QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 Vergleichende QS-Maßnahmen 54 I.3 Vergleichende Qualitätssicherungsmaßnahmen I.3.1 I.3.1.1 Verpflichtende vergleichende Qualitätssicherungsmaßnahmen Vorbemerkung Durch die GKV-Gesundheitsreform 2000 haben verpflichtende vergleichende Qualitätssicherungsmaßnahmen eine neue Dimension erreicht. Neben der im 135a SGB V zum Ausdruck kommenden grundsätzlichen Verpflichtung zugelassener Krankenhäuser, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, sieht der neugefaßte 137 SGB V u.a. auch Vergütungsabschläge für zugelassene Krankenhäuser vor, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten. Die Verschärfung der Gesetzgebung bzgl. der Qualitätssicherung ändert - aus dem Blickwinkel eines umfassenden und systematischen Qualitätsmanagement grundsätzlich nichts an den in den früheren QS-REPORTS gemachten Ausführungen zu den Hintergründen und der Zielsetzung vergleichender Qualitätssicherungsmaßnahmen. Es gilt also weiterhin: Die mit der gesetzlichen Verpflichtungen verbundene Forderung nach vergleichenden Prüfungen soll in erster Linie dazu dienen, vorhandene Unterschiede zwischen Krankenhäusern - gemessen an qualitätsrelevanten Merkmalen - den Leistungserbringern in den Krankenhäusern in Form eines Spiegels vorzuhalten. Damit soll - v.a. durch den Vergleich mit den Besten - die Bereitschaft geweckt werden, Konsequenzen für das eigene Behandlungsmanagement zu ziehen. Um aber die Qualitätsentwicklung im Krankenhaus wirkungsvoll zu fördern, muß den Krankenhäusern der Handlungsbedarf durch eine geeignete Aufbereitung und Darstellung der Ergebnisse solcher vergleichenden Qualitätssicherungsmaßnahmen sichtbar gemacht werden. I.3.1.2 Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten Für den vorliegenden QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 beschränkt sich die Betrachtung verpflichtender vergleichender QS-Maßnahmen auf das Verfahren der
QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 Vergleichende QS-Maßnahmen 55 Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten. 1 Zielsetzung dieses Verfahrens ist es, den möglichen negativen Auswirkungen infolge des finanziellen Anreizes des Vergütungssystems durch signifikante, valide und vergleichbare Ergebnisse und Erkenntnisse insbesondere zu nachfolgenden Aspekten zu begegnen und damit die Qualität der Krankenhausversorgung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten zu sichern: Indikationsstellung für die Leistungserbringung (einschl. Auswahl alternativer Behandlungsformen) Angemessenheit der Leistung Ergebnisqualität Erfüllung der personellen und sächlichen Voraussetzungen zur Erbringung dieser Leistungen. Vor diesem Hintergrund sind von der KGSH für das Jahr 1998 rund 10 600 Datensätze der für das QS-Verfahren relevanten Module nach einem weitestgehend bundeseinheitlichen Schema ausgewertet und die Ergebnisse den beteiligten Krankenhäuser zurückgekoppelt worden. 2 I.3.1.3 Nutzen und Konsequenzen aus dem QS-Verfahren bei Fallpauschalen und Sonderentgelten Unverändert mißt sich der Wert vergleichender Qualitätssicherungsmaßnahmen am Nutzen, den die Krankenhäuser für sich daraus ziehen können. Von besonderem Interesse sind wie schon bei den vorhergehenden QS-REPORTS der Nutzen und die Konsequenzen, die aus den Ergebnissen tatsächlich gezogen werden können bzw. bereits gezogen worden sind. Die bloße Teilnahme reicht bei weitem nicht aus. 1 2 Über die anderen verpflichtenden vergleichenden QS-Maßnahmen - Externe Qualitätssicherung Perinatalerhebung, Externe Qualitätssicherung Neonatalerhebung sowie Qualitätssicherung ambulantes Operieren als Institutionsleistung - ist in den vergangenen QS-REPORTS ausführlich berichtet worden. Der Nutzwert dieser Maßnahmen ist dabei hinreichend dargestellt worden. Diese Maßnahmen sind aus der dem vorliegenden QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 zugrundeliegenden Checkliste herausgenommen worden, da keine neuen Erkenntnisse bzgl. des Nutzens und der Konsequenzen dieser - bis auf die Qualitätssicherung ambulantes Operieren - traditionsreichen QS-Maßnahmen zu erwarten gewesen sind. Für das Jahr 1999 hat die KGSH bisher rund 10 150 Datensätze ausgewertet. Für weitere rund 13 000 Datensätze sind Auswertungen geplant.
QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 Vergleichende QS-Maßnahmen 56 Mit der dem QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 zugrundeliegenden Checkliste ist für die einzig verbliebene verpflichtende QS-Maßnahme folgenden, bewertungsrelevanten Aspekten nachgegangen worden: 3 3.1.1 Sofern sich Ihr Krankenhaus im Zeitraum vom 01.01.1998 bis 31.12.1999 an der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten beteiligt, welchen Nutzen bzw. welche Konsequenzen haben Sie bisher aus den Ergebnissen gezogen? Nutzen: Konsequenzen mit Beispielen: Die Angaben hierzu wurden der bekannten qualitativen Bewertung hinsichtlich der logischen und ausführlichen Darstellung der Antworten unterzogen. Für insgesamt acht der am QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 teilnehmenden Krankenhäuser bestand eine Verpflichtung zur Teilnahme am Verfahren der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten. Die logische und ausreichende Darstellung des Nutzens wurde im Durchschnitt mit 4,1 bewertet (vgl. Abbildung I.3.1). Nutzen kein Nutzen/k.A. Konsequenzen keine Konseq. /k.a. ohne Bewertung Bewertung = 5 Bewertung = 4 Bewertung = 3 Bewertung = 2 Bewertung = 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Anzahl Krankenhäuser Abbildung I.3.1 Verteilung und Bewertung der Angaben zu dem Nutzen und Konsequenzen aus verpflichtenden vergleichenden QS-Maßnahmen 3 Gegenüber der Checkliste 2.0 ist hier einerseits auf eine Unterscheidung des bisherigen und des zukünftigen Nutzens verzichtet worden und anderseits aber eine Differenzierung zwischen Nutzen und Konsequenzen mit Beispielen vorgenommen worden.
QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 Vergleichende QS-Maßnahmen 57 Gegenüber den qualitativen Bewertungen des Nutzen der im QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1998 (insgesamt 2,4) als auch im QS-REPORT SCHLESWIG- HOLSTEIN 1997 (insgesamt 3,3) berücksichtigten verpflichtenden QS-Maßnahmen ist dies das bisher schlechteste Votum. Gemeinsam mit der ebenfalls dürftigen qualitativen Bewertungen der Angaben zu den Konsequenzen (Durchschnitt: 4,0) ist dies aber auch ein Zeichen dafür, daß für das Verfahren der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten grundsätzlich Optimierungsbedarf besteht, der insbesondere auch den Umgang mit den Ergebnissen in den beteiligten Krankenhäusern mit einschließt. Den wenig zielorientierten Umgang mit diesem QS-Verfahren verdeutlichen folgende exemplarisch ausgewählte Antworten: aus QS bei FPSE Beispiel 1 Nutzen: Kontrolle der korrekten Fallpauschale bzw. des Sonderentgelts. Konsequenzen: Korrektur von Rechnungen. Nutzen = 3 Konsequenzen = 4 aus QS bei FPSE Beispiel 2 Nutzen = 4 Konsequenzen = 4 Nutzen/ Konsequenzen: QS bei FP und SE noch nicht weit genug entwickelt um ein Feedback zu erhalten. I.3.2 I.3.2.1 Freiwillige vergleichende QS-Maßnahmen Übersicht Die grundsätzliche Zielsetzung vergleichender Qualitätssicherungsmaßnahmen bleibt auch dann bestehen, wenn diese Maßnahmen auf freiwilliger Basis durchgeführt werden. Zur Ermittlung des qualitativen Nutzwertes ist daher auch für die freiwilli-
QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 Vergleichende QS-Maßnahmen 58 gen vergleichenden QS-Maßnahmen mit der Checkliste der Frage nachgegangen worden: 4 3.2.1 Sofern sich Ihr Krankenhaus an freiwilligen externen Qualitätssicherungsmaßnahmen beteiligt(e), welchen Nutzen bzw. welche Konsequenzen haben Sie bisher aus den Ergebnissen gezogen? Maßnahme n: Nutzen: Konsequenzen mit Beispielen: Von sieben Krankenhäusern sind insgesamt 15 freiwillige vergleichende Qualitätssicherungsmaßnahmen erwähnt worden (vgl. Abbildung I.3.2). Der Spitzenwert liegt hierbei bei sechs Maßnahmen. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 Krankenhaus Abbildung I.3.2 Anzahl freiwilliger vergleichender Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhausvergleich I.3.2.2 Nutzen und Konsequenzen aus freiwilligen vergleichenden Qualitätssicherungsmaßnahmen Gegenüber dem Verfahren der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten fällt sowohl die Bewertung des Nutzens als auch der Konsequenzen deutlich besser aus (vgl. Abbildung I.3.3). 4 Hier sind die gleichen Modifikationen wie bei der Frage 3.1.1 vorgenommen worden.
QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 Vergleichende QS-Maßnahmen 59 Nutzen kein Nutzen/k.A. Konsequenzen ohne Bew ertung Bew ertung = 5 Bew ertung = 4 Bew ertung = 3 Bew ertung = 2 Bew ertung = 1 keine Konseq. /k.a. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Anzahl Maßnahmen Abbildung I.3.3 Verteilung und Bewertung der Angaben zum Nutzen aus freiwilligen vergleichenden QS-Maßnahmen Die durchschnittliche Bewertung liegt hier bei 2,5 für den Nutzen - und damit in der gleichen Größenordnung wie die qualitative Nutzenbewertung der im QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1998 berücksichtigten freiwilligen Maßnahmen - sowie bei 2,2 für die Konsequenzen. Als Benchmark ist dabei folgende Antwort anzusehen: freiwilliger Maßnahmen Beispiel 1 Nutzen = 1 Konsequenzen = 1 Maßnahme: QS-Report 1998 Nutzen: Der QS-Report hat uns aufgezeigt, daß in der Klinik viele qualitätsorientierte Maßnahmen durchgeführt wurden und auf einem qualitativ hohen Niveau gearbeitet wird. Gleichzeitig haben wir noch festgestellt, daß uns ein konzeptioneller Rahmen fehlt, der die Maßnahmen bündelt, strukturiert, dokumentiert und Erfolge intern und extern veröffentlicht. Der QS- Report bildet somit den Ausgangspunkt für unsere Aktivitäten im Bereich Qualitätsmanagement. Er hat uns den Einstieg erleichtert und bietet eine Datenbasis für weitere Arbeit bzw. einen objektiven Vergleich zu anderen Krankenhäusern. Gleichzeitig sind der QS- Report und die Checkliste insofern eine Hilfe, als sie das sehr unübersichtliche Thema "Qualitätsmanagement im Krankenhaus" strukturiert aufarbeiten und eigene Schwachstellen aufzeigen. Konsequenzen: Mittlerweile haben wir die Ergebnisse des QS-Reports 1998 zum Anlaß genommen, vielfältige Maßnahmen "anzustoßen", z.b. die Entwicklung eines Konzeptes für das QM, Entwicklung eines Leitbildes, Einrichtung eines Lenkungsausschusses, Erarbeitung einer Zielbestimmung für das QM, Entwicklung eines allgemeinen Ablaufs für Projektarbeit, Erarbeitung einer Mitarbeiterbefragung, Einrichtung vielfältiger Qualitätszirkel wie z.b. zur Verbesserung der Angehörigenarbeit.
QS-REPORT SCHLESWIG-HOLSTEIN 1999 / 2000 Vergleichende QS-Maßnahmen 60 Hinter diesem Benchmark liegt das folgende Beispiel und hier insbesondere die Beantwortung des Nutzenaspektes deutlich zurück: freiwilliger Maßnahmen Beispiel 2 Nutzen = 3 Konsequenzen = 2 Maßnahme: Colonchirurgie Nutzen: Vergleich mit anderen Einrichtungen. Konsequenzen: Analyse hinsichtlich Leckagen. Konzentration bei Staplerinstrumenten auf eine Firma.