Meilensteine der Suchtforschung und deren Bedeutung für die Behandlungspraxis 25. Heidelberger Kongress, 20. Juni 2012 Institut für Therapieforschung München Gerhard Bühringer Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Überblick 1. Der Anfang: 1970 1985 2. Epidemiologische Forschung ab etwa 1980 3. Präventionsforschung ab etwa 1985 4. Der Public Health Ansatz ab etwa 1990 5. Grundlagenforschung ab etwa 1995 6. Rechtliche Entwicklungen 7. Fachpolitische Entwicklungen 8. Fortbildung und Weiterbildung 9. Leitlinienentwicklung 2
1. Der Anfang: 1970 1985 Erste Themen der Nachkriegsforschung zur Behandlung von Substanzstörungen Max Planck Institut für Psychiatrie, München Etwa 1965 Wilhelm Feuerlein Heinrich Küfner Elisabeth Brenk Schulte Franz Dittmar Wolfgang Pfeiffer Behandlungsentwicklung Alkoholabhängigkeit Feuerlein/Küfner: Publikation: Alkoholismus Phaseneinteilung der Behandlung Diagnostik (MALT, ab 1975) Evaluation: stationäre Behandlung (MEAT, ab 1975) Etwa 1970 Gerhard Bühringer Renate de Jong Roman Ferstl Sybille Krämer Ralf Schneider Heinz Vollmer IFT Institut für Therapieforschung, München Behandlungsentwicklung Drogenabhängigkeit Evaluation: stationärer Entzug, Entwöhnung und Nachsorge (1973 1977) Evaluation ambulante Behandlung (1974 1976) Evaluation einer ersten Bundes Modellförderung (1973 1978) Entwicklung von EBIS (ab 1976) Etwa 1970 Johannes Brengelmann Raucherentwöhnung in Gruppen 3
1. Der Anfang: 1970 1985 Wissenschaftliche Entwicklungen / Ergebnisse (1) Zweifel an der zeitlich langen, inhaltlich wenig strukturierten stationären Behandlung (2) Erste Zweifel am Primat der stationären Behandlung (3) Verwissenschaftlichung der Behandlungskonzeption Diagnostik zur Erfassung individueller Unterschiede Individuelle Therapieplanung: Defizite, Ziele, Maßnahmen Individuelle Therapiedauer Insgesamt kürzere stationäre Behandlung Fachliche konzipierte Nachsorge (4) Professionalisierung der Behandlung Stärkerer Einsatz professioneller Mitarbeiter aber (5) Wenig experimentelle Therapiestudien (erst ab 2000) 4
1. Der Anfang: 1970 1985 Wichtige Publikationen 5
1. Der Anfang: 1970 1985 Folgen für die Praxis (1) Rechtliche Anerkennung von Sucht als Krankheit (1968) (2) Umsetzung der wissenschaftlichen Erkenntnisse in neugegründeten Kliniken privater Träger (ab 1974) (Daun, Furth im Wald) (3) Zunehmende Bedeutung der Verhaltenstherapie (4) Empfehlungsvereinbarung SUCHT (1978) (5) Erste Leitlinien für den ambulanten Bereich ( Mindestkriterien, 1978) (6) Gemeinsame ambulante Basisdokumentation EBIS (ab 1978) (7) Wissenschaftlich konzipierte Weiterbildungsprogramme, z. B. des Gesamtverbandes (TP, VT, ab 1975) 6
2. Epidemiologische Forschung ab etwa 1980 Themen epidemiologischer Suchtforschung (1) BZgA: ab 1973 (Jugendliche und junge Erwachsene, aber zunächst kaum Auswertungen, bis heute kaum wissenschaftliche Publikationen) (2) IFT: ab 1980 (ESA; Erwachsene) (3) Ländererhebungen (unterschiedliche Zielgruppen) (4) Europaweite Erhebungen: ESPAD (Schüler, 1995) (5) Internationale Studien: HBSC (Jugendliche, 1994) (6) Fragestellungen: Prävalenz, Inzidenz, Risikogruppen, Risikofaktoren, Folgen aber (7) wenig Längsschnittstudien (EDSP 1995 2005; Wittchen) 7
2. Epidemiologische Forschung ab etwa 1980 Wissenschaftliche Entwicklungen / Ergebnisse (1) Umfang der Substanzstörungen größer als angenommen (2) Abhängige nur eine (kleinere) Teilgruppe von Personen mit einem problematischen Konsum (3) Riskanter Konsum als neues fachliches Konzept (4) Geringe Erreichungsquote durch traditionelle (stationäre) Behandlung (5) Auslöser für eine stärker an Public Health orientierten Problemeinschätzung (6) Zahlreiche Risikofaktoren als Bausteine komplexer ätiologischer Modelle 8
2. Epidemiologische Forschung ab etwa 1980 Folgen für die Praxis (1) Ausweitung der Behandlungskapazität im stationären Bereich (2) Ausweitung des Versorgungsangebots (ambulante Behandlung) (3) Erste Überlegungen zur Senkung der Therapieschwellen 9
3. Präventionsforschung ab etwa 1985 Themen suchtpräventiver Forschung (1) Gründung der BZgA 1967, Suchtprävention und wissenschaftliche Begleitungen ab etwa 1970 (2) Jugendschutz und Suchtprävention (1975) (3) Jugendfreizeiteinrichtungen und Suchtprävention (1980) (4) Expertise zur Primärprävention des Substanzmissbrauchs (1992) (5) Schulbasierte Programme ab etwa 1990 (ALF, 1999; Klasse 2000, 1991), weitere Arbeitsfelder: Betrieb, Freizeit, Arztpraxen (6) Bühler & Kröger: Expertise zur Prävention des Substanzmissbrauchs (2006; gegenwärtig Aktualisierung) aber (7) Wenig experimentelle Forschung 10
3. Präventionsforschung ab etwa 1985 Wissenschaftliche Entwicklungen / Ergebnisse (1) Zusammenstellung evidenzbasierter Komponenten wirksamer Prävention (2) Zweifel an der universellen Prävention, stattdessen stärkere Betonung früher Interventionen (selektive und indizierte Prävention) (3) Fließende Übergänge zur frühzeitigen Behandlung 11
3. Präventionsforschung ab etwa 1985 Folgen für die Praxis (1) Ausweitung der Versorgungsstruktur auf Einrichtungen außerhalb des Suchthilfesystems Arztpraxen Psychotherapeuten (Rauchen) (2) Ausweitung der Angebote zur Früherkennung und Frühbehandlung (einzeln oder in Gruppen) Alkoholauffällige Autofahrer Jugendliche Raucher Jugendliche problematische Alkoholkonsumenten (HaLT) 12
4. Der Public Health Ansatz ab etwa 1990 Forschungsthemen (1) Auftreten der HIV Infektionen / AIDS Erkrankungen ab etwa 1985 (2) Hohe Erkrankungen und Todesfallraten bei Drogenabhängigen (3) Methadon Studie NRW (ab 1988) (4) Studie: Heroingestützte Behandlung (ab 2002) (5) PREMOS Längsschnittstudie zur Substitution (ab 2004) 13
4. Der Public Health Ansatz ab etwa 1990 Wissenschaftliche Entwicklungen / Ergebnisse (1) Opioidsubstitution wirksam zur Senkung der somatischen und psychosozialen Störungen, weniger zur Behandlung psychischer Komorbidität (2) Zahlreiche Studien zur Intervention außerhalb des Suchthilfesystems (z. B. Arztpraxen, Krankenhäuser; Rauchen, Alkohol) 14
4. Der Public Health Ansatz ab etwa 1990 Folgen für die Praxis (1) Starke Betonung der Schadensminimierung (2) Starke Ausweitung des Behandlungsangebots (Arztpraxen, Subsitutionsambulanzen) (3) Starke Erhöhung der Erreichungsquote ( 60.000 70.000 Substituierte) (4) (Umstrittene) Konsumräume (5) Ansätze zur Schadensminimierung bei obdachlosen Alkoholabhängigen ( kontrollierter Konsum ) und Rauchern ( Nikotinpflaster ) (6) Insgesamt mit Erkenntnisse zur Epidemiologie und Prävention Forschung starke Betonung eines Public Health Ansatzes gesamte Betrachtung aller Schäden durch Substanzkonsum Höherer Stellenwert von Prävention, Früherkennung, Frühbehandlung und Schadensminimierung Höherer Stellenwert gesellschaftlicher Aspekte bei Prävention und Therapie 15
5. Grundlagenforschung ab etwa 1995 Themen der Grundlagenforschung (1) BMBF Forschungsförderung Biologische und psychosoziale Faktoren von Drogenmissbrauch und abhängigkeit (1994 2001, 24 Mio.) Forschungsverbünde für Suchtforschung (2001 2008, 18 Mio.) (2) Zunehmende Forschungsförderung durch DFG EU (IMAGEN, Smolka; Alice RAP, Rehm, Bühringer) (3) Entwicklung von Forschungsschwerpunkten Berlin (Heinz) Dresden (Bühringer, Rehm, Smolka, Wittchen) Greifswald Lübeck (John, Rumpf) Hamburg (Reimer) Mannheim (Mann, Kiefer, Spanagel) München (Kraus, Soyka) Tübingen (Batra) 16
5. Grundlagenforschung ab etwa 1995 Themen der Grundlagenforschung (4) Themen Genetik Neurobiologische Mechanismen bei der Entwicklung einer Abhängigkeit Relevante ätiologische Risikofaktoren (Vulnerabilitäts Stress Modelle) Experimentelle Therapiestudien und Versorgungsrahmen (Alkoholabhängige, Opioid Substitution) Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen Substanzabhängigkeiten und Pathologischem Glücksspielen 17
5. Grundlagenforschung ab etwa 1995 Wissenschaftliche Entwicklungen / Erkenntnisse (1) Relevanz genetischer Disposition Direkt (höhere Substanzverträglichkeit) Indirekt (Persönlichkeitsmerkmale, wie Impulsivität oder Lernprozesse) (2) Verständnis der relevanten personenbezogenen und sozialen Risikofaktoren und erster Interaktionsmodelle (3) Wenig Erkenntnisse über differenzielle Prozesse (individuelle Risikokonstellation) (4) Hohe Relevanz gestörter kognitiver Kontrolle und gestörter Lernprozesse (5) Verständnis neurobiologischer Mechanismen bei der Entwicklung abhängigen Verhaltens 18
5. Grundlagenforschung ab etwa 1995 Folgen für die Praxis (1) Substitutionsstoffe für Kokain? (2) Impfstoffe (Kokain?) (3) Erster Einsatz von Interventionen zur Verbesserung der kognitiven Kontrolle (Klinik Lindow, Lindenmeyer) (4) Technologiebasierte Behandlungsangebote (Rauchen, John) 19
6. Schlussfolgerungen (1) Die Suchtforschung war über vier Jahrzehnte in Deutschland sehr praxisorientiert. (2) Die Erkenntnisse aus der Suchtforschung haben die Behandlungspraxis erheblich beeinflusst, direkt (über Manuale, Publikationen, Tagungen) Indirekt (über Gesetzgebung, Leitlinien, Kostenregelungen, Fort und Weiterbildung) (3) Die Praxis der Suchtbehandlung hat reziprok ebenfalls über Jahre auf die Themen der Suchtforschung Einfluss genommen 20