Hinterabschnitt Übungsfall 00002 Fallbeschreibung Sie machen eine Famulatur in einem Institut für Pathologie. Weil Sie bisher alle Fragen zu den Präparaten aus dem Magen-Darm Trakt und der Lunge exzellent beantworten konnten, werden Sie nun gebeten, auch andere Organe zu begutachten. Man gibt Ihnen die histologischen Präparate von 2 Sehnerven mit Papille. Der Patient 1 (Bild 1) gibt an seit dem 65. Lebensjahr etwas verschwommen gesehen zu haben. Zuvor hatte er schon Probleme mit der visuellen Orientierung gehabt. Der Patient 2 (Bild 2) hat lebenslang gut gesehen. Während einer Famulatur an einem Institut für Pathologie konnten Sie bisher alle Fragen zu Präparaten der Lunge und des Magen-Darm-Traktes exzellent beantworten. Daher werden Sie nun gebeten auch andere Organe zu begutachten. Sie erhalten zwei histologische Präparate, in denen jeweils eine Sehnervenpapille angeschnitten ist: Histologie-1: Der Patient ist 80 Jahre alt und gibt an, bereits seit dem 65. Lebensjahr etwas verschwommen zu sehen. Außerdem berichtet er, sich häufig aus Versehen an Möbeln zu stoßen oder auch Gegenstände, die sich in seinem peripheren Gesichtsfeld befinden, umzuwerfen. Histologie-2: Der Patient hat lebenslang gut gesehen. Auf www.edoctrainer.de finden Sie eine größere Aufnahme von diesem Bild. Auf www.edoctrainer.de finden Sie eine größere Aufnahme von diesem Bild. Mikroskopie 1-Mikroskopie Mikroskopie 2-Mikroskopie Seite 1 / 6
Hinterabschnitt Übungsfall 00002 Fragen zum Fall 1. Wie würden Sie die histologischen Abbildungen beschreiben? Mikroskopie-1 zeigt einen pathologischen Befund, Mikroskopie-2 zeigt einen Normalbefund. Mikroskopie-1 zeigt einen Normalbefund, Mikroskopie-2 zeigt einen pathologischen Befund. Bei dem pathologischen Befund könnte es sich um eine Glaukompapille handeln. Die Aussagen A und C sind richtig. Die Aussagen B und C sind richtig. 2. Wie entsteht bei einem Glaukom ein Papillenschaden? Meistens durch ein Missverhältnis zwischen Augeninnendruck und Papillendurchblutung Ausschließlich durch zu hohen Augeninnendruck Ausschließlich durch eine reduzierte Durchblutung der Papille Ausschließlich durch eine vermehrte Durchblutung der Papille Durch altersbedingten Nervenfaserschwund 3. Wie entsteht ein Offenwinkelglaukom? Vermehrte Kammerwasserproduktion des Ziliarkörpers Verdickte Linse durch eine Katarakt Verminderter Kammerwasserabfluss durch das Trabekelwerk Ziliarkörperinsuffizienz Hintere Synechien Seite 2 / 6
Hinterabschnitt Übungsfall 00002 4. Welcher Teil des Ziliarkörpers ist für die Kammerwasserproduktion zuständig? Stroma des Ziliarkörpers Zonulae ciliares Epithel des Processus ciliares (Pars plicata des Ziliarkörpers) Musculus ciliaris Pars plana des Ziliarkörpers Seite 3 / 6
DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Diagnose zum Fall Histologie-1: Hinterabschnitt Übungsfall 00002 Glaukom mit exkavierter Papille. Der Sehnerv ist bis über die Lamina cribrosa hinaus ausgehöhlt. Histologie-2: Normale Papille mit kleiner physiologischer Exkavation. Auflösung der Nummerierung Histologie-1 1: Papillenrand mit randständiger Exkavation 2: Höhe der Lamina cribrosa 3: Glaukomatöse Papillenexkavation 4: Atrophie des Sehnerven; Statt Sehnervenaxonen ist vermehrt Gliagewebe zu sehen. Gliagewebe ist in der dargestellten PAS- Färbung dunkelblau. Histologie-2 1: Papillenrand 2: Höhe der Lamina cribrosa 3: Kleine physiologische Exkavation 4: Vitaler Sehnerv; Es gibt deutlich mehr Sehnervenaxone (hier hellblau) als Stützgewebe (hier rötlich). ICD-10 Diagnosen Kapitel ICD-10 Diagnose zu finden im Bild Kommentar VII. Krankheiten des H40.9 Glaukom 1-Mikroskopie Auges und der Augenanhangsgebilde VII. Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde H40.9 Glaukom 2-Mikroskopie Richtige Lösungen zu den Fragen 1., 2., 3., 4. Seite 1 / 3
DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Didaktische Hinweise Glaukom Hinterabschnitt Übungsfall 00002 Beim Glaukom werden die Axone durch das Missverhältniss zwischen Augeninnendruck und Durchblutung geschädigt. Die Axone, die den peripheren Gesichtsfeldanteilen zugeordnet werden können, verlaufen oberflächlich und im Zentrum der Papille. Da diese Axone als erste geschädigt werden, steht anfänglich die Einschränkung der "visuellen Orientierung", also der Orientierung im Raum, im Vordergrund. Hierbei werden insbesondere Dinge im peripheren Gesichtsfeld übersehen (siehe Anamnese zu Bild 1). Dies wird von den Patienten jedoch meist als Ungeschicklichkeit abgetan und nicht direkt mit einer Einschränkung des Sehvermögens in Verbindung gebracht. Die Axone der Makula, die dagegen tiefer und am Papillenrand verlaufen, werden dementsprechend zuletzt geschädigt. Deshalb kommt es erst sehr spät zu für den Patienten eindeutig wahrnehmbaren Verschlechterung des Sehvermögens. Zugrunde gegangene Axone werden durch Gliagewebe ersetzt. Primäre Glaukome Offenwinkelglaukom (Glaucoma chronicum simplex). Engwinkelglaukom Im Anfallsstadium: Glaukomanfall Kongenitales Glaukom Sekundäre Glaukome Pseudoexfoliationsglaukom Pigmentdispersionsglaukom Neovaskularisationsglaukom Steroidglaukom Entzündliches Glaukom Traumatisches Glaukom Entwicklungsstörung Wie kommt es zur Papillenexkavation beim Glaukom? Es werden 3 Mechanismen verantwortlich gemacht: Ursachen Ablagerung von hyalinem Material im Trabekelwerk Mechanische Verlegung des Kammerwinkels Fehlentwicklung des Trabekelwerks Ursachen Ablagerungen von Pseudoexfoliationsmaterial (feinfibri Trabekelwerk. Das Material wird vom Ziliarepithel gebi Ablagerung von mechanisch abgewaschenem Irispigm Kammerwinkel Progredienter Kammerwinkelverschluss durch proliferie Gefäße und fibrovaskuläre Membranen (z.b. bei Diabe und Zentralvenenverschluss) Steroidinduzierte Ablagerung von Mukopolysaccharide Kammerwinkel Akut: Ödem des Trabekelwerks (Herpes simplex oder zoster) Chronisch: Verklebungen des Kammerwinkels (chronis Verletzung und Narbenbildung des Trabekelwerks Wenig differenziertes Trabekelwerk (Axenfeld-Rieger-S 1. Mechanisch: Der erhöhte Augeninnendruck knickt die Axone regelrecht ab, es kommt zu einer Unterbrechung des retrograden Axonplasamastroms und zur darauffolgenden Apoptose. 2. Mangelversorgung: Durchblutungsstörungen (z.b. Arteriosklerose) führen durch Minderversorgung der Papille zur Degeneration von Nervenfaser- und Gliagewebe Seite 2 / 3
DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGNOSENBLATT DIAGN Hinterabschnitt Übungsfall 00002 3. Angeboren: Fehlerhafte Zusammensetzung der kollagenen Ausbuchtung der Bindegewebstrabekel der Lamina cribrosa mit Quetschung von Nervenfasern, Kapillaren und Glia Seite 3 / 3