das Bernd Krämer/Ulrike Petersen/Dr. Frank-Michael Niemann QS-Report Schleswig-Holstein 1997 (II) Umsetzung und erste Ergebnisse

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1 Krankenhaus 1/8 Bernd Krämer/Ulrike Petersen/Dr. Frank-Michael Niemann QS-Report Schleswig-Holstein 17 (II) Umsetzung und erste Ergebnisse Während in Teil I des vorliegenden Beitrags vor allem die Inhalte und ausgewählten Ausschnitte des QS-Reports Schleswig-Holstein 17 vorgestellt wurden (vgl. das Krankenhaus /8, Seite 667 ff.), werden in Teil II die anhand einer Checkliste in 0 schleswig-holsteinischen Krankenhäusern durchgeführten oder geplanten Maßnahmen zur und -verbesserung beschrieben. Mit der Abgabe der Checkliste zur Bestandsaufnahme und Bewertung der saktivitäten wurde die Erstellung des ersten QS-Reports Schleswig-Holstein ermöglicht. Vor allem durch die Bewertungen der einzelnen krankenhausinternen Maßnahmen gibt der Bericht Hilfestellung bei der erfolgreichen Weiterentwicklung eines systematischen und umfassenden Qualitätsmanagements. Verpflichtende vergleichende Maßnahmen Die gesetzliche Verpflichtung zur ist im 137 SGB V festgeschrieben. Die damit verbundene Forderung nach vergleichenden Prüfungen soll in erster Linie dazu dienen, vorhandene Unterschiede zwischen Krankenhäusern gemessen an qualitätsrelevanten Merkmalen den Leistungserbringern in den Krankenhäusern in Form eines Spiegels vorzuhalten. Damit soll vor allem durch den Vergleich mit den Besten die Bereitschaft geweckt werden, Konsequenzen für das eigene Behandlungsmanagement zu ziehen. Um die Qualitätsentwicklung im Krankenhaus wirkungsvoll zu fördern, muß den Krankenhäusern der Handlungsbedarf durch eine geeignete Aufbereitung und Darstellung der Ergebnisse solcher sichtbar gemacht werden. Umfang und Inhalt von verpflichtenden vergleichenden smaßnahmen sind auf Landesebene geregelt. In Schleswig-Holstein waren dies bis zum 31. Dezember 16 folgende Maßnahmen: Externe Chirurgie, externe Gynäkologie, externe Innere Medizin, externe Perinatalerhebung und externe Neonatalerhebung. Darüber hinaus besteht für diejenigen Krankenhäuser Schleswig-Holsteins, die ambulante Operationen erbringen, eine Dokumentationspflicht insbesondere auch zum Zwecke der vergleichenden im Sinne des 137 SGB V. 1) Soweit für die am QS-Report Schleswig-Holstein 17 teilnehmenden Krankenhäuser eine Teilnahmeverpflichtung bestand, wurde diese erfüllt. Sehr unterschiedlich sind jedoch die Konsequenzen, welche die betreffenden Krankenhäuser aus den verschiedenen verpflichtenden smaßnahmen bisher gezogen haben (siehe Abbildung 8). Einen eindeutig positiven Nutzen ziehen demnach sechs Krankenhäuser, während vier Häuser keinen Nutzen aus der Teilnahme an verpflichtenden smaßnahmen ziehen können. In zwei Krankenhäusern ist der Nutzenaspekt abhängig von der betrachteten smaßnahme. Ansatzweise läßt sich jedoch eine dem QS-Paradigma entsprechende Vorgehensweise erkennen, und zwar durch Aussagen wie: Identifikation von Abweichungen durch den Vergleich mit anderen Kliniken, Diskussion der Ergebnisse mit den Mitarbeitern der jeweiligen Abteilungen, Bewertung der Ergebnisse durch die Krankenhausleitung und die verantwortlichen Ärzte, Suche nach Gründen für die Abweichungen, Einleitung eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses, Realisierung der vorgeschlagenen Konsequenzen und Überprüfung der Wirksamkeit der Korrekturmaßnahmen in der Zeitreihe. Abbildung 8: Konsequenzen aus der Teilnahme an verpflichtenden Anzahl Pos. Nutzen differenziert eindeutig Kein Nutzen 756

2 das 1/8 Krankenhaus Nur selten finden allerdings sämtliche Elemente des QS- Paradigmas gleichzeitig Erwähnung. Zu den Argumenten, die gegen eine positive Nutzenbewertung aus der Sicht der Krankenhäuser sprechen, zählen: Unübersichtliche Datenauswertung, keine Aussagen über die Ergebnisqualität, Ergebnis-Feedback erfolgt zu spät und ist zudem wenig aussagekräftig sowie keine Einbindung des Krankenhauses in die Entwicklng der QS-Maßnahme, geringe Fallzahlen pro Gruppe lassen keine deutlichen Ausprägungen erkennen. Freiwillige vergleichende Maßnahmen Neben den verpflichtenden, durch Landesverträge geregelten wurden und werden vereinzelt auch vergleichende smaßnahmen beispielsweise im Rahmen von Modellprojekten angeboten, deren Teilnahme freiwillig ist, die jedoch grundsätzlich die Zielsetzung des 137 SGB V verfolgen. Auch deren Wert wird selbstverständlich an dem Nutzen gemessen, den die beteiligten Krankenhäuser für die eigene Qualitätsarbeit ziehen können. Von den am QS-Report Schleswig-Holstein 17 beteiligten Krankenhäusern wurden folgende freiwillige Maßnahmen genannt: Modellphase zur in Krankenhäusern Schleswig-Holsteins, Testphase zur bei Fallpauschalen und Sonderentgelten, Modellprojekt des Bundesgesundheitsministeriums QM im Krankenhaus, smaßnahme der deutschen Gesellschaft für Arthroskopie, QUASI-Niere (Modellprojekt des Bundesgesundheitsministeriums zur in der Nierenersatztherapie), in der Notfallmedizin, geburtshilfliche Statistik des AK Heidberg, Schlaganfall-QS der Ärztekammer Hamburg und QS-Bluttransfusion der Ärztekammer Schleswig-Holstein. Im Gegensatz zu den verpflichtenden Maßnahmen ist der Nutzen, den die Krankenhäuser aus den verschiedenen freiwilligen ziehen, überzeugend eindeutig (siehe Abbildung ). Lediglich ein Krankenhaus zieht eindeutig keinen Nutzen aus der Teilnahme an freiwilligen, während acht Krankenhäuser eindeutig positive Folgen aus einer derartigen Teilnahme für sich ableiten. Abbildung : Konsequenzen aus der Teilnahme an freiwilligen Anzahl Pos. Nutzen differenziert eindeutig Kein Nutzen Krankenhausinterne Bei der Bewertung der im Krankenhaus durchgeführten und geplanten Maßnahmen zur kommt der systematischen Darstellung der einzelnen krankenhausinternen Maßnahmen zur besondere Bedeutung zu. Im Gegensatz zu den externen smaßnahmen liegen krankenhausinterne smaßnahmen ausschließlich in der Zuständigkeit des Krankenhauses, einer Abteilung oder einer Station. Das zu lösende Problem kann dabei sehr speziell sein. Der Hinweis auf ein solches Problem kann, muß aber nicht notwendigerweise, aus der Teilnahme an erfolgen. Bei der Beschreibung krankenhausinterner smaßnahmen entsprechend der Checkliste fanden auch Maßnahmen Berücksichtigung, die weniger zur, sondern eher grundsätzlich zur Beseitigung von Problemen in der stationären Versorgung eingeleitet wurden oder geplant sind. Insbesondere aus den Bewertungen der einzelnen qualitätssichernden Maßnahmen sollen sich für die teilnehmenden Krankenhäuser Ansatzpunkte für die erfolgreiche Etablierung bzw. Weiterentwicklung eines systematischen internen Qualitätsmanagements ergeben. Die beteiligten Krankenhäuser gaben an, insgesamt 8 krankenhausinterne QS- Maßnahmen durchzuführen bzw. durchgeführt zu haben. Der Spitzenwert lag bei Maßnahmen in einem der teilnehmenden Krankenhäuser. Insgesamt wurden von den teilnehmenden Krankenhäusern 55 Maßnahmen beschrieben, von denen letztlich 5 Maßnahmen in die Bewertung eingegangen sind. Der Beginn der bewerteten Maßnahmen reicht bis in das Jahr 185 zurück. Mit knapp 6 Prozent ist der Anteil fach- und berufsgruppenübergreifender Maßnahmen erfreulich hoch. In der gleichen Größenordnung bewegt sich auch der Anteil der fachgebiets- oder berufsgruppenspezifischen QS-Maßnahmen, während ausschließlich fachgebiets- oder berufgruppenübergreifende Maßnah- 757

3 Krankenhaus 1/8 men überraschend selten vorkommen. Durch die in die Bewertung eingegangenen smaßnahmen werden insgesamt 0 Bereiche abgedeckt. Dabei entfallen auf die beiden mit Abstand am stärksten vertretenen Bereiche Krankenhaus und Pflege fast die Hälfte aller Maßnahmen (siehe Abbildung ). Daß qualitätssichernde Maßnahmen auch außerhalb der traditionellen Bereiche Medizin und Pflege durchgeführt werden können, wird am Beispiel des Bereichs Küche deutlich, in dem immerhin vier Maßnahmen durchgeführt wurden. Abbildung : Verteilung krankenhausinterner QS-Maßnahmen nach Bereich OP Med. Klinik Küche Krankenhaus Pflege Pneumologie Psychiatrie Pädiatrie Radiologie Urologie k. A. Allg.-Chirurgie Ambulanz Anästhesie Augenheilkunde Belegärzte Chirurgie Endoskopie Geb-Gyn Gyn-Uro HNO In 60 Prozent der Fälle basiert die Teilnahmevoraussetzung für die Durchführung krankenhausinterner QS-Maßnahmen ausschließlich auf Freiwilligkeit. Gepaart mit einem gewissen Grad an Verpflichtung bzw. vertraglicher Grundlage steigert sich der Anteil der Freiwilligkeit auf 71 Prozent. In diesem Zusammenhang ist es auch bemerkenswert, daß die mit der Durchführung krankenhausinterner Maßnahmen verbundenen Kosten zu 0 Prozent allein von den Krankenhäusern getragen werden. Folglich ist die Vergütung in finanzieller Form oder als zeitlicher Ausgleich nur in fünf Prozent der Maßnahmen bzw. in Kombination mit Interesse an der Durchführung insgesamt bei lediglich sieben Prozent aller Maßnahmen als Anreiz für die Teilnehmer anzusehen. Mit 70 Prozent überwiegt eindeutig das Interesse an der Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen. Unter diesen Voraussetzungen befinden sich gegenwärtig 8 Prozent aller bewerteten Maßnahmen im Status läuft, gut die Hälfte aller Maßnahmen sind als Routinemaßnahmen angelegt. Gleichwohl ist die Etablierung krankenhausinterner sarbeit nur selten unproblematisch. So sind lediglich bei fünf der bewerteten Maßnahmen nach Angaben der Krankenhäuser keine Probleme bei der Durchführung aufgetreten. Bei weiteren fünf Maßnahmen hielt sich die Durchführungsproblematik in Grenzen. Von dem mit knapp 75 Prozent deutlich überwiegenden Anteil wurden zahlreiche Probleme angegeben. Hierzu zählen vor allem: Abbildung : Gesamtpunktzahlen für die krankenhausinternen QS-Maßnahmen Krankenhaus Punktzahl 1. die Akzeptanz und Motivation der Mitarbeiter,. die Dokumentationssorgfalt, 3. geeignete Rahmenbedingungen zur Durchführung der Maßnahme und. die Umsetzung der erarbeiteten Problemlösungen. Für die 5 bewerteten Maßnahmen konnten aufgrund der vorliegenden Angaben zwischen und 70 Punkten von maximal 0 Punkten vergeben werden (siehe Abbildung ). Der Durchschnittswert liegt bei,5 Punkten. Insgesamt wird erkennbar, daß für eine Vielzahl der bewerteten QS-Maßnahmen noch ein deutliches Verbesserungspotential vorhanden ist. Bei zahlreichen Maßnahmen wurden höhere Punktzahlen aufgrund fehlender Angaben verhindert. Dies bestätigt erneut, daß die vollständige und valide Dokumentation zu den vordringlichsten Problemen zählt, die im Rahmen von smaßnahmen aufgegriffen werden müssen. In welchen Teilbereichen der vorliegenden smaßnahmen hauptsächlich Verbesserungen möglich sind, veranschaulicht Abbildung

4 das 1/8 Krankenhaus Abbildung 1: Prozentsatz der maximal möglichen Punktzahl für die Hauptaspekte der Bewertung Hauptaspekte der Bewertung Teilnehmer Zielsetzung Grund Anreiz Aufwand-Nutzen Methodik Übertragbarkeit Evaluation/Bewertung Ergebnis-Feedback Durchführung Prozent Gemessen am Prozentsatz der maximal möglichen Punktzahl zeigt sich Handlungsbedarf insbesondere für die Durchführung, das Ergebnis-Feedback, die Evaluation/Bewertung, die Übertragbarkeit und die Methodik. Für diese Aspekte wurden im Durchschnitt weniger als 50 Prozent der maximal möglichen Punktzahl erreicht. Für die ersten drei Bereiche beträgt der Anteil sogar weniger als 30 Prozent. Erfahrungen bei der Bestandsaufnahme Die Informationssammlung für den QS-Report Schleswig-Holstein 17 verlief in einigen Krankenhäusern anfänglich nicht ohne Reibungsverluste. Von den Informationssammelnden wurden vorrangig bemängelt: Fehlende oder unvollständige Dokumentationen, Identifikationsprobleme von smaßnahmen, mangelnde Kooperationsbereitschaft bei der Beschaffung von Informationen, unklare Zuständigkeiten für Maßnahmen zur. Im weiteren Verlauf der Bestandsaufnahme ergaben sich aber neue Ansatzpunkte, um alte Informationsstrukturen neu zu überdenken und an die Gegebenheiten anzupassen, 1/ SRS c 75

5 Krankenhaus 1/8 Verständnis und Akzeptanz für smaßnahmen zu wecken bzw. das Bewußtsein hierfür zu schärfen, abteilungs-/funktionsübergreifende Schnittstellen für umfassende smaßnahmen zu schaffen und durch die Verknüpfung verschiedener Maßnahmen, Informationen besser zu nutzen sowie die die Dokumentationssorgfalt und -ausführlichkeit zu optimieren. Insgesamt beurteilen die beteiligten Krankenhäuser die Bestandsaufnahme als nützliches Instrument, um die Strukturen für die Einführung eines internen Qualitätsmanagement zu definieren. Als sehr hilfreich für die Bestandsaufnahme erwies sich dabei die Bestimmung eines Verantwortlichen. Die Mehrheit der Krankenhäuser bevorzugte zudem eine arbeitsteilige Informationssammlung, das heißt die Checkliste wurde direkt von den betroffenen Abteilungen bearbeitet. Ergänzend hierzu wurden in einigen Krankenhäusern persönliche Interviews mit Abteilungsverantwortlichen durchgeführt. Offen gebliebene Fragestellungen ließen sich auf diese Weise am schnellsten klären. Evaluation Im Nachgang zur Rückkopplung und Präsentation des QS-Reports Schleswig-Holstein 17 wurden die teilnehmenden Krankenhäuser unter anderem nach dem Nutzen befragt, den sie aus den Ergebnissen und Informationen des QS-Reports Schleswig-Holstein 17 ziehen konnten. Die ersten Rückläufe lassen erkennen, daß drei von vier der teilnehmenden Krankenhäuser die Ergebnisse nutzten, um eigene Aktivitäten anzustoßen bzw. zu planen. Hierzu zählen beispielsweise das Einrichten eines Beschwerdemanagements, die Durchführung einer Patientenzufriedenheitsbefragung, Maßnahmen zur Förderung der Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, die Einführung neuer Strukturen als Voraussetzung für ein krankenhausinternes Qualitätsmanagement, Maßnahmen für die Verbesserung der Kommunikation und Information. Den größten Nutzen aus den Ergebnissen/Informationen des QS-Reports Schleswig-Holstein 17 zogen die teilnehmenden Krankenhäuser in der Regel aus den vergleichenden Übersichten. Ausblick Zwanzig Krankenhäuser Schleswig-Holsteins haben mit der Abgabe der Checkliste zur Bestandsaufnahme und Bewertung von Maßnahmen zur im Krankenhaus die Erstellung des ersten QS-Reports Schleswig-Holstein ermöglicht. Dadurch gelangen der Einstieg in die aktive Auseinandersetzung mit der und der Start der sberichterstattung. Die KGSH sieht sich damit auch ihrer mittelfristigen Zielsetzung einer flächendeckenden Umsetzung des Konzeptes nähergerückt. Für die beteiligten Krankenhäuser stellt der QS-Report Schleswig-Holstein 17 eine informative, handlungsorientierte und motivierende Übersicht über die in den teilnehmenden Krankenhäusern durchgeführten sowie geplanten Maßnahmen zur und -verbesserung dar. Insbesondere mit den Bewertungen der einzelnen krankenhausinternen Maßnahmen zur wird den teilnehmenden Krankenhäusern Handlungsbedarf aufgezeigt, der ihnen für die erfolgreiche Weiterentwicklung eines systematischen und umfassenden Qualitätsmanagements Hilfestellung geben sollte. Mit dem QS-Report Schleswig-Holstein 17 sollen die teilnehmenden Krankenhäuser vor allem ermutigt werden, ihre begonnene Bestandsaufnahme zur aktiven Auseinandersetzung mit der fortzuführen und die gewonnenen Informationen zum Erstellen eines eigenen QS-Reports (siehe Abbildung 1, das Krankenhaus /8, Seite 667) zu nutzen. Das Ergebnis des ersten QS-Reports Schleswig-Holstein 17 und die daraus abgeleiteten Erkenntnisse haben die KGSH darin bestärkt, weitere Mitgliedskrankenhäuser zur Teilnahme am QS-Report Schleswig-Holstein zu ermuntern. Die Vergleichsmöglichkeiten ließen sich bei einer stärkeren Beteiligung weiter optimieren, ebenso könnte eine noch größere Transparenz der in den schleswig-holsteinischen Krankenhäusern durchgeführten qualitätssichernden und qualitätsverbessernden Maßnahmen erzielt werden. Mit dem Versand der modifizierten Checkliste an alle Mitgliedskrankenhäuser wurde das zweite Berichtsjahr eingeleitet. Nach den gegenwärtigen Planungen der KGSH wird die Informationssammlung etwa Ende 18 in den teilnehmenden Krankenhäusern abgeschlossen sein, so daß der QS-Report Schleswig-Holstein 18 voraussichtlich im Februar 1 vorliegen wird. Anmerkung 1) Im Gegensatz zu den anderen erwähnten externen QS-Maßnahmen erfolgt die Datenerfassung und -auswertung der von den Krankenhäusern als Institutionsleistung erbrachten ambulanten Operationen durch die ProQS bei der KGSH. Dies geschieht insbesondere deswegen, weil die Auswertung durch die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holsteins für die Krankenhäuser zu hohen Kosten führen würde. Anschriften der Verfasser: Bernd Krämer/Ulrike Petersen, Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein e.v., Feldstraße 75, 5 Kiel/ Dr. Frank-Michael Niemann, K & N Gesellschaft für Informationsmanagement und Forschung im Gesundheitswesen mbh, Schauenburgerstraße 6, 8 Kiel 760