Diagnostik und Therapie der Osteoporose Tilman Drescher Hans Ulrich Mellinghoff Klin For 06.11.2015
Agenda Bei wem suche ich eine Osteoporose? Wie diagnostiziere ich eine Osteoporose? Welche therapeutischen Optionen stehen zur Verfügung? Gibt es eine Differenzialtherapie der Osteoporose? Diskussion von Fällen aus der Sprechstunde
Definition of Osteoporosis A skeletal disorder characterized by Normal Excessive osteoclast-mediated bone resorption Compromised bone strength Increased risk of fracture at all skeletal sites Osteoporosis is one of the most common and debilitating chronic diseases, and a global healthcare problem. International Osteoporosis Foundation Osteoporosis Osteoporosis has financial, physical, and psychosocial consequences, all of which significantly affect the individual, the family, and the community. NIH Consensus Statement Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.NIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:785-795. Images are of a paired iliac crest biopsy and courtesy of Yebin Jiang MD, PhD. Osteoporosis & Arthritis Lab, University of Michigan. Hans-Ulrich Mellinghoff
Osteoporose Burden of the Disease
Risiko % Geschätztes Lebenszeit-Frakturrisiko für eine osteoporotische Fraktur bei Frauen und Männer 40 35 30 25 20 Hüftfraktur Wirbelkörper-Fraktur Unterarm-Fraktur Irgendeine dieser Frakturen 15 10 5 0 Männer (50-jährig) Melton, JBMR 7, 1005-1010 (1992) Frauen (50-jährig)
Mortalität und Morbidität nach Hüftfraktur Cooper C, Ann J Med,1987,103(2A):12S-17S
Mortality after major types of osteoporotic fracture in men and women Center JR et al, Lancet 1999;353:878-882
Eine Fraktur bleibt selten allein! T.van Geel, Ann Rheum Dis 2009;68:99 102 Lindsay, R. Jama 2001, 285:320-323 Huntjes, K.M.B.Osteoporos Int (2010) 21:2075 2082
Osteoporose aus Sicht der Betroffenen! Osteoporose bedeutet für den Patienten häufig: Rückenschmerzen Angst / Unsicherheit / Sozialer Rückzug Verschlechterung der Lebensqualität Verlust der Autonomie mit Hilfsbedürftigkeit und eingeschränkter Mobilität
Klinische Risikofaktoren für Osteoporose Allgemeine Risiken Risiken durch spezielle Grunderkrankungen Medikamentös bedingte Risiken
Allgemeine Risiken (1) Lebensalter Geschlecht Wirbelkörperfrakturen Nichtvertebrale Frakturen nach dem 40. Lebensjahr Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter Multiple intrinsische Stürze
Allgemeine Risiken (2) Immobilität Nikotinkonsum Untergewicht Kalzium/Vitamin D Mangel Homocystein / Folsäure / Vitamin B12 hs CRP?
Risiken durch spezielle Grunderkrankungen Cushing Syndrom Primärer Hyperparathyreoidismus Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz Subklinische oder manifeste Hyperthyreose Diabetes mellitus Typ 1 u. 2 BII Magenresektion oder Gastrektomie Epilepsie mit Antiepileptika - Einnahme
Risiken durch eine medikamentöse Therapie Antiepileptica Antiandrogene Therapie Aromatasehemmertherapie Glucocorticoide, systemisch, topisch, i.m. oder i.a. Kein erhöhtes Risiko bei adäquater Substitution eines Hypocortisolismus oder einer Hypothyreose Glitazone Protonenpumperhemmer (PPI) Serotonin reuptake Hemmer (SSRI) Antikoagulanzien (Heparin, Marcoumar)
Sturzbegünstigende Medikamente Sedativa Neuroleptika Antidepressiva Antihypertensiva Diuretika
Diagnostik
Diagnostik Früherkennung nicht möglich Case finding Strategie mit Erfassung von Hochrisikopatienten Abklärungsbedarf bei bereits erlittener Fraktur nach inadäquatem Trauma Hans-Ulrich Mellinghoff
Densitometrie / WHO Definition der Osteoporose T-Score: Abweichung der Knochendichte im Vergleich zur jungen Vergleichspopulation von Frauen/Männern in Anzahl Standardabweichungen (SD). 1 SD = 10% Verlust an Knochendichte Auswertung gemäss den Kriterien der International Society for Clinical Densitometry (ISCD)
Densitometrie Zuverlässig, grosses Referenzkollektiv Rasch durchführbar Niedrige Strahlenbelastung Kostengünstig Hohe Sensitivität (wichtig zur Diagnosestellung) Hohe Präzision (wichtig für Verlaufskontrolle) An verschiedenen Stellen des Skeletts anwendbar (ROI = Region of Interest)
Densitometrie Beste Methode zur Erkennung eines erhöhten Frakturrisikos Unabhängiger Risikofaktor für eine osteoporotische Fraktur Abweichung von 1 SD verdoppelt das Frakturrisiko Je tiefer die Knochendichte desto höher das Frakturrisiko Hans-Ulrich Mellinghoff
Knochendichte ist ein guter Indikator für ein erhöhtes Frakturrisiko
Densitometrie Pflichtleistung gemäss KVG bei: Manifester Osteoporose (ab T Score>-2.5 SD) Fraktur als Folge eines inadäquaten Traumas Langzeitsteroid - Behandlung Hypogonadismus Primärer Hyperparathyreoidismus Osteogenesis imperfecta Gastrointestinale Erkrankungen (Malabsorption, Zoeliakie, M.Crohn, Colitis ulcerosa) HIV Infektion Zur Therapieverlaufskontrolle nach 2 Jahren Hans-Ulrich Mellinghoff
Interpretation der Densitometrie-Befunde Diagnostische Schwelle kann, muss aber nicht der Interventionsschwelle entsprechen Interventionsschwelle ist nicht allein abhängig von der Knochendichte; andere Risikofaktoren müssen mitberücksichtigt werden Frakturrisiko statt Knochendichte behandeln! Hans-Ulrich Mellinghoff
Labor-Diagnostik zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseformen Test Blutbild Serum Calcium Alkalische Phosphatase 24h- Ca-Ausscheidung TSH BSG Kreatinin Serum Elektrophorese Resultat Anämie Hoch Niedrig hoch Hoch niedrig niedrig hoch hoch sekundäre Ursache Plasmozytom Lymphom Leukämie Hyperparathyreoidismus Vitamin D-Mangel, Malabsorption Vitamin D- Mangel Malabsorption,Hyperparathyreoidismus renaler Ca-Verlust, Plasmozytom, ossäre Metastasen, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Malabsorption, Vitamin D-Mangel Hyperthyreose z.b. Plasmozytom Niereninsuffizienz Plasmozytom
Bildgebende Verfahren Konventionelles Röntgen (BWS u. LWS a.p./lat.) Erlaubt keine Frühdiagnose, aber unverzichtbar zur Dokumentation osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen CT MRT Skelettszintigraphie Hans-Ulrich Mellinghoff
Therapie
Verlauf einer unbehandelten Osteoporose Hans-Ulrich Mellinghoff
Interventionsschwelle Ist abhängig von: Berechnung des absoluten 10 Jahres Frakturrisikos Wirksamkeit des eingesetzten Medikaments Nebenwirkungen der Therapie Patienten - Präferenz
Empfehlungen zur Calciumzufuhr DVO Leitlinie 2013 DGE, A,CH Ann Nutr Metab 2013;63:186 192 2013
Die Calcium Kontroverse Unzureichende Calciumzufuhr bewirkt eine Zunahme des Remodeling und damit eine Abnahme der Knochendichte. Eine Calciumzufuhr von 1000 1500 mg ist ausreichend. Eine höhere Zufuhr ist nicht mit positiven skelettalen Effekten verbunden. Die zusätzliche Einnahme von Supplementen ist mit potentiellen Risiken verbunden.
Changes in bone turnover during treatment with antiresorptive and bone-forming agents Papapoulos,S.et al.nat.clin.pract.endocrinology Metab. 2008
Algorithmus für die Auswahl eines Medikamentes Bazedoxifene Denosumab
2001 mit 5mg, 2003 mit 35 mg 2010 als Fertigspritze mit 60mg 2000, 60 mg 2007 5mg /Jahr 2006 mit 3mg Spritze 1996 mit 10 mg, 2001mit 70mg 06/07 mit 70mg 1976 20mg 02/2011 2005, 150 mg als Monatstablette 2003 Injektionspen mit 2,4 ml
Antifracture efficacy of major interventions for postmenopausal osteoporosis given with calcium and Vitamin D Established Osteoporosis = women with a prior fracture, n/a = no evidence available + effective drug 1 post-hoc analysis 2 for teriparatide only hip including hip fracture Reproduced from Osteoporosis Int. Kanis et al. 2013; 24: 23-57 with permission from Springer
Bewilligte Indikationen Postmeno pausale Osteoporose Osteoporose beim Mann GIO Prävention und Therapie Prävention der Osteoporose Fosamax 70 mg Alendronate + + Fosavance Alen.+ Vit. D Alendronate Genericum + + + + Prävention nur für die Tagestablette 10 mg + -- -- + nur Helvepharm und Alendronat Spirig Actonel 35mg Risedronate + + + -- -- + T Score < -1 SD Aclasta 5mg + + + bei Osteopenie Bonviva Ibandronate 150mg,3mg i.v. + -- -- -- Forsteo 20ug.s.c Teriparatide Evista 60 mg/d Raloxifen Bazedoxifene 20mg/d Conbriza + Klinisch manifest mit hohem Frakturrisiko + mit hohem Frakturrisiko + mit hohem Frakturrisiko + -- -- + T Score < -1SD Prolia 60 mg s.c. Denosumab + + -- --
DMAB FREEDOM 68% 4.8% 21
Tools zur Berechnung des absoluten 10 Jahresfrakturrisikos
Indikation für eine medikamentöse Behandlung für das berechnete absolute 10 Jahresfrakturrisiko >20% major osteoporotic, > 3% hip fracture (NOF) kosteneffektiv Altersadaptierte Empfehlungen der SVGO > 30% DVO Leitlinien
Fallbesprechung (1) 52 jährige gesunde Patientin (171cm/65kg) Menopause mit 50 Jahren Keine Frakturen Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T Score Schenkelhals -2.2 SD
FRAX Calculation Tool
Fallbesprechung (1) 52 jährige gesunde Patientin (171cm / 65kg) Menopause mit 50 Jahren Keine Frakturen Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T Score Schenkelhals -2.2 SD Oberschenkelhalsfraktur bei der Mutter
FRAX Calculation Tool
Fallbesprechung (1) 52 jährige gesunde Patientin (171cm/65kg) Menopause mit 50 Jahren Keine Frakturen Densitometrie: T- Score LWS -2.0 SD, T Score Schenkelhals -2.2 SD Oberschenkelhalsfraktur bei der Mutter Einleitung einer Langzeit Steroidtherapie bei PMR
FRAX Calculation Tool
2. Fall 75jährige Patientin Zuweisung wg. leicht erhöhten Calciums V.a. primären Hyperparathyreoidismus DD andere Ursachen einer Hyperkalzämie Malignom (PTHrp, osteolyt. Metastasen), medikamentös (Thiazid, Lithium), Sarkoidose
Labor Ca 2.7mmol/l (albuminkorrigiert) ipth 77ng/l (Ref.bereich 15-65) 25OH-Vit. D 46nmol/l Ca im Urin 1.2mmol/l frakt. Ca-Exkretion 2.1%
Osteodensitometrie
BMD L1-4 0.849 g/cm 2 T-Score -2.7
BMD re Femurhals 0.709 g/cm 2 T-Score -2.4, gesamt 0.749 g/cm 2 T-Score -2.1 BMD li Femurhals 0.691 g/cm 2 T-Score -2.5, gesamt 0.745 g/cm 2 T-Score -2.1
BMD 0.574 g/cm2 T-Score -3.5 Osteoporose
Behandlung der Osteoporose Calcium-Zufuhr alimentär Vitamin D-Substitution Bisphosphonat «Korrektur» des Risikofaktors phpt?
Operationskriterien bei phpt symptomatische Hyperkalzämie (Nierensteine, neuromusk. Symptome) bei asymptomatischem phpt relevant erhöhtes Serum-Calcium (0.25mmol/l > oberer Normgrenze) Niereninsuffizienz Osteoporose Alter <50 Jahre
3. Fall 62jährige Patientin Rheumatoide Arthritis seit 2004 wechselnd hohe Steroiddosis, aktuell Spiricort 2.5mg Diabetes mellitus Typ 2 seit 2010 insulinpflichtig, HbA1c 6.2% Adipositas, BMI 40kg/m 2 Osteopenie (DEXA 2011) Disloz. Radiusfraktur 05/2011, Osteosynthese Nebenschilddrüsen-OP 80er Jahre subst. Vit.D-Mangel (ViDe 3 8 Trp. tgl.)
62jährige Patientin Rheumatoide Arthritis seit 2004 wechselnd hohe Steroiddosis, aktuell Spiricort 2.5mg Diabetes mellitus Typ 2 seit 2010 insulinpflichtig, HbA1c 6.2% Adipositas, BMI 40kg/m 2 Osteopenie (DEXA 2011) Disloz. Radiusfraktur 05/2011, Osteosynthese Nebenschilddrüsen-OP 80er Jahre subst. Vit.D-Mangel (ViDe 3 8 Trp. tgl.)
BMD wegen degenerativer Veränderungen der LWS nicht verwertbar
BMD re Femurhals 0.817 g/cm 2 T-Score -1.6, gesamt 0.857 g/cm 2 T-Score -1.2 BMD li Femurhals 0.807 g/cm 2 T-Score -1.7, gesamt 0.924 g/cm 2 T-Score -0.7 Osteopenie
Frax-Score
Frax-Score
Behandlung angesichts stattgehabter Fraktur (trotz adäquaten Traumas) und der Steroidtherapie (trotz tiefer Dosis) Bisphosphonat empfohlen vorgängig Kontrolle Vit. D (genügende Substitution? allenfalls ergänzen)
Zusammenfassung / Take home Osteoporose ist häufig und für die Betroffenen potenziell folgenschwer. An sekundäre Formen denken, v.a. bei Männern Die Densitometrie ist der Goldstandard für eine sensitive und gut validierte Diagnostik bei Risikopatienten und zur Verlaufskontrolle unter Therapie angezeigt. Eine genügende Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr ist immer wichtig und wird oftmals zu wenig beachtet. Die spezifische Therapie ist abhängig von individuellem Frakturrisiko (und Sturzrisiko).