr, Justizvollzugsanstalten, BVG, BEG, SMS, MDK. In diesen Fällen ist eine Kennzeichnung der Scheine nicht erforderlich. Regionale Vereinbarungen unterliegen grundsätzlich der Praxisgebühr, sofern in der jeweiligen Vereinbarung keine andere Regelung getroffen wurde (z. B. Vertrag Ganzkörperuntersuchung Haut-Check 14 bis 34 Jahre mit der AOK PLUS). 1. Teil 1.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

18 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 6 1. Teil 1.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

19 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1.2 Zuzahlungsbeträge für die Abgabe von Heilmitteln, ab Nach 32 (2) SGB V haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu den Kosten der Heilmittel entsprechende Zuzahlungen zu leisten. GO-Nr. (gemäß Kodierungstabelle der KBV) Durch den Arzt vom Patienten einzubehaltende Zuzahlungsbeträge Primär-/Ersatz-Kassen, BVFG, BPOL, Ausländ. Sozialversicherungs-Abkommen Kennzeichnung bei Zuzahlungsbefreiung nur für u. g. Personenkreis , A , A , A , A , A , A , A , A Von den Zuzahlungen befreit sind Versicherte: - die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, - die eine gültige Bescheinigung ihrer Krankenkasse über Zuzahlungsbefreiung vorlegen, - der folgenden Kostenträger: Sozialhilfeträger/Asylstellen/Jugendämter, Postbeamtenkrankenkasse A, Bundeswehr, Heilfürsorge Polizei, Heilfürsorge Feuerwehr, Justizvollzugsanstalten, BVG, BEG. Bei diesem Versichertenkreis sind die o. g. Leistungen mit A zu kennzeichnen! 1. Teil 1.2 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

20 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 2 1. Teil 1.2 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

21 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen 1.3 Zuzahlungen, Kennzeichnung von Leistungen der künstlichen Befruchtung, ab Gemäß 27a (3) SGB V ist vor Beginn der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Ein 50%-iger Eigenanteil ist vom Versicherten zu tragen. Einzelheiten zur Durchführung und Abrechnung von Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (wie z. B. Anzahl der Versuche, Altersgrenzen, Behandlungsplan) sind den Richtlinien über künstliche Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. Die gemäß Behandlungsplan erbrachten Leistungen müssen im direkten Zusammenhang mit der Künstlichen Befruchtung stehen und sind durch alle in die Behandlung eingebundenen Ärzte entsprechend zu kennzeichnen. Sie werden mit dem 50%-igen Wert vergütet. Der verbleibende Anteil von 50 % ist dem Versicherten in Rechnung zu stellen. Gemäß Durchführungsempfehlung des Bewertungsausschusses zu den Leistungen der künstl. Befruchtung gemäß 27a SGB V handelt es sich dabei um folgende Leistungen: GO-Nr. - Wert 50 % (Zuzahlung) Maßnahmen nach: 10.1 Insemination im Spontanzyklus 10.4 Intratubarer-Gameten-Transfer 01510X 01511X 01512X 02100X 02341X 05310X 05330X 05340X 05341X 05350X 10.2 Insemination nach horm. Stimulation 10.5 Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) 08510X 08530X 08531X 08540X 08541X 08542X 08550X 08551X 08552X 08560X 08561X 08570X 08571X 08572X 08573X 08574X 10.3 IVF mit Embryotransfer 1. Teil 1.3 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

22 1. Teil Zuzahlungen und Kennzeichnungen GO-Nr. - Wert 50 % (Zuzahlung) Maßnahmen nach 10.1 Insemination im Spontanzyklus 10.4 Intratubarer-Gameten-Transfer 11311X 11312X 11320X 11321X 11322X 11330X 11331X 11332X 11333X 11334X 11351X 11352X 11354X 11360X 11361X 11370X 11371X 11372X 11380X 11390X 11391X 11395X 11396X 11400X 11401X 11403X 11404X 11410X 11411X 11412X 11420X 11421X 11422X 10.2 Insemination nach horm. Stimulation 10.5 Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) 11430X 11431X 11432X 11433X 11434X 11440X 11441X 11442X 11443X 31272X 31503X 31600X 31608X 31609X 31822X 32354X 32356X 32357X 32575X 32576X 32614X 32618X 32660X 32781X 33043X 33044X 33090X 36272X 36503X 36822X 10.3 IVF mit Embryotransfer 2 1. Teil 1.3 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

23 2. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen

24 2. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen

25 2. Teil Regionale Vereinbarungen 2.1 Diabetes-Diagnostik 2.2 Diabetes-Vereinbarung Sachsen mit den sächsischen Primär- und Ersatzkassen 2.3 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur Versorgung der Versicherten mit Diabetischem Fußsyndrom im Freistaat Sachsen (DFS Sachsen) mit der AOK PLUS 2.4 Onkologie-Vereinbarung 2.5 Sozialpsychiatrie-Vereinbarung 2.6 Vereinbarungen zur Abgeltung von Sachkosten 2.7 Durchführungsvereinbarung für die Kostenerstattung nach 4 des Gesetzes zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen (SchwHG) 2.8 Verträge Rehabilitation / Sekundärprävention 2.9 Hautscreening-/ Hautkrebsvorsorge-Vereinbarungen 2.10 Homöopathie-Vereinbarungen 2.11 Hinweise zur Abrechnung von Leistungen des ambulanten Operierens 2.12 Impfvereinbarungen 2.13 Kennzeichnungen von Praxisbesonderheiten 2.14 Wegepauschalen, Strukturpauschale für Dienststunden im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst 2.15 Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung 2.16 Verträge zur Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) 2.17 Vereinbarungen zur Vergütung der intravitrealen operativen Medikamentenapplikation (IVOM) 2.18 Verträge nach 73c SGB V über die Durchführung zusätzlicher Früherkennungsuntersuchungen 2.19 Verträge nach 73c SGB V über die Durchführung einer Tonsillotomie im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung 2. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

26 2.20 Vertrag nach 73c SGB V zur Förderung eines konsequenten Infektionsscreenings in der Schwangerschaft (K.I.S.S.) mit der BIG direkt gesund 2.21 Vereinbarung nach 73a SGB V über die Optimierung der ambulanten medizinischen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen in Sachsen mit der Knappschaft 2.22 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur interdisziplinären Versorgung von Versicherten mit psychischen Erkrankungen im Freistaat Sachsen (PsycheAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS 2.23 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung von Versicherten, die an rheumatoider Arthritis erkrankt sind, im Freistaat Sachsen (RheumaAktiv Sachsen) mit der AOK PLUS 2.24 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur Versorgung von Ulzerationen bei chronisch venöser Insuffizienz (UlzeraCvi Sachsen) mit der AOK PLUS 2.25 Vereinbarung zur Förderung der Qualität der Nachsorge bei ambulanten Katarakt-Operationen mit der AOK PLUS 2.26 Vereinbarung über die Vergütung der stationären vertragsärztlichen Tätigkeit (belegärztliche Behandlung) 2.99 Sonstiges 2 2. Teil, Inhaltsverzeichnis / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

27 2.1 Diabetes-Diagnostik Strukturvertrag gemäß 73a SGB V mit der AOK PLUS über die frühzeitige Diagnostik des Gestationsdiabetes, ab Nachtrag mit Wirkung ab 1. April Nachtrag mit Wirkung ab 1. Januar 2012 Wichtige Information im Zusammenhang mit der Durchführung des Screenings auf Gestationsdiabetes für Versicherte der AOK PLUS Seit März 2012 ist das Screening auf Gestationdiabetes ein Bestandteil der Richtlinien des G-BA über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung ( Mutterschafts-Richtlinien ) und somit eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Es gibt jedoch noch keine Bewertung der Leistung im EBM, was eine Abrechnung über die Krankenversicherungskarte (KVK) unmöglich macht. Die AOK PLUS und die KVS haben deshalb entschieden, dass auch der 50g-oGTT im Rahmen des o. g. Strukturvertrages erbracht und abgerechnet werden kann. Das medizinische Verfahren richtet sich dabei nach den Vorgaben der Mutterschafts- Richtlinien (Abschnitt A, Nr. 8). Die Abrechnung erfolgt über die bereits festgelegten Abrechnungsziffern des Strukturvertrages. Die vereinbarten Vergütungen und Abrechnungsbedingungen bleiben bestehen und gelten sowohl für den 75g- als auch für den 50g-oGTT. Wichtiger Hinweis: Werden die in den Mutterschafts-Richtlinien festgelegten Werte im 50g-oGTT erreicht oder überschritten, ist die weitere Diagnostik und Betreuung der Schwangeren in enger Zusammenarbeit mit einer diabetologischen Schwerpunktpraxis zu regeln. Unabhängig von dieser Regelung sind die fachlichen Empfehlungen der Leitlinie Gestationsdiabetes der DDG/DGGG zum Vorgehen bei Risikoschwangeren zu beachten. Mit dieser Lösung soll das aufwändige Verfahren der Privatliquidation und der Kostenerstattung für schwangere AOK PLUS-Versicherte möglichst vermieden werden, damit diese die Möglichkeit haben, diese wichtige Untersuchung im Verlauf ihrer Schwangerschaft kostenfrei zu nutzen. Für die behandelnden Ärzte verringert sich durch die KV-Abrechnung der bürokratische Aufwand für die AOK-Versicherten. Diese Übergangsregelung gilt bis zur Bewertung des Screenings und der damit verbundenen Einführung einer Gebührenordnungsposition im EBM. Ziel dieses Vertrages ist es, durch ein gezieltes Screening ein rechtzeitiges Erkennen des Gestationsdiabetes zu befördern als Basis für eine rasch einsetzende optimale Therapie, um die Risiken deutlich zu verringern. Zur Teilnahme an diesem Screening sind alle Vertragsärzte im Zuständigkeitsbereich der KV Sachsen berechtigt, die eine Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe erworben haben. 2. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

28 Alle in einer gynäkologischen Praxis betreuten Schwangeren werden nach Feststellung der Schwangerschaft durch den behandelnden Gynäkologen über die Problematik Gestationsdiabetes informiert. Als Risikofaktoren gelten gem. 3 (1) z.b. ein Body-Maß-Index (BMI) > 27 vor der Schwangerschaft, an Diabetes erkrankte Verwandte 1. Grades (Eltern u./o. Geschwister), Gestationsdiabetes in einer vorangegangenen Schwangerschaft u. a. Bei Schwangeren mit Risikofaktoren gemäß 3 (1) wird zeitnah nach Feststellung der Schwangerschaft (im 1. Trimenon) ein 75g-oraler Glukose-Toleranz-Test (ogtt) durchführt, bei unauffälligem Ergebnis wird der Test in der Schwangerschaftswoche (SSW) wiederholt. Bei einem erneut unauffälligen Testergebnis wird der Test nochmals in der SSW wiederholt. Bei Schwangeren ohne Risikofaktoren gemäß 3 (1) wird in der SSW ein 75g ogtt durchführt. Zur Diagnostik eines Gestationsdiabetes gelten neue Grenzwerte ( 3 d. 2. Nachtrages). Ein Gestationsdiabetes liegt nach der aktuellen Definition der AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG (neue DDG-Leitlinie) vor, wenn einer der folgenden 3 Grenzwerte erreicht oder überschritten wird: Tab.: Grenzwerte neu im venösen Plasma* nach IADPSG-Konsensus-Empfehlungen: Messzeitpunkt Plasmaglukose* (mmol/l) (mg/dl) nüchtern 5,1 92 nach 1 Stunde 10,0 180 nach 2 Stunden 8,5 153 * Die Bestimmungen sind einheitlich im venösen Plasma vorzunehmen (siehe 5) und diese Grenzwerte anzuwenden, da verschiedene Methoden und Grenzwerte zu fehlerhaften Diagnosen führen können und nicht evaluierbar sind (für Kapillarblut stehen außerdem keine aktuellen Grenzwerte mehr zur Verfügung). Ergibt sich aus den durchgeführten 75g ogtt die Diagnose Gestationsdiabetes, erfolgt gemäß 3 sofort eine Überweisung in eine Diabetes-SPP zur frühzeitigen effektiven Therapieeinleitung. Bei einem (annehmbar) bereits manifesten Diabetes (Gelegenheitsblutglukose 11,1 mmol/l (200 mg/l) oder einem Nüchternwert 7,0 mmol/l (126 mg/l)) soll kein ogtt durchgeführt werden, sondern die Schwangere unverzüglich zu einer Diabetes- Schwerpunkteinrichtung zur weiteren Klärung und Betreuung überwiesen werden. Die Bestimmung der Glukosewerte muss gemäß 3 (6) mit nasschemischen oder vergleichbaren Methoden erfolgen, jedoch nicht mit Kleinphotometern oder amperometrisch messenden Kleingeräten. Handmessgeräte sind für die Primärdiagnostik eines Gestationsdiabetes völlig ungeeignet. In Zweifelsfällen bei der Interpretation der Ergebnisse des Glukose Screening Tests oder bei Diskrepanzen zu klinischen/anamnestischen Parametern sollte eine Überweisung der Patientin auch dann in eine diabetologische SPP erfolgen, wenn Probleme bei der Beurteilung auftreten Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

29 Die Dokumentation aller mütterlichen Daten im Zusammenhang mit dem Screening auf Gestationsdiabetes erfolgt in den Patientenunterlagen und immer auch im Mutterpass. Außerdem ist die Patientin umfassend aufzuklären bzw. zu schulen (in der Diabetologischen SPP) und bei Entbindung der Entbindungseinrichtung unverzüglich die Diagnose Gestationsdiabetes mitzuteilen (u. a. zur Erfassung in der Perinatalerhebung). Zur Abgeltung des besonderen, zusätzlichen Aufwandes, erhält der teilnehmende Vertragsarzt pro Patientin, bei der die in 3 beschriebenen Leistungen durchgeführt wurden, zusätzliche Pauschalen in folgenden Höhen: 99110A je erstmaligen Test bei Schwangeren mit Risiko zeitnah nach Feststellung der Schwangerschaft (1. Trimenon) ohne Risiko in der SSW gem. 3 (3) BMÄ (nur AOK)....14,25 - nur einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig je erforderlichem Folgetest gem. 3 (2) 99110B 1. Folgetest in der SSW (nur AOK)... 14, C 2. Folgetest in der SSW (nur AOK) ,25 - jeweils nur einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig Der am Vertrag teilnehmende Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit entspr. Laborausstattung erhält zusätzlich folgende Pauschale: 99110D je erforderlicher Laborbestimmung (nur AOK)... 0,25 - max. 3 mal je Test berechnungsfähig Der Laborarzt / die Laborgemeinschaft sowie Vertragsarzt mit entspr. Laborausstattung erhält folgende Pauschale: 99110L je erforderlicher Laborbestimmung (nur AOK)... 0,25 - max. 3 mal je Test berechnungsfähig Wird die Abr.-Nr L durch ein Labor / Laborgemeinschaft erbracht, ist zu beachten: Bei Muster 10 sollte im freien Bereich der Beschreibung der Auftragsleistung der Auftrag Glucosebestimmung im Rahmen Gestationsdiabetes 99110L angegeben werden. Bei Muster 10 A (Laborgemeinschaften) sollte der letzte Punkt Sonstiges angekreuzt werden und darunter die 99110L vermerkt werden. Bei Letzterem ist es wichtig, dass der Gynäkologe nicht die Glucose aus dem Serum Vollblut (28) bestimmen lässt. Hinweise zur Abrechnung: - Die Abr.-Nrn A, 99110B und 99110C sind jeweils nur einmal je Schwangerschaft und am Behandlungstag nicht nebeneinander berechnungsfähig. - Am selben Behandlungstag sind die Abr.-Nrn D und 99110L nebeneinander nicht berechnungsfähig und schließen die Berechnung der EBM-GOP und aus. 2. Teil 2.1 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

30 - Neben den Abr.-Nrn D und 99110L ist die Kostenpauschale im selben Behandlungsfall nicht berechnungsfähig. - Die notwendigen Sachkosten sind mit dieser Vergütung abgegolten. Ein Bezug der Testsubstanz gemäß Sprechstundenbedarfsvereinbarung ist nicht zulässig. - Bei Ansatz der o. g. Abr.-Nrn A bis D sowie 99110L im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge ohne kurative Leistungen ist die Praxisgebühr nicht anzusetzen. - Die Abrechnung der erbrachten Leistungen (Abr.-Nrn A, -B, -C, -D und 99110L) erfolgt quartalsweise über die KVS. - AOK-Versicherten, bei denen i. R. dieses Vertrages ein Screening auf Gestationsdiabetes durchgeführt wird, darf für Leistungen nach 3 (2) u. (3) neben der Vergütung nach 4 (3) keine zusätzliche Eigenbeteiligung in Rechnung gestellt werden Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

31 2.2 Diabetes-Vereinbarung Sachsen mit den sächsischen Primär- und Ersatzkassen, ab Diese Vereinbarung tritt am in Kraft und ersetzt die vom sowie alle in diesem Zusammenhang geschlossenen Änderungsvereinbarungen (Protokollnotizen). Übersicht der Abrechnungsnummern der Diabetes-Vereinbarung Sachsen Diabetes-Vereinbarung Sachsen nur bei folgenden Diagnosen nach ICD-10: E12.- bis E14.-, O24.2 bis O24.4, O24.9, P70.2 Hausärztlicher Versorgungssektor (HÄ VS) Fachärztlicher Versorgungs- Sektor (FÄ VS) PK / EK Kurzbeschreibung der Leistung diabetologische Schwerpunktpraxis (SPP) 99118K Erstvorstellung in der diabetologischen SPP x x 99118A Ersteinstellung von Pumpenpatienten x x 99118E Ersteinstellung für ICT-Insulinierung x x 99118H Pauschale für die kontinuierliche Behandlung und Betreuung (einschl. Dauerbetreuung von Pumpenpatienten) x x 99118F Pauschale für die Behandlung und Betreuung von Schwangeren x x 99118G Behandlungspauschale für Versicherte mit diabetischem Fußsyndrom x x 99115A 99116A Hypertonieschulung Hypertonieschulung (Nachschulung) 99115S Schulungsmaterial (zur Nr A) x x 99115B 99116B Schulung für Patienten ohne Insulin Nachschulung für Patienten ohne Insulin 99115T Schulungsmaterial (zur Nr B) x x 99115E 99116E Schulung für Patienten mit Insulin Nachschulung für Patienten mit Insulin 99115U Schulungsmaterial (zur Nr E) x x 99913Z Blutzuckerteststreifen x x x x x x x x Durch diese Vereinbarung sollen die Erkennung, Diagnostik und Betreuung des Gestationsdiabetes sowie anderer Diabetesdiagnosen außer Typ 1 und Typ 2, wie z. B. des pankreopriven Diabetes, verbessert werden. 2. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

32 Die spezialisierte Behandlung/Betreuung findet in diabetologischen Schwerpunktpraxen (SPP) gemäß 3 statt. Die diabetologische SPP ist hierbei für die spezialisierte Betreuung verantwortlich und stellt das Bindeglied zwischen niedergelassenem Vertragsarzt und hochspezialisierter stationärer Betreuung in den Krankenhäusern (KH) und Rehabilitationseinrichtungen dar. Die Organisation der Diabetikerbetreuung/ -behandlung i. R. dieser Vereinbarung erfolgt gemäß 2, wonach - für die teilnehmenden Ärzte der diab. SPP die Leitlinien der Fachkommission Diabetes Sachsen bindend sind, - die Überweisung im Falle des Gestationsdiabetes anhand diagnostischer Daten erfolgt, die der FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der diabetologischen SPP mittels Überweisungsschein zur Verfügung stellt. (In Ausnahmefällen sind auch andere Ärzte (insb. Hausärzte) berechtigt, in die diabetologische SPP zu überweisen.), - dringend darauf zu orientieren ist, dass im Abstand von 1 Jahr bei Zustand wegen Insulinierung in der Gravidität bzw. im Abstand von 1-2 Jahren bei Zustand ohne Insulinierung während der Gravidität eine erneute Vorstellung erfolgen sollte, - diabetesbedingte KH-Einweisungen grundsätzlich durch die diab. SPP erfolgen (Ausnahme: Notfälle), - bei Patienten mit Hypertonie die Möglichkeit einer Einschreibung in das DMP KHK zu prüfen und bei Vorliegen der Einschreibekriterien darauf hinzuwirken ist. Die Genehmigung zur diabetologischen Schwerpunktpraxis (SPP) kann erteilt werden, wenn folgende Qualifikationsvoraussetzungen sowie personelle und strukturelle Voraussetzungen erfüllt sind, die im 3 detailliert beschrieben sind: Approbierte Ärzte und Fachärzte (FÄ) mit der Qualifikation - Diabetologe Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) oder, - FA für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Endokrinologie oder - FA für Innere Medizin und Schwerpunkt (SP) Endokrinologie und Diabetologie oder - FA für Innere und Allgemeinmedizin mit der Zusatzbezeichnung Diabetologie oder - FA für Kinder- und Jugendmedizin mit SP Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie sowie - Ärzte, die am die Genehmigung zum Führen einer SPP Diabetes in Sachsen hatten, weiterhin - regelmäßige diabetes-spezifische Fortbildung, z. B. durch die DDG oder die Sächsische Gesellschaft für Stoffwechselkrankheiten und Endokrinopathien, mind. einmal jährlich. Die Patientenschulungen können ausschließlich durch Vertragsärzte nach 3 erbracht werden, die die erforderlichen Strukturvoraussetzungen im Hinblick auf Schulungen von Patienten erfüllen. Sofern eine Schulung unter Berücksichtigung des bestehenden Schulungsstandes des Versicherten erforderlich ist, werden sie je Patient/Versicherten und Unterrichtseinheit (UE) vergütet. Eine UE stellt einen Zeitraum von 90 Minuten dar. Die Schulungen sind je Patient nur einmal berechnungsfähig. Die Vertragsärzte bestätigen mittels vorgegebenem Feld auf dem Schulungsnachweis (Anlage 1) den Schulungsstand (geschult ja/nein) des Patienten Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

33 Nach dieser Vereinbarung können nur Patienten geschult werden, die körperlich und geistig schulungsfähig sowie für ihre Ernährung selbst verantwortlich sind. Angehörige der Patienten können ohne zusätzliches Honorar mitgeschult werden. Die Erstschulung von Patienten i. R. der Diabetes-Vereinbarung Sachsen sollte spätestens nach 2 Quartalen beendet sein. Schulungen nach Ablauf der 2 Quartale sind Nachschulungen. Nachschulungen sind in begründeten Einzelfällen möglich und mit einer gesonderten Abrechnungsnummer abzurechnen. Die Begründung für die Nachschulung ist gemeinsam mit dem Schulungsnachweis (Anlage 1) der KV Sachsen zu übermitteln. Ein von der Krankenkasse genehmigter Nachschulungsantrag ist bei Schulungen i. R. der Diabetes-Vereinbarung Sachsen nicht erforderlich. Voraussetzung für die Vergütung der Schulungen ist die Übermittlung des Schulungsnachweises (Anlage 1) nach Abschluss der Schulungsmaßnahme an die KVS. Dieser wird nach der Abrechnung von der KVS an die Krankenkasse weitergeleitet. Dem Arzt mit Genehmigung zur Schwerpunktbehandlung (gemäß 3 dieser Vereinbarung), werden folgende (Schulungs-) Leistungen vergütet: Leistungsbeschreibung Abrechnungsnummer für Schulung Nachschulung Vergütung ( ) Hypertonieschulung je UE und Versicherten - einzeln oder in Gruppen bis max. 8 Personen - max. 4 UE 99115A 99116A 26,00 Schulungsmaterial zur Nr A, je Vers S --- 9,00 Schulung für Patienten ohne Insulin je UE und Versicherten - einzeln oder in Gruppen bis max. 10 Personen - max. 8 UE 99115B 99116B 26,00 Schulungsmaterial zur Nr B, je Vers T --- 9,00 Schulung für Patienten mit Insulin je UE und Versicherten - einzeln oder in Gruppen bis max. 10 Personen - max. 12 UE 99115E 99116E 26,00 Schulungsmaterial zur Nr E, je Vers U --- 9,00 - nur für Diabetes-Diagnosen außer Typ 1 und Typ 2 (d. h. E12.- bis E14.-, O24.2 bis O24.4, O24.9, P70.2), - für alle Kostenträger nach BMÄ oder E-GO berechnungsfähig, - die Hypertonieschulung (Nr A bzw A) sowie das zugehörige Schulungsmaterial (Nr S) sind nicht berechnungsfähig, wenn der Patient bereits in das DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) eingeschrieben ist, - detaillierte Angaben zu den o. g. Schulungsarten/-programmen (wie notwendige Ausstattung, erforderliche Qualifikationen, Teilnehmerzahl und den Schulungsmodulen (Anzahl der UE)) finden sich im 4 der o. g. Vereinbarung, - Genehmigung gemäß o. g. Vereinbarung erforderlich. 2. Teil 2.2 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

34 Abr.-Nr. Leistungsbeschreibung Vergütung 99118K 99118A 99118E 99118H 99118F 99118G Erstvorstellung in der diabetologischen SPP - einmalig bei manifester Diagnose Ersteinstellung von Pumpenpatienten - einmalig bei manifester Diagnose Ersteinstellung für ICT-Insulinierung - einmalig bei manifester Diagnose Pauschale für die kontinuierliche Behandlung und Betreuung - einschl. Dauerbetreuung von Pumpenpatienten, - je Versicherten und einmal je Quartal Pauschale für die Behandlung und Betreuung von Schwangeren - je Versicherte und einmal je Quartal, - max. dreimal im Krankheitsfall Behandlungspauschale für Versicherte mit diabetischem Fußsyndrom - je Versicherten und einmal je Quartal 52,00 128,00 72,00 30,00 100,00 35,00 - nur für Diabetes-Diagnosen außer Typ 1 und Typ 2, (d. h. E12.- bis E14.-, O24.2 bis O24.4, O24.9, P70.2), - für alle Kostenträger nach BMÄ oder E-GO berechnungsfähig, - die Nr H ist im Behandlungsfall neben der Nr F nicht berechnungsfähig, - für die Abrechnung der Leistungen nach den Nrn A bis 99118K ist eine Genehmigung gemäß o. g. Vereinbarung erforderlich. Teststreifenverordnung: Die Blutzuckerselbstkontrolle ist ein wesentlicher Bestandteil der Diabetestherapie, um die Qualitätskriterien der Leitlinien der Fachkommission Diabetes zu erreichen. Die an dieser Vereinbarung teilnehmenden Ärzte können für Diabetiker mit anderen Diabetesformen außer Typ 1 und Typ 2 mit der Nr Z bis zu 550 Blutzuckerteststreifen pro Quartal als Praxisbesonderheit (für alle Kostenträger) geltend machen. Diese zusätzlichen Verordnungen werden bis zur Höhe der jährlich zu vereinbarenden Preisobergrenze i. R. der Richtgrößenprüfung von der Summe der Arzneimittelausgaben der Praxis abgesetzt. Die o. g. Nr. ist dafür einmal je Quartal auf dem Abrechnungsschein einzutragen. Darüber hinaus erfolgt die Dokumentation im Diabetes-Pass oder im Mutter-Pass Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

35 2.3 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V zur Versorgung der Versicherten mit Diabetischem Fußsyndrom im Freistaat Sachsen (DFS Sachsen) mit der AOK PLUS, ab Nachtrag mit Wirkung ab Mit dem zum in Kraft getretenen 1. Nachtrag wurde u. a. die Anpassung der Anlage 6 Vergütung mit Wirkung ab vereinbart. Gegenstand des Vertrages ist die Koordination der Behandlung von Versicherten mit Diabetischem Fußsyndrom (DFS) in Form des auffälligen Fußstatus, d. h. bei angiopathischen und/oder neuropathischen und/oder osteoarthropathischen Auffälligkeiten und/oder prä- oder postulcerösen sowie ulcerative Veränderungen klassifiziert nach dem Schweregrad durch Wagner/Armstrong. Ziele des Vertrages (gemäß 1) bestehen darin, die bisherigen ambulanten Versorgungsstrukturen bei der Behandlungskoordination des diabetischen Fußsyndroms weiterzuentwickeln und maßgeblich zu verbessern und somit schwere Stadien vom auffälligen Fußstatus zu vermeiden/zu reduzieren, Behandlungszeiten zu verkürzen, stationäre Aufenthalte und die Amputationsrate (Majoramputationen) zu verringern. Erreicht werden sollen diese Ziele sollen durch die strukturierte Zusammenarbeit von Hausarzt, Diabetologischer Schwerpunktpraxis sowie ambulanten und stationären Einrichtungen, die auf die Behandlung des Diabetischen Fußes spezialisiert sind. Kernelement dieser besonderen Versorgungsstruktur bildet der vom Versicherten gewählte Verbund von HAUSARZT und DIABETOLOGISCHER FUßAMBULANZ (DFA) sowie ggf. dem ANGIOLOGISCH QUALIFIZIERTEM FACHARZT bzw. ggf. dem WUNDCHIRIGISCH TATIGEM FACHARZT. Versicherte der AOK PLUS können am Vertrag teilnehmen, sofern - bei ihnen ein auffälliger Fußstatus gemäß 2 (1) besteht und - sie durch Unterzeichnung der Teilnahme-/Einwilligungserklärung (TE/EWE, Anlage 1) die Bedingungen dieses Vertrages akzeptieren und - sie einen an diesem Vertrag teilnehmenden HAUSARZT und eine teilnehmende DFA als patientenbezogener Versorgungsverbund gewählt haben und - der Hausarzt nach Prüfung der o. g. Voraussetzungen diese durch Unterzeichnung der Teilnahme-/Einwilligungserklärung bestätigt hat. Die Einschreibung des Versicherten erfolgt beim HAUSARZT. Die Teilnahme des Versicherten beginnt mit dem jüngsten Unterschriftsdatum auf der TE/EWE. Einzelheiten zur Teilnahme der Versicherten (Teilnahmeberechtigung/ -voraussetzungen und Verpflichtungen, zur Einschreibung und Beginn, zur Beendigung und zum Wechsel des Vertragsarztes) sind in den 8, 9 und 10 des Vertrages beschrieben. Als HAUSARZT können an diesem Vertrag teilnehmen: - niedergelassene Ärzte, - ermächtigte Ärzte mit dem vollen Ermächtigungsumfang eines Hausarztes, 2. Teil / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

36 - Medizinische Versorgungszentren, Einrichtungen gemäß 311 (2) SGB V oder - Vertragsärzte mit angestellten Ärzten gemäß 32b (1) Ärzte-ZV mit Zulassung bzw. Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte für den Bezirk der KV Sachsen, die als Allgemeinärzte, Internisten, Praktische Ärzte oder Ärzte an der hausärztlichen Versorgung gemäß 73 (1a) SGB V teilnehmen bzw. die Leistungen durch solche Ärzte als angestellte Ärzte erbringen sowie Fachärzte (FA) für Innere Medizin einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis ohne Fußbehandlung (SPPoF). Der Vertragsarzt, der neben seiner Tätigkeit als DFA gem. 5a (1) auch hausärztlich tätig ist, ist HAUSARZT für die von ihm hausärztlich betreuten Patienten nach diesem Vertrag. Der FA für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie bzw. der FA für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Diabetologie, der auch die Koordination der Versicherten im DMP Diabetes mellitus Typ 2 bzw. Typ 1 übernommen hat, ist HAUSARZT für die von ihm betreuten Patienten nach diesem Vertrag. Weitere Teilnahmevoraussetzungen, die bereits bei Abgabe der Teilnahmeerklärung vorliegen müssen und während der Dauer der Teilnahme zu erfüllen sind: - Bereitschaft zur Erfüllung der Verpflichtungen aus diesem Vertrag, - Bildung der für die optimierte Behandlung erforderlichen Struktur und funktionierende Kooperation mit mindestens einer DFA. Der Hausarzt erklärt seine Teilnahme mittels einer rechtsverbindlichen und vollständigen Teilnahme-Erklärung (Anlage 2) gegenüber der KV Sachsen. Einzelheiten zu Teilnahmeberechtigung/ -voraussetzungen, zur Einschreibung sowie zur Beendigung der Teilnahme sind in den 4, 6 und 7 des Vertrages beschrieben. Zu den im 11b detailliert beschriebenen Leistungen des HAUSARZTES gehören: - darauf hinzuwirken, dass alle Versicherten, die von einer Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 2 bzw. Typ 1 profitieren können, in dieses eingeschrieben sind/werden, - die Koordination der Behandlung u. Umsetzung der Nat. Versorgungsleitlinien (NVL) bei Feststellung eines auffälligen Fußstatus entspr. der hausärztl. Grunddiagnostik (Anlage 10), - Einschreibung d. Versicherten in diesen Vertrag mit der Teilnahme-/Einwilligungs- Erklärung gemäß 9, - einmal jährlich Überweisung an eine DFA von Versicherten mit angio- und/oder neuround/oder osteoarthropathischen Auffälligkeiten und/oder Wagner-/Armstrong-Stadium bis 0/A oder postulcerativen Läsionen, - ggf. sofortige Überweisung an eine DFA für Versicherte mit auffälligem Fußstatus mit Wagner-/Armstrong-Stadium ab 0/B (Anlage 11) oder Verdacht auf einen akuten Charcot Fuß, - Umsetzung der Therapieempfehlungen der DFA bei der weiteren Behandlung des Versicherten, - Überweisung an eine DFA bzw. Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung mit einem FA der DFA vor Einweisung des Versicherten in ein Krankenhaus, - der DFA für die überwiesenen Versicherten die mit der DFA abgestimmten Befund- und Patientendaten (Diagnose, Medikamente, Labor usw.) zur Verfügung zu stellen. Der HAUSARZT ist verpflichtet, i. d. R. innerhalb von 10 Arbeitstagen nach Einschreibung des Versicherten das Original der TE/EWE an die AOK PLUS zu senden Teil 2.3 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand

37 Der HAUSARZT ( 4) erhält i. R. dieses Vertrages zusätzlich zu den regulären vertragsärztlichen Leistungen (gemäß EBM), die folgenden Vergütungen: Einschreibepauschale Hausarzt für jeden neu eingeschriebenen Versicherten nach 11b (1) u. (2) für - die Beratung zur DMP-Teilnahme und - hausärztliche Grunddiagnostik und - Beratung und Motivation zur Einschreibung des Versicherten in den Vertrag mit Bildung "Behandlerpaar" mit der DFA und - Übermittlung des Fußstatus einmalig je Versicherten BMÄ (nur AOK PLUS)... 20,00 Eine Abrechnung der Einschreibepauschale Hausarzt (Nr ) kann nur erfolgen, wenn zeitgleich die Übermittlung des Fußstatus erfolgt (Nrn bis 98332, Nrn bis oder Nrn , 98327) Hausarzt-Koordinierungspauschale für jeden eingeschriebenen Versicherten nach 11b (3) für - die Behandlungskoordinierung der Versicherten mit auffälligem Fußstatus (Wagner-/Armstrong-Klassifikation bis 0/A) und/oder - jährliche Überweisung des Versicherten mit auffälligem Fußstatus (angio- u./o. neuro- u./o. osteoarthropatische Auffälligkeiten u./o. Wagner-/Armstrong-Stadium bis 0/A) an die DFA (mit allen vereinbarten Befund- u. Patientendaten) einmal je Behandlungsfall (quartalsweise) mit persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt BMÄ (nur AOK PLUS)... 10,00 Die Abrechnung der Hausarzt-Koordinierungspauschale (Nr ) - ist erst nach Abrechnung der Einschreibepauschale (Nr ) möglich, - ist nur in den Quartalen möglich, in denen der Hausarzt die Fuß-Kontrolle des Versicherten durchführte und/oder eine Überweisung des Versicherten an die DFA realisierte, - beinhaltet die Koordination des rechten oder linkes Fußes oder beider Füße (ein auffälliger Fußstatus am anderen Fuß des Versicherten löst keine Abrechnung einer weiteren Koordinierungspauschale aus), - ist für einen aufgetretenen auffälligen Fußstatus am anderen Fuß nicht möglich, wenn der Versicherte zur gleichen Zeit wegen eines auffälligen Fußstatus mit Wagner-/Armstrong-Stadium ab 0/B in einer DFA betreut wird. Besteht der patientenbezogene Versorgungsverbund des eingeschriebenen Versicherten mit Hausarzt ( 4) und DFA ( 5a (1) Nr. 1-5) aus ein und demselben Vertragsarzt, ist im Kalenderjahr die Abrechnung der Koordinierungspauschale (Nr ) und der jährlichen Qualitätssicherungspauschale (Nr ) vom selben Arzt nicht möglich. In einem Behandlungsfall ist die Abrechnung der Hausarzt-Koordinierungsp. (Nr ) neben den DFA-Koordinierungspauschalen (Nrn , 98312A, 98312E) vom selben Arzt für ein und denselben Versicherten ebenso ausgeschlossen. 2. Teil 2.3 / Abrechnungshinweise der KV Sachsen, Stand