zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtung-Richtlinien - BRi) vom Stand:

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1 Stellungnahme des Paritätischen zu den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtung-Richtlinien - BRi) vom Stand: Der Paritätische Gesamtverband e.v. ist Dachverband für über rechtlich selbständige Mitgliedsorganisationen. Diese sind in allen Bereichen der sozialen Arbeit tätig, z.b. als Träger von Diensten und Einrichtungen der Altenhilfe und Pflege oder für Menschen mit Behinderungen. Außerdem ist der Paritätische Gesamtverband e.v. der größte Verband der Selbsthilfe und Selbsthilfeunterstützung in Deutschland. Unter seinem Dach engagieren sich über 130 bundesweit tätige, gesundheitsbezogene Selbsthilfeorganisationen für chronisch kranke und behinderte Menschen. Vorsichtigen Schätzungen nach sind in ihnen über chronisch kranke oder behinderte Menschen aktiv. In der Selbsthilfeunterstützung sind von den bundesweit rund 270 Selbsthilfekontaktstellen über 170 entweder Mitglieder im PARITÄTISCHEN oder in dessen direkter Trägerschaft, die die Arbeit der Selbsthilfegruppen unterstützen. Im FORUM chronisch kranker und behinderter Menschen im PARITÄTISCHEN Gesamtverband e.v. haben sich bundesweit agierende gesundheitsbezogene Selbsthilfeorganisationen zusammengeschlossen. Dieses ist als maßgebliche Patientenorganisation nach 140 f SGB V anerkannt und arbeitet seit 8 Jahren im Gemeinsamen Bundesausschuss mit. Darüber hinaus ist es vom GKV-Spitzenverband als für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgebliche Spitzenorganisation anerkannt. Stellungnahme zu den Begutachtungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes (BRi) Seite 1 von 5

2 Wir kommentieren im Folgenden die vorgeschlagenen Änderungen der Begutachtungs-Richtlinie (BRi), in welcher Änderungen im SGB XI durch das Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) umgesetzt werden sollen. C Ankündigung des Besuchs Der Paritätische sieht die Überprüfung eines Identifikationsnachweises als unnötigen Aufbau von Bürokratie, da aus der Praxis keine Beispiele bekannt sind, dass es diesbezüglich zu Problemen kam. Vielmehr scheint es eine zusätzlich geschaffene Möglichkeit für die Pflegekassen zu sein, einen Verzögerungsgrund zu erwirken, welcher nicht im Verantwortungsbereich der Pflegekassen liegt. Weiterhin ist zu beachten, dass niemand aufgrund seiner Sprache benachteiligt oder bevorzugt werden darf. Auch ist die Diskriminierung aufgrund einer Behinderung (die auch Sinneseinschränkungen oder die sprachliche Fähigkeit betreffen kann) laut Grundgesetz verboten (vgl. Art. 3 GG). Nach 17 Abs. 2 SGB I und 19 Abs. 1 Satz 2 SGB X haben hörbehinderte Menschen beispielsweise das Recht, sowohl bei der Ausführung von Sozialleistungen als auch im sonstigen Verkehr mit Sozialleistungsträgern die deutsche Gebärdensprache zu verwenden. Die durch Verwendung der Gebärdensprache und anderer Kommunikationshilfen entstehenden Kosten sind vom zuständigen Sozialleistungsträger zu tragen. Deshalb sieht es der Paritätische als Aufgabe der Pflegekassen einen geeigneten Dolmetscher für den Antragssteller kostenfrei zur Verfügung zu stellen. - Das Fehlen eines Identifikationsnachweises darf nicht der Grund für eine von der Pflegekasse nicht zu vertretende Verzögerung des Verfahrens sein. - Der Antragssteller ist ausdrücklich auf sein Recht, einen Dolmetscher mit einbeziehen zu können, hinzuweisen. Die anfallenden Kosten sind von den Pflegekassen zu übernehmen. C 3. Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen Eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse ist erforderlich, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde, sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet oder der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird. Problematik/ Die neue Regelung zur verkürzten Frist der Begutachtung wird begrüßt, es muss jedoch darüber hinaus ebenfalls vorgeschrieben werden, dass auch die konkrete Pflegestufe innerhalb von fünf Wochen vorliegen muss. Stellungnahme zu den Begutachtungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes (BRi) Seite 2 von 5

3 D 03 Definitionen Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Die Definition der Pflegeperson entspricht nicht der Definition durch das PNG. Der Gesetzgeber macht bezüglich der Definition der Pflegeperson eindeutige Vorgaben, welche sich in den Begutachtungsrichtlinien wiederfinden müssen. D 4.3 Mobilität Bei einem Mittagsschlaf ist in der Regel nur eine Teilentkleidung notwendig. Dieser Regelung liegt eine unbelegte Vermutung zugrunde. Es wird hier Bezug auf eine individuelle Leistung genommen, da jede Person einen individuellen Rhythmus und Gewohnheiten hat. Diese dürfen nicht aufgrund von Pflegebedürftigkeit geändert werden. Es kann weder davon ausgegangen werden, dass alle Betroffenen einen Mittagsschlaf machen, noch kann davon ausgegangen werden, dass hierbei nur eine Teilentkleidung notwendig bzw. gewünscht ist. Dieser Satz ist zu streichen, da er lediglich auf Vermutungen beruht. D 6.3 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Die Einschätzung eines Arztes des MDK ( ) ist nicht erforderlich, wenn die begutachtende Pflegefachkraft begründen kann, warum sie keine Empfehlung zur Einleitung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation abgibt, z.b. - Die aktuellen Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung und/ oder aktivierend-pflegerische Maßnahmen erscheinen ausreichend, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. - Es wird empfohlen, mit dem behandelnden Arzt abzuklären, ob empfohlene weitere Maßnahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingeleitet werden können. - Es wird empfohlen, die Pflege in Abstimmung mit den Pflegenden aktivierender auszugestalten. - Es ergeben sich zwar Hinweise für die Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, der Antragssteller/Betreuer möchte davon jedoch derzeit keinen Gebrauch machen. - Es ergeben sich zwar Hinweise für die Empfehlung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation, aktuell liegt jedoch keine ausreichende Rehabilitationsfähigkeit vor. - Die Wirkung einer abgeschlossenen Rehabilitationsmaßnahme soll abgewartet werden. Stellungnahme zu den Begutachtungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes (BRi) Seite 3 von 5

4 - Es wird derzeit keine realistische Möglichkeit gesehen, durch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu vermindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Bzgl. Spiegelstriche 1 und 3: Aktivierende Pflege kann nicht als Ersatz für eine medizinische Rehabilitation vorgesehen werden. Fachlich dient eine aktivierende Pflege dem Erhalt noch bestehender Fähigkeiten und nicht zur Wiedererlangung von physischen und psychischen Fähigkeiten, welche derzeit durch einen Unfall, einer Erkrankung oder einer Operation nicht mehr vorhanden sind. Bzgl. Spiegelstriche 2, 5, 6 und 7: Hier ist unbedingt eine Beurteilung durch einen Arzt notwendig, eine Empfehlung, einen Arzt zur Beurteilung hinzuzuziehen, ist nicht ausreichend. Bzgl. Spiegelstrich 4: Hierzu sollte auf jeden Fall ein Gesprächsleitfaden vorliegen. Grundsätzlich ist im Rahmen der Ablehnungsgründe kein Assessment hinterlegt, dass reine Willkür verhindert. - Streichung der negativen Rehabilitationsempfehlungen. - Beurteilung lediglich anhand eines hinterlegten Verfahrens durch einen Arzt des MDK. D 6.6 Technische Hilfen und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Bei wohnumfeldverbessernden Maßnahmen kann es sich um wesentliche Eingriffe in die Bausubstanz, um den Ein- und Umbau von Mobiliar oder um Maßnahmen, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendigerweise benötigt werden. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen dienen grundsätzlich der ambulanten Betreuung pflegebedürftiger Menschen. Sie sollen einen Umzug in eine stationäre Einrichtung oder einen Umzug im Allgemeinen verhindern. Durch die Betonung, dass eine Anpassung in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig wäre, wird darauf aufmerksam gemacht, dass gegebenenfalls ein Umzug kostengünstiger sein kann. Dies widerspricht dem Grundsatz der Wahlfreiheit der eigenen Häuslichkeit und ebenfalls dem Gesetz, welches die Möglichkeit zum Verbleib in der eigenen Häuslichkeit schaffen möchte. Dieser Satz ist zu streichen. D 7 Erläuterungen für die Pflegekasse Bemerkungen des Gutachters, die in der Systematik des Formulargutachtens an anderer Stelle nicht möglich sind, können hier gemacht werden. Stellungnahme zu den Begutachtungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes (BRi) Seite 4 von 5

5 Im Formalurgutachten werden einige wichtige Punkte nicht abgefragt, die ebenfalls schriftlich zu dokumentieren sind. Es muss schriftlich dokumentiert werden, dass der MDK den Antragssteller darüber aufgeklärt hat, dass jeder Versicherte ein Recht auf Erhalt des Gutachtens hat und dieses bei Interesse nicht ausdrücklich einfordern muss. Auch muss schriftlich dokumentiert werden, ob der Antragsteller die Zusendung des Gutachtens des MDK wünscht. Fehlende Punkte: Wohngemeinschaften In der Begutachtungsrichtlinie werden die Besonderheiten einer Wohngemeinschaft in der Beurteilung der Erforderlichkeit von stationärer Pflege nicht berücksichtigt. Die Besonderheiten und vorhandene Rund-um-die-Uhr-Betreuung bei ambulant versorgten Wohngemeinschaften lässt die Richtlinie völlig außen vor (vgl z.b. D 01 und D 5.2.4). Unter dem Punkt D 5.5 ist zu klären wie mit der Richtlinie umzugehen ist, falls jemand in einer ambulant versorgten WG rund um die Uhr betreut lebt. Forderung Da im Pflegeneuausrichtungsgesetz neben den Leistungen für Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz auch neue Wohnformen und Wohngemeinschaften eine zentrale Rolle spielen, muss sich dies auch in den Begutachtungsrichtlinien wiederfinden. Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren ( 18b SGB XI) Das Pflegeneuausrichtungsgesetz verpflichtet den GKV-Spitzenverband, die Begutachtungsrichtlinie im Sinne der Dienstleistungsorientierung für die Versicherten bis zum 31. März 2013 zu ändern. Die vom GKV-Spitzenverband nun vorgeschlagenen Änderungen der Richtlinie sehen jedoch neben einer Verschärfung der Vorgaben und Ansprüche der Versicherten auch einen Anstieg an bürokratischem Aufwand vor. Forderung Die im PNG geforderte Dienstleistungsorientierung muss sich in der Begutachtungsrichtlinie wiederfinden. Berlin, den 31. Januar 2013 FORUM chronisch kranker und behinderter Menschen im Paritätischen Gesamtverband e.v. Oranienburger Str. 13/14, Berlin & Ansprechpartner/-innen: Achim Weber, Referent für Selbsthilfe, Prävention und Rehabilitation selbsthilfe@paritaet.org Anne Idler und Sabrina Weiss, Referentinnen für Altenhilfe und Pflege altenhilfe@paritaet.org Stellungnahme zu den Begutachtungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes (BRi) Seite 5 von 5