Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: _ Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: E-Mail (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: _ PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:
2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung Facharztanerkennung Teilgebietsanerkennung Anerkennung von Zusatzbezeichnungen C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Angaben zum Tätigkeitsbereich Orte der betriebsmedizinischen Tätigkeit Art des / der betreuten Unternehmen (ggf. als Anlage 2 beifügen) Zuständige Berufsgenossenschaft(en) Wo wird die Weiterbildung durchgeführt? Anzahl der Beschäftigten in den betreuten Betrieben insgesamt Aufgliederung (weiblich/männlich, Auszubildende, behinderte Arbeitnehmer einschließlich der jeweiligen Gefahrenklassen, z. B. Büro, Maschinenbau, Galvanik, etc.) als Anlage 3 beifügen Beschreibung der fachspezifischen Einrichtung: als Anlage 4 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe
E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte (insgesamt) mit Gebietsbezeichnung hauptberuflich nebenberuflich mit Zusatzbezeichnung hauptberuflich nebenberuflich 3 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Schwestern Arzthelferinnen/MFA Pfleger MTA Sonstige F. Statistische Angaben Patientendurchgang pro Quartal G. Art und Umfang der betriebsmedizinischen Betreuung (ggf. als Anlage 5 beifügen) Einsatzzeiten pro Jahr (mind. 400 Std./Jahr) Vorsorgeuntersuchungen ja nein * H. Geräteausstattung Mit Angabe der wesentlichen Geräte (Röntgen, EKG, Ergometrie, Laborausstattung usw.) als Anlage 6 beifügen I. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen abgehalten bzw. deren Besuch ermöglicht? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden
4 Welche Inhalte gemäß den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 7) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet) M. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisher anerkannte Weiterbildungszeit Monate Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom 14.07.2011): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Art des/der betreuten Unternehmen (ggf.) Aufgliederung der Anzahl der Beschäftigten Beschreibung der fachspezifischen Einrichtung Art und Umfang der Betreuung (ggf.) Geräteausstattung Weiterbildungsprogramm
Anlage 7 5 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden