St. Martinus-Krankenhaus Düsseldorf Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, St. Martinus-Krankenhaus Gladbacher Straße 26 40219 Düsseldorf Adipositaszentrum Dr. med. Matthias Schlensak um uns beim ersten Termin in unserer Sprechstunde einen genauen Überblick über Ihre Situation und Ihren gesundheitlichen Zustand machen zu können, möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen gewissenhaft und möglichst vollständig auszufüllen. Name Geburtsdatum Adresse E-Mail Beruf Anzahl / Alter der Kinder Beruf des Partners Krankenkasse Vorname Telefon Familienstand Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Internet Haus-/Facharzt persönliche Empfehlung Sonstige Körpergröße cm Aktuelles Gewicht kg Höchstes Gewicht kg im Jahr Wunschgewicht kg Seit welchem Lebensjahr sind Sie übergewichtig? Gibt es Übergewicht in der Familie?, bei Wann haben Sie Ihre erste Diät gemacht? Rauchen Sie? Zigaretten pro Tag Trinken Sie Alkohol? Wie oft? Katharina Kasper ViaSalus GmbH Katharina-Kasper-Straße 12 56428 Dernbach Ein Unternehmen der DERNBACHER GRUPPE KATHARINA KASPER Geschäftsführung Elisabeth Disteldorf Ute Knoop Amtsgericht Montabaur HRB 7149 USt-IdNr. DE 237065118 Weitere Informationen finden Sie im Internet unter www.katharina-kasper-gruppe.de
Gesundheit Leiden Sie unter... Bluthochdruck unbekannt Diabetes (Zuckererkrankung) unbekannt Seit wann? Behandelt mit... Insulin Medikamenten Ihr aktueller HbA1c-Wert (Langzeitzucker) % Erhöhte Blutfette / Cholesterol unbekannt Schilddrüsenerkrankung unbekannt Herzerkrankungen / Herzinfarkt Schlaganfall Asthma Schmerzen im Rücken Schmerzen in Hüftgelenken Schmerzen in Fußgelenken Luftnot bei leichter Belastung Luftnot in Ruhe Depressionen Schlafapnoe unbekannt chronische Darmerkrankungen unbekannt Hormonstörungen / Unfruchtbarkeit Pseudotumor cerebri unbekannt Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (Alternativ können Sie auch eine Medikamentenliste beifügen) Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Sind bei Ihnen oder in der Familie Krebserkrankungen bekannt? Gab es bei Ihnen bereits Operationen im Bauch?
Ernährung / Bewegung / Verhalten Essen Sie regelmäßige Mahlzeiten? Kochen Sie regelmäßig? Haben Sie Heißhungeranfälle? Häufig Selten Essen Sie Fast Food? Häufig Selten Trinken Sie Softdrinks? Häufig Selten Essen Sie oft zwischendurch? Häufig Selten Essen Sie Süßigkeiten? Häufig Selten Leiden Sie unter Hungergefühl? Häufig Selten Verspüren Sie nach einer normalen Mahlzeit ein Sättigungsgefühl? Immer Selten Haben Sie jemals regelmäßig Sport getrieben? Treiben Sie aktuell regelmäßig Sport? Wenn Ja, was und wie viele Stunden? Wenn Nein, aus welchen Gründen? Waren Sie schon einmal in psychotherapeutischer Behandlung? Wann? Sind Sie aktuell in psychotherapeutischer Behandlung? seit Besuchen Sie eine Adipositas-Selbsthilfegruppe?, in Sind Sie in einem Internet-Forum zum Thema Adipositas aktiv bzw. informieren sich dort? Unterstützt Sie Ihr Hausarzt bei Ihrem Vorhaben? Name und Anschrift des Hausarztes
Gewichtsverlauf der letzten 10 Jahre 2012 kg 2007 kg 2011 kg 2006 kg 2010 kg 2005 kg 2009 kg 2004 kg 2008 kg 2003 kg Reduktionsversuche / Diäten der letzten 5 Jahre Was sind Ihrer Meinung nach Gründe für das Beenden der Maßnahmen und einer erneuten Gewichtszunahme? Was stört Sie an Ihrem aktuellen Gewicht? Haben sie eine Ernährungsumstellung mit Ihrem Hausarzt oder sonstige qualifizierte Maßnahmen durchgeführt?
Hatten Sie schon stationäre Behandlungen oder Kuren zur Gewichtsreduktion? Ihre Fragen Bitte notieren Sie sich hier Ihre Fragen, die Sie im Beratungsgespräch klären möchten, z. B. zum Ablauf oder medizinische Fragen. Bei Bedarf können Sie noch ein Beiblatt anfügen. Hiermit bestätige ich mit meiner Unterschrift, die Angaben im Fragebogen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht zu haben. Ort, Datum Unterschrift Patient