Seite 1 Ihre Vermittlernummer Ihre e-mail Adresse 1. Kundendaten Name / Firmierung Telefon Straße Hausnummer Fax PLZ Ort E-Mail-Adresse Abweichende Risikoanschrift : 2. Laufzeit Versicherungsbeginn: Versicherungsablauf: 3. Risikobeschreibung Jahreshonorarsumme : Anzahl der Teilhaber (ausser Interessent) Anzahl der Mitarbeiter (Zeichner, Techniker, Ingenieure, Architekten, ohne Sekretariat oder Putzkräfte) Qualifikation der Führenden Mitarbeiter: Jahreshonorarsumme/-vergütung für im eigenen Namen, z.b. an selbständige Büros/Sonderfachleute vergebene Aufträge Fachausbildung, bisherige Berufsausübung des Interessenten 1. TU/TH/FHS in Fachrichtung der Examen Dipl.Ing. (FH) Ing. (grad.) Dipl.Ing. Dr. Ing. Jahr der Examen 2. Bisherige berufliche Tätigkeit Tätigkeitsbeschreibung Freiberuflich tätig Von bis ausschließlich seit : teilweise seit :
Seite 2 Art der zu versichernden freiberuflichen Architekten-/Ingenieurtätigkeit Fachrichtung % Fachrichtung % Fachrichtung % Architektur Innenarchitektur Garten-/ Landschaftsarchitekt Fachrichtung % Fachrichtung % Fachrichtung % Ingenieursleistung für : Ingenieurbau (Bauingenieur) Wasserbau Rohrleitungsbau Verkehrsanlagen Gleis-/ Schienenbau Straßenbau Sicherungs-/Signaltechnik (Steuerunstechnik) Heizung, Sanitär, Elektrohaustechnik Thermische Bauphysik Stadt-, Regional-, Raumplanung Klima, Lüftung, techn. Gebäude-ausrüstung (Aufzug-, Förder-,Lager-, Labortechnik) Schallschutz- und Raumakustik Statik/ Tragwerksplanung *) Erd- und Grundbau, Bodenmechanik, Bodengutachter Photovoltaik Vermessungswesen Umwelttechnik Allg. Maschinenbau Verfahrenstechnik Elektro- und Maschinentechn. Anlagen Spezialanlagen/ Produktionsstraßen Steuer-, Regel-, Messtechnik Schienenfahrzeuge Schiffsmaschinenbau Ingenieur im sonstigen Fachbereich Spezialmaschinenbau KFZ-Bau OP-Technik, Medizin *) Bei Prüfingenieuren für Baustatik: Anteil des Honorars für prüfpflichtige Bauvorhaben im behördlichen Auftrag (hoheitliche Prüftätigkeit): % Werden (auch nur gelegentlich) Leistungen außerhalb des Hauptfachbereiches übernommen? In welchen Fachbereichen? Werden diese Leistungen selbst oder durch das eigene Büropersonal erbracht? Werden mit diesen Leistungen entsprechende Sonderfachleute im eigenen Namen beauftragt?
Seite 3 Wird eine Sachverständigentätigkeit ausgeübt? Wenn, welche? Wird die persönliche Verantwortung für nicht selbst geleistete Tätigkeiten (z.b Generalplaner) übernommen? Werden Leistungen im Zusammenhang mit Windenergie-/Off-Shore-Anlagen erbracht? (Off-Shore beginnt an der Uferlinie bei Flut) Wenn, welche? Werden Leistungen überwiegend (mehr als 50 %) als Fassadenplaner erbracht? Werden Leistungen rein (mehr als 90 %) als Bauüberwacher/Bauleiter/für LpH 8 HOAI erbracht? Gibt es Hauptauftraggeber? Wenn : Name Art der Tätigkeit Umsatz in Euro Fortlaufendes Vertragsverhältniss oder projektbezogener Einzelvertrag fortlaufend Einzelvertrag fortlaufend Einzelvertrag Werden ausschließlich oder überwiegend (mehr als 75 %) Leistungen für Generalunter-, -übernehmer, Bauträger, Totalübernehmer erbracht? Besteht eine dauernde Teilhaber-/Partnerschaft mit anderen Architekten/Ingenieuren/Büros? Mit wem? In welcher Weise? (Teilhaber,Auftragsübernahme, ) Werden auch Leistungen für Auslandsprojekte übernommen? Honorarsumme von deutschen Auftraggebern Honorarsumme von Auftraggebern der EU Honorarsumme von Auftraggebern außerhalb EU (ohne USA / CAN) Honorarsumme von Auftraggebern aus USA / CAN Sind Sie zertifiziert nach ISO 9000? Betreiben Sie ein Qualitätsmanagement? In welcher Form?
Seite 4 Mitversicherung von Asbestschäden: Besitzen Sie bzw. einer Ihrer Arbeitnehmer eine spezielle Zulassung / Schein nach TRGS 519? 4. Sonstige Tätigkeiten des Interessenten oder seiner Angehörigen a. Werden Häuser,Gebäude,Grundstücke,Anlagen,Maschinen verkauft,verwaltet oder vermittelt? b. Werden Häuser, Gebäude, Anlagen ganz oder teilweise auf eigenen Namen und/oder eigene Rechnung erstellt? c. Werden (Bau-) Ausführungs-, Zulieferungs-, Generalunternehmertätigkeiten erbracht? d. Werden Waren vertrieben/ verkauft/ vermittelt? e. Besteht bei Wohnungsbauunternehmen, Bau-/Baunebenbetrieben oder sonstigen Firmen eine Mitgliedschaft im Vorstand oder in der Geschäftsleitung? eine Beteiligung als Gesellschafter? eine kapitalmäßige Beteiligung? ein Beschäftigungsverhältnis? Zu a bis e : Schilderung der Tätigkeiten (Art/ Umfang); Bezeichnung der Unternehmen/ Firmen gemäß a : gemäß b : gemäß c : gemäß d : gemäß e : 5. Bisherige Schäden / Vorversicherung Sind aus der freiberuflichen Tätigkeit des Interessenten in den letzten 10 Jahren Haftpflichtfälle Vorgekommen oder schweben z. Zt. noch Schadenfälle? Art / Ursache Jahr Schadenhöhe Entschädigungshöhe schwebend?
Seite 5 Ist dem Interessenten oder seinen Mitarbeitern irgendein Verstoß bei der (Architekten-/Ingenieurtätigkeit bekannt (*1), der möglicherweise zu einer Haftpflicht oder zur Erhebung eines Haftpflichtanspruches führen könnte? Genaue Beschreibung des Verstoßes, der befürchteten Schäden; Bezeichnung des Baues usw. (evtl. detaillierte Beschreibung auf einem separaten Blatt) (*1) Anmerkung: Als bekannt gilt nach den Bestimmungen der Architekten-/Ingenieur-Berufshaftpflichtversicherung ein Verstoß auch dann, wenn er auf einem Vorkommnis beruht, das der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter als Fehler erkannt hat oder das diesem gegenüber als Fehler bezeichnet wurde, auch wenn noch keine Schadenersatzansprüche erhoben oder angedroht wurden. Besteht oder bestand für den Interessenten eine Haftpflichtversicherung für die freiberufliche Tätigkeit? Versicherungsgesellschaft Versicherungsschein-Nr. Vertragsende Gekündigt durch VN Versicherer Mit meiner Unterschrift ermächtige ich den Versicherer, beim Vorversicherer Auskunft über die bisherigen Schäden einzuholen. 6. Die Deckungssummen sollen betragen: Personenschäden 2.000.000 EUR 3.000.000 EUR 5.000.000 EUR Sach- u. Vermögensschäden 300.000 EUR 500.000 EUR 1.000.000 EUR Gewünschte Selbstbeteiligung: 2.500 EUR 5.000 EUR 10.000 EUR 7. Abschließende Angaben Schon kontaktierte Gesellschaften (um Mehrfachanfragen zu vermeiden) - - - Zielprämie (brutto) : Angebot wird benötigt bis : Datum Unterschrift Antragsteller/ in Inversvermittlernr. Unterschrift Vermittler/in