Künstliche Ernährung: Segen oder Fluch? Bremen 2.Oktober 2010 Organisation der Ernährungsmedizin im stationären und ambulanten Bereich Andrea Schneider Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Mögliche Organisationsstrukturen der Ernährungsmedizin in der Klinik Interdisziplinäres Komitee Eigenständiger Fachbereich Verbündete
Organisation der Ernährungsmedizin in der Klinik Arzt Diätassistenz Ernährungsteam Pflegekraft Küche EDV, Arzthelfer(in), Chirurgie/Endoskopie Ökotrophologe Arzneimittelkommission Apotheke
Funktionsbereiche des Ernährungsteams Klinische Ernährungstherapie Forschung Heimernährung Entlassungsmanagement Qualitätssicherung Ernährungsteam Aus-u. Weiter- bildung
Aufgabenbereich: klinische Ernährungstherapie Erfassung des Ernährungsstatus und Überwachung - Ernährungsvisiten, Screening, Assessment Implementierung von Diätplänen - Diätberatung, Kostformen (Zusammenarbeit Küche) Durchführung künstlicher Ernährung - Standardisierung von Ernährungskonzepten - Management enteraler und parenteraler Zugänge - Kostaufbau planen und überwachen - Produktlistung und Zubereitung von Nährlösungen Schulung (Patienten, Angehörige, Personal)
Ernährungsmedizinisches Assessment Pflege-Evaluierung EDV- Dokumentation BMI Gewichtsverlauf Nahrungsaufnahme Risikoerkrankung Score Patienten-Risiko für Mangelernährung Arzt Verordnung Ernährungsteam Ernährungstherapie
Kostenersparnis in der Klinik durch E-Team-Unterstützung Weniger parenterale zugunsten enteraler Ernährung Weniger katheterassoziierte Infektionen J Kennedy et al., Nutrition 2005
Effekt der Implementierung eines standardisierten Ernährungskonzeptes auf der Intensivstation Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Barr J, et al: Chest 2004; 125:1446 1457. Validation of the Canadian practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients: Results of a prospective observational study. Heyland DK, et al: Crit Care Med 2004; 32:2260 2266. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). Martin CM, et al: CMAJ 2004; 170:197 204.
Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT) 40 % 30 Kontrolle Intervention 20 10 0 Mortalität Krankenhausaufenthalt C M Martin et al., CMAJ 2004
Medizinische Hochschule Hannover MHH in Zahlen 2006
Fachbereich Ernährungsmedizin Präsidium der MHH Forschung und Lehre Krankenversorgung Wirtschaft und Administration Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie und Endokrinologie Direktor der Klinik: Prof. Manns Geschäftsführer der Klinik Jede Klinik und Abteilung hat ein eigenes Budget Fachbereich Ernährungsmedizin Oberarzt und Assistenzarzt Ernährungsteam und Ernährungsberatung
Eigenständiges Ernährungsteam kostendeckend? Interne Leistungsverrechnung Abrechnung GÄO Drittmitttel IGel Personal Sachkosten (Nährlösungen ect.) Nebenkosten (Miete,Verwaltung ect.) Finanzierungsplan
Ernährungsteam: Ambulanzarbeit IGel (Individuelle Gesundheitsleistung) Leistung gegen Gebühr 43 1 Nr.2 2SGBV - Organisation der klinikinternen Kostenstelle - Qualifikation - Zertifizierung - Patienteninformation Ernährungsberatung - individuell und in Gruppen interdisziplinäre Ambulanzarbeit - Stoffwechselambulanz - Leber- und Transplantationsambulanz - Essen für Zwei - Onkologische Tagesklinik
Leichter durchs Leben Interdisziplinäres, ambulantes Behandlungsprogramm der MHH gegen Übergewicht Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie Klinik für Rehabilitationsmedizin Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie
DGEM Leitlinie Bischoff S et al. Organisation, Verordnung, Zubereitung Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S37
Realität der Ernährungsteams 3% der Krankenhäuser in Deutschland haben ein Ernährungsteam In 70% gehört dies zur Inneren Medizin Ein Viertel der E-Teams sind an Universitätskliniken Nur ein kleiner Teil des Personals ist hauptamtlich im E-Team tätig (5% der Ärzte, 20% der Pflegekräfte, 40% der Diätassistenten) Ein Teil des Personals ist über Planstellen finanziert (91% der Ärzte, 66% der Pflegekräfte, 60% der Diätassistenten) Hasenberg, Shang 2006
Aufgabenbereich des Ernährungsteams: künstliche Ernährung - Kosten TPE Drei/Zwei-Kammerbeutel 400.000 /J übrige parenterale Ernährung 400.000 /J Trinknahrung, Sondenkost 200.000 /J Künstliche Ernährung 1.000.000 /J Gesamtausgaben Medikamente 20.000.000 /J
Ernährungsteam: kein unabhängiger Entscheidungsbereich % 75 Zeitpunkt der Konsultation % 75 Initiator der Konsultation % 60 50 Funktion des Ernährungsteams 50 50 40 30 25 25 20 10 Senkal et al, Clin Nutr 2002
Fachbereich Ernährungsmedizin Abteilungsübergreifendes Leistungsspektrum für die gesamte MHH
Aufbau: Klinikinterne Leistungsverrechnung ILV Ernährungsmedizin Definition von Prozeduren: Screening, BIA, Verbandswechsel, Aufklärung, Rezepturen, Schulungen von Patienten und Angehörigen Organisation einer Entlassung Bewertungsmassstab der Prozeduren: Abhängig vom Material- und Zeitaufwand aufwändigste Prozedur = 100 Punkte
Leistungsbewertung Preisliste 90 Punkte 20 Punkte Schulung: 100 PEG-Infektion: 40 Parenterale Rezeptur: 30 Ernährungsberatung: 40 Individuelle TPE: 90 BIA : 30 Kostaufbauplan: 15 Ernährungsstatus: 15
Leistung Punkte Aufnahmestatus klein 10 Aufnahmestatus groß 20 Ernährungsstatus 15 Ernährungsanamnese 10 Ernährungsberatung kurz 25 Ernährungsberatung lang 40 Kostabsprache 15 Ernährungsprotokoll mit Auswertung 75 Aufklärung über künstliche Ernährung 30 PEG Verband mit Beurteilung 20 PEG Verband bei peristomalem Infekt 40 PEG Verband bei defektem Material 50 BIA 30 Individuelle Rezeptur erstellen 30 Individuelle parenterale Ernährung zubereiten 90 Kostaufbauplan 15 Absprache mit Krankenkasse (Attest) 20 Kontaktaufnahme mit Versorger 20 Schulung des Patienten 100 Arztbrief 20 Sondenkostbestellung 2
Leistung Punkte N / Jahr Summe Aufnahmestatus klein 10 800 8.000 Aufnahmestatus groß 20 500 10.000 Ernährungsstatus 15 500 7.500 Ernährungsanamnese 10 500 5.000 Ernährungsberatung kurz 25 300 7.500 Ernährungsberatung lang 40 200 8.000 Kostabsprache 15 1000 15.000 Ernährungsprotokoll mit Auswertung 75 50 3.750 Aufklärung über künstliche Ernährung 30 100 3.000 PEG Verband mit Beurteilung 20 400 8.000 PEG Verband bei peristomalem Infekt 40 150 6.000 PEG Verband bei defektem Material 50 150 7.500 BIA 30 400 12.000 Individuelle Rezeptur erstellen 30 300 9.000 Individuelle parenterale Ernährung zubereiten 90 1000 90.000 Kostaufbauplan 15 300 4.500 Absprache mit Krankenkasse (Attest) 20 110 2.200 Kontaktaufnahme mit Versorger 20 150 3.000 Schulung des Patienten 100 40 4.000 Arztbrief 20 110 2.200 Sondenkostbestellung 2 1500 3.000
Leistung Punkte N / Jahr Summe Aufnahmestatus klein 10 800 8.000 Aufnahmestatus groß 20 500 10.000 Ernährungsstatus 15 500 7.500 Ernährungsanamnese 10 500 5.000 Ernährungsberatung kurz 25 300 7.500 Ernährungsberatung lang 40 200 8.000 Kostabsprache 15 1000 15.000 Ernährungsprotokoll mit Auswertung 75 50 3.750 Aufklärung über künstliche Ernährung 30 100 3.000 PEG Verband mit Beurteilung 20 400 8.000 PEG Verband bei peristomalem Infekt 40 150 6.000 PEG Verband bei defektem Material 50 150 7.500 BIA 30 400 12.000 Individuelle Rezeptur erstellen 30 300 9.000 Individuelle parenterale Ernährung zubereiten 90 1000 90.000 Kostaufbauplan 15 300 4.500 Absprache mit Krankenkasse (Attest) 20 110 2.200 Kontaktaufnahme mit Versorger 20 150 3.000 Schulung des Patienten 100 40 4.000 Arztbrief 20 110 2.200 Sondenkostbestellung 2 1500 3.000
Ernährungsteam: Kostenverursacher Personal Brutto ILV-Berechnung halbe Arztstelle 35.000 80 cent/min zwei Pflegekräfte 90.000 50 cent/min zwei Diätassistenten 90.000 50 cent/min insgesamt 215.000 pro Jahr Somit ergibt sich pro Punkt etwa 1 Personalkosten.
ILV-Berechnungsbeispiel Beispiel für eine häusliche enterale Versorgung: Aufnahmestatus groß Ernährungsstatus und Ernährungsanamnese Aufklärung über künstliche Ernährung PEG Verband mit Beurteilung Sondenkostbestellung Kostaufbauplan Absprache mit Krankenkasse (Attest) Kontaktaufnahme mit Versorger Schulung des Patienten Arztbrief ergibt insgesamt 312 Punkte und einen Zeitaufwand ca. 5 Stunden. Somit kostet eine Minute Teamarbeit etwa 1
Wirtschaftlichkeit des Ernährungsteams Kosten für das Ernährungsteam der MHH ca. 320.000 / Jahr ILV Berechung 1,5 pro Punkt Januar bis Juli - erwartet 128333 Punkte - geleistet 148834 Punkte (+16%) Fremdabteilung 110762 Punkte (~75%) 166.143
Leistungsanforderungen nach Einführung der ILV: Ernährungsmedizin immer noch gefragt! 2006 2008 Umstellung der Konsilanforderung für GAS
Bewertungsmasstab im Wandel Nachfrage regelt Angebot und Preisleistungsverhältnis Kostenveränderungen z. B. für Material, Energie, Gehaltssteigerungen führen zu regelmäßiger Anpassung des Punkte-Bewertungssystems Regelmäßige Leistungskontrolle Beispiel: individuelle parenterale Ernährung Kalkulation 2006: 90 Punkte = 110 Kalkulation 2009: Preisnachlass für Standardnährlösungen zusätzliche Aufnahme spezieller Supplemente, Personalkostensteigerung 90 Punkte = 120
Neu: Aus- und Weiterbildung Organisation von Ausbildungsprogrammen und Fortbildungen für - Ärzte, Studenten, - Diätassistenten, - Pflegefachkräfte und Pflegeschule - Öffentlichkeitsarbeit
ILV Organisationssystem: Ohne EDV läuft nichts Ernährungsteam als eigenverantwortlicher Dienstleister Für alle jederzeit erreichbar!! EDV-Konsilanforderungssystem Befundungs- Dokumentationssystem
ILV - EDV
ILV - Controlling Einführung des Controllingsystems 2004
Controlling Informations System COINS
ILV-Konzept Interne Leistungsverrechnung (ILV) kann die Finanzierung von Ernährungsteams im Krankenhaus gewährleisten. Voraussetzung für die ILV sind: etabliertes EDV-Konsil-und Dokumentationssystem der gesamten Klinik Controllingsystem der Klinik, Budgetverwaltung der Fachabteilungen das E-Team agiert als selbständiger Fachbereich abteilungsübergreifend eigenverantwortlich mit eigenem Budget für Personal- und Sachkosten umschriebener Leistungskatalog Leistungsbewertung nach Sachmittel- und Personalaufwand
Aufgabenbereich: Qualitätssicherung Implementierung von Standards - aktuelle Richtlinien und Empfehlungen - allgemeine Qualitätsstandards - für Durchführung künstlicher Ernährung - Visiten zur Standarddurchführung Zertifizierungen u. Qualifikationen Leistungs- Befunddokumentation - EDV-Programm - Produktlistung, Preisverhandlung % 70 60 50 40 30 20 10 Qualitätskontrolle in Ernährungsteams Senkal et al, Clin Nutr 2002
Aufgabenbereich: Qualitätssicherung Modellprojekt klinische Ernährung der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin Qualifizierungs-Programm für die Zertifizierung als Lehrklinik für Ernährungsmedizin
ILV-Dokumentation zur Qualitätssicherung Beispiel: Beginn einer enteralen Ernährung in Abhängigkeit von der Ernährungssondenanlage auf den Intensivstationen der MHH 45% der Intensivpatienten erhielten eine früh enterale Ernährung mit einem Kostaufbau (min. dem REE entsprechend) in den ersten 14 Tagen des Intensivaufenthaltes. Diese Patienten hatten einen kürzeren Intensivaufenthalt (Median 25 [CI 95% 26-32] vs. 29 [CI 95% 32-40] p=0,015) und eine geringere Mortalität (28,5% vs. 38,7% p=0,04). N Früh enteral % (p=0,001) Früh E Mortalität Spät E P Anästhesie 71 52,1% 44,4% 55,6% 0,58 Chirurgie 199 36,7% 27% 73% 0,059 Innere 94 58,5% 51,2% 48,8% 0,212 Total 364 45,3% Erreichte enterale Energiezufuhr > REE innerhalb der ersten 14 Tage (früh enterale Ernährung):
Aufgabenbereich: Forschung - Outcomeanalysen 54% der E-Teams keine Outcomeanalysen Shang, Hasenberg et al, Clin Nutr 2005
Überleitungsmanagement in die ambulante Versorgung Entlassungsmanagement Ernährungsteam Ernährungsambulanz Integrierte Versorgung Rezeptierung, Apotheke Kostenträger Hausarzt Homecare-Service Pflegedienst Ambulante Ernährung Sekundärkrankenhaus Rehabilitation, Pflegeeinrichtung
Diagnosen bei heimparenteraler/enteraler Ernährung HPN use was associated with eating difficulties, nausea/vomiting, and fatigue rather than gastrointestinal problems per se. HETF was generally used for patients with problems related to oesophagus and head and neck tumours. In conclusion the results suggest that, contrary to existing guidelines, HPN is used to supplement oral intake, and not only for patients with a non-functioning gastrointestinaltract. Y Orrevall et al, Palliative Medicine (2009); 23: 556 564 H Lübke, G Niemann 2004
Verordnungsfähige Ernährungsmedizinische Therapie Voraussetzung: Information und begründete Indikation an den Kostenträger Korrekte Rezeptierung und Applikationsplan 1. Häusliche Krankenpflege ( 37 DGBV) 2. Parenterale Nährlösungen einschließlich Zusätze - Mehrkammerbeutel, individuelle Rezepturen 2. Enterale Standardnährlösungen + Trinknahrung - Spezialprodukte nach gesetzlich geregelter Sonderindikation oder preisgleiche - medizinische Begründung 3. Supplemente (nach AMG) 4. Medizinische Hilfsmittel ( 128 Hilfsmittelverordnung SGBV) (Portnadeln, Anschlüsse, Infusionsbestecke, Pumpensysteme ect.) 5. Verbandsmaterial 6. Pflege- Desinfektionsmittel
Organisation der Ernährungsmedizin im ambulanten Bereich Arztpraxen - Geriatrie (Seniorenheim) - Stoffwechsel/Diabetes - Onkologie - Neurologie/Infektiologie (HIV) - Palliativmedizin Ambulantes Ernährungsteam Patientenmanager (24 Std.) Ernährungmediziner Diätassistent(in) Ökotrophologe Klinik Sonden- Katheteranlage Pflegedienst Versorgung von Stomata, Sonden und Katheter Nährlösungshersteller Industrie Apotheke HomeCare-Service Patientenmanager Lieferung/Zubereitung künstlicher Ernährung Schulung
Organisation der Ernährungsmedizin im ambulanten Bereich Ambulantes Ernährungsteam Zertifizierte Experten Curriculum (DGEM, DAEM, BDEM, DGE) Adipositas Rehabilitation Physiotherapie Verhaltenstherapie Ernährungsberatung-/schulung - z.b. Diabetes, Adipositas - Mangelernährung bei Malabsorption,Tumorerkrankung - Spez. Intoleranzen, Stoffwechselstörungen Finanzierung -Unabhängig 43 SGB 5, IGel - Praxisangestellt (GOÄ) -Vertragspartner der Kassen Integrierte Versorgung - Vertragspartner Industrie Durchführung/Überwachung künstlicher Ernährung - Rezeptur und Kostaufbau enteraler Ernährung - Rezeptur und Infusionsplan parenteralerernährung
Sektorübergreifende Versorgung Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversorgung GKV In den für die Integrierte Versorgung neu geschaffenen Paragrafen 140 a-d des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) wurde festgelegt, dass Leistungserbringer und Krankenkassen auch ohne Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge zur Integrationsversorgung miteinander schließen können. Grundlage für Einzelverträge geschaffen. Trägern von Einrichtungen nach 95 Abs. 1 Satz 2 (Medizinische Versorgungszentren) Nach 275 SGB V ist die Begutachtung und Beratung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, der in seiner Begutachtung unabhängig sein sollte, vorgesehen. Qualitätsmodell: - Case Management - Modulare Komplexpauschalen -Komplettpakete: Für inhomogene Indikationen, die aber im therapeutischen Prozess ähnlich sind.präoperative Standarddiagnostik, Nachversorgung, Komplikationsmanagement und eine zeitlich befristete Qualitätsgarantie enthalten.
Zusammenfassung Die Organisation der Ernährungsmedizin ist interdisziplinär und schließt auch professionelle Serviceleister und Hersteller ein. Ernährungsteams tragen durch ihre Fachkompetenz und Engagement zu einem hohen, kontinuierlichen Versorgungsstandard und Kostenersparnis bei. Der Leistungsstandard orientiert sich an den Leitlinien und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen; Zertifizierungen sind anzustreben. Die Finanzierung der Ernährungsmedizin sollte sowohl in der Klinik als auch im ambulanten Bereich leistungsorientiert und möglichst unabhängig geregelt sein.