Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank! Name, Vorname Plz. / Ort, Straße, Nr. Tel. / Fax / E-Mail Geb. Datum Größe und Gewicht Familienstand, Kinder Beruf Krankenversicherung Gesetzlich Privat Beihilfe Private Zusatzversicherung An welchen Krankheiten leiden Sie und seit wann? Haben Sie Bluthochdruck? Erhöhte Blutzuckerwerte, oder Diabetes mellitus? Wurden Sie schon einmal operiert? Wenn ja, was wurde operiert und wann? ja nein Haben Sie Narben? Wo?
Leiden oder litten Sie an einer Infektionskrankheit? (z.b. Hepatitis, HIV, Gonorrhoe, etc.) Haben Sie mehr als vier Infekte pro Jahr? Hatten Sie als Kind gehäuft Mittelohrentzündungen, Mandelentzündungen? Hatten Sie als Kind Milchschorf, Neurodermitis, Heuschnupfen? Haben Sie häufig Schmerzen an Gelenken? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Welche? Seit wann? Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren oder absetzen Nehmen Sie Hormone? (z.b. die Pille oder Schilddrüsenhormone?) Haben Sie einen regelmäßigen Monatszyklus? Haben Sie trockene Schleimhäute? Sind Sie oft gereizt und unleidig? Wann war die letzte Antibiotika Einnahme und weshalb? Zahnbehandlungen? Welche Arten von Zahnfüllungen haben Sie (z.b. Amalgam, Kunststoff, etc. Zahnersatz?) Welche Impfungen haben Sie erhalten?
An was sind Ihre Eltern und andere Verwandte erkrankt? Vater Mutter Opa Oma Bruder Schwester Rauchen Sie, wenn Ja, wieviel am Tag? Wie oft haben Sie Stuhlgang? x Täglich, x Wöchentlich Welche Konsistenz hat Ihr Stuhlgang? wässrig breiig geformt wechselhaft Leiden Sie häufig unter: Blähungen Bauchschmerzen Übelkeit Völlegefühl Sodbrennen Nehmen Sie Abführmittel? ja nein Wie sind Ihre Essgewohnheiten? Mischkost Vegetarier Veganer Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie über den Tag zu sich? Auf welche Lebensmittel könnten Sie schwer verzichten? (z.b. Brot, Brötchen, Süßigkeiten) Bekommen Ihnen bestimmte Nahrungsmittel nicht? Ernähren Sie sich ausgewogen(ballaststoffreich, fett-und eiweißarm)? Ja Nein Essen Sie viele Fertigprodukte? Ja Nein Essen Sie viele Sojaprodukte? Ja Nein
Sind Sie sehr müde nach den Mahlzeiten? Ja Nein Wieviel und was genau trinken Sie täglich? Trinken Sie viel Kaffee, oder andere koffeinhaltige, aufputschende Getränke? Ja Nein Trinken Sie Alkohol? Ja Nein Leiden Sie an Allergien oder Unverträglichkeiten Ja Nein (z.b. Pollen, Nahrungsmittel, Tierhaare, Medikamente, andere?) Haben Sie Hautprobleme? (z.b. Pilze, Hautunreinheiten, Ausschläge, Ekzeme, trockene, schuppige Haut, etc.) Welche Hautpflegeprodukte verwenden Sie? Wie viele Stunden schlafen Sie pro Nacht? Stunden Leiden Sie an Einschlaf- Durchschlafstörungen? Einschlafen Durchschlafen Keine Wachen Sie zu bestimmten Uhrzeiten auf? Wie oft bewegen Sie sich ausgiebig? (Sport, intensive Spaziergänge) Haben Sie viel Stress, beruflich oder privat? Wie hoch bewerten Sie Ihre Stress- und seelische Belastung nach einer Skala von 1-10.? 1== Sehr schlecht, 10 sehr gut
Sind Sie mit ihrer jetzigen Situation, ihren Lebensumständen zufrieden? Welche medizinischen Therapien / Behandlungen haben Sie bisher erhalten? Was belastet Sie zurzeit am meisten? Wichtig bei Kindern: 1. War das Kind eine Kaiserschnittgeburt? 2. Wurde das Kind gestillt? Ja Nein Sollte der Platz zu einzelnen Fragen nicht ausreichen, können Sie auf einem gesonderten Blatt weitere Angaben machen. Bitte legen Sie Kopien der letzten Blutuntersuchung sowie der neuesten Untersuchungsergebnisse (Befunde) bei. Ort, Datum Unterschrift des Patienten Hinweis zum Datenschutz Ich habe die Hinweise zur Verarbeitung meiner persönlichen Daten aus der Datenschutzerklärung der Naturheilpraxis Sabine Schumacher, die mir ausgehändigt wurde, zur Kenntnis genommen. Ich bin mit der Weiterverarbeitung meiner Daten auf Grundlage dieser Datenschutzerklärung einverstanden und erkläre mein Einverständnis in der Datenrechtlichen Einverständniserklärung die mir gesondert ausgehändigt wurde. Ort, Datum Unterschrift des Patienten