Eigenantrag auf Eröffnung des Regelinsolvenzverfahrens ( 13 Abs. 1 InsO) des/der

Eigenantrag auf Eröffnung des Regelinsolvenzverfahrens ( 13 Abs. 1 InsO) des/der Vorname und Name Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Telefon tagsüber An das Amtsgericht Insolvenzgericht in Pforzheim I. Eröffnungsantrag Ich stelle den Antrag, über mein Vermögen das Insolvenzverfahren zu eröffnen. Ich kann meine fälligen und in den nächsten 3 Monaten fällig werdenden Zahlungspflichten nicht erfüllen. Es finden die Vorschriften des Regelinsolvenzverfahrens Anwendung, da ich kein Verbraucher im Sinne des 304 InsO bin. Dies ergibt sich aus Folgendem: Ich gehe derzeit einer selbständigen Tätigkeit nach. Ich war früher selbständig und es bestehen Forderungen gegen mich aus früheren Arbeitsverhältnissen (Lohnrückstände, Sozialabgaben an die Versicherungsträger). Ich war früher selbständig tätig und habe insgesamt mehr als 19 Gläbiger. II. Restschuldbefreiungsantrag Ich stelle den Antrag auf Erteilung von Restschuldbefreiung ( 287 InsO). Restschuldbefreiung wird nicht beantragt. III. Antrag auf Insolvenzkostenstundung Ich beantrage mit die Kosten des Insolvenzverfahrens bis zur Erteilung der Restschuldbefreiung zu stunden, da mein Vermögen nicht ausreicht, um die Kosten zu decken. Ich wurde weder wegen einer Straftat nach den 283 bis 283c des Strafgesetzbuchs rechtskräftig verurteilt noch wurde mir in den letzten zehn Jahren Restschuldbefreiung erteilt bzw. diese nach den 296 oder 297 InsO versagt. IV. Anlagen Personalbogen (Anlage 1) Abtretungserklärung nach 287 Abs. 2 InsO (Anlage 2) Vermögensübersicht (Anlage 3) Vermögensverzeichnis mit den darin genannten Ergänzungsblättern (Anlage 4) Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Anlage 5 und 6) Sonstige: (Ort, Datum) (Unterschrift) Eigenantrag Regelinsolvenz: Eröffnungsantrag (Hauptblatt), Seite 1 von 1

Anlage 1 zum Eröffnungsantrag des / der Personalbogen: Angaben zur Person Name Akademischer Grad Vorname(n) (Rufnamen unterstreichen) Geburtsname früherer Name Geschlecht männlich weiblich Geburtsdatum Geburtsort Wohnanschrift Straße Postleitzahl Ort Hausnummer Telefon (privat) Mobil Telefax E-Mail Familienstand ledig verheiratet seit eingetragene Lebenspartnerschaft begründet seit beendet seit geschieden seit getrennt lebend seit verwitwet seit Unterhaltsberechtigte Personen ja, Anzahl:, davon minderjährig: (Einzelheiten siehe Ergänzungsblatt 4 J) Beteiligung am Erwerbsleben Erlernter Beruf Zurzeit oder zuletzt tätig als ehemals selbständig als zurzeit selbständig tätig als (Einzelheiten siehe Ergänzungsblatt 4 L) zurzeit unselbständig beschäftigt als Arbeiter(in) Angestellte(r) Beamter/Beamtin Aushilfe Sonstiges, und zwar: zurzeit keine Beteiligung am Erwerbsleben, weil Rentner(in)/Pensionär(in) seit arbeitslos seit Schüler(in) / Student(in) bis Hausmann/Hausfrau Sonstiges, und zwar: Eigenantrag Regelinsolvenz: Personalbogen (Anlage 1), Seite 1 von 1

Anlage 2 zum Eröffnungsantrag des / der Abtretungserklärung nach 287 Abs. 2 InsO - Die Anlage ist nur einzureichen, wenn auf dem Hauptblatt Restschuldbefreiung beantragt worden ist - I. Erläuterungen zur Abtretungserklärung Die nachfolgende Abtretung umfasst alle Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge, also: - jede Art von Arbeitseinkommen, Dienst- und Versorgungsbezüge der Beamten, Arbeitsund Dienstlöhne, Arbeitsentgelt für Strafgefangene, - Ruhegelder und ähnliche fortlaufende Einkünfte, die nach dem Ausscheiden aus dem Dienst- oder Arbeitsverhältnis gewährt werden, sonstige Vergütungen für Dienstleistungen aller Art, die die Erwerbstätigkeit des Zahlungsempfängers vollständig oder zu einem wesentlichen Teil in Anspruch nehmen, - Bezüge, die ein Arbeitnehmer zum Ausgleich für Wettbewerbsbeschränkungen für die Zeit nach Beendigung seines Dienstverhältnisses beanspruchen kann, - Hinterbliebenenbezüge, die wegen des früheren Dienst- oder Arbeitsverhältnisses gezahlt werden, Renten, die aufgrund von Versicherungsverträgen gewährt werden, wenn diese Verträge zur Versorgung des Versicherungsnehmers oder seiner unterhaltsberechtigten Angehörigen geschlossen worden sind, - Renten und sonstige laufende Geldleistungen der Sozialversicherungsträger oder der Bundesanstalt für Arbeit im Fall des Ruhestands, der teilweisen oder vollständigen Erwerbsunfähigkeit oder der Arbeitslosigkeit, - alle sonstigen, den genannten Bezügen rechtlich oder wirtschaftlich gleichstehenden Bezüge. Soweit Sie nach Aufhebung des Insolvenzverfahrens eine selbständige Tätigkeit ausüben, sind Sie verpflichtet, während der Laufzeit der Abtretungserklärung die Insolvenzgläubiger durch Zahlungen an den gerichtlich bestellten Treuhänder so zu stellen, wie wenn Sie ein angemessenes Dienstverhältnis eingegangen wären ( 295 Abs. 2 InsO). II. Abtretungserklärung Für den Fall der gerichtlichen Ankündigung der Restschuldbefreiung trete ich hiermit meine pfändbaren Forderungen auf Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge für die Zeit von sechs Jahren nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens an einen vom Gericht zu bestimmenden Treuhänder ab. Die von dieser Abtretungserklärung erfassten Forderungen auf Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge habe ich zurzeit nicht an einen Dritten abgetreten oder verpfändet. habe ich bereits vorher abgetreten oder verpfändet. Die Einzelheiten sind in dem Ergänzungsblatt 4 H zum Vermögensverzeichnis dargestellt. (Ort, Datum) (Unterschrift) Eigenantrag Regelinsolvenz: Abtretungserklärung (Anlage 2), Seite 1 von 1

Anlage 3 zum Eröffnungsantrag des / der Vermögensübersicht (Übersicht des vorhandenen Vermögens und des Einkommens) I. Erklärung zur Vermögenslage Hiermit erkläre ich, dass ich über folgendes Vermögen und Einkommen verfüge. Weitergehende Angaben habe ich in den Ergänzungsblättern zum Vermögensverzeichnis (Anlagen 4 A ff.) gemacht. 1. Vermögen Ja gemäß Ergänzungsblatt 1.1 Bargeld (auch in ausländischer Währung) - 1.2 Guthaben auf Girokonten, Sparkonten, Sparund Bausparverträgen, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehnsforderungen 1.3 Bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Fernseh- und Videogeräte, Computer, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z. B. Kameras, Waffen, optische Geräte u.ä.), wertvolle Bücher (Anzahl, Gesamtwert) 4 A 4 B Wert in (Gesamtbetrag) Sicherungsrechte Dritter (Ergänzungsblatt 4 H) 1.4 Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc.) 1.5 Privat genutzte Fahrzeuge (PKW, LKW, Wohnwagen, Motorräder, Mopeds usw.) 1.6 Forderungen gegen Dritte (Außenstände, rückständiges Arbeitseinkommen, Forderungen aus Versicherungsverträgen, Rechte aus Erbfällen) 1.7 Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 1.8 Aktien, Genussrechte oder sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften, Personengesellschaften oder Genossenschaften 1.9 Rechte oder Ansprüche aus Urheberrechten, immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Patente) und sonstiges Vermögen 1.10 Vermögen aus Selbständigkeit 4 B 4 B 4 C 4 D 4 E 4 F 4 L 2. Monatliche Einkünfte Ja 2.1 Durchschnittliches Arbeitseinkommen (netto) einschließlich Zulagen und Zusatzleistungen 2.2 Arbeitslosenunterstützung (Arbeitslosengeld, -hilfe, Unterhaltsgeld etc.) 2.3 Krankengeld oder Rentenversicherungen, Betriebsrenten, Versorgungsbezüge (aus öffentlicher Kasse) 2.4 Private Renten-, Spar- und sonstige Versicherungsverträge 2.5 Sonstige Sozialleistungen (wie z. B. Sozialhilfe, Kindergeld, Erziehungsgeld, Wohngeld etc.) 2.6 Sonstige e Einkünfte (wie z. B. Einkünfte aus Unterhaltszahlungen) 2.7 Umsatz aus Selbständigkeit () gemäß Ergänzungsblatt 4 G 4 G 4 G 4 G 4 G 4 G 4 L Betrag netto in Sicherungsrechte Dritter (Ergänzungsblatt 4 H) Eigenantrag Regelinsolvenz: Vermögensübersicht (Anlage 3), Seite 1 von 2

3. Jährliche Einkünfte Ja 3.1 Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit (z. B. Weihnachtsgeld, Tantiemen, sonstige Gratifikationen usw.) 3.2 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung 3.3 Einkünfte aus Kapitalvermögen 3.4 Sonstige jährliche Einkünfte gemäß Ergänzungsblatt 4 G 4 G 4 G 4 G Betrag jährlich netto in Sicherungsrechte Dritter (Ergänzungsblatt 4 H) 4. Sonstiger Lebensunterhalt Ich habe keine bzw. keine ausreichenden regelmäßigen Einkünfte nach Ziffer 2 und 3. Den notwendigen Lebensunterhalt bestreite ich durch: 5. Regelmäßig wiederkehrende Zahlungsverpflichtungen Ja gemäß Ergänzungsblatt 5.1 Unterhaltsverpflichtungen 4 J Betrag in Naturalunterhalt für 0 Personen Barunterhalt für 0 Personen in Gesamthöhe von 5.2 Wohnkosten (Miete etc.) 4 J 5.3 Sonstige wesentliche Verpflichtungen 4 J II. Erklärung zur Vermögenslosigkeit Hiermit erkläre ich, dass ich mit Ausnahme des unter Punkt I. 4 bezeichneten Lebensunterhalts weder über die vorstehend aufgeführten Vermögenswerte noch über sonstige Vermögenswerte verfüge (Vermögenslosigkeit). III. Erklärung zu Schenkungen und Veräußerungen Ich habe in den letzten vier Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens Geld, Forderungen oder Gegenstände verschenkt (gebräuchliche Gelegenheitsgeschenke geringen Werts sind nicht anzugeben). Ich habe in den letzten zwei Jahren Vermögensgegenstände an nahestehende Personen veräußert. ja, im Gesamtwert von gemäß Ergänzungsblatt 4 K ja, im Gesamtwert von gemäß Ergänzungsblatt 4 K IV. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dieser Vermögensübersicht enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) Eigenantrag Regelinsolvenz: Vermögensübersicht (Anlage 3), Seite 2 von 2

Anlage 4 zum Eröffnungsantrag des / der Vermögensverzeichnis (Verzeichnis des vorhandenen Vermögens und des Einkommens) I. Erklärung zum Vermögensverzeichnis Hinsichtlich meines Vermögens und meiner Einkünfte nehme ich auf die Angaben in der Vermögensübersicht Bezug. Ich ergänze diese Angaben entsprechend den beiliegenden und in der Vermögensübersicht bereits bezeichneten Ergänzungsblättern: 4 A 4 B 4 C 4 D 4 E 4 F 4 G 4 H 4 J 4 K 4 L (Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehensforderungen) (Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge) (Forderungen, Rechte aus Erbfällen) (Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken) (Beteiligungen, Aktien, Genussrechte) (Immaterielle Vermögensgegenstände, sonstiges Vermögen) (Laufendes Einkommen ohne Selbständigkeit) (Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen) (Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen) (Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen) (Erwerbsgeschäft, selbständige Tätigkeit, Vermögen aus Selbständigkeit) Ich versichere, dass ich in den nicht beigefügten Ergänzungsblättern keine Angaben zu machen habe. II. Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Vermögensverzeichnis und den beigefügten Ergänzungsblättern enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) Eigenantrag Regelinsolvenz: Vermögensverzeichnis (Anlage 4), Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 A zum Vermögensverzeichnis des / der Guthaben auf Konten, Wertpapiere, Schuldbuchforderungen, Darlehnsforderungen 1. Guthaben auf Konten (Bezeichnung der Kontonummern, genaue Bezeichnung der Konto führenden Stelle) 1.1 Girokonten (z. B. Gehaltskonto) 1.1.1 Stichtag Guthaben in 1.2 Termin- oder Festgeldkonten 1.2.1 1.3 Fremdwährungsgeldkonten 1.3.1 1.4 Sparkonten, Sparverträge 1.4.1 1.5 Raten- und Bausparverträge 1.5.1 1.6 Sonstige Spareinlagen 1.6.1 2. Wertpapiere, Schuldbuchforderungen und sonstige Darlehnsforderungen (genaue Bezeichnung: Name des Papiers, Typ, Serie, WKN, ggf. Name der Depotbank mit Depot-, Fälligkeitsdatum, Name und Anschrift des Schuldners) 2.1 Investmentfondsanteile 2.1.1 Stichtag Kurs- oder Verkehrswert in 2.2 Pfandbriefe, Sparbriefe und ähnliche festverzinsliche Wertpapiere, Obligationen 2.2.1 2.3 Schuldbuchforderungen 2.3.1 2.4 Wechselforderungen 2.4.1 2.5 Scheckforderungen 2.5.1 2.6 Forderungen aus Hypotheken oder Grundschulden 2.6.1 2.7 Gesellschafterdarlehen 2.7.1 2.8 Sonstige Forderungen aus Darlehen oder ähnlichen Geldanlagen 2.8.1 Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 A zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 B zum Vermögensverzeichnis des / der Hausrat, Mobiliar, Wertgegenstände und Fahrzeuge 1. Hausrat, sonstiges Mobiliar oder Wertgegenstände Wert in 1.1 Bescheidene Lebensführung übersteigende Hausratsgegenstände, Möbel, Fernseh- und Videogeräte, Computer, sonstige elektronische Geräte, wertvolle Kleidungsstücke, sonstige wertvolle Gebrauchsgegenstände (z. B. Kameras, Waffen, Sportgeräte, optische Geräte u.ä.) 1.1.1 1.2 Sonstige Wertgegenstände (wie z. B. wertvolle Bücher, Kunstobjekte, Musikinstrumente, Uhren, Schmuck, Sammlungen, Gegenstände aus Edelmetall, Edelsteine, Perlen, Goldmünzen etc.) 1.2.1 1.3 Bauten auf fremden Grundstücken (z. B. Gartenhaus, Verkaufsstände etc. 1.3.1 2. Kraftfahrzeuge (Bitte Typ/Fabrikat, Kennzeichen, Baujahr, km-leistung und Aufbewahrungsort des Fahrzeugbriefes angeben) Wert in 2.1 PKW 2.1.1 2.2 LKW 2.2.1 2.3 Wohnwagen, Anhänger u.ä. 2.3.1 2.4 Motorräder, Mopeds u.ä. 2.4.1 2.5 Land- und forstwirtschaftliche Maschinen, Geräte u.ä. 2.5.1 3. Erklärung zu unpfändbaren Gegenständen Die Gegenstände unter laufender Nummer werden zur Fortsetzung der Erwerbstätigkeit benötigt. Begründung: Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 B zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 C zum Vermögensverzeichnis des / der Forderungen (z. B. aus Versicherungsverträgen), Rechte aus Erbfällen 1. Forderungen Wert in 1.1 Forderungen aus Versicherungsverträgen (Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft oder Kasse und Vertragsnummer, Versicherungsleistung bzw. Beitragserstattung, ggfs. Rückkaufwert, Name des Begünstigten) Kapital-Lebensversicherungsverträge, Sterbekassen 1.1.1. 1 1.1.2. 1 private Rentenversicherungen 1.1.3. 1 private Krankenversicherung 1.1.4. 1 sonstige Versicherungen (z.b. Ansprüche gegen Hausrat-, Haftpflichtversicherung, sonstige verwertbare Versicherung) 1.2 Rückständiges Arbeitseinkommen 1.2.1 Name / Firma, vollständige Anschrift des Arbeitgebers, Art des rückständigen Einkommens (z. B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, rückständiger Lohn von bis) 1.3 Steuererstattungsansprüche Finanzamt Steuernummer Die Steuererklärung wurde zuletzt abgegeben für das Kalenderjahr 1.4 Sonstige Zahlungsansprüche, z. B. aus Schadensfällen oder aus noch nicht erfüllten Verträgen 1.4.1 Name / Firma, vollständige Anschrift des Schuldners Art des Zahlungsanspruchs (genaue Bezeichnung des Rechtsgrunds; ggf. Angaben zur Einbringlichkeit der Forderung) 2.1 2. Rechte und Ansprüche aus Erbfällen Wert in (Bezeichnung der Beteiligung bzw. des Anspruchs, z. B. Erbengemeinschaft, Pflichtteilsanspruch, Beteiligung an einer fortgesetzten Gütergemeinschaft etc.) Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 C zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 D zum Vermögensverzeichnis des / der Grundstücke, Eigentumswohnungen und Erbbaurechte, Rechte an Grundstücken 1. Genaue Bezeichnung des Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) Lage des Objektes (Straße, Ort), Nutzungsart 1.1 Eigentum an Grundstücken oder Eigentumswohnungen 1.1.1 Grundbuchbezeichnung (Amtsgericht, Grundbuchbezirk, Band, Blatt) Verkehrswert in (ca.) 1.2 Erbbaurechte 1.2.1 1.3 Grunddienstbarkeiten, Nießbrauchsrechte 1.3.1 1.4 Sonstige im Grundbuch eingetragene Rechte 1.4.1 2. Belastungen dieses Grundvermögens (evtl. gesonderte Aufstellung oder Grundbuchauszüge beifügen) zu 1. Art der Belastung Grundbucheintragung in a) Abteilung b) Name des Gläubigers Wert der derzeitigen Belastung in 1.1.1 1.2.1 1.3.1 1.4.1 3. Ist die Zwangsversteigerung oder verwaltung dieses Grundstückes angeordnet? zu 1. 1.1.1 Eigentumsanteil Zwangsversteigerung Zwangsverwaltung Zuständiges Amtsgericht (mit ) 1.2.1 1.3.1 1.4.1 Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 D zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 E zum Vermögensverzeichnis des / der Beteiligungen (Aktien, Genussrechte, sonstige Beteiligungen) 1. 1.1 a) b) c) Aktien, Genussrechte und sonstige Beteiligungen an Kapitalgesellschaften (AG, GmbH, KGaA) evtl. gesonderte Aufstellung oder Depotauszug beifügen a) Beteiligungsform b) Name und Anschrift der Gesellschaft c) WKN, Depot- und -bank bzw. Registergericht mit HRB- Nennbetrag je Gesellschaft in Kurs- bzw. Verkehrswert in Fällige Gewinnansprüche in 2. 2.1 a) b) c) Beteiligung an Personengesellschaften (ohg, KG, Partnerschaftsgesellschaft, Gesellschaft des bürgerlichen Rechts, EWIV u.ä.) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Gesellschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts unter HRA- c) Beteiligungsform Nennbetrag je Gesellschaft in Verkehrswert in Fällige Gewinnansprüche in 3. 3.1 a) b) c) Beteiligungsform als stiller Gesellschafter evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift des Unternehmens b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter HRA/HRB- Nennbetrag je Gesellschaft in Verkehrswert in Fällige Gewinnansprüche in 4. 4.1 a) b) c) Beteiligungen an Genossenschaften (auch Anteile von Genossenschaftsbanken, Spar- und Darlehnskassen) evtl. gesonderte Aufstellung beifügen a) Name und Anschrift der Genossenschaft b) Eingetragen im Register des Amtsgerichts c) unter Geschäftsguthaben in Fällige Gewinnansprüche in Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 E zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 F zum Vermögensverzeichnis des / der Immaterielle Vermögensgegenstände und sonstiges Vermögen 1. 1.1 Immaterielle Vermögensgegenstände (z. B. Urheber-, Patent-, Verlags- oder ähnliche Rechte) Genaue Bezeichnung und soweit registriert - Angabe der Registerbehörde (z. B. Deutsches Patentamt), des s der Registerbehörde; Angaben über Nutzungsverträge u.ä. Wert in 2. Sonstiges Vermögen 2.1 Wert in Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 F zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 G zum Vermögensverzeichnis des / der Laufendes Einkommen I. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit und sonstigen Dienstverhältnissen Berufliche Tätigkeit (Aufgabenbereich) Berufliche Tätigkeit Genauer Name (Firma) und Anschrift des Arbeitgebers oder der sonstigen auszahlenden Stelle Name / Firma Straße PLZ Personal- o.ä. Ort Hausnummer Lohn- oder Gehaltsbescheinigungen der letzten 2 Monate sind beigefügt Abzweigungsbetrag Zahlungsweise bei Pfändung oder Abtretung in 1. Arbeitseinkommen Ja 2. Zulagen (durchschnittlich) Ja 3. Zusätzliche Leistungen des Arbeitgebers (z. B. Ja vermögenswirksame Leistungen) 4. Weihnachtsgeld Ja 5. Urlaubsgeld Ja 6. Einkünfte aus sonstigen Dienstverhältnissen, Aufwandsentschädigungen Ja und gewinn- abhängige Tantiemen 7. Abfindungen bei Beendigung eines Dienst- oder Ja Arbeitsverhältnisses jährlich jährlich jährlich gesamt Auszahlungsbetrag in II. Einkünfte im Rahmen des Ruhestands 1. Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung. Ja - Auszahlende Stelle und : Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in er Auszahlungsbetrag in 2. Versorgungsbezüge Rentenbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und : 3. Betriebsrenten Versorgungsbescheid ist beigefügt. Ja - Auszahlende Stelle und : Rentenbescheid ist beigefügt Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 G zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 3

4. Sonstige fortlaufende Einkünfte infolge des Ausscheidens aus einem Dienst- oder Arbeitsverhältnis 5. Renten aus privaten Versicherungs- oder Sparverträgen Ja - Auszahlende Stelle und : Nachweis ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und Vertrags-: Nachweis ist beigefügt III. Unterhaltszahlungen Ja Name, vollständige Anschrift der unterhaltspflichtigen Person(en) Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in er Auszahlungsbetrag in IV. Leistungen aus öffentlichen Kassen 1. Arbeitslosengeld Ja - Auszahlende Stelle und : Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in er Auszahlungsbetrag in Bewilligungsbescheid ist beigefügt 2. Arbeitslosengeld II Ja - Auszahlende Stelle und : Bewilligungsbescheid ist beigefügt 3. Krankengeld Ja - Auszahlende Stelle und : Bewilligungsbescheid ist beigefügt 4. Sozialgeld (SGB XII) Ja - Auszahlende Stelle und : Bewilligungsbescheid ist beigefügt 5. Wohngeld Ja - Auszahlende Stelle und : Bewilligungsbescheid ist beigefügt 6. Unterhaltsgeld Ja - Auszahlende Stelle und : Bewilligungsbescheid ist beigefügt Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 G zum Vermögensverzeichnis, Seite 2 von 3

7. Kindergeld Ja - Auszahlende Stelle und : 8. Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsrenten Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und : 9. Hinterbliebenen-, Unfall-, Kriegsopferrenten Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und : 10. Sonstige Leistungen aus öffentlichen Kassen Bewilligungsbescheid ist beigefügt Ja - Auszahlende Stelle und : Bewilligungsbescheid ist beigefügt V. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Ja Bezeichnung des Miet- oder Pachtobjekts; Name und Anschrift der Mieter oder Pächter jährlich Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in Einkünfte in VI. Zinseinkünfte und sonstige laufende Einkünfte Ja genaue Bezeichnung der Einkunftsart; Name und Anschrift der zahlungspflichtigen Person oder Stelle jährlich Abzweigungsbetrag bei Pfändung oder Abtretung in Einkünfte in Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 G zum Vermögensverzeichnis, Seite 3 von 3

Ergänzungsblatt 4 H zum Vermögensverzeichnis des / der Sicherungsrechte Dritter und Zwangsvollstreckungsmaßnahmen 1. Eigentumsvorbehalte, Sicherungsübereignungen 1.1 Gegenstand Datum des Vertrags Name und Anschrift des Verkäufers bzw. Sicherungsnehmers Restschuld (ca.) in 2. Lohnabtretungen, Sicherungsabtretungen Abgetretene Forderung (z. B.: Lohn/Gehalt bei Fa...., Ansprüche aus Lebensversicherung...) Abtretung ist offengelegt pfändbarer Teil wird abgeführt Datum der Abtretung Name und Anschrift des Lohn- bzw. Sicherungsabtretungsgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) in 2.1 3. Freiwillige Verpfändungen 3.1 Verpfändeter Gegenstand bzw. verpfändete Forderung Datum der Verpfändung Name und Anschrift des Pfandgläubigers gegenwärtige Höhe der gesicherten Schuld (ca.) in 4. Zwangsvollstreckungen und Pfändungen 4.1 Gegenstand und Datum der Zwangsvollstreckung / Pfändung (mit Angabe von Gerichtsvollzieher und DR- des Pfändungsprotokolls bzw. von Gericht und Aktenzeichen des Pfändungs- und Überweisungsbeschlussses) Datum der Pfändungsmaßnahme Name und Anschrift des Gläubigers Restschuld (ca.) in Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 H zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 J zum Vermögensverzeichnis des / der Regelmäßig wiederkehrende Verpflichtungen I. Unterhaltsleistungen an Angehörige Name, Vorname und Geburtsdatum, Anschrift (nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht) 1. Familienverhältnis (Kind, Ehegatte, Eltern, Lebenspartner, usw.) Unterhaltsleistung Naturalunterhalt Eigene Einnahmen der Empfänger Barunterhalt, Ja, netto Nicht bekannt 2. Naturalunterhalt Barunterhalt, Ja, netto Nicht bekannt 3. Naturalunterhalt Barunterhalt, Ja, netto Nicht bekannt 4. Naturalunterhalt Barunterhalt, Ja, netto Nicht bekannt 5. Naturalunterhalt Barunterhalt, Ja, netto Nicht bekannt 6. Naturalunterhalt Barunterhalt, Ja, netto Nicht bekannt II. Wohnkosten Wohnungsgröße in qm Kaltmiete in Nebenkosten in Gesamtmiete in Ich zahle darauf Mitbewohner zahlen III. Weitere wesentliche Zahlungsverpflichtungen, besondere Belastungen Art der Verpflichtung bzw. außergewöhnlichen Belastung (z. B. Lebensversicherungsbeiträge, Verpflichtungen aus Kredit-, Abzahlungskaufoder Leasingverträgen, Pflege- und Krankheitsaufwendungen) Monatliche Höhe der Verpflichtung bzw. Belastung in Mitverpflichtete zahlen darauf in Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 J zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 K zum Vermögensverzeichnis des / der Schenkungen und entgeltliche Veräußerungen ( 132, 133, 134 InsO) 1. Unentgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen (Schenkungen) Ich habe in den letzten 4 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgende Geldbeträge, Forderungen oder Gegenstände verschenkt (gebräuchliche Geschenke von geringem Wert sind nicht anzugeben): Name und Anschrift des Empfängers Datum Gegenstand Wert in 1.1 2. Entgeltliche Veräußerung von Vermögensgegenständen an nahestehende Personen Ich habe in den letzten 2 Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens folgender nahestehenden Person folgende Vermögensgegenstände (auch Forderungen) entgeltlich veräußert: Name der nahestehenden Person ( 138 InsO) Datum Gegenstand Wert in 2.1 Ehegatte oder Lebenspartner (vor, während oder nach der Ehe oder Lebenspartnerschaft) 2.2 Lebensgefährte oder andere Personen, die mit mir in häuslicher Gemeinschaft leben oder im letzten Jahr vor der Veräußerung gelebt haben 2.3 Kinder oder Enkelkinder 2.4 meine oder meines Ehegatten Eltern, Großeltern, Geschwister und Halbgeschwister 2.5 Ehegatten der zuvor genannten Personen Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 K zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 1

Ergänzungsblatt 4 L zum Vermögensverzeichnis des / der Erwerbsgeschäft, selbständige Tätigkeit, Vermögen aus Selbständigkeit I. Allgemeine Angaben zum Erwerbsgeschäft Geschäftszweig Sitz (Anschrift) Name / Firma Straße Hausnummer PLZ Ort Rechtsform Eintragung im Handelsregister Wird das Geschäft noch betrieben? Zahl der Beschäftigten Ja, Amtsgericht: HR: Ja, geschlossen seit: Angestellte/Arbeiter Auszubildende Aushilfen Gesamt keine Beschäftigten Vollzeit: Teilzeit: davon Familienangehörige Zahl der Lieferanten: Zahl der Kunden: Umsatz im letzen Monat in : Durchschnittlicher Umsatz in den letzten zwölf Monaten in : Kaufmännische Buchführung: Ja Wurden regelmäßig Inventuren und Bilanzen aufgestellt? Ja Wurden betriebswirtschaftliche Auswertungen erstellt? Ja, zuletzt für Monat: Welcher Steuerberater war zuletzt für das Unternehmen tätig (Name und genaue Anschrift): II. Sachen Büroeinrichtung Bezeichnung und Standort - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Ja, und zwar: Falls Sicherheit bestehen: Art des Sicherungsrechts, Bezeichnung und Anschrfit des Gläubigers, Höhe der gesicherten Forderung Wert in Laden- und Lagereinrichtung Ja, und zwar: Werkstätterichtung Ja, und zwar: Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 L zum Vermögensverzeichnis, Seite 1 von 2

Warenvorräte Ja, und zwar: Vorräte, Rohstoffe und Halbfertigerzeugnisse Ja, und zwar: Fahrzeuge (Typ, Baujahr, wo sind die Fahrezugpapiere) Ja, und zwar: Sonstiges (anderes Inventar und Arbeitsgerät) Ja, und zwar: III. Auftragsbestand Liegen noch nicht erledigte Aufträge in Ihrem Geschäft vor? Ja, und zwar: Auftraggeber - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen - Name und genaue Anschrift Art des Auftrags Erwartete Zahlung in IV. Außenstände (Geldforderungen gegen Dritte, sog. Drittschuldner) Haben Sie Außenstände? - evtl. gesonderte Aufstellung beifügen Ja, und zwar: (Sicherungen, Urteile, Wechsel, Schuldurkunden u. ä. sind anzugeben) Drittschuldner Forderung Name und genaue Anschrift: a) Grund (z. B. Kaufpreis) b) Fälligkeit Einbringlich sind in Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzungsblatt 4 L zum Vermögensverzeichnis, Seite 2 von 2

Anlage 5 zum Eröffnungsantrag des / der Gläubiger- und Forderungsverzeichnis des Gläubigers Name/Kurzbezeichnung des Gläubigers (vollständige Angaben in Anlage 6) Nahestehende Person ( 138) Hauptforderung in (je Hauptforderung eine Zeile) Höhe in Zinsen berechnet bis zum Kosten in Forderungsgrund; ggf. Angaben zum Bestand und zur Berechtigung der Forderung Forderung tituliert Summe aller Forderungen des Gläubigers in Eigenantrag Regelinsolvenz: Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Anlage 5), Seite 1

des Gläubigers Name/Kurzbezeichnung des Gläubigers (vollständige Angaben in Anlage 6) Nahestehende Person ( 138) Hauptforderung in (je Hauptforderung eine Zeile) Höhe in Zinsen berechnet bis zum Kosten in Forderungsgrund; ggf. Angaben zum Bestand und zur Berechtigung der Forderung Forderung tituliert Summe aller Forderungen des Gläubigers in Versicherung Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Gläubiger- und Forderungsverzeichnis enthaltenen Angaben versichere ich. Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können. (Ort, Datum) (Unterschrift) Eigenantrag Regelinsolvenz: Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Anlage 5), Seite 2

Anlage 6 zum Eröffnungsantrag des / der Vorname und Name Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Gläubiger (möglichst in alphabetischer Reihenfolge) Beteiligte Gläubiger Verfahrensbevollmächtigte(r) für das Insolvenzverfahren Summe aller Forderungen des Gläubigers in Anteil an der Gesamt verschuldung in % Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzendes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Anlage 6), Seite 1

Eigenantrag Regelinsolvenz: Ergänzendes Gläubiger- und Forderungsverzeichnis (Anlage 6), Seite 2