Warum Regionalanalysen? Nutzen und Erkenntnisse für die Qualitätssicherung ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 16. Oktober 2012, Berlin Christian Günster, Dipl.-Math.
Agenda Stand der Qualitätssicherung Bedeutung von Routinedaten Das QSR-Verfahren Regionale Variation von Versorgungsqualität Koronarangiographien Herzinsuffizienz Polypharmazie Thesen ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 2
Das Wissenschaftliche Institut der AOK www.wido.de Schwerpunkte 1 2 3 4 5 6 7 Ambulante Versorgung Arzneimittel Gesundheitssystem Heil- und Hilfsmittel Krankenhaus Pflege Prävention Quelle: www.wido.de ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 3
WIdO nutzt Daten für mehr Transparenz im Gesundheitswesen 70 Mio. GKV-Versicherte, 24 Mio. davon AOK-versichert Krankenhausbehandlungen in rd. 2.000 Kliniken Diagnosen und Behandlungen durch 130.000 Vertragsärzte Medikamentenabgabe in 20.000 Apotheken 50.000 verschiedene Präparate im Fertigarzneimittelmarkt Heilmittelversorgung durch 50.000 Therapeuten Fehlzeitendaten von 9,7 AOK-Mitgliedern in 1,3 Mio. Betrieben ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 4
Einführung: Wer misst Qualität? Externe QS (G-BA, KV, AQUA) Anbieter-internes Qualitätsmanagement Zertifizierungen wie z. B. KTQ QSR-Verfahren der AOK Qualitätssicherung Patientenbefragung PEQ Peer review (Krankenakten) Benchmarking- Initiativen ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 5
Das QSR-Verfahren im Überblick Verfahren zur Qualitätsmessung im Gesundheitswesen Sekundärnutzung anonymisierter AOK-Abrechnungsdaten Ausrichtung an Ergebnisqualität Vorteil: Nachbeobachtung über den Krankenhausaufenthalt hinaus ohne zusätzlichen Dokumentationsaufwand 2002 initiiert durch den AOK-Bundesverband und die HELIOS- Kliniken Weiterentwickelt und durchgeführt vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) www.wido.de www.qualitaetssicherung-mit-routinedaten.de ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 6
Adressaten und Nutzer des QSR-Verfahrens Krankenhäuser Qualitätsmanagement, strategische Ausrichtung Patienten / einweisende Ärzte Auswahl von Krankenhäusern mit hoher medizinischer Qualität Kostenträger Qualität als Vertragsgegenstand Politik und Planungsbehörden Krankenhausplanung Versorgungsforschung Volume-Outcome-Analysen, etc. ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 7
Wissenschaftliche Begleitung des QSR-Verfahrens Wissenschaftlicher Beirat berät bei der Auswahl der Leistungsbereiche und grundsätzlichen Entscheidungen Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg PMV Forschungsgruppe an der Universität zu Köln, Köln TU Berlin, FB Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement, Berlin HELIOS Kliniken GmbH, Berlin Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin AQUA-Institut, Göttingen Bertelsmann Stiftung, Gütersloh Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), Berlin Expertenpanels Negativ Expertenpanels Negativ unterstützen die Weiterentwicklung der unterstützen Methodik die und Weiterentwicklung der Entwicklung von unterstützen Methodik Qualitätsindikatoren unterstützen die und Weiterentwicklung Entwicklung der von Methodik die in den einzelnen Qualitätsindikatoren und die Weiterentwicklung Entwicklung Fachgebieten der von in den einzelnen Qualitätsindikatoren Methodik und die Entwicklung Fachgebieten in den von einzelnen Qualitätsindikatoren Fachgebieten in den einzelnen Fachgebieten Ärzte und Praktiker mit besonderer Ärzte und Praktiker mit besonderer Expertise Ärzte und Praktiker mit besonderer Ärzte Qualitätsexperten Expertise und Praktiker mit besonderer Qualitätsexperten Epidemiologen Qualitätsexperten Epidemiologen Qualitätsexperten Statistiker Epidemiologen Statistiker Epidemiologen Statistiker Statistiker aus unterschiedlichen Institutionen aus unterschiedlichen Institutionen aus unterschiedlichen Institutionen aus unterschiedlichen Institutionen ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 8
Datengrundlage des QSR-Verfahrens Routinedaten der AOK (bundesweit) 24 Mio. Versicherte über 6 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr Wissenschaftliches Institut der AOK rund 350 Mio. ambulante Praxiskontakte pro Jahr anonymisierte Abrechnungsdaten 115b, 295, 301 SGB V Erkrankungen (ICD-10; Fall bezogen; ohne Datumsangabe) Eingriffe (OPS/EBM; mit Datumsangabe) Verweildauer, Verlegungen, Entlassungsgrund usw. anonymisierte AOK-Versichertenstammdaten Alter und Geschlecht Überlebens- und Versichertenstatus unterschiedliche KH-Aufenthalte und Praxiskontakte können einem Patienten zugeordnet werden, ohne dass die Person re-identifizierbar ist ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 9
Behandlungsverlauf eines Patienten Wissenschaftliches Institut der AOK Krankenhaus Diagnostik X KH-Aufnahme OP-Datum KH-Entlassung Re-OP X Tod X vorbehaltlich Kassenzugehörigkeit AOK ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 10
Klinik- und QSR-Qualitätsindikatoren im Vergleich Qualitätsindikator Klinik QSR-Verfahren Krankenhaussterblichkeit ja ja Sterblichkeit im Nachbeobachtungszeitraum (30/ 90/ 365 Tage) nein ja (Einschränkung Austritt)* Verweildauer ja ja spez. Prozedur im Erstaufenthalt (z.b. Frührevision) spez. Prozedur bei Wiederaufnahme (z. B. Spätrevision) spez. Diagnose im Erstaufenthalt (z.b. Thrombose nach OP) spez. Diagnose bei Wiederaufnahme (z. B. Thrombose im Nachbeobachtungszeitraum) Vorbehandlungen ja nein nein ja ja (Einschränkung Austritt)* Revisionen bei Hüft-EP (AOK-Fälle ja 2007-2009, n=154.470) ja 1,60% im Erstaufenthalt nein 2,04% im 1-Jahres-Follow-up 3,53% insgesamt im 1. Jahr ja (Einschränkung Austritt)* ja (Einschränkung Austritt)* * Austritt bedeutet Kassenwechsel oder Tod ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 11
Korrelation klinikbezogener in-house- und 1-Jahres- Revisionsraten 0 EHTEP_smr_revision_fu 0.0 2.0 4.0 6.0 SMR Revision: 1-Jahres-Follow-up Zusamenhang von In-house- und Follow-up- Revisionen nach elektiver Hüft-EP (AOK-Fälle 2007-2009) r² = 6,54% 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 EHTEP_smr_revision_start SMR Revision: in-house ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 12
Qualitätsmessung mit Routinedaten im Follow-Up Vorteile Positiv Einschränkung Negativ Ergebnisqualität zusätzliche Qualitätsinformationen durch Nachbeobachtung nur für ausgewählte Qualitätsaussagen nutzbar, da Daten für anderen Zweck (Abrechnung) erhoben kein zusätzlicher Aufwand für Kliniken ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 13
Neue Möglichkeiten für die Nutzung von Routinedaten Neuregelung des 299 SGB V zum 01.01.2012 durch Versorgungsstrukturgesetz ermöglicht u.a. Nutzung von Abrechnungsdaten für die Zwecke der Qualitätssicherung insbesondere von bei Krankenkassen verarbeiteten Abrechnungsdaten Gemeinsamer Bundesausschuss bestimmt Art, Umfang und Verwendungszweck der zur Qualitätssicherung zu nutzenden Daten Neuregelung des 303a bis f SGB V zum 01.01.2012 durch Versorgungsstrukturgesetz ermöglicht Nutzung von Morbi-RSA-Daten für die Zwecke der Versorgungsforschung und Qualitätssicherung u.a. ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 14
Agenda Stand der Qualitätssicherung Bedeutung von Routinedaten Das QSR-Verfahren Regionale Variation von Versorgungsqualität Koronarangiographien Herzinsuffizienz Polypharmazie Thesen ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 15
Koronarangiographien: Methoden Einschlusskriterien Abrechnungsjahre 2007-2009 nach 301 SGB V mit der AOK abgerechnete Fälle Koronarangiographie (OPS: 1-275.0 bis 1-275.5; bis 2008 1-272.0 bis 1.272.2) Ausschlusskriterien Herzinfarkt, Herz-OP oder PCI im gleichen Krankenhausaufenthalt Herzinfarkt, Herz-OP, PCI oder Koronarangiographie im Vorjahreszeitraum Patienten unter 20 Jahren Kliniken mit weniger als 30 Fällen ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 16
Koronarangiographien: Identifizierung potenzieller Komplikationsereignisse Im Startfall Im Follow-up Identifizierung durch Wiederaufnahmen (ICD-10; nur Hauptdiagnosen) und Prozeduren (OPS/EBM) im gleichen Krankenhaus, in anderen Krankenhäusern, ambulant Zuschreibung der Komplikation bei erstbehandelndem Haus Festlegung des Follow-up-Zeitraumes ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 17
Potentielle Kompl.-Ereignisse nach Koronarangiographie ungeplante(?) Bypass-OP Katheterintervention (PCI) erneute Koronarangiographie Sterblichkeit Sonstige Komplikationen Gesamtereignisse Bypass-OP im Zeitraum 31 Tage bis 365 Tage nach initialem Krankenhausaufenthalt Ambulante oder stationäre PCI bis zu 90 Tagen danach Erneute Koronarangiographie im gleichen Haus bis zu 365 Tage danach Versterben während des initialen KH-Aufenthaltes und bis zu 30 Tage nach Aufnahme z.b. Blutung, Lungenembolie, Thrombininjektion, akutes Nierenversagen während des initialen KH-Aufenthaltes und bis zu 90 Tage danach alle o.g. Ereignisse ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 18
Koronarangiographien: Eingeschlossene Fälle Abrechnungsjahre 2007-2009 Individuelles Nachbeobachtungsjahr 330.687 AOK-Fälle aus 614 Kliniken (mind. 30 Fälle) Eingeschlossene Fälle pro Klinik: Median: 387 (IQR: 114-793) Fallzahl 0 2000 4000 6000 8000 0 200 400 600 614 Kliniken sortiert nach F allzahl ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 19
Koronarangiographien: Patientencharakteristik Geschlecht: Frauen 45,5% Alter: Median 69 (IQR: 59-75) Männer: Median 67 (IQR: 57-73) Frauen: Median 70 (IQR: 62-76) Häufigste Begleiterkrankungen: Hypertonie 70,8% der Patienten Angina pectoris 34,2% Herzinsuffizienz 29,3% Diabetes 25,1% ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 20
Koronarangiographien: Häufigkeit der Ereignisse 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Sterblichkeit (30 Tage) 0.8% 1.0% Bypass-Operation (31-365 Tage) 0.0% 2.6% PCI (90 Tage) 0.0% 1.5% in-house Erneute Koronarangiographie im gleichen Haus 0.0% 2.0% Gesamt Sonstige Komplikationen (Startfall, zum Teil 30 Tage) Gesamtindex 3.2% 3.5% 3.8% 9.6% Gesamtindex 9,6% häufigste: sonstige Komplikationen 2/3 der potenziellen Komplikationen im Follow-up ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 21
Koronarangiographien: Erneute Koronarangiographie innerhalb eines Jahres ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 22
Koronarangiographien: Erneute Koronarangiographie innerhalb eines Jahres ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 23
Koronarangiographien: Häufigkeit je 10.000 Personen nach Postleitzahlbereichen Alters- und Geschlechtsstandardisierte Anzahl pro 10.000 Personen nach dreistelligen Postleitzahlbereichen Basierend auf AOK-Daten 2011. Standardbevölkerung: Deutschland ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 24
Herzinsuffizienz: Methoden Einschlusskriterien Krankenhauspatienten mit HD Herzinsuffizienz 2008 bis 2010 nach 301 SGB V mit der AOK abgerechnete Fälle Indikator Wiederaufnahme wegen Herzinsuffizienz innerhalb von 365 Tagen nach Entlassung Vgl. Epstein et al., The Relationship between Hospital Admission Rates and Rehospitalizations. NEJM 365: 24 (2011). S. 2287-95 ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 25
Herzinsuffizienz: Wiederaufnahmen mit Herzinsuffizienz- Hauptdiagnose innerhalb eines Jahres AOK-Daten 4/2011 ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 26
Polypharmazie: Methoden Einschlusskriterien Arzneimittelpatienten im 4. Quartal 2011 nach 300 SGB V mit der AOK abgerechnete Verordnungen Indikator für Polypharmazie Wirkstoffanzahl gemäß 5. ATC-Ebene (chemische/ pharmakologische/therapeutische Wirkstoffebene) Indikator 1: mehr als 10 Wirkstoffe im Quartal Indikator 2: mehr als 5 Wirkstoffe im Quartal Vgl. Thürmann PA et al., Arzneimittelversorgung älterer Menschen. In: Günster C et al. (Hrsg.): Versorgungs-Report 2012. Stuttgart 2012. S. 111-130 ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 27
Polypharmazie Patienten mit mehr als 5 bzw. 10 Wirkstoffen im Quartal AOK-Daten 4/2011 ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 28
Agenda Stand der Qualitätssicherung Bedeutung von Routinedaten Das QSR-Verfahren Regionale Variation von Versorgungsqualität Koronarangiographien Herzinsuffizienz Polypharmazie Thesen ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 29
Zusammenfassung Thesen Qualitätssicherung legt Fokus meist auf Versorgungsqualität eines einzelnen Anbieters Regionalanalysen der Versorgungsqualität besonders sinnvoll, wenn Qualität von Zusammenarbeit verschiedener Anbieter abhängig ist Schnittstelle ambulant/akutstationär Schnittstelle akutstationär/rehabilitation Zusammenarbeit niedergelassener Ärzte etc. Zugang zu Leistungen regional eingeschränkt ist Versorgungsintensität (Anbieterstruktur, Versorgungsstandard) regional variiert ZI-Forum Räumliche Versorgungsforschung 30
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