Ressource Schockraum Was brauchen wir? 57. Kasseler Symposium auf dem Campus Kloster Haydau Thomas Lustenberger Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Frankfurt/Main www.trauma.uni-frankfurt.de Der Schockraum Ein pit stop Genau missed injuries Schnell Keine Verzögerung 1 1
Team der Schwerverletztenversorgung im SR Ressource Schockraum Was brauchen wir? Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT 2 2
Übersicht Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT Mitglieder des Schockraum-Teams Basisteam Unfallchirurgie FA / OA 1 AA 1 Pflege 2 Anästhesie FA / OA 1 AA 1 Pflege 1 Radiologie FA 1 MTRA 1 Dokumentationsassistent, Intensivstation, Labor, Blutbank, Transportdienst optional Konsiliarien Neurochirurige Visceralchirurgie MKG Thoraxchirurgie Pädiatrie OP Instr. Sr 1 Springer 1 3 3
Mitglieder des erweiterten Schockraum-Teams Erforderlich þ Fakultativ Nicht erforderlich Überregionales TZ Regionales TZ Lokales TZ Unfallchirurgie Allgemein-/ Visceralchirurgie Anästhesie Radiologie Gefässchirurgie þ Neurochirurgie þ Herz-/Thoraxchirurgie þ þ Plastische Chirurgie þ þ Augenheilkunde þ þ HNO þ þ MKG þ þ Pädiatrie/Kinderchirurgie þ þ Gynäkologie þ þ Urologie þ þ Mitglieder des Schockraum-Teams Anästhesie Unfallchirurgie ZNA-Pflege 4 4
Definierte Aufgaben Führungsstruktur Traumaleader vs. Interdisziplinäre Führungsgruppe... keine belastbare Evidenz für die Überlegenheit einer bestimmten Führungsstruktur im Schockraum...... oder für die Zuordnung eines Traumaleader zu einem bestimmten Fachgebiet (Unfallchirurgie, Chirurgie vs. Anästhesie) im Hinblick auf das Überleben des Patienten 5 5
Führungsstruktur Traumaleader vs. Interdisziplinäre Führungsgruppe Verbesserung des Versorgungs- und Behandlungsablaufes durch Einführung eines Teamleaders Höhere Rate: Beendigung Secondary Survey, Formulierung definitiver Plan Hoff et al. Importance of the command-physician in trauma resuscitation. J Trauma 1997 Trauma Surgeon vs. Emergency Physician Unter traumatologischer Leitung Versorgungszeiten und OP-Beginn kürzer Keine Auswirkung auf Behandlungsergebnis Khetarpal et al. Trauma faculty and trauma team activation: impact on trauma system function and patient outcome. J Trauma 1999 Keine gravierende Unterschiede wer das SR-Team leitet, solange er über ausreichend Erfahrung, Expertise und Training verfügt Sugrue et al. A prospective study of the performance of the trauma team leader. J Trauma 1995 Führungsstruktur Traumaleader vs. Interdisziplinäre Führungsgruppe... klare Regelung der Verantwortlichkeiten orientiert an lokalen Verhältnissen, Absprachen und Kompetenzen... Eine Teamleitung gleichwohl aus welcher Fachdisziplin stammend bzw. ob aus einer Person oder einer Führungsgruppe bestehend ist zu fordern. 6 6
Kurskonzepte Schockraum-Team ATLS Advanced Trauma Life Support European Trauma Course Trauma Evaluation and Management ATLS in Deutschland aktueller Stand 3,600 Provider in 129 Kursen seit 2003 ca. 873 am Traumanetzwerk teilnehmende Kliniken ATLS ~ 4 ATLS-Provider / Klinik Evaluierung erste 8 Jahre ATLS in Deutschland (2003 2010) Muenzberg et al. Eur J Trauma Emerg Surg (2013) 39:517 522 7 7
ATLS in Deutschland ATLS 67 1.39 197 Kurse Muenzberg et al. Eur J Trauma Emerg Surg (2013) 39:517 522 Entwicklung vor 5 Jahren durch ERC, ESTES, ESEM, ESA bislang > 2,000 Ärzte > 25 Ländern 65 Kurse für 1,560 Kandidaten geplant für 2013 8 8
2.5 Tage Schulung an Simulatoren in Fallszenarien zum SR-Management Fallbeispiele mit steigendem Schwierigkeitsgrad Lernziele - Versorgungsalgorithmus Schockraum - Leitung eines Traumateams - Mitarbeit als Teammitglied in einem Traumateam Zielgruppe - Alle Fachrichtungen die mit innerklinischer Versorgung von polytraumatisierten Patienten befasst sind Ergänzungen zu ATLS Interdisziplinarität Teamleader und Teamplayer an europäische Voraussetzungen besser anzupassen Einbindung von nicht-ärztlichem Personal 9 9
neue Konzepte Grundlagen TEAM Training originaler Arbeitsplatz kein Skilltraining machen (Atemweg, Zugänge, Drainagen etc) kein Ersatz für ATLS Kurs 10 10
TEAM Trauma Evaluation And Management Signifikante Reduktion der im Schockraum übersehenen Verletzungen TEAM-Training Klinische Missed Injuries 5,6 4,3 3,2* Übersicht Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT 11 11
Räumliche Voraussetzungen Der Schockraum, die Krankenanfahrt, die radiologische Abteilung und die OP-Abteilung sollten sich in dem gleichen Gebäude befinden. Der Hubschrauberlandeplatz sollte sich auf dem Klinikgelände befinden. Räumliche Voraussetzungen Die Grösse des Schockraums sollte 25-50m 2 pro zu behandelnden Patienten betragen. 12 12
Räumliche Voraussetzungen ATLS 13 13
Prozesszeiten im Schockraum Start ZNA - 2 min - 5 min - 5 min - 8 min Übersicht Personelle Voraussetzungen Team-Zusammensetzung Führungsstruktur - Traumaleader vs. interdisziplinäre Führungsgruppe Kurskonzepte Räumliche Voraussetzungen Apparative Voraussetzungen - Sonographie - Röntgen - CT 14 14
Sonographie Pathologische Befunde 1 2 5 3 4 15 15
Computertomographie 1994: 1-Zeiler: 0.75 sec/u Kollimation: 3 mm 6 cm 1998: 4-Zeiler: 0.5 sec/u Kollimation: 4x2.5 mm 30 cm 2002: 16-Zeiler: 0.5 sec/u Kollimation: 16x1.5 mm 72 cm Geschwindigkeitsvergleich Scanzeit: 10 sec Ganzkörper 2004: 64-Zeiler: 0.5 sec/u Kollimation: 64x0.6mm Computertomographie Auflösung Grosser Zeitaufwand (10 Min/Bild) Schlechte Auflösung 16 16
CT - Bestandteil des SR Managements Deutsches TraumaRegister 2002 2012: Einsatz Ganzkörper-CT im SR 100 90 80 70 % 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Jahr Indikationen CT Thorax - GoR: B Eine Spiral-CT des Thorax mit Kontrastmittel sollte bei jedem Patienten mit klinischen bzw. anamnestischen Hinweisen auf ein schweres Thoraxtrauma durchgeführt werden. Abdomen - GoR: A Die Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) hat eine hohe Sensitivität und die höchste Spezifität im Erkennen intraabomineller Verletzungen und soll deshalb nach Abdominaltrauma durchgeführt werden. 17 17
Lancet, 2009-25% -13% Retrospektive Analyse von >4,600 Patienten Deutsches TraumaRegister ISS 16 Integration of whole-body CT into early trauma care significantly increased the probability of survival in patients with polytrauma Whole-body CT is an independent predictor for survival Lancet, 2009-25% -13% Retrospektive Analyse von >4,600 Patienten Deutsches TraumaRegister ISS 16 Number needed to treat: 17-32 10-20 msv Life time cancer mortality für 45j Patienten: 1:1250 (0.08%) Cave: ISS 16 18 18
CT und der hämodynamisch instabile Patient? Eine CT-Untersuchung des Abdomens sollte erst bei adäquater Kreislaufstabilität erfolgen, da therapeutische Interventionen, wie sie ggf. zur Stabilisierung des Patienten nötig werden können, in der CT-Gantry nur beschränkt möglich. Diese Empfehlung behält laut einiger Autoren trotz einer Integration des CTs im Schockraum seine Gültigkeit,... Sliding Gantry Bewegt wird nicht der Patient zur Gantry, sondern die Gantry zum Patienten 19 19
CT neben Schockraum Apparative Diagnostik im Schockraum Ø Röntgen Thorax und Becken Ø gleichzeitig FAST und Echo Umlagerung und Transport ins CT Ø Trauma Scan: CCT mit CT HWS CT Thorax-Abdomen-Becken mit KM Umlagerung und Transport zurück in SR Ø Röntgen der Extremitäten Therapieentscheidung Sliding Gantry Apparative Diagnostik im Schockraum Ø Röntgen Thorax und Becken Ø gleichzeitig FAST und Echo Umlagerung und Transport ins CT Ø Trauma Scan: CCT mit CT HWS CT Thorax-Abdomen-Becken mit KM Umlagerung und Transport zurück in SR Ø Röntgen der Extremitäten Therapieentscheidung 20 20
Sliding Gantry Apparative Diagnostik im Schockraum Ø Röntgen Thorax und Becken Ø gleichzeitig FAST und Echo Umlagerung und Transport ins CT Ø Trauma Scan: CCT mit CT HWS CT Thorax-Abdomen-Becken mit KM Umlagerung und Transport zurück in SR Ø Röntgen der Extremitäten Therapieentscheidung Trauma Workflow Concept, Amsterdam J Trauma, 2008 Sliding Gantry Vorteile Weniger Umlagerungen des Patienten Zeitersparnis» Verkürzung Gesamtdauer Schockraumversorgung?» Frühere Diagnosestellung? Risiko von Dislokation von Kathetern, Tubus, Braunülen,...! 21 21
Sliding Gantry Zeit bis Durchführung CT vor vs. nach Implementierung der Sliding Gantry ZEIT bis Durchführung CT (MIN) 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 vor 2012 nach MONAT Zusammenfassung Teamleitung (Traumaleader, Führungsgruppe, Fachdisziplin) im Schockraum notwendig Lehrformate: gute Kurskonzepte, aber wenig Evidenz Training ist auch für Maximalversorger notwendig Ganzkörper-CT: Überlebensvorteil (?) 22 22
Vielen Dank www.trauma.uni-frankfurt.de 23 23