Stresspräventionsprogramm bei Medizinstudierenden im Praktischen Jahr Eine Studie im Kontrollgruppendesign im Fachbereich der Inneren Medizin

Stresspräventionsprogramm bei Medizinstudierenden im Praktischen Jahr Eine Studie im Kontrollgruppendesign im Fachbereich der Inneren Medizin Bewerbung von PD Dr. C. Nikendei, MME für ein Fellowship Innovationen in der Hochschullehre PERSÖNLICHE MOTIVATION UND BEWEGGRÜNDE Das Vermitteln von Wissen, Fertigkeiten und Haltungen war und ist für mich die zentrale persönliche Motivation für das Einschlagen einer universitären Laufbahn. Gerade durch die Lehrtätigkeit wird innerhalb der Trilogie von Krankenversorgung, Forschung und Lehre für den Lehrenden ein hohes Maß an Reflexion, Internalisierung und letztlich Professionalisierung erreicht, die ohne ein Engagement als Lehrer und Dozent nicht denkbar wären. Meine erste Anstellung als Arzt war dementsprechend in einem Lehrprojekt zur Vermittlung und Prüfung klinisch-praktischer und kommunikativer Kompetenzen bei Medizinstudierenden. Aus dieser Erfahrung wurde eine tragende Begeisterung, die sich heute in einer Verantwortungsübernahme für zentrale Bereiche der Lehre an der Universität Heidelberg (Leitung des Skills-Lab Trainings und der PJ-Ausbildung an der Medizinischen Klinik, des longitudinalen PAL-Skills-Lab-Programms an der Medizinischen Fakultät Heidelberg, des Heidelberger Tutoriums für internationale Studierende) und einer stetigen Weiterentwicklung und Weiterbildung meiner Lehrkompetenz (Qualifizierung zum Hochschullehrerzertifikat Baden-Württemberg und Master of Medical Education Deutschland) widerspiegelt. Aus diesem sehr ideell geprägten biographischen Werdegang entwickelte sich bei mir schnell ein nachhaltiges Interesse und eine ebenso nachhaltige Faszination für die Lehrforschung, die bis heute in vielen Projekten, Kongressbeiträgen und Publikationen (Auswahl siehe Lebenslauf), der Übernahme von Herausgebertätigkeiten (GMS Med Ausbild und BMC Medical Education), als auch in nationalen und internationalen Preisen (Auswahl siehe Lebenslauf) ihren Ausdruck findet. Von besonderer Wichtigkeit waren auf diesem Weg vor allem immer wieder stattgehabte Begegnungen mit denjenigen Menschen, die diese Begeisterung für die Lehre und die Lehrforschung teilen und sich für diese als ansteckbar 1

zeigten. Aus diesem Grund sind unter meiner Betreuung als Doktorvater 17 Promotionsarbeiten zum Themenkomplex der Lehrforschung entstanden oder im Abschluss begriffen. Der Kern jedoch ist und bleibt das eigenverantwortliche Lehren im Rahmen meiner Lehr- und Dozententätigkeit für Studierende an der Medizinischen Fakultät Heidelberg sowie ärztliche und psychotherapeutische Kollegen (Heidelberger Institut für Psychotherapie HIP, Heidelberger Institut für Tiefenpsychologie HIT, Master of Medical Education MME, Institut für Medizindidaktik IfM). Von einer Teilnahme am Fellowship für Innovative Hochschullehre erhoffe ich mir wesentliche Impulse und Inspiration, kollegial-freundschaftlichen Austausch und konstruktive Kritik für das unten dargestellte Implementierungsvorhaben. Gleichzeitig wünsche ich mir, dass aus diesem fruchtbaren Austausch vielversprechende Kooperationen und damit eine längerfristige multizentrische und interdisziplinäre Zusammenarbeit entstehen, die eine Verstetigung in gemeinsamen Projekten und Förderanträgen finden. HINTERGRÜNDE ZUR VERANLASSUNG DER LEHRINNOVATION Als Verantwortlicher für die Ausbildung der Studierenden im Praktischen Jahr (PJ) an der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg beobachte ich seit vielen Jahren eine extreme Beschleunigung von Arbeitsprozessen und eine zunehmende Verdichtung von Anforderungen in der klinischen Patientenversorgung, die an die werdenden Stationsärztinnen und -ärzte herangetragen werden. So sind junge Assistenzärztinnen und Assistenzärzte mit einer Halbierung der Liegezeit ihrer Patienten konfrontiert, verglichen mit dem Zeitpunkt, zu dem ich selbst in dieser Position und Rolle verantwortlich tätig war. Dies bedeutet, dass es sich unter diesen veränderten Rahmenbedingungen als äußerst schwierig darstellt, eine strukturierte Ausbildung mit Verantwortungsübernahme für Patienten, selbstständigem Patientenmanagement, regelmäßiger Supervision und professionellem Feedback zu gewährleisten. Vor diesem Hintergrund haben wir als PJ-Team, welches ich seit über 10 Jahren leite, in den vergangenen Jahren zahlreiche innovative Lehrprojekte im Bereich der PJ-Ausbildung entwickelt und implementiert, die allesamt verstetigt werden konnten. Hierzu zählen Einführungskurse für PJ-Studierende (Nikendei et al., 2006), Visitensimulationen (Nikendei et al., 2007), die Einführung von Logbüchern (Kraus et al., 2007), Simulationseinheiten zur Prüfungsvorbereitung (Krautter et al., 2012) und Tutorentätigkeiten für PJ-Studierende (Krautter et al., in press, Nikendei et al., 2009a, Nikendei et al., 2008a, Nikendei et al., 2008b). In einer kontrollierten Studie konnten wir darstellen, dass diese Maßnahmen in Ihrer Gesamtheit zu einer signifikanten Verbesserung 2

des klinischen Entscheidungswissens bei den PJ-Studierenden führen (Nikendei et al., 2009b). Die skizzierten Schwierigkeiten der klinisch-praktischen Ausbildung auf Station bergen die Gefahr von unzureichender Teamintegration, Gratifikationskrisen und Überforderungserleben, Empathieverlust und der damit assoziierten Entwicklung von Stressund Burnout-Symptomen. In einer von unserem PJ-Team durchgeführten Untersuchung, ließ sich diese Beobachtung auch objektivieren: Es zeigte sich dass 20% der PJ-Studierenden als Burnout gefährdet einzustufen sind (Koehl-Hackert et al., 2012). Allerdings existieren für die Zielgruppe der Studierenden im Praktischen Jahr aktuell keinerlei Konzepte für Stresspräventionsmaßnahmen sowie keine Projekte zur Überprüfung der Wirksamkeit solcher Programme. Dies ist der Ausgangspunkt und zeitlich zentraler Beweggrund, eine Untersuchung mit dem Thema Stresspräventionsprogramm bei Medizinstudierenden im Praktischen Jahr Eine Studie im Kontrollgruppendesign im Fachbereich der Inneren Medizin durchzuführen. Als besonders herausfordernd und attraktiv erlebe ich dabei, dass das nachfolgend skizzierte Projektvorhaben einen Brückenschlag zwischen meinem Interesse an der Lehre einerseits und meiner psychosomatischen Identifikation und Prägung andererseits Rechnung trägt. AKTUELLE PROBLEMLAGE UND STAND DER FORSCHUNG Der 2012 vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Ministeriums für Gesundheit veröffentlichte Bericht Therapie des Burnout- Syndroms führ die hohe Relevanz des Themas Burnout in unserer Gesellschaft plastische vor Augen (DIMDI, 2012). Im Jahr 2011 wurde ärztlicherseits bei fast 2 Millionen Bundesbürgern ein Burnout-Syndrom diagnostiziert mit erheblichen gesundheitlichen und volkswirtschaftlichen Implikationen. Auch der Arztberuf ist mit weitreichenden psychosozialen Belastungen assoziiert erlebter Dysstress, fehlende Bewältigungsstrategien und das Auftreten von Erschöpfungssymptomen gelten als vorrangige Ursachen für diese Belastungen (Thomas et al., 2007). Diese Belastungen führen bei den betroffenen Ärzten zu einer signifikant geringeren Lebensqualität, zu einer verminderten Empathie- und Leistungsfähigkeit und nicht zuletzt zu Substanzabusus und Suizidalität. Auch die Zufriedenheit der behandelten Patienten als auch die Qualität der Patientenversorgung selbst leiden unter den Belastungen der betroffenen Ärzte (Prins et al., 2009). 3

Vor diesem Hintergrund erscheint es besonders alarmierend, dass wie es aus der von unserem PJ-Team an der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg durchgeführten und obig bereits zitierten Studie hervorgeht zum Ende des Studiums bereits 20 % der Medizinstudierenden die Hochschule mit einer signifikanten Burnout-Belastung verlassen (Koehl-Hackert et al., 2012). Aus angloamerikanischen Untersuchungen ist bekannt, dass es bereits ab dem ersten Studienjahr zu einer kontinuierlichen Zunahme von psychischen Belastungen kommt (Voltmer et al., 2010), vor allem bedingt durch die Diskrepanz zwischen den studentischen Erwartungen und der erlebten klinischen Realität einerseits und dem hohen Leistungsdruck und den unzureichenden Bewältigungsmechanismen der Studierenden andererseits (Benbassat et al., 2011). Als bedeutsame Schutzfaktoren bezüglich eines Burnout-Syndroms werden bei Ärztinnen und Ärzten eine hohe allgemeine Arbeitszufriedenheit sowie eine ausgeprägte personale emotionale Kompetenz angesehen (Weng et al., 2011). Die Tatsache, dass gerade junge Ärztinnen und Ärzte Burnout-gefährdet sind (Shanafelt et al., 2003, Thomas, 2004, Voltmer et al., 2008), macht deutlich, dass das Erlernen präventiver Strategien zur Stress- und Burnoutprophylaxe am Arbeitsplatz bereits innerhalb der medizinischen Ausbildung fest verortet werden müssen. Weiterhin wurde gezeigt, dass ein positiver Gesundheitszustand unter Medizinstudierenden mit einem verbesserten professionellen Verhalten einherzugehen scheint (Dyrbye et al., 2012). Die Wirksamkeit von Interventionen zur Reduktion von Burnout-Symptomen bei approbierten Ärzten wurde jüngst nachgewiesen (West et al., 2014) und bestätigt indirekt die Notwendigkeit einer Integration von Stresspräventionsmaßnahmen in das Medizinstudium. Meine Arbeitsgruppe Risikogruppen im Medizinstudium konnte im WS 2013/14 bereits erste Erfahrungen mit der Implementierung peer-geleiteter Stresspräventionsseminare für Erstsemesterstudierende sammeln. Allerdings existieren national und international bislang keine Erfahrungen mit Stressprävention im Bereich des Praktischen Jahres, in dem die Studierenden die wichtige Schwelle vom Studium zum Arztsein nehmen und in dieser vulnerablen Phase einer besonderen stresspräventiven Begleitung bedürfen. ZIELE UND INNOVATIONSCHARAKTER Zielsetzung des Projektvorhabens ist die Entwicklung, Implementierung und Effektivitätsüberprüfung eines Stresspräventionsprogramms für Studierende im Praktischen Jahr. Der Innovationscharakter ist dabei in der Neuartigkeit einer solchen Intervention im Bereich des Praktischen Jahres und der Mehrebenen-Evaluation (Akzeptanzmessung, psychometrische 4

Überprüfung und qualitatives Assessment) sowie dem geplanten Effektivitätsnachweis im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie zu sehen. ZIELGRUPPE Zielgruppe sind alle Studierenden des Praktischen Jahres im Fachbereich der Inneren Medizin, die im Zeitraum Januar 2015 bis August 2016 ihre Tätigkeit als PJ-Studierende an der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg aufnehmen. Es ist von einer Gesamtstichprobe mit ca. 100 PJ-Studierenden auszugehen. Das Stresspräventionsprogramm ist eingebettet in das Pflichtcurriculum für PJ-Studierende, die Teilnahme damit obligat. FORM DER LEHRINNOVATION Die Lehrinnovation wird aufbauend auf einem Needs-Assessment, bestehend aus einer umfassenden Literaturrecherche und einer qualitativen Befragung der PJ-Studierenden im Sinne eines halb-strukturierten Interviews, entwickelt. Für das Needs-Assessment werden n = 10 PJ-Studierende im Fachbereich der Inneren Medizin von einem geschulten Mitarbeiter in halbstandardisierter Weise befragt, die Antworten audiographiert, ein wörtliches Transkript erstellt und eine inhaltsanalytische Auswertung vorgenommen (Strauss and Corbin, 1990). Die Leitfragen für das halbstandardisierte Interview, die während des Gesprächs durch weiterführende und aufrechterhaltende Fragen ergänzt werden (Helfferich, 2005), lauten: Was sind für Sie als belastend erlebte Stressoren bei ihrem Einsatz auf der Station? Was sind für sie anregend und positiv erlebte Stressoren? Welche Auswirkungen haben Belastungssituationen für Sie? Wie gehen sie mit belastenden Ereignissen um? Wie bewahren Sie sich davor, in Belastungssituationen kommen? Gibt es Dinge, die Ihnen bereits in der Klink oder zu Hause helfen, solche Ereignisse zu verarbeiten? Aus dem Needs-Assessment sollen sich Lernziele ableiten lassen, die im Sinne eines Blueprints mit didaktischen Methoden verknüpft werden. Darauf aufbauend sollen 4 Stresspräventionsseminare resultieren, die begleitend zum PJ, in das Pflichtcurriculum integriert, für alle PJ-Studierenden abgehalten werden. Aus der Literatur entwickelten wir 5

erste Zielsetzungen und Themen, die wir auf Grundlage der qualitativen Befragung weiter ausdifferenzieren und adaptieren möchten: Stresspräventionsseminar 1: - Vorstellungsrunde Spiel / Interaktion - "Blockaden u. Energiefresser im Arztberuf" Brainstorming im Plenum - Einführung MBSR Vortrag - Achtsamkeitsübungen Praktische Übung Stresspräventionsseminar 2: - "Achtsamkeit im Arztalltag" Brainstorming u. Vortrag - "Eigene Grenzen erkennen und wahren" Vortrag - "Umgang mit negativen Gefühlen" Übung Stresspräventionsseminar 3: - "Arbeit im Schichtsystem" Vortrag - Autogenes Training Praktische Übung Stresspräventionsseminar 4: - "Ärztliche Zeitfresser" Brainstorming - Selbstorganisation und Zeitmanagement Vortrag - Abschluss Blitzlicht Da die Wirksamkeit des Stresspräventionsprogramms im Rahmen einer kontrollierten Studie untersucht werden soll, wird ein Crossover-Design angewandt, bei dem die PJ- Studierendenden der einzelnen Kohorten in randomisierter Weise einer Interventionsgruppe (IG; n = 50) und einer Kontrollgruppe (KG; n = 50) zugewiesen werden. In der ersten Hälfte des PJ-Tertials nimmt die IG am Stresspräventionsprogramm teil, während die KG einen regulären fachbezogenen Unterreicht besucht. In der zweiten Hälfte des Tertials nimmt hingegen die KG an den Stresspräventionsseminaren, die IG an den Unterrichten teil (siehe Abb. 1). Zudem wird die Akzeptanz der einzelnen Stresspräventionsseminare direkt im Anschluss an die Seminartage erhoben. Nach Abschluss der Stresspräventionsseminare findet eine qualitative Befragung der teilnehmenden PJ-Studierenden zu positiven Wahrnehmungen, Kritikpunkten und dem Transfer der erworbenen Kompetenzen statt. In einer Katamnese, die 12 Wochen nach dem Abschluss des Praktischen Jahres stattfindet, soll 6

erfragt werden, wie die (mittlerweile fertigen) Ärzte im klinischen Alltag von der Teilnahme am Stresspräventionsprogramm profitieren. Abbildung 1: Studiendesign Stressprävention im PJ Zu Beginn (t0), sowie zu den Zeitpunkten t1 und t2 findet eine ausführliche psychometrische Evaluation statt, bestehend aus: Fragen zur Lebenssituation (soziodemographische Daten) und beruflichen Zufriedenheit Fragen zu Arbeitsstress (Maslach Burnout Inventory) (Maslach and Jackson, 1986.) Fragen zu Empathie (Jefferson s Scale of Physician Empathy) (Hojat, 2001) Fragen zu beruflichem Selbstvertrauen (BSW) (Abele et al., 2000) Fragen zu Selbstwirksamkeitserwartung (SWE) (Schwarzer and Jerusalem, 1995) Fragen zu seelischer Gesundheit (PHQ-9) (Kroenke and Spitzer, 2002) Fragen zum Angsterleben (GAD-7) (Lowe et al., 2008, Wild et al., 2013) Perceived Stress Questionnaire (PSQ) (Fliege et al., 2005) Fragen zur Lebensqualität (SF-12 und WHO-QOL) (Ware et al., 1996) (Angermeyer et al., 2000) 7

ERFOLG UND RISIKEN Die Wirksamkeit und damit der Erfolg der Lehrinnovation sind im Rahmen der kontrollierten Studie anhand der potentiellen Veränderung der psychometrischen Variablen erkennbar. Neben diesem objektiven Wirksamkeitsnachweis sollen im Sinne einer Mehrebenen-Evaluation zusätzlich die Akzeptanz der Seminare und die qualitativen Eindrücke und Erlebnisse der PJ-Studierenden in halbstandardisierten Interviews erfasst werden und katamnestisch verfolgt werden. Die Risiken der Lehrinnovation sind sehr gering. Es existiert innerhalb des PJ-Teams eine fundierte Expertise bei der Entwicklung und Implementierung von Lehreinheiten (Kraus et al., 2006, Nikendei et al., 2008b, Nikendei et al., 2007, Nikendei et al., 2006, Nikendei et al., 2009b). Inhaltliche Risiken sind nicht zu befürchten. Sollte es dennoch durch den Selbsterfahrungscharakter der Stresspräventionsseminare zu einer psychischen Destabilisierung kommen, stehen die Seminarleiter, meine Person oder alternativ Mitarbeiter der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg jederzeit für die Teilnehmer zur Verfügung. VERSTETIGUNG Die Verstetigung der Lehrinnovation kann im Rahmen des PJ-Curriculums an der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg stattfinden. Eine solche Verstetigung konnte auch bei bisher entwickelten innovativen Lehrmodellen für den Bereich des Praktischen Jahres (Kraus et al., 2007, Krautter et al., 2012, Nikendei et al., 2008a, Nikendei et al., 2007, Nikendei et al., 2006) sowie das PJ-Gesamtcurriculum (Nikendei et al., 2009b) erreicht werden. ÜBERTRAGBARKEIT Psychische Belastungen, Stresserleben und Burnout-Gefährdung sind bei Medizinstudierenden und Ärzten ein ubiquitäres Phänomen, das nicht fachspezifisch und vom Ausbildungsstand abzuhängen scheint. Interventionen zur Stressprävention sind damit auch nicht auf spezifische Fachgebiete oder Ausbildungsabschnitte begrenzt. Es ist somit eine fach- und standortübergreifende Übertragbarkeit gegeben. AUSTAUSCH IM RAHMEN DES FELLOWSHIPS Von einer Teilnahme am Fellowship für Innovative Hochschullehre erhoffe ich mir wie oben skizziert wesentliche Impulse und Inspiration, kollegial-freundschaftlichen Austausch und 8

konstruktive Kritik für das Implementierungsvorhaben. Insbesondere was die Übertragbarkeit und mögliche standortübergreifende Weiterentwicklungen des Projektes betrifft erhoffe ich mir resultierende Kooperationen bis hin zu gemeinsamen Projektanträgen. Im Rahmen des Projektes soll ein kooperativer Aufenthalt des Antragstellers mit Kooperationspartnern in Maastricht (Niederlande) stattfinden, wo bereits im Rahmen der gemeinsamen Entwicklung eines Themenheftes Praktisches Jahr ein Kontakt mit der Arbeitsgruppe von Frau M. van den Akker und Herrn J. Scherpbier entstand (Nikendei et al., 2012, van den Akker et al., 2012). ORGANISATORISCHE EINBETTUNG UND VERNETZUNG Das Innovationsvorhaben wird vom Studiendekan Herrn Prof. C. J. Lux und dem Leiter des Studiendekanats der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg Herrn PD Dr. R. Duelli mit allen Kräften unterstützt. Die organisatorische Einbettung findet im PJ-Team der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg statt. Von dort bestehen Quervernetzungen und Kooperationen zum Kompetenzzentrum Praktisches Jahr B.-W. in Mannheim (Prof. U. Obertacke), dem Kompetenzzentrum Prüfungen B.-W. in Heidelberg (Prof. J. Jünger), dem MME-Studiengang (Prof. J. Jünger) und der Pädagogischen Hochschule Heidelberg (Prof. V. Strittmatter-Haubold). LITERATUR Abele, A. E., Stief, M. & Andrä, M. S. (2000). Zur ökonomischen Erfassung beruflicher Selbsteffizienzerwartungen - Neukonstruktion einer BSEF-Skala [An economic measurement of occupational self-efficacy]. Zeitschrift für Arbeits- und Organisationspsychologie 44, 145-151. Angermeyer, M. C., Kilian, R. & Matschinger, H. (2000). WHOQOL-100 und WHOQOLBREF. Handbuch für die deutschsprachige Version der WHO Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität.. Hogrefe: Göttingen. Benbassat, J., Baumal, R., Chan, S. & Nirel, N. (2011). Sources of distress during medical training and clinical practice: Suggestions for reducing their impact. Med Teach 33, 486-90. DIMDI (2012). Therapie des Burnout-Syndroms. http://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta332_bericht_de.pdf. Dyrbye, L. N., Harper, W., Moutier, C., Durning, S. J., Power, D. V., Massie, F. S., Eacker, A., Thomas, M. R., Satele, D., Sloan, J. A. & Shanafelt, T. D. (2012). A multi-institutional study exploring the impact of positive mental health on medical students' professionalism in an era of high burnout. Acad Med 87, 1024-31. Fliege, H., Rose, M., Arck, P., Walter, O. B., Kocalevent, R. D., Weber, C. & Klapp, B. F. (2005). The Perceived Stress Questionnaire (PSQ) reconsidered: validation and reference values from different clinical and healthy adult samples. Psychosom Med 67, 78-88. Helfferich, C. (2005). Die Qualität qualitativer Daten: Manual für die Durchführung qualitativer Interviews. VS Verlag für Sozialwissenschaften: Wiesbaden. Hojat, M. (2001). The Jefferson scale of empathy: development and preliminary psychometric data.. Educ Psychol Meas 61, 349-365. Koehl-Hackert, N., Schultz, J. H., Nikendei, C., Moltner, A., Gedrose, B., van den Bussche, H. & Junger, J. (2012). [Burdened into the job -- final-year students' empathy and burnout]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 106, 116-24. Kraus, B., Briem, S., Jünger, J., Schrauth, M., Weyrich, P., Herzog, W., Zipfel, S. & Nikendei, C. (2006). Entwicklung und Evaluation eines Schulungsprogramms für Studenten im Praktischen Jahr in der Inneren Medizin. GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung 23, Doc 70. 9

Kraus, B., Jünger, J., Schrauth, M., Weyrich, P., Herzog, W., Zipfel, S. & Nikendei, C. (2007). Logbücher im klinischpraktischen Einsatz: Profitieren die Studenten? Eine Bestandsaufnahme bei PJ-Studenten der Inneren Medizin. GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung 24, Doc 112. Krautter, M., Andreesen, S., Koehl-Hackert, N., Hoffmann, K., Herzog, W., Jünger, J. & Nikendei, C. (in press). Cross-Year Peer Tutoring on Internal Medicine Wards: Results of a Qualitative Focus Group Analysis. Advances in Medical Education and Practice. Krautter, M., Junger, J., Koehl-Hackert, N., Nagelmann, L. & Nikendei, C. (2012). [Evaluation of a structured, longitudinal training program for the preparation for the second state exam (M2) - a quantitative analysis]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 106, 110-5. Kroenke, K. & Spitzer, R. L. ( 2002). The PHQ-9: a new depression diagnostic and severity measure. Psychiat Ann 9, 1-7. Lowe, B., Decker, O., Muller, S., Brahler, E., Schellberg, D., Herzog, W. & Herzberg, P. Y. (2008). Validation and standardization of the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general population. Med Care 46, 266-74. Maslach, C. & Jackson, S. E. (1986.). Maslach Burnout Inventory. Manual. Consulting Psychologists Press: Palo alto, CA. Nikendei, C., Andreesen, S., Hoffmann, K. & Junger, J. (2009a). Cross-year peer tutoring on internal medicine wards: effects on self-assessed clinical competencies--a group control design study. Med Teach 31, e32-5. Nikendei, C., Andreesen, S., Hoffmann, K., Obertacke, U., Schrauth, M. & Junger, J. (2008a). [Final-year medical students as tutors for undergraduate students during their on-ward courses in internal medicine: a quantitative analysis]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 102, 654-61. Nikendei, C., Kohl-Hackert, N. & Junger, J. (2008b). Peer-assisted learning: a planning and implementation framework. Guide supplement 30.3--practical application. Med Teach 30, 442-3. Nikendei, C., Kraus, B., Lauber, H., Schrauth, M., Weyrich, P., Zipfel, S., Junger, J. & Briem, S. (2007). An innovative model for teaching complex clinical procedures: integration of standardised patients into ward round training for final year students. Med Teach 29, 246-52. Nikendei, C., Kraus, B., Schrauth, M., Weyrich, P., Zipfel, S. & Junger, J. (2006). An innovative model for final-year students' skills training course in internal medicine: 'essentials from admission to discharge'. Med Teach 28, 648-51. Nikendei, C., Mennin, S., Weyrich, P., Kraus, B., Zipfel, S., Schrauth, M. & Junger, J. (2009b). Effects of a supplementary final year curriculum on students' clinical reasoning skills as assessed by key-feature examination. Med Teach 31, e438-42. Nikendei, C., Schultz, J. H. & Junger, J. (2012). [Medical education during the practicum year]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 106, 73-4. Prins, J. T., van der Heijden, F. M., Hoekstra-Weebers, J. E., Bakker, A. B., van de Wiel, H. B., Jacobs, B. & Gazendam- Donofrio, S. M. (2009). Burnout, engagement and resident physicians' self-reported errors. Psychol Health Med 14, 654-66. Schwarzer, R. & Jerusalem, M. (1995). Generalized Self-Efficacy Scale. In Measures in health psychology: A user s portfolio Causal and control beliefs (ed. W. S. Weinman J, Johnston M), pp. 35-37. NFER-NELSON: Windsor, UK. Shanafelt, T. D., Sloan, J. A. & Habermann, T. M. (2003). The well-being of physicians. Am J Med 114, 513-9. Strauss, A. L. & Corbin, J. M. (1990). Basics of Qualitative Research : Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory. Qualitative Sociology 13, 3-21. Thomas, M. R., Dyrbye, L. N., Huntington, J. L., Lawson, K. L., Novotny, P. J., Sloan, J. A. & Shanafelt, T. D. (2007). How do distress and well-being relate to medical student empathy? A multicenter study. Journal of General Internal Medicine 22, 177-183. Thomas, N. K. (2004). Resident burnout. JAMA 292, 2880-9. van den Akker, M., Dornan, T., Scherpbier, A., oude Egbrink, M. G. & Snoeckx, L. H. (2012). Easing the transition: the final year of medical education at Maastricht University. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 106, 92-7. Voltmer, E., Kieschke, U., Schwappach, D. L., Wirsching, M. & Spahn, C. (2008). Psychosocial health risk factors and resources of medical students and physicians: a cross-sectional study. BMC Med Educ 8, 46. Voltmer, E., Rosta, J., Aasland, O. G. & Spahn, C. (2010). Study-related health and behavior patterns of medical students: A longitudinal study. Med Teach 32, e422-8. Ware, J., Jr., Kosinski, M. & Keller, S. D. (1996). A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 34, 220-33. Weng, H. C., Hung, C. M., Liu, Y. T., Cheng, Y. J., Yen, C. Y., Chang, C. C. & Huang, C. K. (2011). Associations between emotional intelligence and doctor burnout, job satisfaction and patient satisfaction. Med Educ 45, 835-42. West, C. P., Dyrbye, L. N., Rabatin, J. T., Call, T. G., Davidson, J. H., Multari, A., Romanski, S. A., Hellyer, J. M., Sloan, J. A. & Shanafelt, T. D. (2014). Intervention to promote physician well-being, job satisfaction, and professionalism: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 174, 527-33. Wild, B., Eckl, A., Herzog, W., Niehoff, D., Lechner, S., Maatouk, I., Schellberg, D., Brenner, H., Muller, H. & Lowe, B. (2013). Assessing Generalized Anxiety Disorder in Elderly People Using the GAD-7 and GAD-2 Scales: Results of a Validation Study. Am J Geriatr Psychiatry. 10