Affektive Störungen II

Transkript

1 Affektive Störungen II Prof. Dr. Christian Otte Universitätsmedizin Charité Berlin Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Campus Benjamin Franklin

2 Sie sind Psychologin in einer Klinikambulanz. Zu Ihnen kommt eine 28jährige Studentin, die angibt, sich seit Wochen traurig, bleiern müde und kraftlos zu fühlen, ein deutlich erhöhtes Schlafbedürfnis zu haben und vermehrten Appetit zu verspüren. Was wollen Sie noch wissen? Wie gehen Sie vor? Mögliche Differentialdiagnosen?

3 Symptomatik

4 Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10 Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Depressive Stimmung Verminderter Antrieb Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schlafstörungen Verlust von Interesse und Freude Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Appetitminderung

5 Psychotische Depression Besonders schwere Depression mit - Hypochondrischem Wahn - Verarmungswahn - Versündigungswahn - Nihilistischem Wahn - Halluzinationen Stimmungs- kongruent Achtung: Hohes Suizidrisiko!

6 Affektive Störungen Depressive Episode Rez. Depressive Episoden Dysthymie Bipolare Störung

7 Depression: Unipolar oder Bipolar? Seemöller et al. 2010

8 Bipolar I versus Bipolar II Bipolar I Störung Manie Bipolar II Störung Hypomanie Depression Depression Bipolar I: 1 Manische Episode, ggf. MDE oder weitere Episode (DSM-V) Bipolar II: 1 hypomane Episode plus MDE (DSM-V)

9 DSM 5

10 Bipolar-I-Störung; manische Episode A. eine mindestens 1-wöchige, abgegrenzte Episode mit abnorm und anhaltend, expansiver oder reizbarer Stimmung UND abnorm und anhaltende Steigerung der Aktivität / Betriebsamkeit fast den ganzen Tag (bei Hospitaliserung auch kürzer) B. Während der Periode der Stimmungsveränderung und gesteigerten Betriebsamkeit bestehen mindestens 3 der folgende Symptome in deutlichem Ausmaß: übersteigertes Selbstwertgefühl oder Größenideen vermindertes Schlafbedürfnis vermehrte Gesprächigkeit oder Rededrang Ideenflucht oder subjektives Gefühl des Gedankenrasens erhöhte Ablenkbarkeit gesteigerte Betriebsamkeit (in sozialen, beruflichen oder schulischen Bereich) oder psychomotorische Unruhe übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen haben (ungezügeltes Einkaufen, sexuelle Eskapaden )

11 Manische Episode C. Stimmungsveränderung ist schwer genug, um eine deutliche Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit oder der üblichen sozialen Aktivitäten oder Beziehungen zu verursachen oder eine Hospitalisierung zur Abwendung von Selbst- oder Fremdgefährdung erforderlich zu machen oder es sind psychotische Symptome vorhanden D. die Episode geht nicht direkt auf eine körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück Beachte: eine manische Episode, die während einer antidepressiven Therapie auftritt aber über dem zu erwartenden physiologischen Effekt der Therapie hinausgehend anhält, ist kennzeichnend für eine manische Episode und somit auch als Bipolar-I-Störung zu diagnostizieren

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14 Bipolar-I: hypomanische Episode A. eine umschriebene Zeitspanne von mind. 4 Tagen mit abnorm und anhaltend, expansiver oder reizbarer Stimmung UND abnorm und anhaltende Steigerung der Aktivität / Betriebsamkeit fast den ganzen Tag B. Während der Periode der Stimmungsveränderung und gesteigerten Betriebsamkeit bestehen mindestens 3 der folgende Symptome in deutlichem Ausmaß: übersteigertes Selbstwertgefühl oder Größenideen vermindertes Schlafbedürfnis vermehrte Gesprächigkeit oder Rededrang Ideenflucht oder subjektives Gefühl des Gedankenrasens erhöhte Ablenkbarkeit gesteigerte Betriebsamkeit (in sozialen, beruflichen oder schulischen Bereich) oder psychomotorische Unruhe übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen haben (ungezügeltes Einkaufen, sexuelle Eskapaden )

15 Bipolar-I: hypomanische Episode C. die Episode geht mit eindeutigen und für den Betroffenen uncharakteristischen Veränderungen im Verhalten und in der Leistung im Vergleich zu symptomfreien Zeiten einher D. Die Stimmungsveränderungen und Funktionsbeeinträchtigungen sind für andere beobachtbar E. Die Episode ist nicht schwer genug, um deutliche soziale oder berufliche Funktionsbeeinträchtigungen zu verursachen oder eine Hospitalisierung erforderlich werden zu lassen und es bestehen keine psychotischen Symptome F. die Episode geht nicht direkt auf eine körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück

16 Unterschiede Hypomanie und Manie Hypomanie Leicht ausgeprägte Symptome Geringfügige bis leichte Beeinträchtigungen Geringfügig bis leicht beeinträchtigte Urteilsfähigkeit Spricht gewöhnlich auf die ambulante Behandlung an Schlafregulierung und/oder Benzodiazepine können die Episode manchmal beenden Manie Schwer ausgeprägte Symptome Schwere Beeinträchtigungen Schwer beeinträchtigte Urteilsfähigkeit Psychotische Symptome Erfordert häufig eine stationäre Behandlung Erfordert eine Akuttherapie mit Stimmungsstabilisierer und/oder Antipsychotikum

17 (Hypo-)Manie oder Fröhlichkeit? Es liegt kein offensichtlicher / angemessener Grund vor Labilität: reizbar und feindselig, wenn Grenzen gesetzt werden Gebrauch von Alkohol oder Sedativa, um Symptome zu mildern Urteilsvermögen eingeschränkt Zeitlicher Zusammenhang mit depressiver Episode Rekurrierender Verlauf

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19 Fremdbeurteilungsverfahren Young-Mania Rating Scale (YMRS) 1. Gehobene Stimmung 2. Gesteigerte motorische Aktivität 3. Sexuelles Interesse 4. Schlaf 5. Reizbarkeit* 6. Sprechen* 7. Sprache/Denkstörung 8. Inhalt* 9. Störend-aggressives Verhalten* 10. Erscheinungsbild 11. Einsicht Skala (0-4) oder (0-8)*, max. 60 Punkte

20 Rapid Cycling und gemischte Episoden Rapid Cycling Kurze Phasenwechsel (mind. 4 Episoden pro Jahr): 15-20% Verhältnis Frauen zu Männer 2 : 1 Gemischte Episode Anteile von depressiven und manischen Episoden gleichzeitig

21 Potentielle Folgen der Manie Erhöhte Suizidrate Erhöhte Trennungsrate Finanzielle Probleme Arbeitsplatzverlust Straftaten Substanzmissbrauch

22 Patientenvorstellung

23 Epidemiologie

24 Spektrum affektiver Störungen nach ICD-10 Risiko, im Laufe des Lebens zu erkranken (Lebenszeitprävalenz) 3% 15% 4% Manische Episode (F 30) Bipolare Affektive Störung (F 31) Depressive Episode Rezidivierende Depressive Störung (F 32, F33) Anhaltende Affektive Störung (F 34) Sonstige affektive Störungen (F 38) Bipolar I Bipolar II Zyklothymia (F 34.0) Dysthymia (F 34.1)

25 Verlauf n = 146 Follow-up: 12,8 Jahre % der Zeit depressiv, 31,9 symptom-frei, 52,7 manisch, 9,3 rapid cycling, 5,9 Judd et al. 2002

26 Verlauf Manien sind selten unipolar! Dauer der manischen Episode ohne Behandlung: Tage bis Monate (im Durchschnitt 3 Monate) Dauer der depressiven Episode ohne Behandlung: Wochen bis Monate (im Durchschnitt 9 Monate) ABER Depressive Phasen sind bei bipolaren Störungen häufig kürzer Depressive Phasen sind 3-mal so häufig wie manische Phasen

27 Verlauf Risikofaktoren für einen schweren Verlauf mit häufig wiederkehrende Episoden: Junges Ersterkrankungsalter Weibliches Geschlecht Gemischte Episoden Schwerwiegende Lebensereignisse Psychotische Symptome Insuffizientes Ansprechen auf die phasenprophylaktische Therapie Rapid Cycling S3 Leitlinie Bipolare Störungen, 2012

28 Mortalität Bipolare Störung Hayes, 2015

29 Mortalität Bipolare Störung Hayes, 2015

30 Ätiologie

31 Lebenszeitprävalenz und Heredität psychischer Erkrankungen Geschwind & Flint, Science 2015

32 Genetische Korrelation verschiedener psychiatrischer Erkrankungen Geschwind & Flint, Science 2015

33 Emil Kraepelin: Dementia praecox vs. manisch-depressives Irresein

34 Multifaktorielle Genese psychischer Erkrankungen Otte et al, Nature Reviews Disease Primer, 2016

35 Behandlung

36 Pfennig, Andrea; Bschor, Tom; Falkai, Peter; Bauer, Michael Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen: Empfehlungen aus der aktuellen S3-Leitlinie Dtsch Arztebl Int 2013; 110(6): ; DOI: /arztebl

37 Zwei zentrale Behandlungssäulen Medikamentöse Behandlung (v.a. Stimmungsstabilisierer) Psychotherapie (beste Evidenz für Kognitive Verhaltenstherapie)

38 Erwartungen an das ideale Medikament bei bipolaren Störungen Wirksamkeit für das gesamte bipolare Spektrum Wirksamkeit in der akuten Manie (und Prophylaxe) Wirksamkeit in der akuten Depression (und Prophylaxe) Phasenprophylaxe! Sicherheit und Verträglichkeit Keinen Umschwung in eine andere affektive Phase ( switch ) oder eine Zunahme der Zahl der Phasen induzieren Dieses Medikament gibt es nicht!

39 Behandlung der Bipolaren Störung Phasenprophylaxe: Stimmungsstabilisierer Basis jeder Therapie und Prophylaxe, für alle Phasen, (fast) unabhängig von der akut bestehenden Phänomenologie) Lithium Antiepileptika (z.b. Valproinsäure, Carbamazepin, Lamotrigin) Atypische Antipsychotika (z.b. Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol...) Behandlung einzelner Episoden: Antidepressiva, Cave: Switchrisiko! Risiko Rapid Cycling Atypische Antipsychotika Benzodiazepine

40 Psychoedukation Beispiel Sitzung 1: Symptome der Bipolaren Störung, Stimmungstagebuch Sitzung 2: Störungsmodell, Lifechart (Erkennen von Einflussfaktoren auf Krankheitsverlauf) Sitzung 3: Individuelle Symptomatik (Veränderung in Stimmung, Denken, Verhalten), Unterschiede zwischen euthymen und affektiven Episoden Sitzung 4: Vulnerabilitäts-Stress-Modell, genetische Komponente nicht heilbar, ABER Neurotransmitterungleichgewicht durch Medikamente beeinflussbar, Stress durch Psychotherapie Sitzung 5: Medikamente (Wissensvermittlung) Sitzung 6: Psychotherapie, Therapieziele Leitlinie Bipolare Störung

41 Psychoedukation Beispiel Sitzung 1: Symptome der Bipolaren Störung, Stimmungstagebuch Sitzung 2: Störungsmodell, Lifechart (Erkennen von Einflussfaktoren auf Krankheitsverlauf) Sitzung 3: Individuelle Symptomatik (Veränderung in Stimmung, Denken, Verhalten), Unterschiede zwischen euthymen und affektiven Episoden Sitzung 4: Vulnerabilitäts-Stress-Modell, genetische Komponente nicht heilbar, ABER Neurotransmitterungleichgewicht durch Medikamente beeinflussbar, Stress durch Psychotherapie Sitzung 5: Medikamente (Wissensvermittlung) Sitzung 6: Psychotherapie, Therapieziele Leitlinie Bipolare Störung

42 Psychoedukation Beispiel Sitzung 7: Aktivitätsregulation, Tagesstruktur, Wochenplan Sitzung 8: Denkfallen (dysfunktionale Denkmuster), ABC-Schema (A= Auslöser, Situation, B= Bewertung, C= Konsequenz Gefühl/Verhalten) Sitzung 9: Problemlösestrategien, Erarbeitung von realistischen Erwartungen und Verhaltensweisen (manische Pat. fällen Entscheidungen ohne Konsequenzen zu überdenken) Sitzung 10: Interpersonelle Probleme, Kommunikationsregeln, Soziales Kompetenztraining Sitzung 11: Rückfallprävention, Frühwarnsymptome erkennen, Notfallplan erarbeiten Sitzung 12: Notfallplan schriftlich fixieren, Umgang mit Krisen Leitlinie Bipolare Störung

43 Man kann sich nämlich kaum ein schambesetzteres Leben vorstellen als das eines manisch-depressiven Menschen. Das liegt daran, dass ein solcher Mensch drei Leben führt, die einander ausschließen und bekriegen und beschämen: das Leben des Depressiven, das Leben des Manikers und das Leben des zwischenzeitlich Geheilten. Letzterem ist nicht zugänglich, was seine Vorgänger taten, ließen und dachten. Der zwischenzeitlich Geheilte (zwischenzeitlich, denn diese Störung ist eine lebenslange Krankheit, von der der Betroffene nur hoffen kann, dass sie möglichst selten ausbricht) wandert zerfetzt durch die Gegend und kann sich nur über das Schlachtfeld wundern, das hinter ihm liegt. Ändern kann er es nicht, obwohl der Maniker, der da gewütet hat, und der Depressive, der da siechte, zwei Versionen seines Ichs sind, die ihm nun völlig fremd werden (...). Und doch, es ist nicht von der Hand zu weisen: Er war es. Er war all die Taten und Katastrophen und Lächerlichkeiten, er war die Exzesse und Fehleinschätzungen, die Obsessionen und Nullsätze, die Hausverbote und Selbstmordversuche, die Peinlichkeiten, das Wüten, der Kollaps ( )