سيدي المريض سيدتي المريضة

Transkript

1 ANÄSTHESIE-VERFAHREN BEI EINGRIFFEN AN DEN OBEREN GLIEDMASSEN طرق تخدير في حات تدخل جراحي في األطراف علوية يعتبر توفير معلومات وتاريخ مرضي للمرضى بغين وشباب أمرا ضروريا للتحضير لمحادثة ما قبل عملية مع طبيب مستوصف / عيادة: Praxis:[ ]Klinik / بيانات مريض: ]Patientendaten:[ Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Alte Landstraße Düsseldorf يجب إجراء تخدير للقيام بعمليات جراحية/فحص/معجة تية: [Die Betäubung ist für die folgende Operation/Behandlung/Untersuchung vorgesehen:] ذراع األيسر linker Arm ذراع األيمن rechter Arm في )تاريخ(: Datum:[ ]am سيدي مريض سيدتي مريضة للغرض تسكين اإلحساس باأللم عند إجراء عملية جراحية في كتفك/ ذراعك/ يدك ينصحك مسئول/ مسئولة تخدير )وذي يكون طبيبا فقط( باتباع إحدى طرق تخدير تية )كيفيات تخدير(. نود من خل اإليضاحات تية إطعك وإطع عائلتك إن لزم األمر على طرق تخدير موضعي/مناطقي األكثر استخداما على ذراع وعلى حات بينية محتملة وما يجب عليك قيام به قبل وبعد عملية تخدير. عوة على ذلك فسوف تشاهد عرضا لفيلم قصير يحمل هذا مضمون. تخدم هذه استمارة وفيلم مقرر عرضه مرحلة تحضير إلجراء محادثة ما قبل عملية مع طبيب. وأثناء هذه محادثة سيقوم طبيبك بعرض مزايا وعيوب طريقة تخدير منتقاه في مقابل طرق األخرى إضافة إلى قيامه بإطعك على مخاطر ومضاعفات تي من محتمل أن تنتج عن اتباعها. يرجى قراءة معلومات تية وملء استمارة األسئلة بعناية واهتمام. ومما شك فيه أن بياناتك شخصية سيتم تعامل معها بأعلى درجات حرص وثقة. كما سيقوم طبيب أثناء محادثة برد على جميع استفساراتك لتتشى بذلك جميع مخاوفك وتزول مشاعر قلق من نفسك. وفي نهاية فإنه يمكنك أن توافق على طريقة تخدير مقترحة عليك أو ترفضها. سيقدم لك طبيب عقب إجراء محادثة تفصيلية نسخة من استمارة بعد ملئها وتوقيعها. طرق مختلفة لتخدير األطراف علوية ABLAUF DER VERSCHIEDENEN VERFAHREN يعتمد اختيار طريقة تخدير مناسبة لك على عديد من عوامل من بينها درجة شدة حة ونوع ومدة عملية جراحية وحتك عامة واألمراض مصاحبة. سيقوم طبيب فيما يلي بوضع عمة على طريقة تخدير مقرر اتباعها مع حتك على أن يتحدث معك بتفصيل حولها. تخدير موضعي: )Lokalanästhesie( في بعض ا لحا ت يكو ن من ا لكا في حقن ما د ة تخدير موضعي مباشرة في موضع إجراء عملية جراحية و/ أو حولها بغرض تسكين اإلحساس باأللم في نطاق صغير ومحدد من جسمك. باتباع طريقة تخدير مناطقي يتم تخدير األعصاب تي على رغم من كونها تغذي منطقة عملية جراحية إ أنها بعيدة عن هذه منطقة. يظهر أثر هذه طريقة في تسكين اإلحساس باأللم في منطقة عملية جراحية لفترة طويلة نسبيا وتقييد أو إيقاف حركة ذراع لفترة مؤقتة. وفيما يلي وصف لطرق تخدير مناطقية األكثر استخداما في جراحات األطراف علوية. أما إذا كانت هناك طريقة أخرى للتخدير أو لزيادة مادة مخدرة مغايرة لما هو وارد فسيقوم طبيب بشرحها لك بتفصيل. تخدير ضفيرة عضدية )تخدير ضفيرة أعصاب ذراع(: تضم ضفيرة أعصاب ذراع )ضفيرة عضدية( مجموعة أعصاب متشابكة مع بعضها بعض تلك خارجة من عمود فقري عنقي وتمر بأسفل ترقوة باتجاه اإلبط. تقوم ضفيرة عضدية بتغذية منطقة كتف وذراع وحتى أطراف األصابع. ويمكن تبعا لنطاق عملية جراحية تخدير هذه ضفيرة في عدة مواضع من خل حقن مادة تخدير في موضع مرغوب. تخدير ضفيرة عضدية بين عضت سكيني )Interskalenäre Plexusanästhesie( )حقن بين عضت في نطاق عنق(: تصلح هذه طريقة لتسكين اإلحساس باأللم وخاصة عند إجراء عمليات جراحية في كتف وعضد. تخدير ضفيرة عضدية فوق ترقوة Plexusanästhesie( )Supraklavikuläre )حقن بأعلى ترقوة(: تستخدم هذه طريقة بصفة خاصة في عمليات جراحية في ساعد ومرفق وأجزاء عضد. من تخدير ضفيرة عضدية في وضع رأسي أسفل ترقوة )Vertikal infraklavikuläre Plexusanästhesie( )حقن بأسفل ترقوة(: باستخدام هذه طريقة يتم تخدير ذراع كله بدءا من منطقة كتف. تخدير ضفيرة عضدية اإلبطية Plexusanästhesie( )Axilläre )حقن في اإلبط(: يتم في هذه طريقة حقن في جزء ذي يطلق عليه كيس األوعية واألعصاب وهو عبارة عن حزمة نسيجية تحيط بضفيرة عضدية واألوعية دموية. وباتباع هذه طريقة يمكن تسكين األلم بدءا من منطقة كتف وخاصة عند إجراء عمليات جراحية في يد مرورا بساعد وأجزاء من عضد. Herausgeber: e.bavarian Health GmbH Nürnberger Straße 71, Erlangen phone. +49(0) fax. +49(0) mail. info@bavarian-health.com Wissenschaftlicher Fachberater: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler Dr. med. Sven Eric Goddon Juristische Beratung: Dr. jur. Bernd Joch Fotokopieren und Nachdruck auch auszugsweise verboten 2010 by e.bavarian Health GmbH Reddat 06/2010 V1 Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a Lizenz-Start: AR AS-2 1/7

2 2/7 يتم أو قبل تطبيق أي من هذه طرق تطهير مواضع حقن معنية جيدا وتغطيتها بقطعة قماش معقمة وتخدير جلد موضعيا. ومن ضروري عند تطبيق أ تتحرك أثناء قيام طبيب بحقن. يقوم طبيب بواسطة إبرة حقن ببحث عن ضفيرة عصبية في موضع حقن وسيكون من طبيعي عندئذ أن تشعر برعشة خفيفة ولذلك ف داع لإلحساس بقلق أو اضطراب. يمكن أن تتم عملية بحث هذه باستخدام موجات فوق صوتية أو عن طريق ما يسمى بمنبه األعصاب ذي يكون موص بإبرة حقن حيث يقوم بإرس نبضات كهربية خفيفة إلى األعصاب. يظهر أثر هذه نبضات في إثارتها لألعصاب ومن ثم فإنها تتسبب في إحداث نبضات عضلية إرادية. وبذلك يتمكن طبيب من تحديد مكان صحيح لوخز اإلبرة وحقن مادة تخدير موضعي بقرب من أجزاء ضفيرة عضدية مباشرة. عملية حقن بوجه عام ليست مؤلمة وكل ما يمكن أن ينتاب مريض عندئذ هو شعور بضغط وقدر من سخونة. يظهر أثر مادة تخدير في فترة تتراوح من 10 إلى 30 دقيقة تقريبا ارتباطا بموضع حقن ونوع مادة تخدير مستخدمة وكميتها. تخدير مناطقي في أوردة ذراع )تخدير أعصاب ذراع عن طريق وريد(: تستخدم هذه طريقة لتخدير أعصاب ذراع ممتدة من مرفق إلى أطراف األصابع كما أنها تتناسب تماما مع عمليات جراحية في ساعد ويد. ويلزم ستخدام هذه طريقة أن تكون األوعية دموية للذراع خية من دم األمر ذي يمكن تحقيقه من خل رفع ذراع إلى أعلى وتحزيمه برباط ضاغط مرن من مرفق إلى عضد. وحتى يمكن إيقاف تدفق دم إلى ذراع يتم نفخ ربطة ضغط هوائية قد سبق تثبيتها على عضد. تظل ربطة هوائية مثبتة في موضعها طو فترة عملية جراحية و يتم نزعها إ بعد انتهاء من عملية. بعد إتمام عملية تفريغ دم بنجاح يقوم طبيب بفك رباط ضاغط مرن. بعد ذلك يحقن مادة تخدير موضعي ببطء إلى داخل وريد عن طريق إبرة قنية تي غبا ما تكون مثبتة على ظهر يد بذراع مراد إجراء عملية له. تتجاوز مادة مخدرة وريد خارجة منه ببطء إلى نسيج ذراعي ومن ثم فإنها تكون حائ مخدرا يمنع وصول األلم إلى األعصاب حساسة محيطة. يظهر أثر مادة تخدير في فترة تتراوح من 5 إلى 10 دقائق تقريبا. أثناء تخدير وعملية جراحية بكامل تتم مراقبة وظائفك حيوية )مثل ضغط دم ونبض قلب وتشبع باألكسجين( بصفة مستمرة واتخاذ إجراءات فورية مضادة في ح ظهور أية مشاكل طارئة. يمكن عن طريق قنية أوردة ثابتة سابقة تركيب على ظهر يدك أو ساعدك إمداد جسمك بمحيل واألدوية زمة في أي وقت. سبل زيادة مادة تخدير MÖGLICHE ERWEITERUNGSMASSNAHMEN عند حاجة أو إذا شعرت باضطراب جراء جو محيط بك في غرفة عمليات فستحصل عندئذ على مادة تسكين خفيفة أو تنويم خفيفة )تهدئة( عن طريقة قنية محقونة في وريد. وبفعل هذه مادة فإنك تنام نوما خفيفا وقد تتذكر أي شيء على اإلطق من عملية أو تتذكر جزءا منها فقط. في أغلب األحو يظل أثر تخدير باقيا لعدة ساعات بعد حقن للمرة األولى. في حات ضرورة فإنه يمكن في جميع طرق تخدير ضفيرة عضدية استخدام قسطرة )خرطوم بستيكي رقيق(. تتيح قسطرة للطبيب إمكانية إثراء مادة مخدرة عدة مرات أو بشكل مستمر مث في عمليات جراحية تي تستمر لفترات طويلة. كما تتيح قسطرة أيضا إمكانية حقن بمسكنات األلم فعة بعد انتهاء من جراحة. قد يتعذر في بعض حات تسكين اإلحساس باأللم كلية وهو ما يؤدي إلى استخدام مادة قوية إضافية لتسكين األلم أو اتباع طريقة تخدير موضعي أخرى. وعلى رغم من اتباع كل هذه اإلجراءات وسبل مسكنة إذا لم يمكن تحقيق تسكين تام لأللم طو فترة إجراء جراحة أو إذا ظهرت مشكت أخرى فيجب عندئذ مواصلة عملية جراحية بعد تخدير مريض كليا وإدخه في حة وعي. غبا ما يكفي إلدخ مريض في هذه حة حقنه في وريد بمادة مخدرة سريعة مفعول )تخدير كلي عن طريق وريد(. وفي أغلب حات يكفي هذا اإلجراء إليقاف اإلحساس باأللم تماما في جسم كله وفقدان وعي تماما ليدخل مريض بذلك في حة تشبه سبات عميق. وإذا استمرت عملية جراحية لفترة أطول فيمكن حفاظ على مريض في هذه حة من خل حقنه بكميات إضافية من مادة منومة وأدوية أخرى إن لزم األمر. وقد يكون من ضروري عندئذ استعم مواد منومة غازية وأكسجين أو إجراء عملية تنفس صناعي للمريض نائم باستخدام كمامة توضع على فم مريض وأنفه )تخدير كلي بكمامة( أو خرطوم تنفس يمتد من خل فم إلى مدخل حنجرة )تخدير كلي بكمامة حنجرة( أو عبر فم إلى قصبة هوائية )تخدير كلي بتنبيب(. مزايا طرق تخدير موضعي VORTEILE DER ÖRTLICHEN BETÄUBUNGSVERFAHREN يمكن باتباع طرق تخدير موضعي ومناطقي تسكين اإلحساس باأللم في منطقة عملية جراحية بعينها دون أن ينتقل نفس تأثير مخدر إلى جسم كله. باإلضافة إلى ذلك فإنك تظل واعيا ومحتفظا بقدرتك على تخاطب إ أنك تشعر بأي ألم. يمكن أن يظل تأثير تسكين األلم باقيا لعدة ساعات بعد انتهاء من عملية. يمكن في بعض حات خاصة دمج طرق تخدير مختلفة مع بعض أو مع طريقة تخدير كلي. إرشادات للتحضير ورعاية حقة HINWEISE ZUR VORBEREITUNG UND NACHSORGE يرجى اتباع إرشادات طبيب ومعاونه والتزام بتنفيذها. يمكن أن تتباين اإلرشادات سلوكية ارتباطا بطريقة تخدير متبعة وطبيعة عملية جراحية. تحضير ورعاية حقة بعد عملية جراحية: تناول األدوية: من هام أن يكون طبيبك على علم بنوعية األدوية تي يجب أن تتناولها أو تحقن بها بانتظام )وخاصة األدوية مانعة لتجلط دم مثل اإلسبرين <ASS> ماركومار هيبارين بفيكس وما إلى ذلك( أو باألدوية تي سبق لك أن تناولتها بصفة غير منتظمة في آخر ثمانية أيام قبل إجراء عملية )كمسكنات األلم مثل إيبو بروفين وباراسيتامول وما إلى ذلك(. ويندرج ضمن ذلك أيضا جميع األدوية نباتية وتي يتم تناولها بدون روشتة طبية. سيخبرك طبيبك خاص بما إذا كان يتوجب عليك تناول أدويتك وبفترة تي يتعين عليك تناوله فيها. طعام وشراب وتدخين: على رغم من اختيار طريقة تخدير موضعي/ مناطقي في عملية جراحية إ أن طبيبك قد ينصحك بالتزام بإرشادات تغذية وهذا يعني أنه يتوجب عدم تناول أي أطعمة قبل تخدير لفترة تتراوح من 6 إلى 8 ساعات بصفة أساسية )وأيضا أي أنواع حساء أو حلوى مثل بونبون ولبان( وبمثل أي مشروبات كعصائر واأللبان ومرق وكحوليات وكذلك امتناع عن تدخين. أما فيما يتعلق بسوائل صافية فيسمح بتناولها بكميات صغيرة )مث من ملعقة إلى اثنين ماء أو شاي بدون سكر( قبل بدء تخدير بفترة تصل إلى ساعتين. وسيقدم لك طبيب اإلرشادات زمة متعلقة بهذا األمر. بتطبيق إرشادات تغذية تتم وقاية من أن ينتقل محتوى معدة إلى رئة إذا تعذر وصول إلى حة تسكين تام لأللم باستخدام مادة تخدير موضعي وأصبح من ضروري مواصلة عملية جراحية بتخدير مريض كليا. ولذلك فإنه من هام جدا أن تخبر طبيبك خاص بعدم تمكنك من التزام بإرشادات تغذية )عدم تناول األطعمة ومشروبات وتدخين( في فترة زمنية محددة. يرجى مراعاة عدم ارتداء أية عدسات صقة أو سماعات أو أية أجهزة أخرى مركبة بجسم قابلة للفك مثل نظارة أو عقود وسسل وحلقان. يرجى أ ترتدي أي حلى وأ تستخدم أيا من كريمات وجه. تحدث مع طبيبك خاص حول ضرورة عدم ارتداء أجزاء األسنان تعويضية أو حلى ثقب جلد أو أجزاء شعر مستعار أو طء أظافر األيدي واألقدام. رعاية حقة بعد عملية جراحية: بعد انتهاء من عملية جراحية فسوف تكون تحت اإلشراف ومتابعة إلى أن تستقر حة وظائفك حيوية. غبا ما يستمر تأثير تخدير في ذراعك لفترة من وقت. ولذلك يجب عليك أن توفر حماية لذراعك من األضرار غير ملحوظة تي يمكن أن يتعرض لها جراء ضغط أو برودة/سخونة أو جروح. تجدر اإلشارة إلى أن حات غثيان وقيء تي تنتج عن استخدام مواد تخدير أومسكنات تستمر لفترة مؤقتة ويمكن مداواتها. إذا دعت حاجة إلى استخدام تخدير كلي في عملية جراحية فستشعر بعد استيقاظ من حة سبات عميق بقدر من تعب ونعاس أو دوار مؤقت األمر ذي يعد عاديا و يدعو للقلق.

3 3/7 بعد خضوعك لعملية جراحية في عيادة خارجية يجب أن يتحمل مسئولية نقلك أحد األشخاص بغين كما أنك عندئذ ستكون في حاجة ألحد بغين لإلشراف عليك ومتابعة حتك في منزل لمدة 24 ساعة أو مدة تي ينصح بها طبيبك خاص. تجدر اإلشارة إلى أن قدرتك على استجابة ستكون مقيدة بعد اإلفاقة من تخدير جراء تأثير مخدر. لذلك ف يسمح لك عقب خروجك من مستوصف/ عيادة بأربع وعشرين ساعة بمشاركة فعة في مواقف مرورية مختلفة )و حتى باعتبارك من مارة( و بممارسة أية أنشطة خطرة وخاصة تلك األنشطة تي تكفل وقوفا آمنا. عوة على ذلك فيجدر بك أثناء تلك فترة أ تقوم بنفسك باتخاذ أي قرارات هامة تتعلق بشخصك أو بأية مسائل مية. يرجى أن تقوم على فور بإطع طبيبك خاص أو أن تبحث عن مستوصف مث في حة ظهور آم أو اضطرابات قلبية أو مشاكل في تنفس أو دورة دموية أو حمى أو تقلصات أو حات تبلد شعوري أو مظاهر شلل أو تقيد في حركة ذراع مخدر. وهي تتطلب معجة فورية. يمكن أن تظهر اضطرابات بعد أيام من انتهاء عملية. يرجى التزام بإرشادات طبيبك خاص فيما يتعلق باألنشطة األخرى مث خاصة بطعام وشراب وتناول األدوية واألنشطة جسدية. أما بخصوص تدخين ومشروبات كحولية فيرجى امتناع عن تناولها لمدة 24 ساعة بعد اإلفاقة من تخدير. مخاطر ومشاكل واآلثار جانبية محتملة MÖGLICHE RISIKEN, KOMPLIKATIONEN UND NEBENWIRKUNGEN أي تدخل طبي جراحي يخفي ورائه قدرا من مخاطر. يرتبط قدر مشاكل واآلثار جانبية محتملة بعديد من عوامل )مثل عمر وحة عامة واألمراض موجودة وطريقة حياة ونوع ودرجة شدة عملية جراحية(. على رغم من عناية تي تم بها تخدير إ أنه قد يتعذر في حات استثنائية ضمان تام لتسكين حات اإلدراك ووعي بوجود األلم أو حيلولة دون اإلفاقة من حة تخدير كلي أثناء عملية جراحية. ومع ذلك فإن كل مرضى تقريبا ممن تنطبق عليهم هذه حات استثنائية يتذكرون ذلك فيما بعد. وفيما يلي عرض للمشاكل معروفة للتخدير تي قد تتطلب في بعض ظروف إجراءات معجة إضافية أو إجراء عمليات جراحية وقد تمثل خطرا على حياة عند تطور حة. وسيقوم طبيب من خل جلسات حوار بشرح مخاطر متعلقة بحتك بمزيد من تفاصيل. إذا لم ترغب في حصول على عرض مسهب بهذا خصوص فيرجى أن تقوم بتوقيع في فصل خاص بهذا األمر في نهاية استمارة استبيان تأكيدا على رغبتك. وحتى في هذه حة فنرجو منك تقديم إجابات وافية على األسئلة واردة بخصوص تاريخك مرضي. ومن واقع خبرة عملية فإن كل ما يتعرض له ذراع مخدر من اضطرابات شعورية مثل إحساس باضطراب أو ثقل أو تقلصات عضلية أو تهيج يزول بعد بضعة أسابيع. قد تظهر تورمات دموية )هيماتوما( في موضع وخز أو مناطق محيطة بها األمر ذي يمكن أن يؤدي إلى تكون حدبات دموية جاسئة مؤلمة. وغبا ما تختفي هذه تورمات بعد مرور عدة أيام أو أسابيع دون لجوء إلى معجتها. يندر أن تلحق أضرار ببنى جسم )مث جراء حقن أو تركيب قسطرة أو تورمات دموية أو حات عدوى أو األدوية أو ربطات ضغط عند حقن مادة مخدرة في األوردة خية من دم( إ أنه يمكن أن يؤدي ذلك إلى تعرض عضو معني ختت وظيفية. وغبا ما تزول هذه األعراض من تلقاء نفسها أو أنه يمكن معجتها للتخلص منها نهائيا. وفي أحو نادرا ما تحدث يمكن أن تظل اضطرابات موجودة على رغم من عجها. ومن هذه اضطرابات نذكر: - جرح األوعية دموية كبيرة قريبة من موضع وخز. يمكن أن تتسبب اضطرابات دورة دموية أو تكو ن جلطات دموية )خثرات( في إلحاق أضرار باألنسجة قريبة )تصاحبها تورمات مؤلمة( باألعضاء معنية وفي األعضاء نفسها. يمكن أن تنجرف هذه جلطات إلى أوعية دموية خاصة بأعضاء أخرى وتتسبب في انسدادها )انسداد دموي(. األمر ذي قد يؤدي إلى حدوث أضرار دائمة )مث انسداد دموي برئة نوبة قلبية مصحوبة بحات شلل فشل كلوي( على رغم من اإلجراء فوري لسبل عج طبي مكثف أو جراحي. يمكن في حات استثنائية أن يكون من ضروري لدى تعرض لنزيف دموي حاد قيام بنقل دم خارجي/ مكونات من دم خارجي )نقل دم(. قد ينتج عن ذلك اإلصابة بحات عدوى تستدعي بطبيعتها تعرض ألمراض أخرى مثل اإلصابة تي نادرا ما تحدث بفيروس التهاب كبدي )مسبب للتهاب كبدي خطير( أو اإلصابة تي نادرا جدا ما تحدث بفيروس نقص مناعة مكتسبة )مسبب لمرض اإليدز( أو بفيروس جنون بقر )مسبب ألحد أنواع اعتل دماغي اسفنجي( أو بمسببات أخرى خطيرة ليست معروفة بعد. يكون تبرع بدم بواسطة مريض مفيدا في حات استثنائية فقط. - أضرار باألعصاب مث بتلك خاصة بحجاب حاجز أو األحب صوتية أو أعصاب وجه عند قيام بتخدير في نطاق عنق األمر ذي ينتج عنه حدوث اضطرابات بتنفس تصل إلى حد صعوبة تنفس وبحة صوت واختت بتحدث وشعور بدفء في وجه أو ظهور متزمات هورنر )تعلق جفن على جانب حقن ضيق بؤبؤ عين ارتجاع كرة عين وهبوطها في تجويف عين(.يمكن أن يؤدي تعرض عصب ذراع للضرر إلى ظهور آم وحات تبلد شعوري, وشعور بثقل, واضطرابات في حركة تصل إلى حد شلل عضلي. - جرح غشاء صدري/ رئوي عند قيام بتخدير في نطاق كتف وعنق ينتج عنها تسرب هواء إلى داخل قفص صدري ومن ثم إزاحة رئة )استرواح صدري(. عوة على ذلك فيمكن أن تظهر آم في صدر وسع واضطرابات وتعرق وزيادة نبض وصعوبة في تنفس. ولذلك يجب سحب هواء من خل وخز أو وضع سبل تصريف هواء. - تعرض جلد أو األجزاء لينة للضرر أو تهيج باألعصاب على رغم من استخدامها بشكل منتظم أو جراء استخدام مطهرات. ويمكن أن ينتج عن ذلك حدوث حات تبلد شعوري واختت شعورية وشعور بثقل وشلل واأللم وتكو ن ندبات. نادرا ما تحدث حات عدوى مث في موضع وخز بإبرة حقن أو إبر قنية أو قسطرة أو موت األنسجة )نخر( أو تكو ن ندب أو تهابات األوردة. تظهر هذه حات في صورة تورمات أو احمرار أو آم أو زيادة حرارة جلد وحمى. يمكن في أغلب حات تغلب على هذه األعراض باستخدام األدوية. قد يحدث في حات شديدة انزياح للميكروبات في مجرى دم )تجرثم دم( ومن ثم تؤدي إلى تسمم دم )تعفن دم( وقد يصل األمر إلى تهاب جدار داخلي للقلب )تهاب شغاف(. ويكون من ضروري عندئذ لجوء لسبل معجة طبية مكثفة. ونادرا جدا ما تصل درجة تسمم دم إلى حد ذي يسبب وفاة على رغم من جهود مبذولة في عج. تحدث حات هبوط ضغط ونبض وحات شلل مؤقت عندما تصل مادة تخدير عبر عمود فقري عنقي إلى حيز مملوء بسائل مخي شوكي )حيز تحت عنكبوتية(. يمكن سيطرة على هذه حات ومعجتها باستخدام األدوية مناسبة لها. أما إذا تسربت مادة مخدرة إلى مجرى دموي فيمكن أن تسبب تقلصات واختت في قلب/ دورة دموية تصل إلى حد فقدان وعي وصعوبة تنفس. ومثل هذه حات يجب معجتها على فور بشكل طبي مكثف منعا لتعرض مخ ألضرار دائمة. يندر أن تنشأ لدى جسم حساسية كرد فعل )ردود فعل طاردة( مث على مواد تخدير أو أدوية أخرى. ويمكن أن ينتج عن هذه حساسية احمرار جلد أو طفح جلدي أو تكو ن تهابات أو تهيج جلد وحكه أو تورمات باإلضافة إلى اعتت أخرى وسع. وفي أغلب األحو تزول هذه األعراض من تلقاء نفسها دون حاجة لمعجتها. ويندر جدا أن تحدث ردود فعل بغة ناتجة عن حساسية جسم قوية مث حدوث تورم غشاء مخاطي للحنجرة واضطرابات بقلب ودورة دموية باإلضافة إلى اختل وظائف رئتين. وينتج عن ذلك ضيق تنفس أو تقلصات أو اضطراب ضربات قلب أو توقف دورة دموية األمر ذي يتطلب توفير عج طبي مكثف. أما بنسبة لألضرار عضوية مؤقتة أو دائمة مثل أضرار مخ وتشوش رؤية وأضرار األعصاب تي تصل إلى حد شلل واختت وظائف كلى تي تصل إلى حد فشل كلوي فيمكن أن تظهر بجسم على رغم من توفير عج. مشاكل محتملة للتخدير كلي: يمكن أن يصل األمر في حات نادرة جدا إلى تهاب رئوي وربما إلى تعرض نسيج رئوي إلى أضرار دائمة تؤدي في نهاية إلى فشل رئوي وذلك إذا تسرب محتوى معدة إلى داخل رئة. ينشأ هذا خطر بشكل خاص نتيجة إلهم اإلرشادات متعلقة بطعام وشراب وتدخين وعدم التزام بها.

4 4/7 وفي حات أخرى تكاد تحدث يمكن أن ترتفع درجة حرارة األفراد ممن لديهم استعداد وراثي لهذه األمراض جراء تناول األدوية )فرط حرارة مميت(. ويمكن أن يتسبب ذلك في اإلضرار بضربات قلب ودورة دموية واستقرار تنفس باإلضافة إلى فقدان عديد من األعضاء لوظائفها. وفي مثل هذه حات يتم على فور تقديم دعم طبي مكثف منعا لحدوث هذه األخطار. يمكن أن يصل األمر إلى ظهور مشاكل صحية تية بفعل تركيب أنبوب تنفس صناعي أو كمامة حنجرة: آم مؤقتة في رقبة صعوبة بلع وخشونة في صوت تي تزول من تلقاء نفسها دون حاجة إلى تدخل بعج ونادرا جدا ما تلحق إصابات ببلعوم أو حنجرة أو األحب صوتية أو قصبة هوائية يصاحبها حات تبلد شعوري وضيق تنفس ومشاكل دائمة في بلع وخشونة في صوت. يمكن أن تظهر أضرار باألسنان في حات مرضى ممن لديهم حات أسنان سائبة أو تسوس باألسنان أو تنكس دعامات األسنان أو أسنان تعويضية ثابتة )مث أجزاء بديلة جسور أجزاء ترقيعية صناعية وما إلى ذلك( تصل إلى حد فقدان األسنان تحتاج إلى تدخل عجي على يد طبيب األسنان. أسئلة حول تاريخك مرضي (Anamnese( Fragen zu Ihrer Krankengeschichte يرجى أن تقوم قبل إجراء مناقشة ما قبل عملية باإلجابة على األسئلة تية بعناية ودقة. فمن واقع معلومات تي ستقدمها في إجاباتك سيتمكن طبيب من تقييم خطر عملية جراحية في حتك على نحو أفضل وتوضيح مشاكل تي يمكن أن تظهر لك جراء عملية ومن ثم اتخاذ = ja = nein اإلجراءات ضرورية لمنع حدوثها وظهور آثار جانبية قدر اإلمكان. نوع: ذكر / أنثى, عمر: عام, وزن: كجم, طول: سم, مهنة: Beruf: cm Größe: kg Gewicht: Jahre Alter: w / m Geschlecht: 1. هل تستخدم في عادة وسيلة مساعدة على رؤية )نظارة عدسات صقة وما إلى ذلك( Verwenden Sie normalerweise eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinse, etc.)? 2. هل أنت معتاد على ارتداء سماعة Tragen Sie gewöhnlich ein Hörgerät? 3. هل خضعت مؤخرا للعج طبي وإن كانت اإلجابة ب فلماذا Wurden Sie in der letzten Zeit ärztlich behandelt? Wenn ja, weswegen? 4. هل سبق لك فيما مضى أن خضعت لعملية جراحية وإن كانت اإلجابة ب فلماذا ومتى Wurden Sie bereits früher operiert? Wenn ja, weswegen und wann? هل عانيت آنذاك من مشاكل صحية جراء تخدير أو تسكين األلم Ergaben sich damals bei der Anästhesie oder Schmerzbehandlung Komplikationen? وإن كانت اإلجابة ب فما هي Wenn ja, welche? هل حدث ألحد أقاربك )ودين اإلخوة( أن تعرض لحات بينية متعلقة باستخدام إحدى طرق تخدير Kam es bei Blutsverwandten (Eltern, Geschwister) zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit einem Anästhesie-Verfahren? 5. هل سبق لك أن احتجت إلى نقل دم Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion erhalten? وإن كانت اإلجابة ب فهل عانيت آنذاك من مشاكل Ergaben sich dabei Komplikationen? غير متأكدة 6. هل أنتي حامل nicht sicher Besteht eine Schwangerschaft? هل تقومين برضاعة Stillen Sie? 7. بيانات خاصة بتناول األدوية: Angaben zur Medikamenteneinnahme: هل تتناول بصفة منتظمة إلى أدوية مانعة لتجلط دم أو قمت بتناولها مؤخرا )حتى قبل 8 أيام( أي منها تناولته أو ح قنت به Benötigen Sie regelmäßig blutgerinnungshemmende Mittel oder haben Sie in der letzten Zeit (bis vor 8 Tagen) welche eingenommen bzw. gespritzt? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: إسبرين )ASS( هيبارين ماركومار بفيكس تيكلوبيدين كلوبيدوجريل. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Aspirin (ASS), Heparin, Marcumar, Plavix, Ticlopidin, Clopidogrel أدوية أخرى: متى تناولته آخر مرة Wann war die letzte Einnahme? هل تتناول أدوية أخرى Nehmen Sie andere Medikamente ein? إن كانت اإلجابة ب فيرجى إدراجها: )وأيضا األدوية تي تتناولها بدون روشتة طبية ومواد عجية طبيعية أو نباتية وفيتامينات وما إلى ذلك( Wenn ja, bitte auflisten: (Auch rezeptfreie Medikamente, natürliche oder pflanzliche Heilmittel, Vitamine, etc.) هل تعاني فعليا في وقت حي أو سبق لك أن تعرضت ألمراض أو أعراض لهذه األمراض: Liegen oder lagen nachstehende Erkrankungen oder Anzeichen dieser Erkrankungen vor:

5 5/7 8. هيموفيليا/ اضطرابات تجلط دم Bluterkrankung/Blutgerinnungsstörung? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: ميل كبير للنزف )مث تكرار نزف األنف نزيف عنيف عقب عمليات جراحية وعند اإلصابة بجروح أو عج األسنان( وميل لحدوث أورام دموية )ظهور بقع تكون غبيتها زرقاء لون بدون سبب يستدعي ذلك(. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Erhöhte Blutungsneigung (z.b. häufiges Nasenbluten, verstärkte Nachblutung nach Operationen, bei kleinen Verletzungen oder Zahnarztbehandlung), Neigung zu Blutergüssen (häufig blaue Flecken auch ohne besonderen Anlass). هل توجد لدى أقربائك أعراض لمرض هيموفيليا/ اضطرابات تجلط دم Gibt es bei Blutsverwandten Hinweise auf Bluterkrankungen/Blutgerinnungsstörungen? 9. حساسية )حمى قش/ربو(/حساسية مفرطة األدوية, مواد تخدير, األوساط متباينة, يود, لصق طبي تكس )مث قفازات مطاطية وبونات هواء( أو مواد غذائية Allergie (Heuschnupfen/Asthma)/Überempfindlichkeit auf Medikamente, Betäubungsmittel, Kontrastmittel, Jod, Pflaster, Latex (z.b. Gummihandschuhe, Luftballon) oder Lebensmittel? 10. هل توجد لديك اضطرابات في قلب/ دورة دموية/ األوعية دموية Herz-/Kreislauf-/Gefäß-Erkrankungen? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: نوبة قلبية ذبحة صدرية )آم في قفص صدري ذبحة( قصور في أداء قلب اضطراب في ضربات قلب تهاب في عضلة قلب اعتل صمامات قلب حدوث صعوبة في تنفس عند صعود سلم خضوع لجراحة في قلب ( وإن لزم األمر باستخدام صمام صناعي ومنظم ضربات قلب ومزيل رجفان( ارتفاع ضغط دم انخفاض ضغط دم نوبة قلبية توسع األوردة تهاب األوردة تخثر انسداد دموي. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Herzinfarkt, Angina pectoris (Schmerzen im Brustkorb, Brustenge), Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung, Herzklappenerkrankung, Luftnot beim Treppensteigen, Herzoperation ggf. mit Einsatz einer künstlichen Herzklappe, Herzschrittmacher, Defibrillator, hoher Blutdruck, niedriger Blutdruck, Schlaganfall, Krampfadern, Venenentzündung, Thrombose, Embolie. 11. اعتل مسارات تنفس/رئتين Erkrankung der Atemwege/Lungen? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: ربو تهاب شعبي مزمن تهاب رئة انتفاخ رئوي توقف تنفس أثناء نوم )شخير حاد( شلل حجاب حاجز-حبل صوتي. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenemphysem, Schlafapnoe (starkes Schnarchen), Stimmband-Zwerchfelllähmung. 12. أمراض ناتجة عن تبديل مواد Stoffwechsel-Erkrankungen? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: سكر )مرض سكري( نفور من سكر فواكه. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Diabetes (Zuckerkrankheit), Fruchtzuckerunverträglichkeit. 13. أمراض غدة درقية Schilddrüsenerkrankungen? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: قصور وظيفي اإلفراط وظيفي تورمات صغيرة تضخم غدة. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Unterfunktion, Überfunktion, Knoten, Kropf. 14. أمراض كلى Nierenerkrankungen? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: اختل وظائف كلى )قصور في أداء كلى( تهاب كلى Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz), Nierenentzündung. 15. أمراض كبد Lebererkrankungen? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: مرض صفراء تليف كبدي. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Gelbsucht, Leberzirrhose. 16. أمراض معدة واألمعاء Magen-Darm-Erkankungen? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: ضيق في جناح هضمي قرحة حرقة في فم معدة. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Engstelle im Verdauungstrakt, Geschwür, Sodbrennen. 17. أمراض في عضت وهيكل عظمي )وأيضا لدى األقارب( Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems (auch bei Blutsverwandten)? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: تغيرات فطرية أو مكتسبة في قفص صدري اعتت مفاصل )إن لزم األمر مفاصل صناعية( متزمة كتف-ذراع اعتت عمود فقري أمراض عضت وهن عضت ميل لرتفاع مفرط في حرارة جسم. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: angeborene oder erworbene Veränderungen des Brustkorbs, Gelenkerkrankungen (ggf. künstliches Gelenk), Schulter-Arm-Syndrom, Wirbelsäulenbeschwerden, Muskelerkrankungen, Muskelschwäche, Neigung zur überhöhten Körpertemperatur.

6 6/7 18. أمراض جهاز عصبي Erkrankung des Nervensystems? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: أمراض مخ أو إصاباته حات شلل تشنجات )صرع(. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Gehirnerkrankungen oder -verletzungen, Lähmungen, Krampfanfälle (Epilepsie). 19. أمراض بعدوى Infektionskrankheiten? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: التهاب كبدي سل اإليدز. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Hepatitis, Tuberkulose, AIDS. 20. مشاكل األسنان/ أسنان صناعية Zahnschäden/Zahnersatz? إذا كانت اإلجابة ب فيرجى أن تضع خطا تحت مرض معني: تسوس باألسنان أسنان تعويضية ثابتة أسنان سائبة وجود طربوش مركب جسور أسنان مزروعة أسنان صناعية أجزاء ترقيعية صناعية قابلة للخلع. Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Karies, Parodontose, lockere Zähne, Krone, Brücke, Implantat, Stiftzahn, herausnehmbarer Zahnersatz. 21. أمراض حادة أو مزمنة غير مدرجة Nicht aufgeführte akute oder chronische Erkrankungen? يرجى أن تقدم وصفا مختصرا : Bitte kurz beschreiben: عادات حياتية: Lebensgewohnheiten: 22. هل تدخن إذا كانت اإلجابة ب فماذا تدخن وكم مرة يوميا : Rauchen Sie? Wenn ja, was und wie viel täglich: 23. هل تشرب خمر بشكل منتظم إذا كانت اإلجابة ب فماذا تشرب وكم مرة يوميا : Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wenn ja, was und wie viel täglich: 24. هل تتعاطى مخدرات أو كنت تتعاطاها وإن كانت اإلجابة ب فماذا: Nehmen oder nahmen Sie früher Drogen? Wenn ja, welche: أسئلة هامة خاصة بعمليات جراحية في عيادات خارجية Wichtige Fragen für ambulante Eingriffe من سيتحمل مسئولية نقلك من مستوصف/ عيادة عند مغادرتك Wer wird Sie abholen, sobald Sie aus Klinik/Praxis entlassen werden? اسم وعمر من سيقوم بإحضارك: Abholers[ ]Name und Lebensalter des ما هو مكان ذي يمكن فيه وصول إليك بعد عملية جراحية بأربع وعشرين ساعة Wo sind Sie in den nächsten 24 Stunden nach dem Eingriff erreichbar? من هو طبيبك/ طبيبك منزلي ذي قام بتحويلك وطبيبك ذي يتابع حتك Wer ist Ihr überweisender Arzt / Hausarzt / weiter betreuender Arzt? اسم ]Name[ شارع رقم منزل رقم بريدي مكان Ort[ ]Straße, Hausnummer; PLZ, رقم تليفون ]Telefonnummer[ اسم وعمر مسئول عن متابعتك واإلشراف على حتك Aufsichtsperson[ ]Name, Lebensalter der شارع رقم منزل رقم بريدي مكان Ort[ ]Straße, Hausnummer; PLZ, رقم تليفون ]Telefonnummer[

7 إقرار وموافقة مريض Erklärung und Einwilligung des Patienten يرجى أن تضع عمة على إقرارك في صندوق صغير معني وتصدق على ذلك بتوقيعك: Bitte kreuzen Sie Ihre Erklärung im zutreffenden Kästchen an und bestätigen Sie diese anschließend mit Ihrer Unterschrift: أؤكد بذلك أني اطلعت على جميع بنود إقرار مرضى وفهمتها جيدا. لقد قمت بقراءة استمارة استبيان هذه )ست صفحات( بكامل وقمت برد على األسئلة متعلقة بتاريخي مرضي من واقع أفضل معرفة تجمعت لدي. تم في مناقشة ما قبل عملية مع سيدة/ سيد دكتور إطعي على طريقة تخدير منتقاه ومخاطرها ومشاكل واآلثار جانبية ناتجة عنها خاصة بحتي وعلى مزايا وعيوب طرق بديلة األخرى. Ich bestätige hiermit, dass ich alle Bestandteile der Patientenaufklärung verstanden habe. Diesen Aufklärungsbogen (6 Seiten) habe ich vollständig gelesen und die Fragen zu meiner Krankengeschichte (Anamnese) nach bestem Wissen beantwortet. Im Aufklärungsgespräch mit Frau/ Herrn Dr. wurde ich über den Ablauf des geplanten Betäubungsverfahrens, dessen Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen in meinem speziellen Fall und über die Vor- und Nachteile der Alternativmethoden umfassend informiert. شاهدت وفهمت فيلم معلومات خاص بطريقة تخدير منتقاه لحتي. Den Informationsfilm über die bei mir geplante Betäubung habe ich gesehen und verstanden. أنا متنازل عن فيلم معلومات. Ich habe auf den Informationsfilm verzichtet. أنا متنازل عن أية إيضاحات أخرى مسهبة. وأنا أؤكد بذلك أن طبيب معج قد أعلمني بضرورة عملية جراحية ونوعها وإطارها وبأن جميع طرق تخدير تخفي ورائها مخاطر مصاحبة. لقد وقمت برد على األسئلة متعلقة بتاريخي مرضي من واقع أفضل معرفة تجمعت لدي. Ich verzichte bewusst auf eine ausführliche Aufklärung. Ich bestätige hiermit allerdings, dass ich von dem behandelnden Arzt über die Erforderlichkeit des Eingriffes, dessen Art und Umfang sowie über den Umstand, dass alle Betäubungsverfahren Risiken bergen, informiert wurde. Die Fragen zu meiner Krankengeschichte (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen vollständig beantwortet. وثائق طبية متعلقة بمناقشة ما قبل عملية Ärztl. Dokumentation zum Aufklärungsgespräch يقوم بملئها طبيب Wird vom Arzt ausgefüllt لقد قمت خل مناقشة بتوضيح موضوعات تية للمريض )مث : مشاكل محتملة تي يمكن أن تنتج عن مخاطر خاصة بمريض وتقديم معلومات أكثر تفصي حول طرق بديلة وتوضيح نتائج محتملة في حة تأجيل أو إلغاء عملية تخدير(: Über folgende Themen (z.b. mögliche Komplikationen, die sich aus den spezifischen Risiken beim Patienten ergeben können, nähere Informationen zu den Alternativ-Methoden, mögliche Konsequenzen, wenn die Anästhesie verschoben oder abgelehnt wird) habe ich den Patienten im Gespräch näher aufgeklärt: لقد قمت باقتراح: ich: Vorgeschlagen habe تخدير موضعي Lokalanästhesie تخدير ضفيرة عضدية: Armplexusanästhesie فوق ترقوة supraklavikulär بين عضت interskalenär رأسيا تحت ترقوة vertikal infraklavikulär إبطي axillär تخدير مناطقي من خل وعاء دموي بذراع Intravenöse Regionalanästhesie am Arm إرشادات خاصة بتغذية: Nüchternheitsgebot: Anweisung zum عدم وجود تغذية ثابتة بدءا من ساعة في يوم سابق للعملية جراحية keine feste Nahrung ab _ Uhr am Vortag des Eingriffs عدم تناول أية أطعمة أو مشروبات أو كحوليات بدءا من ساعة في يوم سابق للعملية جراحية keine Nahrung, Getränke, Alkohol ab _ Uhr am Tag des Eingriffs عدم تناول أية سوائل نقية بدءا من ساعة في يوم سابق للعملية جراحية keine klare Flüssigkeit ab _ Uhr am Tag des Eingriffs أؤكد أني لست بحاجة لمزيد من وقت إلعادة تفكير وهذا تأكيد مني بموافقة على طريقة تخدير مقترحة. كذلك فإني موافق على جميع اإلجراءات جانبية وتابعة )مثل عمليات حقن وإجراءات اإلشراف ومتابعة(. Ich versichere, dass ich keine zusätzliche Bedenkzeit benötige und dass ich dem vorgeschlagenen Betäubungsverfahren zustimme. Ich willige ebenfalls in alle notwendigen Neben- und Folgemaßnahmen (z.b. Einspritzungen, Überwachungsmaßnahmen) ein. ترتبط موافقتي أيضا بتغيرات ضرورية أو عمليات توسيع طريقة تخدير باستخدام طرق أخرى معها مث مواصلة عملية بتخدير مريض كليا أو استخدامها مع طريقة تخدير موضعي أخرى. Meine Einwilligung bezieht sich auch auf die erforderlichen Änderungen oder Erweiterungen des Verfahrens, z.b. bei einer Regionalanästhesie die Fortführung in Narkose, Kombination mit einem anderen örtlichen Betäubungsverfahren. إذا لم يكن تخدير موضعي كافيا إلتمام عملية ف أرغب في مواصلتها بتخدير كلي ولكن في محاولة جديدة تتم حقا بتخدير موضعي. Falls bei einer Regionalanästhesie die Betäubung nicht ausreichen sollte, wünsche ich keine Narkose, sondern einen erneuten Versuch zur örtlichen Betäubung zu einem späteren Zeitpunkt. إذا حدث وتطلبت عملية جراحية أخرى تية اتباع طريقة تخدير موضعي ذاتها مرة ثانية Falls ein Folgeeingriff eine Wiederholung derselben Betäubungsmethode erfordert, فإني موافق على تكرار طريقة. stimme ich der Wiederholung ebenfalls zu. أوافق على تكرار طريقة وأرغب في مناقشة أخرى مع طبيب. stimme ich der Wiederholung nicht zu und wünsche ein erneutes Gespräch mit dem Arzt. وأؤكد أنه باستطاعتي اتباع اإلرشادات سلوكية تي أوصى بها طبيب. Ich versichere, dass ich in der Lage bin, die ärztlichen Verhaltenshinweise zu befolgen. مكان تاريخ وقت Uhrzeit[ ]Ort, Datum, قدرة على اتخاذ قرار وتقديم موافقة: Fähigkeit der eigenständigen Einwilligung: مريض لديه قدرة بنفسه على اتخاذ قرار مستقل فيما يتعلق طريقة تخدير موصى بها وموافقة على تنفيذ عملية. Der Patient besitzt die Fähigkeit, eine eigenständige Entscheidung über das empfohlene Anästhesie- Verfahren zu treffen und seine Einwilligung in den Eingriff zu erteilen. تم تمثيل مريض من خل مسئول رعاية أو وصاية من واقع شهادة رعاية تدلل على ذلك.هذا مسئول بإمكانه اتخاذ أي قرار بنيابة عن مريض. Der Patient wird von einem Betreuer bzw. Vormund mit einer Betreuungsurkunde vertreten. Dieser ist in der Lage, eine Entscheidung im Sinne des Patienten zu treffen. يرفض مريض/ مسئول رعاية/ مسئول وصاية طريقة تخدير موصى بها. يتم إطعه على عيوب محتملة لقرار رفض. Der Patient/Betreuer/Vormund lehnt das empfohlene Anästhesie-Verfahren ab. Er wurde über die möglichen Nachteile einer Ablehnung umfassend aufgeklärt. مكان تاريخ وقت Uhrzeit[ ]Ort, Datum, توقيع طبيبة/ طبيب Arztes[ ]Unterschrift der Ärztin / des قرار مريض برفض Ablehnung des Patienten سيدة/ سيد دكتور قدم لي معلومات شاملة حول طريقة تخدير مقترحة بخصوص عملية جراحية وعيوب تي يمكن أن تنتج عن قراري برفض. لقد فهمت اإليضاح متعلق بهذا شأن وتمكنت من مناقشة ما عرفته مسبقا من معلومات مع طبيب. Frau/Herr Dr. hat mich umfassend über die mir für den bevorstehenden Eingriff vorgeschlagene Betäubungsart und über die sich aus meiner Ablehnung ergebenden Nachteile aufgeklärt. Ich habe die diesbezügliche Aufklärung verstanden und konnte meine Erkenntnisse über die mir erteilten Informationen mit dem Arzt diskutieren. أنا أرفض بذلك طريقة تخدير مقترحة علي. Hiermit lehne ich das mir vorgeschlagene Betäubungsverfahren ab. صحيح أني بذلك أرفض طريقة تخدير مقترحة علي إ إنني أرغب في معرفة مزيد عن طرق بديلة ممكنة. Ich lehne zwar das mir vorgeschlagene Betäubungsverfahren ab, jedoch möchte ich mehr über die möglichen Alternativen erfahren. أرفض أية طريقة للعج. ab. Ich lehne jegliche Behandlung مكان تاريخ وقت Uhrzeit[ ]Ort, Datum, 7/7 توقيع مريضة/ مريض/ ولي األمر [Unterschrift der Patientin / des Patienten / der Erziehungsberechtigten] توقيع مريضة/ مريض/ ولي األمر/ شاهد إن لزم األمر [Unterschrift der Patientin / des Patienten / der Erziehungsberechtigten / ggf. des Zeugen]