Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-124 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: E-Mail (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:
2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja nein * Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Echokardiographie (einschl. Stress- u. fetaler Echokardiographie, Echo-Kontrastuntersuchung) Transoesophageale Echokardiographie Doppler- / Duplex-Sonographie des Herzens und der großen Gefäße C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Niederlassung Einzelpraxis ja nein * Gemeinschaftspraxis ja nein * Sonstiges (z. B. MVZ) ja nein *
3 Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe Klinik/Abteilung Gesamtzahl der kinder-kardiologischen Betten Intensivabteilung ja nein * Bettenzahl Leiter Spezialsprechstunde ja nein * Fachambulanz ja nein * Sonstige kinderkardiologisch betreute Kliniken/Abteilungen E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Funktionsschwestern/-pfleger im Bereich Herzkatheter Funktionsschwestern/-pfleger im Bereich Ambulanz Funktionsschwestern/-pfleger im Bereich Funktionsdiagnostik MTA Arzthelferinnen/MFA Sonstige Mitarbeiter F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Leistungsstatistik (siehe Teil 2)
4 H. Sonstige Einrichtungen Röntgen Eigene Röntgenabteilung ja nein * Zentrale Röntgenabteilung ja nein * Leiter Wo werden Röntgenuntersuchungen durchgeführt, falls keine eigene Radiologie vorhanden ist? CT verfügbar? ja nein * MRT verfügbar? ja nein * Werden MRT / CT / Nuklearmedizinische Untersuchungen gemeinsam von Kinderkardiologen und Radiologen geplant und durchgeführt? ja nein * Findet eine gemeinsame (kinderkardiologische / radiologische) Auswertung der Untersuchungen statt? ja nein * Sonographie ja nein * Wo Labor Eigenes ja nein * Zentrallabor ja nein * Leiter Wo wird genetische Diagnostik durchgeführt? Interdisziplinäre Zusammenarbeit Mit welcher herzchirurgischen Abteilung arbeiten Sie zusammen? Wie oft finden gemeinsame Konferenzen statt? Mit welcher Erwachsenen-Kardiologie arbeiten Sie zusammen?
5 Mit welchem Pathologischen Institut arbeiten Sie zusammen? Sonstige Angaben I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (siehe Teil 2) J. Weiterbildung Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein *
6 M. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5.
Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom 14.07.2011): 7 Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm
Teil 2 8 Zeitraum vom bis (der letzten 12 Monate) Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Fallzahl pro Jahr davon Säuglinge davon JEMAH Zahl der stationären Erstvorstellungen pro Jahr Belegbetten ja nein * Zahl Wo Niederlassung Fallzahl pro Quartal davon Säuglinge davon JEMAH Zahl der ambulanten Erstvorstellungen pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Leistungsstatistik Radiologische Untersuchungen des Herzens davon Rö-Thorax davon Kardio-MRT davon Gefäß-CT davon Herz-CT Anzahl EKG-Untersuchungen 24-Stunden-EKG-Untersuchungen
9 Anzahl Langzeit-Blutdruckmessungen Intraösophagealen / intrakardialen EKG-Ableitungen Echokardiographie Stressechokardiographie Echo-Kontrastuntersuchung fetale Echokardiographie transoesophageale Echokardiographie Ergometrien Spiroergometrien Rechtsherzkatheteruntersuchungen einschließlich Belastung und der dazugehörigen Rechtsherz-Angiokardiographien Linksherzkatheteruntersuchungen einschließlich der dazugehörigen Linksherz-Angiokardiographien und Koronarangiographien Nuklearmedizinische Untersuchungen davon Myokardszintigraphien davon Shuntmessungen davon Lungenperfusions- / Ventilationsscan Weitere Untersuchungs- und Behandlungsverfahren I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (jährlich) Ort/Datum Unterschrift/Stempel
Anlage 3 10 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung im Teilgebiet Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort _ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel