Referenzbericht DIAKOVERE Annastift

2016 Referenzbericht DIAKOVERE Annastift Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: 25.10.2017 Automatisch erstellt am: 07.02.2018

Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären (www.g-ba.de). Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung 5 5 6 6 6 8 10 10 12 12 12 18 28 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 29 B-1 Orthopädie B-2 Anästhesie und Intensivmedizin 29 48 C Qualitätssicherung 53 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 53 85 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B-1.6 - Prozeduren zu B-1.7 - Diagnosen zu B-2.6 85 86 86 87 87 99 172 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

- Prozeduren zu B-2.7 172 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

- Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Referentin Prozess- und Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Martina Knöpke Telefon: 0511/129-2858 E-Mail: martina.knoepke@diakovere.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Kaufmännischer Direktor Christoph Lammers Telefon: 0511/289-1620 Fax: 0511/289-2453 E-Mail: christoph.lammers@diakovere.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.diakovere.de Link zu weiterführenden Informationen: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: DIAKOVERE Annastift Hausanschrift: Anna-von-Borries-Straße 1-7 30625 Hannover Institutionskennzeichen: 260321111 Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung http://www.diakovere.de Position: Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Henning Windhagen Telefon: 0511/5354-340 Fax: 0511/5354-682 E-Mail: henning.windhagen@diakovere.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Pflegedirektorin Sabine Mischer Telefon: 0511/129-2204 E-Mail: sabine.mischer@diakovere.de Verwaltungsleitung Position: Kaufmännischer Direktor Titel, Vorname, Name: Kaufmännischer Direktor Christoph Lammers Telefon: 0511/289-1620 Fax: 0511/289-2453 E-Mail: christoph.lammersl@diakovere.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: DIAKOVERE Annastift freigemeinnützig Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Medizinische Hochschule Hannover A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP14 MP15 MP17 MP24 MP25 MP29 MP32 MP37 MP63 MP47 MP51 MP26 MP03 MP04 MP09 MP21 MP05 Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Manuelle Lymphdrainage Massage Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Schmerztherapie/-management Sozialdienst Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wundmanagement Medizinische Fußpflege Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Kinästhetik Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP13 MP12 MP16 MP31 MP35 MP48 MP69 MP64 MP39 MP02 MP42 MP65 MP68 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Ergotherapie/Arbeitstherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Wärme- und Kälteanwendungen Eigenblutspende Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Akupunktur Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 NM02 NM03 NM14 NM49 NM15 NM30 NM05 NM07 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Internetanschluss am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,35 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM09 NM19 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM10 NM11 NM67 NM66 NM50 NM40 NM65 NM68 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Andachtsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Kinderbetreuung Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Hotelleistungen Abschiedsraum Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Vegetarische und schweinefleischfre ie Kost Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF07 BF09 BF10 BF26 BF18 BF06 BF22 BF24 BF19 BF20 BF11 BF21 BF25 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Besondere personelle Unterstützung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Dolmetscherdienst Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL01 FL08 FL07 FL04 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar Herausgeberschaften von wissenschaftlichen Postern auf internationalen Kongressen Projektbezogene Zusammenarbeit mit industriellen Partnern. FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Blockpraktika FL09 Doktorandenbetreuung Betreung von Promotionen (Doktoranden) in der Humanmedizin, Veterinärmedizin und Ingenieurswissenschaften; Betreuung von Abschlussarbeiten in der Medizintechnik und in Ingenieurswissenschaften (TU, FH) FL05 FL06 FL02 A-8.2 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB06 HB03 HB07 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) in Kooperation DKF Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 178 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 6253 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 26833 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 59,20 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 59,20 0,00 15,00 Personal in der stationären Versorgung 44,20 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 41,90 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 41,90 0,00 8,00 Personal in der stationären Versorgung 33,90 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 0,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 104,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 104,73 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 104,73 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 38,50 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 4,70 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,70 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,70 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,48 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,48 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 4,93 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 4,93 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 4,93 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 6,93 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,93 0,00 0,91 Personal in der stationären Versorgung 6,02 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl (gesamt) 3,64 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,64 0,00 2,64 Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP04 Diätassistent und Diätassistentin Anzahl (gesamt) 3,78 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,78 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,78 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl (gesamt) 1,50 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,50 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,50 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 6,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 6,00 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 2,87 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,87 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 2,87 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 14,67 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 14,67 0,00 2,64 Personal in der stationären Versorgung 12,03 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,00 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 1,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 0,40 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,40 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 0,40 SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (gesamt) 3,97 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 3,97 0,00 0,00 Personal in der stationären Versorgung 3,97 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person Position: Bereichsleitung Medizincontrolling/PQM Titel, Vorname, Name: Dr. med. Gunda Vahldiek, HNM Telefon: 0511/289-2444 Fax: 0511/289 E-Mail: gunda.vahldiek@diakover.de A-12.1.2 Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Geschäftsführung Medizin Qualitäts- und Risikomanagement, quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Bereichsleitung Medizincontrolling/PQM Titel, Vorname, Name: Dr. med. Gunda Vahldiek, HNM Telefon: 0511/289-2444 Fax: 0511/289 E-Mail: gunda.vahldiek@diakover.de A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Geschäftsführung Krankenhausdirektorium Qualitäts- und Risikomanagement quartalsweise Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM05 Schmerzmanagement QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM06 Sturzprophylaxe QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM09 RM10 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen QM-Handbuch vom 31.03.2015 TumorkonferenzenMortalität s- und MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenqualitä tszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM12 RM13 RM16 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM14 RM15 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde QM-Handbuch vom 31.03.2015 QM-Handbuch vom 31.03.2015 RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM-Handbuch vom 31.03.2015 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja quartalsweise Diverse medizinische und operative Prozesse insbesondere im OP- Bereich verbessert Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor 25.05.2016 IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A-12.3.1 Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Vorsitzender Hygienekommission DKA Titel, Vorname, Name: Privatdozent Dr. med. Frank Gossé Telefon: 0511/5354-601 Fax: 0511/5354-301 E-Mail: frank.gosse@diakovere.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Christoph Lassahn als hauptamtlicher Krankenhaushygieniker der DIAKOVERE Krankenhäuser und zusätzlich krankenhaushygienische Beratung durch Kooperation mit der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 7 Hygienefachkräfte (HFK) 2 Hygienebeauftragte in der Pflege 10 A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 98,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 26,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

A-12.3.2.6 Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben HM04 HM03 HM02 HM05 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Zertifikat Bronze MRSA-PLUS Netzwerk Region Hannover AMBU_KISS CDAD_KISS HAND_KISS MRSA_KISS OP_KISS STATIONS_KISS Device-KISS (vgl. Hinweis auf Seite 2) HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Beschwerden geben uns wichtige Hinweise über die Zufriedenheit der sich uns anvertrauenden Patienten und unserer Besucher. Durch unser strukturiertes Beschwerdemanagement ist es uns möglich Patientenanforderungen besser zu verstehen, die Gründe für Unzufriedenheiten zu erkennen und durch Korrekturmaßnahmen unerwünschte Wiederholungen auszuschließen. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Ja Beschwerden können persönlich - auch im Rahmen eines vertraulichen Gespäches- oder fernmündlich geäußert werden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Beschwerden können über einen auf den Stationen / Fluren ausliegenden Flyer vom Patienten/Angehörigen selbst jederzeit ausgefüllt werden. Es ist ebenfalls möglich, die Beschwerde vom Personal selbst auf Wunsch des Patienten aufnehmen zu lassen. Die Beschwerdeeingänge werden umgehend vom Beschwerdebeauftragten bearbeitet und im Sinne des Patienten geregelt. Nach Eingang einer schriftlichen Beschwerde erhält der Beschwerdeführer oder die Beschwerdeführerin eine Eingangsbestätigung. Das Zeitziel bezüglich Rückmeldungen an die Beschwerdeführerinnen oder Beschwerdeführer beträgt 14 Tage. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Jedem Patienten wird ein Fragebogen "Ihre Meinung ist uns wichtig" zur Verfügung gestellt. Dieser sieht auch Platz für Kritik vor und kann anonym in die sog. Wohl- oder Übel-Box, die auf den Stationen aushängen, abgegeben werden. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Kommentar / Erläuterungen Es finden in regelmäßigen Abständen Patientenbefragungen im gesamten Krankenhaus bzw. in verschiedenen operativen Bereichen statt. Darüber hinaus werden im Akutschmerz und im Endoprothetikzentrum kontinuierliche Patientenbefragungen durchgeführt. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Position: Beschwerdebeauftragte Titel, Vorname, Name: Gudrun Böhler Telefon: 0152/58800-523 Fax: 0511/129-2419 E-Mail: gudrun.boehler@diakovere.de Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: http://www.annastift-hannover.de Auf unserer Homepage, unter Menüpunkt Über uns/qualitätsmanagement, gibt es die Möglichkeit, ein Beschwerdeformular "Anregungen und Kritik" auszudrucken. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Dr. Hartmut Wiegand Telefon: 0511/5354-327 E-Mail: patientenfuersprecher.dka@diakovere.de Position: Patientenfürsprecher Titel, Vorname, Name: Dr. Horst-Dietmar Bröse Telefon: 0511/5354-327 E-Mail: patientenfuersprecher.dka@diakovere.de Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar Kommentar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja in Kooperation AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja in Kooperation Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Orthopädie" Fachabteilungsschlüssel: 2300 Art: Orthopädie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Ärztlicher Leiter und Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Henning Windhagen (Direktor) Telefon: 0511/5354340 Fax: 0511/5354301 E-Mail: henning.windhagen@dikovere.de Position: Ärztlicher Leiter und Stellv. Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Tomas Smith (Stellv. Direktor) Telefon: 0511/5354310 Fax: 0511/5354688 E-Mail: tomas.smith@diakovere.de Position: Ärztlicher Leiter und Stellv. Direktor Titel, Vorname, Name: Priv.-Doz. Dr. med. Frank Gossé Telefon: 0511/5354601 Fax: 0511/5354301 E-Mail: frank.gosse@diakovere.de Position: Ärztlicher Leiter und Stellv. Direktor Titel, Vorname, Name: Dr. med. Dieter Herold Telefon: 0511/5354303 E-Mail: dieter.herold@diakovere.de Position: Leiter und Stellv. Direktor Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Christina Stukenborg-Colsman (Stellv. Direktorin) Telefon: 0511/5354242 E-Mail: christina.stuckenborg-colsman@diakovere.de Weitere Zugänge: Anschrift: Anna-von-Borries-Straße 1-7 30625 Hannover Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

URL: http://www.diakovere.de/annastift-departments B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Kommentar: Für das Geschäftsjahr 2016 wurden keine Zielvereinbarungen mit den Ärzten und Ärztinnen geschlossen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC63 VC66 VC27 VC49 VC45 VC50 VC67 VO01 VO03 VC31 VO06 VN14 VO07 VO09 VO04 VO02 VO11 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 Amputationschirurgie Arthroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/Plastiken Chirurgie der Bewegungsstörungen Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VC33 VC38 VC40 VC32 VC34 VN12 VO05 VO10 VO08 VC42 VN17 VO14 VO15 VC28 VO12 VR25 VR01 VC26 VC56 VR02 VC57 VO17 VN23 VO18 VO19 VC30 VC58 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Endoprothetik Fußchirurgie Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Kinderorthopädie Knochendichtemessung (alle Verfahren) Konventionelle Röntgenaufnahmen Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimalinvasive endoskopische Operationen Native Sonographie Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Rheumachirurgie Schmerztherapie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Spezialsprechstunde Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VN20 VO13 VK29 VO20 VO21 VC65 VC52 VK17 VC70 B-1.4 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde Sportmedizin/Sporttraumatologie Traumatologie Wirbelsäulenchirurgie "Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. ""Funktionelle Neurochirurgie )" Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen Kinderneurochirurgie Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 6253 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung Ambulanzart: Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140a Absatz 1 SGB V(AM12) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Endoprothetik (VO14) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

Privatambulanz Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02) Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Endoprothetik (VO14) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Kinderorthopädie (VO12) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Rheumachirurgie (VO17) Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18) Schulterchirurgie (VO19) Septische Knochenchirurgie (VC30) Spezialsprechstunde (VO13) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Traumatologie (VO21) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

Vor- und nachstationäre Leistungen Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Amputationschirurgie (VC63) Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen (VO07) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel- Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02) Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens (VC35) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Endoprothetik (VO14) Fußchirurgie (VO15) Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Kinderorthopädie (VO12) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Rheumachirurgie (VO17) Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18) Schulterchirurgie (VO19) Septische Knochenchirurgie (VC30) Spezialsprechstunde (VO13) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Traumatologie (VO21) Wirbelsäulenchirurgie (VC65) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung 5-814.3 89 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Erweiterung des subakromialen Raumes 5-812.5 85 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell 5-811.2h 75 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk 5-811.20 64 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Humeroglenoidalgelenk 5-812.eh 61 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik): Kniegelenk 5-788.00 40 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale I 5-788.5c 29 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale I, distal 5-787.1v 27 Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Metatarsale 5-788.56 27 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Digitus I 5-854.2c 27 Rekonstruktion von Sehnen: Transposition: Mittelfuß und Zehen 5-811.1h 26 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion an einem Fettkörper (z.b. Hoffa-Fettkörper): Kniegelenk 5-813.4 24 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastik vorderes Kreuzband mit sonstiger autogener Sehne 5-811.0h 18 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk 5-788.60 14 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik: Metatarsophalangealgelenk, Digitus I 5-808.b2 13 Arthrodese: Zehengelenk: Kleinzehengelenk, 1 Gelenk 5-812.7 11 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusrefixation 5-812.fh 10 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Subchondrale Knocheneröffnung (z.b. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik): Kniegelenk 5-056.9 9 Neurolyse und Dekompression eines Nerven: Nerven Fuß 5-808.b0 9 Arthrodese: Zehengelenk: Großzehengrundgelenk Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung 5-810.4h 9 Arthroskopische Gelenkrevision: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk 5-810.20 8 Arthroskopische Gelenkrevision: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Humeroglenoidalgelenk 5-787.1k 7 Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia proximal 5-819.01 7 Andere arthroskopische Operationen: Durchtrennung eines Bandes: Akromioklavikulargelenk 5-787.1t 6 Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Kalkaneus 5-787.1u 6 Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tarsale 5-788.52 6 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale II bis V, 1 Os metatarsale 5-814.1 6 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes: Refixation des Labrum glenoidale durch sonstige Verfahren 5-854.0c 6 Rekonstruktion von Sehnen: Verlängerung: Mittelfuß und Zehen 5-780.6v 5 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Debridement: Metatarsale 5-787.1w 5 Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Phalangen Fuß 5-787.kv 5 Entfernung von Osteosynthesematerial: Winkelstabile Platte: Metatarsale 5-804.0 5 Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat: Retinakulumspaltung, lateral 5-811.24 5 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Humeroulnargelenk 5-800.6q 4 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Metatarsophalangealgelenk 5-851.12 4 Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie: Tenotomie, offen chirurgisch: Oberarm und Ellenbogen 1-502.2 (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Oberarm und Ellenbogen 1-502.6 (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Unterschenkel 5-041.3 (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven: Nerven Arm 5-041.9 (Datenschutz) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven: Nerven Fuß 5-780.3j (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Entfernung eines Fremdkörpers: Patella 5-780.6p (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Debridement: Fibula proximal Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung 5-780.6w (Datenschutz) Inzision am Knochen, septisch und aseptisch: Debridement: Phalangen Fuß 5-787.0n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Draht: Tibia distal 5-787.1h (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Femur distal 5-787.1n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Tibia distal 5-787.1r (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Fibula distal 5-787.1s (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Schraube: Talus 5-787.30 (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Klavikula 5-787.3k (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tibia proximal 5-787.3n (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tibia distal 5-787.3r (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Fibula distal 5-787.3u (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Tarsale 5-787.3v (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Metatarsale 5-787.3w (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: Platte: Phalangen Fuß 5-787.et (Datenschutz) Entfernung von Osteosynthesematerial: (Blount-)Klammern: Kalkaneus 5-788.06 (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Os metatarsale II bis V, 1 Os metatarsale 5-788.0a (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Digitus I 5-788.57 (Datenschutz) Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Digitus II bis V, 1 Phalanx 5-79a.1r (Datenschutz) Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese: Durch Draht oder Zuggurtung/Cerclage: Zehengelenk 5-800.3q (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Debridement: Metatarsophalangealgelenk 5-800.4q (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Synovialektomie, partiell: Metatarsophalangealgelenk 5-800.4r (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Synovialektomie, partiell: Zehengelenk 5-800.6r (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Gelenkmobilisation [Arthrolyse]: Zehengelenk 5-800.8r (Datenschutz) Offen chirurgische Revision eines Gelenkes: Entfernung freier Gelenkkörper: Zehengelenk Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41