99 Inhalt 5.1 Akutes Koronarsyndrom/ Myokardinfarkt... 99 5.1.1 Prozedere bei Arbeitsdiagnose»akutesKoronarsyndrom«... 104 5.1.2 Therapie des Myokardinfarkts... 106 5.1.3 Vorgehen bei Beschwerdepersistenz/erneuter Beschwerdesymptomatik bei NSTEMI/STEMI.. 107 5.1.4 Vorgehen nach Ausschluss eines Myokardinfarkts/einer instabilen Angina pectoris...... 107 5.1.5 Medikamentöse Therapie der KHK und nach dem Myokardinfarkt (NSTEMI/STEMI)... 108 5.2 Akute Linksherzinsuffizienz... 108 5.2.1 Retrogrades Pumpversagen/ Lungenödem... 109 5.2.2 Antegrades Pumpversagen...... 111 5.3 Chronische Linksherzinsuffizienz 113 5.4 Tachykarde Herzrhythmusstörungen... 115 5.4.1 Ventrikuläre Tachykardien (VT) breitkomplexige Tachykardien.... 115 5.4.2 Supraventrikuläre Tachykardien.. 117 5.4.3 Vorhofflimmern... 118 5.5 Bradykarde Herzrhythmusstörungen... 123 5.5.1 Herzschrittmachertherapie...... 123 5.5.2 Indikationen für biventrikuläre Herzschrittmacher... 125 5.5.3 Indikationen für einen automatic implantable cardioverter defibrillator(aicd)... 125 5.6 Infektiöse Endokarditis... 127 5.7 Hypertensive Entgleisung/Krise 131 5.8 Aortendissektion... 133 5.9 Perikardtamponade... 134 5.10 Lungenembolie... 135 5.1 Akutes Koronarsyndrom/ Myokardinfarkt Definition Das akute Koronarsyndrom (ACS) fasst die Symptome der Myokardischämie zu einem Syndrom zusammen, das als Arbeitsdiagnose zu werten ist. Erst durch entsprechende Diagnostik wird aus der Arbeitsdiagnose eine von mehreren möglichen Diagnosen (instabile Angina, akuter Myokardinfarkt, NSTEMI oder STEMI; s. Alg. 5-1, S. 100). Für die Definition des Myokardinfarkts gilt: GemäßLeitlinienisteinMyokardinfarkt eine Myokardnekrose aufgrund einer Myokardischämie. Die Leitlinie der ESC/ACC/AHA/WHF unterteiltdenakutenmyokardinfarktin 5 Typen. Der klinisch wichtigste ist der Typ-1-Myokardinfarkt (klassischer Infarkt bei spontaner Plaqueruptur). Der Typ-2-Myokardinfarkt entsteht sekundär (bei vermindertem Sauerstoffangebot und/ oder vermehrtem Sauerstoffbedarf, z. B. schwere Anämie, Schock). Details der Typ- Einteilung siehe Tabelle 5-1 (S. 101). Kriterien für Myokardinfarkt Typ 1 (spontane Plaqueruptur) und 2 (sekundär) sind: Anstieg und/oder Fall von Troponin mit mindestens einem Wert oberhalb der 99. Perzentile plus mindestens ein weiteres Kriterium, d.h. Symptome der Ischämie oder
100 Leitsymptom Thorakaler Schmerz Arbeitsdiagnose Akutes Koronarsyndrom 12-Kanal-EKG ST-Elevation ohne ST-Elevation Labor Diagnose Troponin > 99. Perzentile STEMI NSTEMI Troponin negativ Instabile AP Alg.5-1 Arbeitsdiagnose»akutes Koronarsdyndrom«: vom Symptom zur endgültigen Diagnose (NSTEMI, STEMI, instabile Angina pectoris [AP]). EKG-Veränderungen als Zeichen der Ischämie (ST-Senkungen, ST-Hebungen, LSB) oder neue Q-Zacken im EKG oder neuer Verlust von Myokard/neue regionale Wandbewegungsstörungen in der Bildgebung Myokardinfarkt mit ST-Hebungen = STEMI Typ 1 5 Myokardinfarkt ohne ST-Hebungen = NSTEMI Typ 1 5 Klinik Das Leitsymptom des ACS ist der akute Thoraxschmerz, der allerdings eine niedrige Spezifität aufweist. Thorakale Missempfindungen, die mit»wenig Druck«umschrieben werden, sind ebenfalls häufig zu beobachten. Die Angina pectoris kann sich erstmals (de novo) oder als Akzeleration einerbisherstabilensymptomatik(crescendo) präsentieren. Verdächtig für das Vorliegen eines ACS und damit prognostisch bedeutsam sind»ruhebeschwerden«von mehr als 20 min Dauer. Charakteristisch, aber nichtspezifisch,istdiebesserungaufantiischämische Medikamente, wie z. B. sublingual applizierte Nitrate, innerhalb von 5 min. Das»Nicht-Ansprechen«auf Nitrate gibt es jedoch auch. Mitunter sind dem eigentlichen Infarkt in den letzten Stunden und Tagen kurze Schmerzattacken unter geringer Belastung oder sogar im Ruhezustand vorausgegangen. Bei Diabetikern, Frauen, älteren ( 75 Jahre) und jüngeren ( 40 Jahre) Patienten ist der Schmerz auch atypisch. Es können auch vegetative Begleitsymptome im Vordergrund stehen (Nausea, Schwitzen, Angst). Anamnestische Angaben wie Risikoprofil (Diabetes mellitus, Rauchen, Hypercholesterinämie, Hypertonus, Familienanamnese für einen Herzinfarkt vor dem 65. Lebensjahr) und bereits bekannte Herzerkrankungen erhöhen die Prätest-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung. Da dem EKG eine zentrale Bedeutung zukommt, erfolgt die Anamnese initial sym-
5.1 Akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt 101 Tab. 5-1 Definition und Unterteilung des akuten Myokardinfarkts gemäß Leitlinie der ESC/ACC/AHA/WHF. Typen nach ACC/AHA/ ESC/WHF Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4a Typ 4b Typ 5 Definition akuter Infarkt bei Myokardischämie im Rahmen eines koronaren Ereignisses (Plaqueruptur etc.) [klassischer Infarkt] sekundäre Ischämie aufgrund mangelnder Sauerstoffversorgung (Blutung, Anämie, Hypotonie,Arrhythmien, Koronarspasmen; häufig bei schweren Blutungsschocks) plötzlicher Herztod mutmaßlich auf dem Boden einer Myokardischämie Myokardinfarkt assoziiert mit perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (= PTCA; PCI = perkutane Koronarintervention) Myokardinfarkt assoziiert mit Stentthrombose Myokardinfarkt assoziiert mit aortokoronarer Venenbypassoperation Kriterien Anstieg und/oder Fall des Troponin mit mindestens einem Wert 99. Perzentile plus eines der folgenden Kriterien: Ischämiesymptome oder EKG-Veränderungen oder neue Wandbewegungsstörungen siehe Typ 1 bzw. Obduktion mit Koronarthrombus [schwierige Diagnosesicherung] Troponin 3-fach 99. Perzentile [arbiträre Definition ohne Evidenz] Troponin 99. Perzentile plus Ischämiesymptome oder EKG-Veränderungen oder Wandbewegungsstörungen Troponin 5-fach 99. Perzentile, 72 h nach Herz-Lungen-Maschine plus neue Wandbewegungsstörungen oder EKG: neuer LSB, neue Q-Zacken oder verschlossene Gefäße in Angiographie [arbiträre Definition ohne Evidenz] Reinfarkt Typ 1 2, 4 5 Troponin: 20 % Anstieg zum Vorwert plus Klinik ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; ESC = European Society of Cardiology; WHF = World Heart Federation ptomorientiert. Im weiteren Verlauf ist sie vor der Therapieeinleitung zu vervollständigen: Allergien, Medikamentenunverträglichkeit, Vormedikation; weitere Voroperationen und -erkrankungen, insbesondere Zustand nach ischämischem oder hämorrhagischem Apoplex, transitorische ischämische Attacke, ZNS-Erkrankungen, Neoplasien, hämorrhagische Diathese, Thrombophilie, Ulkusleiden und andere gastrointestinale Blutungen,
102 Tab. 5-2 Stadien der Angina pectoris nach CCS (Canadian Cardiovascular Society). CCS-Stadium I II III IV Symptome kaumangina oder nur bei stärkster körperlicher Aktivität Angina bei normaler körperlicher Aktivität Angina bei leichter körperlicher Aktivität Angina in Ruhe Tab. 5-3 Instabile Angina pectoris Braunwald- Klassifikation. Stadium I II III Symptome schwere De-novo-Angina pectoris, Crescendo-Angina pectoris, Ruhe-Angina pectoris Ruhe-Angina pectoris innerhalb des letzten Monats Ruhe-Angina pectoris 48 h Zusatzcode A, B, oder C nach klinischem Kontext: A = sekundäre Angina pectoris B = primär instabile Angina pectoris C=2WochennachMyokardinfarkt C + B haben eine ungünstigere Prognose Zustand nach intramuskulären Injektionen bzw.andereneingriffenindenletztenwochen. Zu den Symptomen gehören mitunter neben der Angina pectoris auch: Nausea/Schwitzen, Herzrasen, Schwindel, abdominelle Symptomatik, Dyspnoe, Ödeme, Angst. Während bei der KHK mit stabiler Angina pectoris meist die CCS-Klassifikation verwandt wird (Tab. 5-2), gilt für die instabile Angina die Braunwald-Klassifikation (Tab. 5-3). Diagnostik Die zügige klinisch-internistische Untersuchung gehört zur Erstevaluation (Herzfrequenz, Blutdruck, Pulsstatus, Vigilanz, Cor, Pulmo, Abdomen). Für das ACS gibt es keine spezifischen körperlichen Untersuchungsbefunde. Wichtig ist die körperliche Untersuchung beim ACS dennoch: zur Differenzialdiagnostik, für die Detektion von mechanischen Komplikationen und zur Abschätzung der Schwere der Herzinsuffizienz. Für mögliche Differenzialdiagnosen kann die klinische Untersuchung wegweisende Befunde liefern (Tab. 5-4): Perikardreiben (Auskultation in Apnoe) Perikarditis, Pleurareiben (atemsynchron, Auskultation) Pleuritis (ggf. indirekter Hinweis auf Lungenarterienembolie), abgeschwächtes Atemgeräusch Pneumothorax, Blutdruckdifferenz Aortendissektion, Druckschmerz bei Palpation von Gallenblase Cholezystitis, Druckschmerz im Epigastrium Pankreatitis, Ulkus. Hinweise auf mechanische Komplikationen eines Myokardinfarkts können sein: lautes Systolikum, gießend schwere Mitralklappeninsuffizienz bei Papillarmuskelabriss
5.1 Akutes Koronarsyndrom/Myokardinfarkt 103 Tab. 5-4 Differenzialdiagnosen beim akuten Koronarsyndrom. Organsystem Erkrankung (Leitsymptome) Weiterführende Diagnostik [Ausschlussdiagnostik] Kardial Perikarditis (atem-/lageabhängige Schmerzen) Echokardiographie, EKG Pulmonal Skelettal Gastrointestinal Myokarditis (atypische Beschwerden, Leistungsknick, Tachykardie, VHF) Aortendissektion (starker plötzlicher Schmerz) Lungenembolie (atemabhängige Schmerzen, Synkope, nicht immer Dyspnoe, nicht immer Tachykardie, sehr selten Zyanose) Pleuritis (atemabhängige Schmerzen) Pneumothorax (starker Schmerz) Rippenfraktur (variabler Schmerz, Schonatmung, lokaler Druckschmerz) Bandscheibenvorfall untere HWS und BWS (Ausstrahlung in Schulter und Arm; mitunter sehr variable Klinik) Ösophagusruptur (sehr starker Schmerz, seltene Diagnose) Ulkus (variable: Ulzera, die schmerzen, bluten häufig nicht Ulzera, die bluten, schmerzen häufig nicht; starker Schmerz bei Perforation) akute Pankreatitis (meist stärkerer gürtelförmiger Schmerz, mitunter begleitend paralytischer Ileus) Gallenkolik/Cholezystitis (Druckschmerz unterm rechten Rippenbogen) Echokardiographie, EKG [Kardio-MRT] D-Dimere, Echokardiographie [TEE oder Angio-CT] D-Dimere, Echokardiographie [Angio-CT] [Sonographie, CT-Thorax] [Röntgen-Thorax] [Röntgen-Hemi-Thorax; ggf. Zielaufnahme] [CT/MRT der Wirbelsäule; konventionelles Röntgen nicht ausreichend] [Breischluck, EGD] [EGD, bei Perforation Abdomen im Stehen oder CT-Abdomen zum Nachweis freier Luft] Sonographie, Labor (Lipase) bei biliärer Genese ggf. MRCP Labor ( w -GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin; Cholestase nicht zwingend), [Sonographie] lautes raues oder hochfrequentes Holosystolikum Ventrikelseptumdefekt Hypotonie, obere Einflussstauung als indirekter Hinweis auf eine Tamponade Ruptur der freien ventrikulären Wand Hinweise auf eine Herzinsuffizienz im akuten Myokardinfarkt müssen sorgfältig beachtet werden. Das Ausmaß der Herzinsuffizienz wird durch die Killip-Klassifikation wiedergegeben (Tab. 5-5, S. 104). Je ausgeprägter die Herzinsuffizienz ist, umso ungünstiger ist die Prognose.